REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
ESPECIAL
Riscos
ocupacionais,
danos
no
material
genético
e
estresse
oxidativo
frente
à
exposic
¸ão
aos
resíduos
de
gases
anestésicos
Lorena
M.C.
Lucio,
Mariana
G.
Braz
∗,
Paulo
do
Nascimento
Junior,
José
Reinaldo
C.
Braz
e
Leandro
G.
Braz
UniversidadeEstadualPaulista(Unesp),FaculdadedeMedicinadeBotucatu,DepartamentodeAnestesiologia,Botucatu,SP,Brasil
Recebidoem13dedezembrode2016;aceitoem24demaiode2017 DisponívelnaInternetem24dejunhode2017
PALAVRAS-CHAVE
Anestésicos inalatórios; Exposic¸ão ocupacional; Poluic¸ãoambiental; Testesde
genotoxicidade; Instabilidade genômica; Estresseoxidativo
Resumo
Justificativaeobjetivos: OsResíduosdeGasesAnestésicos(RGA)presentesnoarambientedas SalasdeOperac¸ão(SO)sãoassociadosariscosocupacionaisdiversos.Opresenteartigo propõe--seadiscorrersobreexposic¸ãoocupacionalaosRGAeseuimpactoemprofissionaisexpostos, comênfaseemdanosgenéticoseestresseoxidativo.
Conteúdo: Apesar do surgimento de anestésicos inalatórios maisseguros, a exposic¸ão ocu-pacional aos RGA ainda é preocupac¸ão atual. Fatores relacionados às técnicas anestésicas e estac¸ão de anestesia,alémda ausência desistema deexaustão degases em SO, contri-buem para poluic¸ãoanestésica.Para minimizaros riscosàsaúdeem profissionaisexpostos, recomendam-se limitesmáximosde exposic¸ão.Entretanto,em paísesem desenvolvimento, aindacareceamensurac¸ãodeRGAederegulamentac¸ãofrente àexposic¸ãoocupacionalaos RGA. OsRGA sãocapazesde induzirdanosnomaterial genético,como danosnoDNA avali-ados pelotestedo cometae aumentonafrequência demicronúcleos em profissionais com exposic¸ãoprolongada.Oestresseoxidativotambéméassociadoàexposic¸ãoaosRGApor indu-zirlipoperoxidac¸ão,danosoxidativosnoDNAecomprometimentodosistemaantioxidanteem profissionaisexpostos.
Conclusões: Portratar-sedequestãodesaúdepública,éimprescindívelreconhecerosriscos ocupacionaisrelacionadosaosRGA,inclusivegenotoxicidade,mutagenicidadeeestresse oxi-dativo.Urgeanecessidadedemensurac¸ãodosRGAparaconhecimentodessesvaloresnasSO, especialmenteempaísesemdesenvolvimento,denormatizac¸ãodasconcentrac¸õesmáximas segurasdeRGAnasSO,alémdeseadotarempráticasdeeducac¸ãocomconscientizac¸ãodos profissionaisexpostos.
©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:mgbraz@hotmail.com(M.G.Braz). https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.05.001
KEYWORDS
Inhaledanesthetics; Occupational exposure; Environment pollution;
Genotoxicitytesting; Genomicinstability; Oxidativestress
Occupationalhazards,DNAdamage,andoxidativestressonexposuretowaste anestheticgases
Abstract
Backgroundandobjectives: Thewasteanestheticgases(WAGs)presentintheambientairof operatingrooms(OR),areassociatedwithvariousoccupationalhazards.Thispaperintendsto discussoccupationalexposuretoWAGsanditsimpactonexposedprofessionals,withemphasis ongeneticdamageandoxidativestress.
Content: Despitetheemergenceofsaferinhaledanesthetics,occupationalexposuretoWAGs remainsacurrentconcern.Factorsrelatedtoanesthetictechniquesandanesthesia worksta-tions,inadditiontotheabsenceofascavengingsystemintheOR,contributetoanesthetic pollution.Inordertominimizethehealthrisksofexposedprofessionals,severalcountrieshave recommendedlegislationwithmaximumexposurelimits.However,developingcountriesstill requiremeasurementofWAGsandregulationfor occupationalexposuretoWAGs.WAGsare capableofinducingdamagetothegeneticmaterial,suchasDNAdamageassessedusingthe cometassayandincreasedfrequencyofmicronucleusinprofessionalswithlong-termexposure. OxidativestressisalsoassociatedwithWAGsexposure,asitinduceslipidperoxidation,oxidative damageinDNA,andimpairmentoftheantioxidantdefensesysteminexposedprofessionals.
