REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Estudo
prospectivo
randômico,
duplo-cego
e
controlado
comparando
tramadol,
clonidina
e
dexmedetomidina
para
tremores
pós-raquianestesia
Rajagopalan
Venkatraman
∗,
Krishnamoorthy
Karthik,
Anand
Pushparani
e
Annadurai
Mahalakshmi
SRMMedicalCollegeHospitalandResearchCentre,DepartmentofAnesthesia,Chennai,India
Recebidoem7demarçode2016;aceitoem2deagostode2016 DisponívelnaInternetem22demaiode2017
PALAVRAS-CHAVE
Clonidina;
Dexmedetomidina; Hipotermia; Tremor; Raquianestesia; Tramadol
Resumo
Introduc¸ão:O tremor, problema comum no período intraoperatório sob raquianestesia,
aumentaconsideravelmente oconsumo de oxigênio, além deser desconfortável e
angusti-anteparaopaciente,oanestesiologistaeocirurgião.Opresenteestudofoiconcebidopara
explorar a eficácia de tramadol, clonidina edexmedetomidina notratamento de tremores
pós-raquianestesiaeobservarseusefeitosadversos.
Métodos: Esteestudoprospectivo,randômico,controladoeduplo-cegofoifeitocom90
paci-entesquedesenvolveramtremores sobraquianestesia.Ospacientesforamrandomicamente
alocadosem trêsgrupospara receber1mg.kg−1detramadol (GrupoT),1mcg.kg−1de
clo-nidina (GrupoC)e 0,5mcg.kg−1 de dexmedetomidina (GrupoD). Otempo necessário para
controlarostremores,ataxaderecorrência,asvariáveishemodinâmicas,osníveisdesedac¸ão
eosefeitosadversosforamregistrados.
Resultados: Dexmedetomidina foi mais rápida para controlar os tremores, com tempo de
5,7±0,79minutos(min);otempodetramadolfoide6,76±0,93min;clonidinafoimaislenta,
comtempo de9,43±0,93min.Ataxaderecorrênciafoimuitomenornogrupo
dexmedeto-midina (3,3%)doquenos gruposclonidina(10%) etramadol (23,3%).A sedac¸ãoobtidacom
dexmedetomidinafoimelhordoqueaobtidacomclonidinaetramadol.Ogrupotramadolteve
maiscasosdevômito(quatro);ogrupodexmedetomidinateveseiscasosdehipotensãoedois
casosdebradicardia.Doispacientesdogrupoclonidinaapresentarambradicardiaehipotensão.
Conclusão:Dexmedetomidinafoimelhordoquetramadoleclonidinaparaocontrolede
tre-moresdevidoaoseuiníciodeac¸ãomaisrápidoeàtaxaderecorrênciamaisbaixa.Embora
complicac¸õestenhamsidoobservadasnogrupodexmedetomidina,elasforamtratáveis.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum
artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.Venkatraman).
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.019
KEYWORDS
Clonidine;
Dexmedetomidine; Hypothermia; Shivering; Spinalanesthesia; Tramadol
Aprospective,randomized,double-blindedcontrolstudyoncomparisonoftramadol, clonidineanddexmedetomidineforpostspinalanesthesiashivering
Abstract
Introduction:Shivering, acommonintraoperativeproblemunderspinalanesthesiaincreases
the oxygen consumption considerablyand is uncomfortable and distressing to thepatient,
anesthesiologist aswellassurgeon.Thepresent studywas designedtoexplorethe
effecti-venessoftramadol,clonidineanddexmedetomidineinthetreatmentofpostspinalanesthesia
shiveringandtolookfortheiradverseeffects.
Methods:Thisprospective,randomized,doubleblindedcontrolstudywasdoneon90patients
who developedshiveringunder spinalanesthesia.Theywere randomlyallocated into three
groupswithGroupTreceivingtramadol1mg.kg−1,GroupCgettingclonidine1mcg.kg−1and
GroupDpatientsreceivingdexmedetomidine0.5mcg.kg−1.Thetimetakentocontrolshivering,
recurrencerate,hemodynamicvariables,sedationscoreandadverseeffectswereobserved.
