JPediatr(RioJ).2015;91(5):410---412
www.jped.com.br
EDITORIAL
The
global
threat
of
antimicrobial
resistance
-
The
need
for
standardized
surveillance
tools
to
define
burden
and
develop
interventions
夽
,
夽夽
A
ameac
¸a
global
da
resistência
antimicrobiana
-
A
necessidade
de
instrumentos
de
vigilância
padronizados
para
definir
carga
e
desenvolver
intervenc
¸ões
Mike
Sharland
a,∗,
Praveen
Saroey
ae
Eitan
Naaman
Berezin
baGrupodePesquisadeDoenc¸asInfecciosasPediátricas,StGeorge’sUniversityofLondon,Londres,Inglaterra bFaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
Aresistênciaantimicrobiana (RAM)é umdos maiores pro-blemas da comunidade médica atualmente, já que uma prevalênciacada vezmaiordecepaspanresistentes conti-nuasendo relatada. Além do tratamento, a RAM também temgrandesimplicac¸õesfinanceiraseeconômicas.Foi esti-madoqueaté50%dousodeantibióticossãoinadequados e, a cada ano, aproximadamente dois milhões de pes-soasnosEstadosUnidos sãoinfectadascomumorganismo resistente.1Até23.000óbitosanuaissãosupostamente cau-sadosdiretamenteporessasinfecc¸ões.1Asituac¸ãoficamais complicadaempaísespobresemrecursosdevidoàausência desistemasdevigilânciaefetivos,dediagnósticos labora-toriaise doacesso a antibióticos adequados em face das limitac¸õesfinanceiras.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.06.001
夽
Comocitaresteartigo:SharlandM,SaroeyP,BerezinEN.The
globalthreatofantimicrobialresistance-Theneedfor
standardi-zedsurveillancetoolstodefineburdenanddevelopinterventions.
JPediatr(RioJ).2015;91:410---2.
夽夽VerartigodeOliveiraCostaetal.naspáginas435---41.
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:[email protected],[email protected]
(M.Sharland).
Aemergênciadaresistênciadebactériasgram-negativas (BGN) multirresistentes (MR) é de interesse principal-mente em pacientesdaUTI e imunocomprometidos,pois, normalmente, podem existir opc¸ões limitadas de trata-mento disponíveis e os tratamentos de segunda linha normalmente apresentam perfis farmacocinéticos e far-macodinâmicos desfavoráveis, o que tem sido atrelado a resultadosadversos.2Unidadesdeterapiaintensiva apresen-tamumaincidênciadesproporcionalmentealtadeinfecc¸ões hospitalaresem comparac¸ãocomonúmerodepacientese essa incidência continua aumentando rapidamente.3,4 Por exemplo,emUTIsnosEstadosUnidos,aprevalênciade pató-genos MR como o Enterococcus resistente à vancomicina (ERV) e a Acinetobacter baumannii resistente a carbape-nêmicosaumentoupara33,3%e 30%,respectivamente.5 A maioria dessas infecc¸õesé dacorrentesanguínea relacio-nadaacateter(ICSRC)epneumoniaassociadaàventilac¸ão mecânica (PAV).6,7 Além disso, os equipamentos médicos tambémsãoumfatorderiscoparaatransmissãohorizontal deorganismoshospitalares.8Aalta incidênciade resistên-ciapodeserdevidaàaltacargadeusodeantibióticosnessa populac¸ão, o que causauma pressão seletiva. Apesquisa europeiadeprevalênciapontualdousodeantibióticos con-duzidapelogrupodeResistênciaePrescric¸ãodeAntibióticos aCrianc¸asEuropeias(Arpec)relatouumaprevalência signi-ficativamentemaiordousodeantibióticosnasenfermarias deterapiaintensivaedehematologia-oncologia.9
Thegrowingthreatofantimicrobialresistancetochildhealthandtheneedtostandardize 411
No Brasil e na América Latina, a frequência de baci-los gram-negativos em infecc¸ões hospitalaresda corrente sanguíneaultrapassaadebacilosgram-positivoscomuma importantefrequênciadeinfecc¸õesmultirresistentes.