Conclusions:The occupationalhazardsrelated toWAGsincludinggenotoxicity, mutagenicity andoxidative stress, standasapublic healthissue andmustbe acknowledgedby exposed personnelandresponsibleauthorities,especiallyindevelopingcountries.Thus,itisurgentto stablishmaximumsafelimitsofconcentrationofWAGsinORsandeducationalpracticesand protocolsforexposedprofessionals.
©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
ResíduosdeGasesAnestésicos(RGA)sãopequenas quantida-desdeanestésicosinalatóriospresentesprincipalmenteno arambientedasSalasdeOperac¸ão(SO)edeRecuperac¸ão Pós-Anestésica (SRPA). Anestésicos halogenados, entre os quaishalotano,isoflurano,sevofluranoedesflurano,eogás óxidonitroso(N2O),sãoosprincipaisconstituintesdosRGA,
porenquadrarem orol de anestésicos deuso clínicomais frequente.1
Segundo estimativada instituic¸ão americana Occupati-onal Safety and Health Administration (OSHA), mais de 200.000 profissionais de saúde encontram-se sob risco de doenc¸asocupacionaisdevidoàexposic¸ãocrônicaaosRGA.2
Oconhecimentodessesriscos,porsetratardeumaquestão desaúdepública,eaadoc¸ãodepráticaseregulamentac¸ões formaisparareduzirapoluic¸ãodoarambientenasSOem níveismínimossegurosdeexposic¸ão,sãofundamentais3.O
presenteartigo temcomo finalidade mostraros impactos daexposic¸ãoocupacional aosRGA na saúdedos profissio-naisexpostos, comênfase em tópicos maisrecentemente exploradosnaliteratura,bemcomoadefinic¸ãode genoto-xicidade,mutagenicidade e estresseoxidativo aplicadosà anestesiologia.
Histórico
Osanestésicosinalatóriossãofármacosdeusoamploe roti-neiroemanestesiageral.Ademonstrac¸ãopúblicainéditado
dietiléter comoanestésicoinalatório porWilliamMorton, em 1846, no MassachusettsGeneral Hospital,em Boston, nos Estados Unidos, possibilitou a realizac¸ão de procedi-mento cirúrgicolivre de dor e deu lugar a umadas mais significativasdescobertascientíficasdamedicina.4
A prática da anestesiologia assistiu, desde então, a profunda evoluc¸ão nesse campo, à medida que outros anestésicos seconsagraram,taiscomo N2O,clorofórmioe
tricloroetileno.Entretanto,a elevadatoxicidadee orisco de explosão dentro do ambiente cirúrgico relacionados a esses agentesdescontinuaram seu uso e fomentaram a procuraporanestésicosmaisseguros.5Nadécadade1950,
sintetizou-seoprimeirocompostoderivadodoíonfluoreto, o fluoroxeno, que chegou a ser testado clinicamente, mas logo foi descartado por ser extremamente tóxico. O halotano é um hidrocarbono halogenado sintetizado em 1957,cuja reduzidaflamabilidadeem relac¸ãoaosagentes entãodisponíveisconsolidou-ocomooprincipalanestésico inalatório da época, e perdura até hoje.6 Seguiu-se, em
1960, o metoxiflurano, que teve seu uso limitado devido à elevada nefrotoxicidade.7 Nessa mesma época, relatos
de raroscasos dehepatite fatal relacionadosao halotano impulsionaramabuscaporagentesinalatóriosnovosemais segurossintetizadosnadécadade1960,taiscomoenflurano em1963eseuisômeroisofluranoem1965,alémdo sevoflu-ranoedodesflurano(popularizadosemmeadosdadécada de1990).7,8Oxenônio,reconhecidoporserumgásinertee
altocustoelimitadadisponibilidade.5Assim,o anestésico
inalatórioidealaindanãoexiste, sendoimportante tópico deinvestigac¸ão.4,7
Resíduosdegasesanestésicos(RGA)
Apoluic¸ãodoambientecirúrgicocomRGAdeve-se essen-cialmente a três causas:técnicas anestésicas, estac¸ão de anestesiaeSOcomousemsistemadeexaustãodegases.9