Results:Dexmedetomidine wasfaster inthe controlofshiveringin5.7±0.79minutes(min)
whereas tramadol took 6.76±0.93min and clonidine was slower with 9.43±0.93min. The
recurrenceratewasmuchlowerinthedexmedetomidinegroupwith3.3%thanforclonidine
(10%)andtramadol(23.3%)group.Thesedationachievedwithdexmedetomidinewasbetter
thanclonidineandtramadol.Thetramadolgrouphadmorecasesofvomiting(four)and
dex-medetomidinegroup hadsixcasesofhypotensionandtwocases ofbradycardia.Twoofthe
clonidinepatientsencounteredbradycardiaandhypotension.
Conclusion: Dexmedetomidineisbetterthantramadolandclonidineinthecontrolofshivering
becauseofitsfasteronsetandlessrecurrencerate.Thoughcomplicationsareencounteredin
thedexmedetomidinegroup,theyaretreatable.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan
openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Otremoréumaatividademuscularmecânicainvoluntária, oscilatória,e ummecanismo natural deprotec¸ão àqueda datemperatura corporal. Ocorpo tenta elevara gerac¸ão decalormetabólico pararestabelecerahomeostase atra-vésdetremores.1 Noshumanos,atemperaturacentraldo corpoénormalmentemantidadentrodeumafaixamínima de variac¸ão (36,5---37,5◦C), conhecida como faixa interli-miarouzonatermoneutra.Asrespostastermorregulatórias, comovasoconstric¸ãoetremores,sãoativadasquandoa tem-peraturacentralcaiabaixodavariac¸ãonormal.2Namedula espinhal,osneurôniosmotores-alfamedeiamomecanismo neurológicodotremorcomocentrononúcleopre-ópticodo hipotálamoanterior.3
Aincidênciadetremorapósraquianestesianãofoi exa-tamentedefinida,comestudosquerelatamincidênciasde até30-60%.4Otremoraumentaaproduc¸ãodecalorematé 600%, triplica oconsumo de oxigênio,o que podelevar a váriasanormalidadesmetabólicas,comohipoxemia, hiper-capnia, acidose lática, aumento da pressão intraocular e intracraniana.5,6 Em pacientes com doenc¸a arterial coro-nariana,otremorpodecomprometeraindamaisafunc¸ão miocárdica.7
Várias estratégias farmacológicas e não farmacológi-cas estão disponíveis para o tratamento detremor, ainda semconsensosobreaterapiapadrão-ouro.8Asestratégias
não farmacológicas incluem cobertores, aquecimento de líquidosintravenosos e uso de aquecedor externo. Vários medicamentos foram estudados, tanto para a prevenc¸ão quanto para o tratamento de tremor. Dentre eles, peti-dina, tramadol, nefopam, cetamina, dexmedetomidina, granisetron, fisostigmina, clonidina, sulfato de magnésio, dexametasonaeurapidil.9Mas,infelizmente,nenhum fár-macofoieficazesemquaisquerefeitos adversos.Petidina foiconsideradacomooagente deescolhaparaocontrole de tremor,mas muitas instituic¸ões têm evitado o uso de petidinadevidoaosefeitosadversos.8
Oobjetivodesteestudoprospectivo,randômico, duplo--cego e controlado foi comparar a eficácia, a taxa de recorrência,ahemodinâmicaeascomplicac¸õesde trama-dol,clonidinaedexmedetomidinanotratamentodetremor apósraquianestesia.