Em um estudo multicêntrico que avaliou as infecc¸ões hospitalaresdacorrentesanguínea(ICSh)noBrasil,Pereira et al. encontraram 342 episódios clinicamente significati-vos em pacientes pediátricos (≤ 16 anos); 96% das ICSs erammonomicrobianas.Organismosgram-negativos causa-ram 49% dessasICSh,organismos gram-positivoscausaram 42,6%e fungoscausaram8,4%.Ospatógenosmaiscomuns eram os estafilococos coagulase-negativos (ECN) (21,3%),
Klebsiellaspp.(15,7%),Staphylococcusaureus(10,6%)e
Aci-netobacterspp. (9,2%).Amortalidade brutaerade21,6%
(74 de342); 45% dasICSh ocorreram em umaunidade de terapiaintensiva (UTI)pediátricaouneonatal.Asdoenc¸as de base maisfrequentes eram malignidades,em 95 paci-entes(27,8%).Nesseestudo,aresistênciaantibióticaentre asbactériasgram-negativaseramuitoalta,principalmente com relac¸ão à P. aeruginosa e à Acinetobacter baumanii. Taxastãoaltasquanto40%deresistênciaacarbapenêmicos
paraAcinetobactere23%paraP.aeruginosaforam
descri-tasentreasmaioresna literaturadomundonapopulac¸ão pediátricaeapresentamdiversasimplicac¸õesparaaprática clínica.10
Arnonietal.,em2007,relataramoperfilgram-negativo de infecc¸ões em um centro pediátrico no Brasil e cons-tataram que 47,8% eram multirresistentes, 54,2% eram
Klebsiellassp.produtorade-lactamasedeespectro
esten-didoe36,4%eramPseudomonas aeruginosaresistentesao imipenem.Ataxadeletalidadefoide36,9%noscasos estu-dadoseessataxaerasignificativamentemaiornogrupode pacientescominfecc¸õesmultirresistentes.11
O estudo retrospectivofeito porCosta etal.12 fornece dados pediátricos valiosos sobre as taxas de RAM nessa coorte vulnerável de malignidades hematológicas em um ambientedeterapiaintensiva,oquenãofoirelatado ante-riormente. Esse estudo constatou uma elevada carga de infecc¸ãoporBGNnessacoortecombactériasgram-negativas multirresistentes(BGN-MR)representandomenosdametade doscasos.OspatógenosBGN-MRmaiscomunseramA.
bau-mannii(17%),S.maltophilia(15%),Enterobacterspp.(15%)
e K. pneumonia (15%). A frequência de resistência entre
esses patógenosvariou de 18,5%até 50%. AP.aeruginosa
foi o patógeno não BGN-MRmais comumente encontrado (41%).Nos grupos deBGN-MRe nãoBGN-MR,asbactérias foramisoladascommaisfrequênciadoaspiradotraqueal, seguidopelahemoculturaeurocultura.Tumoressólidosno sistemanervosocentral(SNC)eramadoenc¸adebasemais frequentenessesdoisgrupos.
O achado mais significativodo estudo foi a associac¸ão da infecc¸ão por BGN-MR com infecc¸ões hospitalares (IH) e doenc¸a hematológica (p=0,015; p=0,021, respectiva-mente).Outrosachadossignificativosdoestudoforamataxa de infecc¸ões por BGN-MR notavelmente mais elevada em pacientesquereceberamterapia antibióticainicial inade-quadaoutratamentoatrasado.
Ataxageralde46,5%deprevalênciadeorganismos BGN--MR noestudo é semelhanteà encontrada em umestudo observacional retrospectivo de um hospital terciário em Roma, em que a taxa era de 39%.13 Apesar de os gru-pos de pacientes nesses estudos não serem inteiramente
semelhantes,eramcompatíveisnofatode86,3% dos indi-víduos apresentarem uma doenc¸a de base. Entretanto, as frequências de MR como E. coli, K. pneumoniae e A.