Quanto àstécnicasanestésicas, podem-seenumerarcomo principais fatores:1) Induc¸ão e/ou manutenc¸ão da anes-tesiageral comanestésicos inalatórios, principalmentena induc¸ãoanestésicaem pacientespediátricoscommáscara facial; 2) Falha no desligamento tanto da válvula que controla o fluxo (fluxômetro) de gás quanto do vapori-zador (quando a SO está sem paciente); 3) Escoamento de líquido anestésico no preenchimento do vaporizador; 4)Realizac¸ãodeflushing(lavagemdocircuitocomaltofluxo deoxigênio)aofimdoprocedimentocirúrgicopara acele-rara recuperac¸ão daanestesia inalatória (práticacomum e extremamentedanosa); 5)Problemas com acoplamento da máscara facial, seja por material impróprio para uso, tamanho inadequadoou ainda por dificuldades relaciona-dasàviaaéreadopaciente;6)Vazamentodegásdecorrido deinsuflac¸ãoinsuficientedobalonetedoTuboOrotraqueal (TOT) oude máscara laríngea,ou ainda pelo uso de TOT sem balonete; 7) Uso de Fluxo de Gases Frescos (FGF) intermediário (2---4 L.min-1) e principalmente alto fluxo
(>4L.min-1);108)Usodecapnógrafodotiposidestreamsem
retornodosgasesaoaparelhodeanestesia;e9)Usode sis-temarespiratóriodeMapleson,principalmenteemanestesia pediátrica.10,11
Emrelac¸ãoàestac¸ãodeanestesia,inúmeros componen-tes podemsermotivo deescape deanestésicos para oar ambiente. Eventuais vazamentos podem ser provenientes deválvulaseconexõesdocircuitorespiratório,defeitosem pec¸asebalõesreservatórios.9,12
As SOpodemounãotersistemadeexaustãodegases. Quandohásistemadeexaustão,elepodesertotal(quando hásucc¸ãocentralqueretiraoardaSOpormeiodepressão negativa,levandotodaacorrentedearcomgásanestésico paraoexterior,semrecirculac¸ãodoar)ouparcial(quando hásucc¸ãocentralqueretiraoardaSOpormeiodepressão negativa, que leva parcialmenteo ar com gás anestésico paraoexterior,havendorecirculac¸ãodoar).JánasSOsem sistemadeexaustão,hásimplesmenteacirculac¸ãonatural dacorrentedearoriundadeaparelhosdearcondicionado nãocentrais.12
RiscosambientaisdosRGA
Os RGA eliminados das SO para o meio externo chegam à atmosfera inalterados e causam impacto ambiental. Os danos ambientais causados pelos gases anestésicos dependemdoseupesomolecular,daproporc¸ãodeátomos halogenadosedasuameia-vidanaatmosfera.Comodados dameia-vidaatmosféricaaproximadadosgasesanestésicos têm-se:N2O ---114anos,desflurano---10anos,halotano
---seteanos,sevoflurano---cincoanoseisoflurano---trêsanos.13
Todososanestésicosinalatóriosem usocontêmcompostos halogenados que se assemelham aos clorofluorocarbonos
e, portanto, apresentamefeitos deletérios na camada de ozônio. O N2O, além de ser um dos gases depletores da
camadadeozônio, apreendearadiac¸ão térmicaemanada da superfície terrestre e contribui para o fenômeno de aquecimentoglobalconhecidocomo‘‘efeitoestufa’’.13
Saúdeocupacionaleexposic¸ãoaosRGA
Apossibilidadederiscosàsaúderelacionadosàexposic¸ão aosanestésicosinalatóriostemsidomuitodiscutidanas últi-masdécadas.14Diversosprofissionais(médicoseveterinários
anestesiologistasecirurgiões,enfermeiroseprofissionaisda saúdeafins,alémdeestudantes)atuantesemSOe/ouSRPA sãoosprincipaisexpostosaosRGA.1
Oprimeiroestudoquechamouaatenc¸ãodacomunidade científicaparaosriscosassociadosàexposic¸ãoaosRGAfoi conduzidoporVa˘ısman, naUnião Soviética, em 1967.Sua pesquisaenvolveu198homense110mulheres anestesiolo-gistasexpostosprincipalmenteadietiléter,N2Oehalotano,