Material
e
métodos
Tabela1 Característicasdemográficasdospacientes
Características GrupoT GrupoC GrupoD p-valor
Idade(anos) 37,42±6,27 36,84±5,87 35,78±6,76 0,596a
Pesocorporal(kg) 66,65±7,46 68,73±8,34 67,34±7,62 0,578a
Estatura(cm) 166,34±10,45 164,42±11,23 162,72±10,72 0,433a
EstadofísicoASAI/II 14/16 15/15 12/18 1,001a
Sexo(M/F) 12/18 13/17 12/18 0,667a
Durac¸ãomédiadaanestesia(min) 62,43±3,78 64,54±4,42 63,32±4,43 0,157a
Temperaturaaxilarmédia(◦C) 36,88±0,55 36,77±0,14 36,83±0,24 0,097a
Valoresexpressosemmédia±DPounúmeros.Anovadeumfatorcomtesteposthoc.
aNãosignificativo.
noestudo.OspacientescomestadofísicoASA≥III,doenc¸as cardíacas, hepáticas e renais; aqueles alérgicos a qual-querdosfármacosdoestudoouquerecusaramaparticipar e grávidas foram excluídos no estudo. Os pacientes que desenvolveram tremorsob raquianestesia foram randomi-camentealocadosemtrêsgruposde30cada.Ospacientes doGrupo Treceberam tramadol(1mg.kg-1), osdo Grupo Cclonidina(1mcg.kg-1)eosdoGrupoDdexmedetomidina (0,5mcg.kg-1). A designac¸ão dos grupos foi decidida com ométododenúmerosrandômicosgeradosporcomputador e guardados em envelopes selados. O primeiro anestesio-logistaabriu umenvelopee adicionou o medicamento do estudoa100mLdesorofisiológiconormaleoentregouao segundoanestesiologistaqueestavacegadoparao medica-mentodoestudo.Esseadministrouomedicamentodurante 10minutos(min)emonitorouopaciente.
Todosospacientesreceberammonitorac¸ãopadrãocom eletrocardiograma,pressãoarterialnãoinvasiva,saturac¸ão deoxigênioetemperaturaaxilar.Atemperaturadasalade operac¸ãofoimantidaa22◦Cparatodasascirurgias.Nenhum dispositivodeaquecimentoexternofoiusadoeoslíquidos foram administrados à temperatura ambiente a todos os pacientes.AraquianestesiafoiaplicadacomagulhaQuincke decalibre 25G para atingir umnível de pelo menosT10, a depender do tipo de cirurgia. Os pacientes que desen-volveramtremorforamincluídosnoestudo.Aintensidade dotremorfoiavaliadacom aescaladeWrench(4 graus). O Grau1 foi atribuído a pacientes com umaou maisdas seguintescondic¸ões:piloerec¸ão,vasoconstric¸ãoperiférica, cianose periférica,mas sem atividade muscular visível; o Grau 2 incluiu atividade muscular visível confinada a um grupomuscular;oGrau3foiatribuídoapacientescom ati-vidademuscular visível em maisde umgrupo muscular e o Grau 4 incluiu atividade muscular total, envolveu todo o corpo. Os pacientes foram incluídos no estudo quando desenvolvemtremordepelomenosGrau2.
A monitorac¸ão hemodinâmica foi contínua após a administrac¸ãodosfármacosdoestudo.Otempopara con-trolaro tremor,a recorrência e osefeitos adversos como náusea,vômito,bocasecaeescoredesedac¸ãoforam obser-vados.Oescoredesedac¸ãopropostoporFilosetal.foiusado comaseguir:Grau1,paciente acordadoealerta;Grau2, pacientesonolento,masrespondeaestímulosverbais;Grau 3,pacientesonolento,masdespertávelcomestímulos físi-cos;Grade4,pacientenãodespertável.Amonitorac¸ãofoi contínuaporduashorasapósaadministrac¸ãoda raquianes-tesia.
A análise estatísticafoi feitacom o programa estatís-tico padrão SPSS versão 17.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). A análise de variância de um fator (Anova) foi usada para osdadosdemográficos. Ostemposnecessários para o controle de tremor,frequência cardíacae pressão sanguínea foramexpressos em média±desvio padrãoe a análiseestatísticafoi feitacomAnovadeumfatorcom o testeposthoc.Oníveldesignificânciaparatodasas aná-lisesfoiestabelecidoemp=0,05comumvalor-pinferiora 0,05consideradoestatisticamentesignificativoeinferiora 0,01consideradoextremamentesignificativo.Casoo valor--pfossesignificativo,entãootestetdeStudentseriafeito paradeterminarasignificânciaestatísticaentredoisgrupos. Escoredesedac¸ão, taxaderecorrênciaeefeitos adversos foram analisados com testeAnova de dois fatores para o desenhoemblocos.
