REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
DIVERSO
Bloqueio
neuromuscular
profundo
versus
moderado
durante
a
ventilac
¸ão
monopulmonar
em
cirurgia
de
ressecc
¸ão
pulmonar
Javier
Casanova
∗,
Patricia
Pi˜
neiro,
Francisco
De
La
Gala,
Luis
Olmedilla,
Patricia
Cruz,
Patricia
Duque
e
Ignacio
Garutti
HospitalGregorioMara˜non,Madrid,Espanha
Recebidoem27deoutubrode2015;aceitoem1dedezembrode2015 DisponívelnaInternetem27defevereirode2017
PALAVRAS-CHAVE
Bloqueio neuromuscular; Ventilac¸ãoseletiva; Cirurgiaderessecc¸ão pulmonar
Resumo
Justificativaeobjetivos: Osrelaxantes neuromusculares sãoessenciais durantea anestesia
geralparavários procedimentos.Aliteraturaclássicadeanestesiologia indicaqueousode bloqueioneuromuscularemcirurgia torácicapodeserprejudicialem pacientesposicionados emdecúbitolateralcomventilac¸ãoseletiva.Oobjetivoprimáriodesteestudofoicomparara func¸ãorespiratóriadeacordocomograuderelaxamentoneuromusculardopaciente.O obje-tivosecundáriofoiverificarqueobloqueioneuromuscularduranteaventilac¸ãoseletivanãoé prejudicial.
Métodos: Estudoobservacional,prospectivoelongitudinalnoqualcadapacienteserviucomo
próprio controle. Foram incluídos 76 pacientes consecutivos, agendados para cirurgia de ressecc¸ãodopulmãonoHospitalGregorioMara˜nonaolongode2013,submetidosàventilac¸ão seletivaem decúbitolateral.Osdadosdoventiladoreosparâmetroshemodinâmicosforam registradosemdiferentesmomentosdeacordocomarespostaporsequênciadequatro estí-mulos(bloqueiointenso,profundoemoderado)duranteaventilac¸ãoseletiva.
Resultados: Aspressõesdepico,platôemédiaforamsignificativamentemenoresduranteos
bloqueios intenso eprofundo. Alémdisso, complacênciae saturac¸ão periféricade oxigênio foramsignificativamente maiores nesses momentos. A frequência cardíaca foi significativa-mentemaiorduranteobloqueioprofundo.Nãohouvealterac¸ãodosparâmetrosdaventilac¸ão mecânicaduranteasmensurac¸ões.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:kassss1@yahoo.es(J.Casanova). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.02.005
Conclusões: Obloqueioneuromuscularprofundoatenuaamecânicapulmonardeficiente obser-vadaduranteaventilac¸ãoseletiva.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Neuromuscularblock; One-lungventilation; Lungresection surgery
Deepversusmoderateneuromuscularblockduringone-lungventilationinlung resectionsurgery
Abstract
Backgroundandobjectives: Neuromuscularrelaxants areessential duringgeneralanesthesia
forseveralprocedures.Classicalanesthesiologyliteratureindicatesthattheuseof neuromus-cularblockadeinthoracicsurgerymaybedeleteriousinpatientsinlateraldecubitusposition inone-lungventilation.Theprimaryobjectiveofourstudywastocomparerespiratoryfunction accordingtothedegreeofpatientneuromuscularrelaxation.Secondary,wewantedtocheck thatneuromuscularblockadeduringone-lungventilationisnotdeleterious.
Methods:Aprospective,longitudinalobservationalstudywasmadeinwhicheachpatient
ser-vedasbothtreatedsubjectandcontrol.76consecutivepatientsprogrammedforlungresection surgeryinGregorioMara˜nonHospitalalongtheyearof2013whorequiredone-lungventilation inlateraldecubituswereincluded. Ventilatordata, hemodynamicparameterswere registe-red indifferent moments accordingto train-of-four response (intense,deep andmoderate blockade)duringone-lungventilation.