baumannii(50%,46,6%e36,4%,respectivamente)eram
sig-nificativamentemenores doque na terapia intensiva com recursos limitados ou nas coortes de sepse. Le Doare et al. relataram que 66,8% de todos os isolados eram BGN,
comK.pneumoniaecomoopatógenopredominante,
repre-sentava cerca de metade dos isolados e demonstrava a maiorresistência geral (50-84,4% para a terceira gerac¸ão decefalosporinas).14Damesmaforma,Caietal.relataram organismosgram-negativosresponsáveispor65,5%doscasos dePAVempacientesnaUTIPdeWuhan,China.AA. bauman-niiMRfoiresponsávelpor>50%dessasinfecc¸õescom>70% decepasresistentesa carbapenêmicose cefalosporinas.15 Umpequenoestudoprospectivotailandêsempacientesna UTIPtambém mostrou que aproximadamente metadedas infecc¸õeshospitalares(IH)foidevidaaosorganismos BGN--MR, principalmente A. baumannii e Pseudomonas spp., todos resistentes a carbapenêmicos.16 Esse estudo tam-bémconstatoupermanênciademaisdesete diasnaUTIP como fator de risco independente para IH-MR.16 Diver-sosestudosanteriorestambémdemonstraramaassociac¸ão entreousoanteriordeantibióticoseinfecc¸ãopor organis-mosresistentesamedicamentos,principalmentebactérias gram-negativas.17,18Tambémfoiencontradaumaassociac¸ão entre o surgimento de organismos resistentes e o uso de agentes antibióticos específicos mais comumente em instituic¸õesemanálisesdesériestemporaislongitudinais.19 AanálisedeBerezinecolegasdeBGNnaUTIPeunidades deterapia intensivaneonatais (UTIN)na América Latina20 incluiu12 estudos,porém apenasseisrelataram suscepti-bilidadededados,oquesugere aescassezgeraldedados devigilânciadaregião. Umestudo relatou que 64%deK.
pneumoniaeeramresistentes acefalosporinas deterceira
gerac¸ão,porémtodasasK.pneumoniaee80%dasP.
aeru-ginosaestavamsuscetíveisacarbapenêmicos,oquediferiu
dosachadosdeCostaetal.12Emgeral,aanáliseconstatou umataxa maiordeIHemcrianc¸as internadas em UTIPna AméricaLatina emcomparac¸ãocom ambientes semelhan-tes na Europa e na América do Norte.Houve umaampla variabilidadenafrequênciadeBGNadependerdaregião, apesardeosorganismosmaiscomuns seremsemelhantes, ouseja,K.pneumoniae,E.colieP.aeruginosa,comapenas casosesporádicosdeAcinetobacter, masumaltonívelde MR.
Costa et al.12 adicionaram informac¸ões valiosas sobre RAM em um ambiente de terapia intensiva especialista na populac¸ão pediátrica, embora em umapequena amos-tra. Considerando as variac¸ões nacionais e regionais dos padrõesderesistênciaconformeindicadoporestudos ante-riores,bemcomoaprobabilidadedehospitalizac¸õesnesses centrosocorrerem em diferentes partes do país, estudos de prevalência adicionais devem aprimorar o entendi-mento dos padrões de resistência. Resultados adicionais delongoprazo dessacoorte de pacientesconsiderando o prognósticodemalignidadessubjacentestambém adiciona-riaminformac¸õesanossoentendimentodasimplicac¸õesde infecc¸õescomBGN-MR.
412 SharlandMetal.
da vigilância, acesso a medicamentos de qualidade, ges-tão,controledeinfecc¸õesepromoc¸ãodepesquisadenovas maneirasdecombaterdoenc¸asinfecciosas.21 Oprojetodo grupoArpecéumainiciativaquepretendepromovera pes-quisa colaborativa e coletar e compartilhar dados entre participantesemnívelregionaleglobalparaacumularuma basedeevidênciaparadesenvolverprogramasadequadosde gestãocombaseempadrõesdeprescric¸ãodeantibióticos edadosdevigilânciadaresistência.Osesforc¸os colaborati-voscoletivosentrenac¸õesesistemasdevigilânciaefetivos seráfundamentalnasuperac¸ãobem-sucedidadessaameac¸a iminenteàsaúdeglobal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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