Resultados
Foram recrutados 312 pacientes.A figura 1 mostra o flu-xograma desenvolvido pelo grupo Consort (Consolidated StandardsofReporting Trials)queusamos paraatriagem dosparticipantes.10
Osdois gruposforamcomparáveis em relac¸ãoao perfil demográficoenãohouvediferenc¸aestatisticamente signi-ficativa, como mostrado na tabela 1. Também não houve variac¸ões significativas dos parâmetros hemodinâmicos e temperaturaaxilarmédianafasebasal.Otempo necessá-rioparacontrolarotremorfoisignificativamentemenorno grupo dexmedetomidina (5,76±1,14min) doque nos gru-postramadol(6,72±1,27min)eclonidina(9,48±0,95min). Ovalor-pfoi<0,0001eindicouseraltamentesignificativo notesteAnovadeumfator.Variac¸õessignificativasforam observadasnafrequênciacardíacaapósaadministrac¸ãodos fármacosdoestudoentreostrêsgrupos (tabela2).Houve reduc¸ão dafrequênciacardíaca nosgrupos dexmedetomi-dinae clonidina,massemalterac¸ãosignificativanogrupo tramadol.Astabelas3e4mostramasalterac¸õesnapressão sistólicaediastólicaapósaadministrac¸ãodosfármacos.A reduc¸ão dapressão arterialsistólicaediastólicafoimaior nogrupo dexmedetomidinadoque nosgrupos clonidinae tramadol.
Avaliados para elegibilidade n=312 Excluídos (n=222)
Não desenvolveram tremor (n=205)
Randomizados (n=90)
Alocação
Alocados no Group T-tramadol (n=30)
Perda de seguimento (n=0) Intervenção descontinuada (n=0)
Analisados (n=30) Excluídos da análise (n=0)
Análise
Analisados (n=30) Excluídos da análise (n=0)
Analisados (n=30) Excluídos da análise (n=0) Alocados no Grupo C-clonidine
(n=30)
Alocados no Grupo D-dexmedetomidina (n=30)
Seguimento
Perda de seguimento (n=0) Intervenção descontinuada (n=0)
Perda de seguimento (n=0) Intervenção descontinuada (n=0)
•
Recusaram participar (n=205)
•
Figura1 FluxogramaConsort(ConsolidatedStandardsofReportingTrials).
Tabela2 Variac¸õesdafrequênciacardíacaapósadministrac¸ãodosfármacosdoestudo
Tempo(min) GrupoT(bpm) GrupoC(bpm) GrupoD(bpm) p-valor Comparac¸ão
intergrupo quandop<0,05
0 73,72±4,68 74,9±5,21 74,41±4,25 0,625c
---10 76,83±3,78 70,42±3,17 68,53±2,49 <0,0001b <0,001d
<0,001e 0,013f
20 74,41±5,21 71,28±5,39 65,42±4,95 <0,0001b 0,0259d
<0,001e <0,001f
30 70,5±3,94 72,39±4,27 68,42±4,83 0,002a 0,065d
0,060e 0,001f
40 71,31±3,19 71,43±3,55 69,39±2,73 0,023a 0,890d
0,065e 0,023f
50 71,19±4,82 72,37±4,57 70,33±5,03 0,258c
---60 72,1±4,04 72,32±4,44 71,49±3,89 0,734c
---Anovadeumfatorcomtesteposthoc,bpm:batidasporminuto.Valoresexpressosemmédia±DP.
a Significativo.