Results:Peak, plateau andmean pressures were significantly lowerduring theintense and
deepblockade.Besides,complianceandperipheraloxygensaturationweresignificantlyhigher inthosemoments.Heartratewassignificantlyhigherduringdeepblockade.Nomechanical ventilationparametersweremodifiedduringmeasurements.
Conclusions: Deepneuromuscularblockadeattenuatesthepoorlungmechanicsobservedduring
one-lungventilation.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Emgeral,ousoderelaxanteneuromuscular(RNM)durante cirurgiaquerequeranestesiageraléjustificadopela neces-sidade de induzir paralisia muscular total para evitar os movimentosindesejáveisfeitos pelopaciente,que podem representarperigoparaomanejocorretodacirurgia,epara garantirascondic¸õesideaisparaaintubac¸ãoendotraqueal. A anestesia em cirurgia de ressecc¸ão pulmonar requer o uso de RNM para evitar a movimentac¸ão do diafragma ouo reflexo de tosseque podem causarsituac¸ões poten-cialmente perigosas, especialmente quando o cirurgião manipula estruturas pulmonares vitais, como brônquios, vasos e nervos. Por outro lado, o posicionamento correto do tubo de duplo lúmen deve ser verificado mediante a introduc¸ãodefibrobroncoscópioemcadalúmeneisso tam-bém pode causar movimentos inesperados do paciente, inclusive tosse. A aspirac¸ão de secrec¸ões (uma prática comumnessespacientes)tambémpodedarorigema movi-mentos indesejadosdo paciente. Arotina damanobra de recrutamento pulmonar em cirurgias desse tipo requer o usodeRNMparafacilitaraaberturadasregiõespulmonares colapsadas.
No entanto, a literatura clássica de anestesiologia indica que o uso de RNM nesse tipo de cirurgia pode ser
prejudicial em pacientes posicionados em decúbito late-ral e com o pulmão superior isolado de ventilac¸ão, pois a paralisia dametade inferior do diafragmafaz com que osórgãos abdominaisexerc¸am umapressãomaiorsobreo pulmão dependente, o que reduz a complacência pulmo-nar e aumenta a pressão das vias aéreas.1 Isso, por sua
vez, piora ainda maisa mecânica pulmonardurante esse períododelicadodeventilac¸ãoseletiva(VS).2Emborahaja
pouquíssimainformac¸ão sobreoefeitoclínicodeRNM em cirurgiatorácica,hámaisdadosdisponíveissobreouso des-ses medicamentos em situac¸ões de baixa complacência e altaspressõesdasviasaéreas,comonasíndromeda angús-tiarespiratóriaaguda3oulaparoscopia.4Melhoriadatroca
gasosa,dapressãodasviasaéreasedacomplacência pulmo-narfoiobservadaempacientesquereceberamRNMdurante aventilac¸ão mecânica em unidades de tratamento inten-sivo.
Nossahipótese foi que a falta de tônusmuscular (dia-fragma e músculosda parede torácica) induzidapor RNM fariacom que a mistura de gás fornecida pelo ventilador mecânicofacilitasseaventilac¸ãoduranteaVSemelhorasse acomplacênciatorácicae/oureduzisseaspressõesdasvias aéreas.
pulmão estático), de acordo com o grau de relaxamento neuromusculardopaciente.
Métodos
Estudo prospectivo observacional e longitudinal, no qual cada paciente serviucomo próprio controle. Oestudo foi aprovadopeloComitêdeÉticadoHospitalGeralda Univer-sidadeGregorioMara˜nón(RuaDoutorEsquerdo46,Madrid, Espanha)(CEIC377/13) em janeiro de2013.Ospacientes foramincluídosnoprotocoloapós assinarotermode con-sentimentoinformadocorrespondente.