e demonstrou nãoapenas sintomas como fadiga, cefaleia e irritabilidade, mas também evidenciou, pela primeira vez,efeitoadverso nosistemareprodutivo.Foram,então, relatados18casosdeabortoespontâneo em31 gestac¸ões emanestesiologistasexpostasaRGA.15 Talachadosuscitou
grande preocupac¸ão quanto à seguranc¸a dos profissionais expostos. Em 1974, a American Society of Anesthesiolo-gists(ASA)publicou,nosEstadosUnidos,oestudointitulado
Occupational diseaseamong operating room personnel: a national study. Report of an ad hoc committee on the effect of trace anesthetics on the health of operating room personnel.16 Comparou-se, por meio de
questioná-rio,umgrupode49.585profissionaisexpostosaosRGAcom umgrupoconstituídode23.911 indivíduossemexposic¸ão. Observaram-senasmulheres expostasrisco aumentadode abortoespontâneo,anomaliascongênitas,cânceredoenc¸as hepáticase renais.Já osanestesiologistas dosexo mascu-linoincorreramemriscoaumentadodedoenc¸ashepáticase filhoscomanormalidadescongênitas.16
Posteriormente, tais estudosforam revistos por outros autores, que verificaram inúmeros erros metodológicos e vieses (por exemplo, viés de respondedor na análise dos questionários e fatores confundidores,tais como estresse psicológico e longas jornadas de trabalho). Isso veio a enfraquecer, sobretudo, a evidência da associac¸ão cau-salentreexposic¸ãoaosanestésicosinalatóriosedesfechos reprodutivosnegativos(abortoespontâneoeanormalidades congênitas).14
Limitesdeexposic¸ãoocupacionalaosRGA
Diante doexposto, houve necessidade de recomendac¸ões formaisparareduziraexposic¸ãoocupacionalaosRGA,com destaqueparaoNationalInstituteforOccupationalSafety andHealth (NIOSH), em 1977,17 que sugeriu a adoc¸ão de
limitesdeexposic¸ãoaosRGAemquaisquerambientes pas-síveis deadministrac¸ão desses agentes.Determinaram-se, assim,comolimitesdeexposic¸ãoocupacional:duaspartes pormilhão(ppm)---ceiling---aosagenteshalogenadosede 25ppm---Time-Weighted Average(TWA)--- aoN2Odurante
scaven-gers)quepermitemumaeficienterenovac¸ãodoarnasSO.17
Instituíram-se,assim,nosEstadosUnidos,protocolose con-dutas técnicas em anestesia para evitar o vazamento de gásanestésicoparaaSO,taiscomocuidadoscommáscara facial,vaporizadores,fluxômetrosetestesparaidentificar vazamentosemsistemasdealtaedebaixapressão.A vigi-lânciaaoestadodesaúdedosmédicosexpostos,com exa-mesfísicos e laboratoriais,conforme a necessidade, tam-bémfoiabordada,bemcomoanecessidadedemonitorizaro arambienteparadeterminarasconcentrac¸õesdosRGA,com documentac¸ãopormeioderelatórioseinspec¸õesseriadas.17
Após a regulamentac¸ão dessas medidas de seguranc¸a adotadas em relac¸ão à exposic¸ão ocupacional aos RGA, outros países também implantaram legislac¸ão própria. O
British Government HealthServices Advisory Committee, por exemplo, estabeleceu valores limites em TWA de 8h de100ppm paraN2O, 50ppm paraenflurano e isoflurano
e10ppmparahalotano,porseremessesvaloresmuito infe-rioresaosquecausamefeitosadversosrelatadosemestudos experimentais.18Outrosexemplosdenac¸õescomlegislac¸ão
própriasãoFranc¸a,Suíc¸a,Alemanha,Áustria,Holanda, Itá-lia,Suécia,Noruega,DinamarcaePolônia.14
No Brasil, a exposic¸ão ocupacional aos RGA ainda é assuntopoucoexploradoecarecederegulamentac¸ãopela legislac¸ão trabalhista. Os limites máximosde gases anes-tésicos seguros ao trabalhador são ausentes, assim como recomendac¸õessobremonitorac¸ãoefiscalizac¸ão.ANorma RegulamentadoraNR15(sobreatividadeseoperac¸ões insa-lubres)traz referência ao N2O, a serlimitado em ‘‘doses