Tabela3 Variac¸õesdapressãoarterialsistólicaapósadministrac¸ãodosfármacosdoestudo
Tempo(min) GrupoT(mmHg) GrupoC(mmHg) GrupoD(mmHg) p-valor Comparac¸ão
intergrupoquando
(p<0,05)
0 108,32±9,56 107,54±8,72 108,47±9,52 0,916c
---10 104,65±7,41 102,53±9,58 98,68±10,72 0,047a 0,3417d
0,0149e 0,1478f
20 106,53±8,63 98,8±7,91 94,88±8,48 <0,0001b 0,0006d
0,0001e 0,0692f
30 104,59±8,29 103,5±9,48 99,39±9,48 0,069c
---40 104,89±10,42 103,6±6,92 103,77±9,38 0,834c
---50 102,66±6,83 104,7±8,99 102,79±10,29 0,582c
---60 103,58±9,82 102,69±10,69 102,29±8,73 0,872c
---Anovadeumfatorcomtestepost-hoc.Valoresexpressosemmédia±DP.
aSignificativo.
b Altamentesignificativo. c Nãosignificativo. d GrupoTvs.GrupoC. e GrupoTvs.GrupoD. f GrupoCvs.GrupoD.
Tabela4 Variac¸õesdapressãoarterialdiastólicaapósadministrac¸ãodosfármacosdoestudo
Tempo(min) GrupoT(mmHg) GrupoC(mmHg) GrupoD(mmHg) p-valor Comparac¸ão
intergrupoquando
(p<0,05)
0 75,63±4,82 74,75±5,86 76,33±4,47 0,486a
---10 72,43±6,18 70,83±7,84 68,43±6,38 0,081a
---20 71,88±3,91 68,6±5,28 66,18±6,35 0,0003b 0,0083c
0,0001d 0,1139e
30 70,96±5,37 69,27±6,39 67,88±4,72 0,103a
---40 72,82±6,49 71,15±4,92 70,19±6,48 0,235a
---50 74,7±3,73 73,47±6,20 72,55±5,62 0,292a
---60 76,85±4,72 77,28±3,72 75,66±7,36 0,498a
---Anovadeumfatorcomtestepost-hoc.Valoresexpressosemmédia±DP.
aNãosignificativo. b Altamentesignificativo. c GrupoTvs.GrupoC. d GrupoTvs.GrupoD. e GrupoCvs.GrupoD.
4. A sedac¸ão obtida durante o tratamento do tremor foi benéficaparaessespacientessobraquianestesia.Ataxade recorrênciafoisignificativamentemenornogrupo dexmede-tomidina(3,3%)emaiornogrupotramadol(23,3%).Ogrupo clonidinaapresentouumataxaderecorrênciade10%.O tre-mornãofoicontroladoemdoispacientesdogrupoclonidina eemumdogrupotramadol;todosreceberampetidinacomo drogaderesgate.Aincidênciadevômitofoimaiornogrupo tramadol(13,3%)doquenosgruposclonidina(3,3%)e dex-medetomidina(0%).Porém,dois pacientesdesenvolveram bradicardia,umnogrupodexmedetomidinaeumnogrupo clonidina,que responderam bem à atropina.A incidência dehipotensão foi significativamente maior no grupo dex-medetomidina(20%)doquenosgruposclonidina(13,3%)e tramadol(6,6%).
Discussão
25 12 5 16 19 21 Grupo T Grupo C Grupo D 2 0 0 0 6 7 2 20 15 5 0 2 1
Escore de sedação
4 3
10
Número de pacientes
Figura2 Escoredesedac¸ão.