Oprotocolocontemplouainclusãoconsecutivaem2013 detodos ospacientes (n=76) agendados para cirurgiade ressecc¸ãopulmonarpormeiodetoracotomiaou videotora-coscopiae queprecisaramdeVS emdecúbitolateralcom ventilac¸ão apenas do pulmão dependente (na parte infe-rior).Ospacientesqueapresentaramqualquerdasseguintes condic¸õesforamexcluídos:
doenc¸acardíacagravecomrisco decomplacência mio-cárdica alterada (frac¸ão de ejec¸ão ventricular esquerda <50%,alterac¸ãodafunc¸ãodiastólica);
alergia ou contraindicac¸ão parao uso derocurônio ou sugamadex;
doenc¸aneuromuscularprévia;índice demassacorporal >30kg.m−2.
Protocoloanestésico
OmonitoramentoinicialcompreendeuECG,saturac¸ão peri-férica de oxigênio (SpO2) via oxímetro de pulso, pressão
arterialnãoinvasivaeíndicebispectral(monitorBIS®, Covi-dien,Minneapolis,EUA).
Posteriormente, a induc¸ão foi feita com fentanil (3-5g.kg−1),propofol(2-3mg.kg−1)e brometoderocurônio (0,6mg.kg−1)(MSD,Oss,Holanda).
Apósobterascondic¸õesideais,aintubac¸ão traqueobrôn-quicafoifeitacomainserc¸ãodeumtubodeduplolúmen (n◦35-37e39-41emmulheresehomens,respectivamente).
O posicionamento correto foi verificado mediante exame clínico e fibrobroncoscopia. O paciente foi então conec-tadoaumventiladorPrimus® (Dräguer,Lübeck,Alemanha) paraventilac¸ãomecânicacontroladaporvolume.Durantea ventilac¸ãopulmonar(doispulmões),ovolumecorrente(Vt) foi de 8mL.kg−1, com frequência respiratória de 12rpm,
razãoI/Ede1:2 e PEEPde 5mmHg.Durantea ventilac¸ão
seletiva (VS), o volume corrente (VC) foi reduzido para 6mL.kg−1, enquanto os outrosparâmetros permaneceram
iguaisaosdaventilac¸ãopulmonar.UmaFiO2quepermitisse
SpO2>90%foiusada.
Umcateterdeartériaradialfoicolocadoeummonitor Flo-tracVigileo® (EdwardsLifesciences,Irvine,CA,EUA)foi usadoparaobterdadossobrea variac¸ão devolume sistó-lico(VVS),índicecardíaco(IC)eíndicedevolumesistólico (IVS),entreoutrosparâmetros.Por último,opaciente foi colocado em decúbito lateral e o bloqueio paravertebral ipsilateralao lado operado foi feito(geralmente nonível deT5-T6).
Aanestesiafoimantidacomsevoflurano(AbbVie,North Chicago, IL, EUA) em concentrac¸ão de 1-2%, conforme necessárioparagarantiraprofundidadeadequadada
anes-tesiadeterminadapor BIS40-60%e manterosparâmetros hemodinâmicosdentrodoslimitesnormais.Aanalgesiafoi administradacomperfusãocontínuadebupivacaínaa0,5% (0,15mL.kg−1.h−1)viacateterepidural,combolusde
fen-tanil(100g.kg−1),casoo pacienteapresentassequalquer evidênciaclínicadeanalgesiainsuficiente.
Fluidoterapiacom soluc¸ões cristaloides(2mL.kg−1.h−1)
foifornecidaduranteaoperac¸ão,semreposic¸ãodojejum. Em caso de pressão arterial média <60mmHg, um único
bolusdecoloides(250mL)foiadministrado.Casoa hipoten-sãopersistisse,fármacosvasoativos(efedrinaoufenilefrina) seriamadministradosporviaintravenosa.
Protocoloderelaxamentoneuromuscular
Apósainduc¸ãodaanestesia,masantesdaadministrac¸ãode rocurônio,monitoramosafunc¸ãodeplacamotoracomum neuroestimulador aceleromiográfico TOF-Watch SX® (MSD, Oss,Holanda),fixadoao pulsocontralateraldolado cirúr-gico, para registrar a atividade do adutor do polegar. A calibrac¸ão inicialfoi feitaantes deadministrar o bloque-adorneuromuscularparaobterumvaloremT1/T4omais próximo possível de 100% e, assim, evitar distorc¸ões na avaliac¸ãoderespostasfuturas.Adependerdosdados obti-doscomessemonitorduranteamanutenc¸ãodaanestesia, obloqueioneuromuscular(BNM)foiclassificadoemquatro categorias,deacordocomonúmeroderespostasdepoisda sequênciadequatroestímulos(TOF)eonúmerode respos-tasapós a aplicac¸ãodeumacorrente tetânica(contagem pós-tetânica---CPT).