asfixiantes’’. Por sua vez, a NR 32 (norma de seguranc¸a e saúde no trabalho em estabelecimentos de assistência à saúde), apesar de enderec¸ar o tema maisdiretamente citando os direitos da trabalhadora gestante exposta aos RGA,ofazdeformapoucoclaraeinsuficiente.11
Estudo nacional feitona década de 1980 comparou as concentrac¸õesde halotano noar e nosangue de animais expostosàpoluic¸ãodasaladeexperimentac¸ãocomesemo sistemaVenturi.19 Osautoresmostraramaeficiênciadesse
sistema antipoluic¸ão na exaustão de RGA. A maioria dos anestesiologistas de centros cirúrgicos brasileiros usa os maisvariadostiposdeanestésicosinalatórios(dehalotano até desflurano) sem protocolos de conduta para reduc¸ão devazamentosedepoluic¸ãoemSO,asquaisnãotêm sis-temadeexaustãoparaeliminac¸ãodeRGA.Valedestacarum trabalho,feitonoDepartamentodeAnestesiologiada Facul-dade deMedicina deBotucatu (Unesp), oqual mensurou, pelaprimeira vez, asconcentrac¸õesambientaisdos anes-tésicosem SO decentro cirúrgicobrasileiro,com metade deSOcomsistemaparcialdeexaustão,emregimede6---8 trocasdear/h,emetadedeSOsemsistemadeexaustão, sendo que as últimas SO refletem a realidade de muitos hospitais em países em desenvolvimento.20 A média das
concentrac¸ões dos halogenados isoflurano, sevoflurano e desfluranoestavaacimade5ppmeparaoN2Oestavamaior
doque 170ppm(TWA).Deacordocomasnormas interna-cionaispreconizadaspeloInstitutoAmericanodeArquitetos (1993),21 recomendam-senomínimo 15 trocasde ar/h,a
fimdeassegurarqueoarcirculantenasSOseja completa-mente preenchidopor ar novo. Adicionalmente,o idealé queseusesistemacomfluxodearunidirecionaloulaminar, oqualpermitequetodaacontaminac¸ãogeradanoambiente sejalevadaparaforadeleomaisrapidamentepossível.22
Assim, é necessário padrão de qualidade acompa-nhado de inspec¸ões de rotina e mensurac¸ão regular das concentrac¸õesdeRGAnasSOparaaveriguaroseuadequado funcionamento. Ressalta-se, também, que há reduzida quantidade de estudos que abordam a exposic¸ão ocupa-cional aos RGA e os seus possíveis efeitos deletérios em paísesemdesenvolvimento,comonoBrasil,oquedificulta apercepc¸ãodesseimpactonapopulac¸ãoenosprofissionais desaúde.20,23---26
Apreocupac¸ãocomaexposic¸ãoocupacional,quantoàs limitac¸õesdas concentrac¸õesde RGA,é temapertinente, devidoaospotenciaisriscosàsaúdedosprofissionais expos-tos. É fato bem documentado que tal exposic¸ão, mesmo que porbreve período,podeserefletir em sinaise sinto-mascomocefaleia,irritabilidade,fadiga,náusea,tontura, dificuldadedejulgamentoecoordenac¸ão.1Alterac¸õesmais
graves em indivíduos expostos, inclusive danos renais e hepáticosecondic¸õesneurodegenerativas(comodoenc¸ade Parkinsone alterac¸õesproprioceptivas),tambémjáforam relatadas.27,28
PotencialgenotóxicoemutagênicodosRGA
Umdosimportantesfocosdeváriaspesquisaséemrelac¸ão ao potencial de induc¸ão de danos no material genético (genotoxicidadeemutagenicidade)dosanestésicos inalató-riosavaliadosemanimais,29,30pacientes31---33eprofissionais
ocupacionalmente expostos.20,34,35 Defato,biomarcadores
genéticos têm sido muito empregados para monitorar a exposic¸ão humana a agentes genotóxicos e/ou mutagêni-cos com potencial de efeito carcinogênico.36 Dentre os
principaismarcadoresdegenotoxicidadeemutagenicidade, figuramotestedocometaeomicronúcleo(MN).