Os␣2-agonistascomumenteusadosparatratarotremor diminuemasensibilidadetérmicacentralporsupressãoda condutâncianeuronal.13Elesdiminuemaliberac¸ãode nora-drenalina dos terminaisaxonais nohipotálamo.14 Há uma altadensidadedereceptores-␣2nohipotálamoeaativac¸ão desses receptores levaà hipotermia ao reduzira gerac¸ão decalorporatividademetabólica.15Dexmedetomidinatem a vantagem de poder proporcionar sedac¸ão dependente dadose e podeserusada como adjuvante anestésico.16,17 Tramadolinibeacaptac¸ão neuronaldeserotoninae nora-drenalinaeaumentaasecrec¸ãodehidroxitriptamina.18
Otremorfoicontroladomaisrapidamentenogrupo dex-medetomidinaelevoumaistempoparaocontrolenogrupo clonidinadoquenogrupotramadol.Mittaletal. compara-ramdexmedetomidinaetramadolparaocontroledetremor apósraquianestesia. Osautores concluíramque dexmede-tomidina em dose de0,5 mcg.kg-1 apresentou iníciomais rápidoparacontrolarotremorem2,52±0,44min.19Bansal conduziuumestudocomparativocomclonidina,butorfanol etramadolparaocontroledetremorsobraquianestesia.Os autoresrelataramquetramadolfoimaiseficazqueclonidina nasupressãodotremor.20Ustaetal.Fizeramumestudocom infusãodedexmedetomidinaparaprevenirotremordurante araquianestesia. Osautoresobservaramque ainfusão de dexmedetomidina (0,4mcg.kg-1.h-1) foi eficaz para preve-nir o tremor e proporcionar sedac¸ão para procedimentos cirúrgicosdepequenoporte.21
Asedac¸ãoobtidafoimelhornogrupodexmedetomidina do que nos grupos clonidina e tramadol. Como a cirurgia foifeitasobraquianestesia,asedac¸ãoobtidafoi benéfica para esses pacientes. Porém, nenhum paciente atingiu o nível de sedac¸ão ‘‘não despertável’’ nos três grupos. Em umestudo dos efeitos preventivosde tramadole dexme-detomidinasobreo tremordurante artroscopias,Bozgeyik etal.observaramque,alémdesuaeficácia naprevenc¸ão detremores,dexmedetomidinafoisuperiornoaumentodo nível de sedac¸ão para prevenir a ansiedade sem efeitos colaterais.22
Apenas um paciente do grupo dexmedetomidina apre-sentourecorrênciadetremor,enquantosete pacientesdo grupo tramadol e três do grupo clonidina apresentaram
recorrência que foi tratada com petidina. Mittal et al. relataram que a recorrência de tremor foi duas vezes maior no grupo tramadol em comparac¸ão com o grupo dexmedetomidina.19Bansaletal.relataramrecorrênciade 26%comclonidinaede30%comtramadol.20 Essesestudos tambémconfirmam que a recorrência detremor foi bem menornogrupodexmedetomidinadoquenosgrupos trama-doleclonidina.
Aincidênciadevômitofoimaisfrequentenogrupo tra-madol (quatro pacientes) do que no grupo clonidina (um paciente).Bradicardiafoiobservadaemdoispacientesde cadagrupo(clonidinae dexmedetomidina).Noentanto,a incidênciadehipotensãofoi observadacommais frequên-cianogrupodexmedetomidina.Porém,tantoahipotensão quantoabradicardiaresponderambemaotratamento.Kim etal.relataram incidência dehipotensãoem 6,6%e bra-dicardia em 16,6% dos pacientes com dexmedetomidina (1mcg.kg-1).23Mittaletal.nãoobservaramhipotensãocom dexmedetomidina(0,5mcg.kg-1),masfoiobservadovômito em20%dospacientescomtramadol.19
Aslimitac¸õesdenossoestudo incluemotamanho rela-tivamentepequenodaamostra. Emboradexmedetomidina tenhasidoeficaznotratamentodetremor,efeitoscolaterais tratáveisforamobservados.Umestudomaiorénecessário paradeterminar o medicamento ideal parao controle de tremor.Além disso, não medimos a temperatura central, masmedimosatemperaturaaxilaremtodosospacientes.A incidênciadetremorteriasidomenorsetivéssemosusado dispositivosdeaquecimentoexternoparatodosos pacien-tes.
Concluimosqueadexmedetomidinaémaiseficazdoque tramadole clonidina no tratamento de tremor devido ao seuiníciomaisrápido, àmenortaxaderecidivae melhor sedac¸ão.Ascomplicac¸õesrelatadascomdexmedetomidina foramfacilmentetratáveis e nãotiveram grandeimpacto clínico.Tramadolémelhordoqueclonidinanotratamento detremores,masasuaincidênciadesagradáveldevômito émaior.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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