Intenso:TOF=0eCPT=0;
BNMprofundo(BNMp):TOF=0eCPT=1; BNMmoderado(BNMm):TOF=0-3respostas; Recuperac¸ão:TOF=4comT1/T4>90%.
Apósposicionaropacienteemdecúbitolateral,osdados correspondentesaoseuestadobasalforamregistrados.Os mesmosdadosforamnovamentecoletadosquandoaVSfoi iniciada (PRE). Mais de30 minutos (min) após o inícioda VS, determinamos se o BNM era moderado ou profundo. QuandoopacienteapresentouBNMmoderado,umadosede rocurônio (0,3mg.kg−1)foi administrada parainduzir BNM
profundo, conforme registradopela monitorac¸ão contínua como neuroestimulador.Apósatingiressegrau de relaxa-mentoneuromuscular,registramososdadosventilatóriose hemodinâmicosacada5minatéoaparecimentodasegunda respostadaCPT.Especificamente,coletamososdados obti-dosapós5e15min(POS1ePOS2)e calculamosamédia dasduasmensurac¸ões.Duranteastrêsmensurac¸õesfeitas sobVS,nenhumdosparâmetrosdeventilac¸ãomecânicafoi modificado.
Osseguintesdadosdeventilac¸ãomecânicaforam regis-trados:pressõesdasviasaéreas(pico,platô,médiaePEEP), complacênciapulmonarestáticaeoxímetrodepulso.Além disso, registramos os seguintes parâmetros hemodinâmi-cos em cada um dos intervalos de tempo mencionados: frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), variac¸ão devolume sistólico (VVS), índice cardíaco (IC)e oíndicedevolumesistólico(IVS).
Tabela 1 Variáveis demográficas e testes de func¸ão respiratória
n Média±DP
Peso 76 74±15
Altura 76 165±8
Idade 76 62,3±15
FEV1pred 76 94±22
FVCpred 76 102±18
FEV1 76 2.356±712
FVC 76 3.213±804
Opesofoiexpressoemkg,aalturaemcmeaidadeemanos. FEV1eFVCforamexpressosemmL.
Nofimdacirurgia,eapósalavagemdaferidacirúrgica e aplicac¸ão de curativos, ospacientes foram transferidos paraaenfermaria.Ahipnosefoimantidaparagarantirum BIS<60%antesdaadministrac¸ãodesugamadex.Emposic¸ão supina e após obter as informac¸ões fornecidas pela TOF--WatchSX®,rocurôniofoirevertidocomaadministrac¸ãode umadose de 4mg.kg−1 desugamadex noscasos deBNMp
e 2mg.kg−1 nos casos de BNMm. Ostempos transcorridos
desdeaadministrac¸ãodesugamadexatéTOF>90%edesde ofechamentodacavidadetorácicaatéaextubac¸ãoforam registrados.
Análiseestatística
Usamos o teste t de Student de amostras pareadas para comparar as diferenc¸as nas variáveis quantitativas entre os grupos --- valores registrados durante o BNM após a administrac¸ãodorelaxanteneuromuscular,calculadoscomo médiadosnúmerosregistradosobtidos.Asignificância esta-tísticafoiconsideradaemp<0,05.Ascomparac¸õesentreos pacientescomBNMprofundoemoderadonofimdaoperac¸ão foramfeitascomotesteUdeMann-Whitneyparaas amos-trascomdistribuic¸ãoanormal.OprogramaestatísticoSPSS versão 17(SPSS Statisticsfor Windows, Version 17.0. Chi-cago:SPSSInc.)foiusadoduranteasanálises.
Resultados
A tabela 1 descreve as características demográficas dos pacientes. A tabela 2 mostra a evoluc¸ão dos parâmetros hemodinâmicosduranteoBNMprofundoouintenso compa-rativamenteaosvaloresobtidosduranteoBNMmoderado. Houve um aumento significativo da FC e uma diminuic¸ão significativadeVVSeIVS.
Todosospacientesapresentaramumaumentodapressão dasviasaéreaseumareduc¸ãodacomplacênciaquandoaVS foiiniciada,juntamentecomquedadaSpO2(tabela3).
Quantoaoefeitodeumadosede0,3mg.kg−1de
rocurô-nio sobre a mecânica respiratória, observamos que os valores médios de Ppico e Pplatˆo diminuíram significativa-mente(de25,9±5para24,8±5cmH2Oede23,8±4para
20,4±5cmH2O,respectivamente)duranteaprogressãodo
BNMdemoderadoaprofundo.Aocontrário,amédiada com-placência pulmonar aumentou em 2±3mL.cmH2O−1 (POS
1)e em 5,1±3mL.cmH2O−1 (POS2)após aadministrac¸ão
de0,3mg.kg−1 derocurônio bolus(tabela 3) e, de forma
semelhante,observamosaumentodaSpO2.
Todosospacientesforamextubadosnasaladeoperac¸ão (tabela 4). No momento do fechamento da ferida cirúr-gica, nenhumpaciente apresentou TOF>90%. Além disso, 10 pacientes (13,2%) apresentaram BNM profundo no fim daoperac¸ão.Apósaadministrac¸ãodesugamadex,todosos pacientesapresentaram TOF>90%em poucomais dedois minutosemeio,emmédia.Ostempostranscorridosdesde aadministrac¸ãodesugamadex atéoregistrodeTOF>90% e desde a sutura da pele até a extubac¸ão e os valores TOF no momento da extubac¸ão foram semelhantes entre ospacientes come sem BNM profundo nofim dacirurgia (tabela4).
Discussão
OBNMprofundodurantecirurgiatorácicaqueenvolve perío-dosdeVSnãoafetanegativamenteaventilac¸ãomecânica. Na verdade, pode até produzir ligeira melhoria expressa comodiminuic¸ãodapressãodasviasaéreasemelhor com-placênciapulmonar.
Classicamente, o uso de relaxantes neuromusculares duranteVSfoiconsideradoderiscoeatérelativamente pre-judicial.Com o paciente posicionadoem decúbitolateral e como pulmão na parte inferiorcomo o pulmão depen-dente,oefeitocompressivodosórgãosabdominaissobreo diafragmaflácidocausaumaumentodapressão intratorá-cica,o que complica a ventilac¸ão desse pulmão.1 Em um
estudoexperimental,Bregeonetal.compararamosefeitos pulmonares em animais com pulmões saudáveis submeti-dosàventilac¸ãomecânica,deacordocomaadministrac¸ão ounãodeBNM.Osautoresrelatarammenorcomplacência pulmonaremaiorrespostainflamatórianosanimais subme-tidosao BNM econcluíram quea eliminac¸ão daatividade dodiafragmapodeserresponsávelpelosefeitosdescritos.5
Em 2010, Xiang et al. não relataram benefícios em ter-mosdecomplacência oudascondic¸õestécnicascirúrgicas subjetivasentreas40pacientessubmetidasàcirurgia lapa-roscópicaginecológicaquandoadministraramrocurônioem perfusãocontínuaoucomo bolussimplesparainduc¸ão da anestesia.Noentanto,nogrupoquerecebeuinduc¸ãocom doseúnica,otempocirúrgicofoisignificativamentemenor ---umfatoquepoderiaalterarosresultadosobtidos.4
Resul-tadossemelhantesforampublicadosporPaecketal.quando compararamdoisgruposdepacientessubmetidasàcirurgia laparoscópicapélvicae mantidascom propofole remifen-tanil(um grupo) e adic¸ão de rocurônio (outro grupo). Os autoresnãoobservaramdiferenc¸assignificativasnos parâ-metroshemodinâmicosoudadosrespiratórios,comopressão depico ou CO2 no fimda expirac¸ão.6 Noentanto, nossos
resultados,alémdenãorevelaragravamentodaspressões depicoeplatôedacomplacênciapulmonarnospacientes submetidosàVSsobBNMprofundo,tambémsugeremligeira melhoriadessesparâmetrosemtaispacientes.Issopermitiu ousodepressõesmaisbaixasdasviasaéreasparamanter umaventilac¸ão protetora adequada, como benefício que issotrazparao paciente.7 Deacordocomnossapesquisa,
Tabela2 Valoreshemodinâmicos
n Basal PR POS1 POS2 Médiadeduasmedidas
Média±DP Média±DP Média±DP Média±DP Média±DP
FC 76 73±14 77±15 80±14a 79±14a 80±15a
PAM 76 78±15 78±15 76±14 79±13 77±13
IC 76 2,55±0,5 2,89±0,6 2,79±0,5 2,84±0,6 2,8±0,5 VVS 76 11,9±3,8 10,3±5,3 9,5±3,9 9,6±6 9,5±5a
IVS 76 38±11 38±9 37±7 37±8 35±7a
BIS 76 47±8 43±8 43±8 42±7 42±7a
FCexpressaembatimentosporminuto.PAMexpressaemmmHg.ICexpressoemlitrosporminutopormetroquadradodesuperfície corporal.VVSexpressaempercentagem.IVSexpressoemmLporminutopormetroquadradodesuperfíciecorporal.
ap<0,05emcomparac¸ãocomosvaloresPRE.
Tabela3 Parâmetrosrespiratóriosegasométricos
n Basal PRE POS1 POS2 Médiadeduasmedidas
Média±DP Média±DP Média±DP Média±DP Média±DP
Ppico. 76 19,8±3 25,9±5 24,8±5a 23,8
±4a 24,6
±5a
Pplatˆo. 76 17,4±4 21,6±5 20,7±5a 19,6±4a 20,6±5a
Pmédia. 76 8,5±1 10,4±2 10,2±2a 10,2
±2 10,2±2a
PEEP 76 4,8±1 5,5±1 5,5±1 5,6±1 5,5±1
Complacência 76 45,9±11 32,1±11 34,1±11a 37,2±14a 34,2±11a
SpO2 76 99,1±1 94,2±3,1 96,0±3 96,1±2,7a 96,21±3a
CO2 final da expirac¸ão 76 36±5 36±5 36±5 37±5 36,26±5
Pressões(pico,platô,médiaePEEP)medidasemcmH2O.ComplacênciaemmL.cmH2O−1. ap<0,05emcomparac¸ãocomosvaloresPRE.
Tabela4 Dosedesugamadexetempos
n Todos BNMm BNMd
Média±DP Média±DP Média±DP
Tempodesugamadex-TOF90(s) 76 160±64 158±66 163±38
Tempodefechamento-extubac¸ão(min) 76 15,3±7,5 15,1±8 18,2±8
TOFextubac¸ão% 76 99±10 99,6±11 97,5±5
Dosesdesugamadexerocurônioexpressasemmg.Tempoexpressoemsegundos.
Por outrolado,diferenc¸as significativasforam observa-dasnacomparac¸ãoentreosvaloresmédios dafrequência cardíacaPREePOS.Houveaumentodafrequênciacardíaca apósobloqueioprofundo,possivelmentedevidoàdorque podetersidocausadapelainfusãodofármacobloqueador. Por outro lado, uma diminuic¸ão significativa de VVS e IVSfoiobservadaaocompararessesdoismomentos,oque podeserexplicadoporumaumentodo retornovenoso.A diminuic¸ãodaspressõesventilatóriasapósoBNMprofundo poderia favorecer o retorno venoso intratorácico nesses momentos e, portanto, reduzira variabilidade do volume sistólico.
Ventilac¸ão seletiva e BNM são aconselháveis em cirurgia torácica, mais especificamente em cirurgia de ressecc¸ãopulmonar.DuranteaVS,ousodeBNMfacilitaria aventilac¸ãoprotetora,enquantoasuanãofeiturapoderia aumentaroriscodecomplicac¸õesrespiratóriasrelacionadas àlesãopulmonaragudadevidoaodanoquealtaspressões dasviasaéreaspodemcausaraopulmãoventilado.8,9
Um dos cenários nos quais a influência do BNM sobre a mecânica respiratória foi maisamplamente investigada é aquele de pacientes internados em unidades de trata-mentointensivodevidoàsíndromedaangústiarespiratória aguda(SARA).OsRNMsemsuamaioriamostraramfacilitara ventilac¸ãomecânicaediminuiroconsumodeoxigênio nes-ses pacientes,podematé melhoraraoxigenac¸ão arterial. Contudo,seuusorotineirotemriscos(neuropatiaem paci-ente crítico)que podemsuperarosbenefíciospulmonares obtidos.10 Atualmente,essa controvérsiatem aconselhado
o BNM nas primeiras 48h de ventilac¸ão mecânica e em situac¸õesconcretaselimitadas---evita-seouso indiscrimi-nadodurantediasseguidos.
Foreletal.relataram umarespostainflamatória menor em pacientesventiladossubmetidosaBNMdoque naque-lesquenãoreceberamrelaxanteneuromuscular.11 OBNM,
pulmonaraguda,compioriadoprognósticodospacientesno períodopós-operatório.
Classicamente, há preocupac¸ão entre os anestesiolo-gistas sobre o BNM residual (BNMr) após a extubac¸ão e noperíodopós-operatórioimediato. Aincidência deBNMr varia de 2% a 64%, a depender da fonte da literatura médica,12emboraemtodososcasosarecuperac¸ãodo
paci-ente seja prejudicada, com um aumento do número de complicac¸ões.13Sugamadex,umaciclodextrinamodificada,
liga-seaorocurônioevecurônioefacilitaasuaeliminac¸ão. Comparadocomousodeneostigmina,sugamadexatenuaa frequênciadeBNMrnofimdaoperac¸ão.14
Limitac¸ões
Ograu derelaxamentoneuromuscularnãoéo mesmoem todos osmúsculos e, no presente estudo, monitoramos o relaxamentonoadutordodedopolegar,enãonos múscu-losdacaixa torácica (inclusive odiafragma).A contrac¸ão doadutordopolegartemsidoconsideradacomoo padrão--ouroemmonitoramentoneuromuscular,15emborasaibamos
quequandoessemúsculoestátotalmenteparalisadoo dia-fragmaeoutrosmúsculosdaparedeabdominalpodemter se recuperado do BNM.16 De fato, o diafragma é umdos
músculosmaisresistentesaosrelaxantesmusculares,tanto despolarizantesquantonãodespolarizantes.Emgeral,o dia-fragmarequerumadoseentre1,4e2vezessuperioràquela necessáriaparabloquearoadutordodedopolegar.17Tudo
issopoderiaexplicarporquealgumaatividadedomúsculo diafragmapodeserobservadaapesardeumBNMadequado, conformeverificadonopulsodopaciente.18
Além disso, a vasoconstric¸ão pulmonar hipóxica pode alterar a SpO2, mas nós levamos em considerac¸ão as
alterac¸õesmaissignificativasdacomplacênciae das pres-sõesdasviasaéreasenãoasalterac¸õesisoladasdaSpO2.
Conclusão
OBNMprofundoatenua amecânicapulmonarprejudicada observada durante a VS grac¸as à induc¸ão de melhoria da complacência pulmonar e menos pressões das vias respi-ratórias.O BNMprofundo,portanto,podeserconsiderado comoumaferramentasimplesquefavorece ousodeuma ventilac¸ãoprotetorasemcomprometeraextubac¸ãoprecoce easeguranc¸adopaciente, grac¸as àreversãodoBNMcom umadoseadequadasugamadexnofimdaoperac¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AoDepartamentodeCirurgiaTorácica,semoqualeste tra-balhonãoteriasidopossível.
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