O teste do cometa é um método sensível e de baixo custoparamensurar danosnoácidodesoxirribonucleico ---DNA,consolidadocomoimportanteferramentaparaavaliar genotoxicidadeemestudosderiscoocupacional.37Tal
meto-dologiaconsistenaimersãodecélulaseucarióticasem gel de agarose, lise da membrana celulare posterior eletro-forese. Sobcondic¸õesalcalinas deeletroforese(pH> 13), osnucleoidescomdanosnoDNA(quetemcarganegativa) migram parao polopositivo,imitando a aparênciadeum cometa(cabec¸aecauda).Assim,osfragmentosresultantes dequebras de fitassimplese/ouduplas deDNA,alémde sítiosálcali-lábeis,migramemdirec¸ãoaoanododacubade eletroforese.37 Quantomaiorapresenc¸adematerial
gené-tico danificado,maioré amigrac¸ão desses fragmentosde DNA.Dessaforma,aextensãodacaudareflete, proporcio-nalmente,aquantidadededanosnoDNA(fig.1).37
Apesar de os mecanismos de genotoxicidade e muta-genicidade dos anestésicos halogenados não serem com-pletamente elucidados, possíveis explicac¸ões incluem o metabolismooxidativocapazdegerarEspéciesReativasde Oxigênio(ERO)eainduc¸ãodedanodiretoaogenoma,em qualquerfasedociclocelular.23Poroutrolado,oN
2Ooxidao
íoncobaltopresentenacobalamina(vitaminaB12),levando à inibic¸ão da metionina sintetase com produc¸ão reduzida de metionina etetra-hidrofolato e seussubprodutos timi-dinaeácidosnucleicos(inclusiveoDNA).38 Taisalterac¸ões
Figura1 ImagensrepresentativasdotestedocometaemlinfócitosmostradanosnoDNAprogressivamentemaiores,de1-3.
e a distúrbios neurocomportamentais em indivíduos sob exposic¸ãocrônicae/ouelevadasconcentrac¸õesdeN2O.38
EmestudopioneirorealizadonaregiãoNortedoBrasil,25
os efeitos da exposic¸ão ocupacional aos RGA no material genéticoforamobservadosdurantearesidênciamédica.Os autoresverificaramaumentosignificativodelesões primá-riasnoDNAemmédicosresidentesaosoito,16e22meses expostosaoisoflurano,sevofluranoeN2Oemrelac¸ãoaum
grupocontrole,em SOsemsistemadeexaustãodegases. Poroutrolado,nãohouveaumentodedanosbasaisem linfó-citosavaliadosemanestesiologistasexpostoscronicamente aoisoflurano,sevoflurano,desfluranoeN2Oemcentro
cirúr-gicocomsistemaparcialdeexaustão,emhospitaldeensino nosudestedoBrasil.20
Os danos basais no DNA, detectados pelo teste do cometa, têm sido avaliados na populac¸ão croni-camente exposta aos RGA, porém os resultados são controversos.35,39,40 Na Turquia, por exemplo,
observou--se aumento significativo de danos no DNA em linfócitos em 66 profissionais (anestesiologistas, enfermeiros e téc-nicos) expostos a halotano, isoflurano e N2O em relac¸ão
aumgrupocontrole.39 Distintamente,estudopolonêsnão
mostroudiferenc¸as quantoaosdanosnoDNAem100 pro-fissionaisexpostosaN2O,isoflurano,sevofluranoehalotano
emrelac¸ãoaogrupocontroleneminterferênciadetempo deexposic¸ãoemrelac¸ãoaosresultados.35
Existemevidênciasdainterac¸ãoentreradicaislivres deri-vadosdeoxigênioounitrogênio combasesdeDNA,oque resultaemdanosqueproduzembasesoxidadas,sítios abá-sicos e/ou quebras em fitasde DNA. O teste do cometa, tradicionalmenteusadoparaavaliardanosbasais noDNA, tambémpodesermodificadocomousodeenzimas específi-casparaavaliac¸ãodeoxidac¸ãonasbasesnoDNA(pirimídicas e púricas). Esse enfoque foi encontrado em apenas um estudona literatura,queavalioudanosoxidativosnoDNA em enfermeiras expostas cronicamente a RGA, e mostrou aumentodepurinasoxidadas.41
OsMNsãocorpúsculosextranuclearesformadosapartir defragmentosdecromossomooudecromossomosinteiros queforamexcluídosdonúcleoprincipalda‘‘célula filha’’ duranteadivisãocelular(fig.2).Suaocorrênciarepresenta instabilidade genéticae comprometimento na viabilidade celularcausadospordefeitos genéticosouexposic¸ão exó-gena a agentes genotóxicos/mutagênicos.42 A associac¸ão
entreMNdetectadosemlinfócitosperiféricosecâncertem suporte teórico.Umestudo dotipocoortefeitopelo pro-jetointernacionalHUman MicroNucleus(HUMN)de1980 a 2002,queenvolveu10paísese6.718indivíduos,relacionou afrequênciadeMNemlinfócitosperiféricosaaumentode riscodecânceremumapopulac¸ãoconsideradasaudável.43
Figura2 Fotomicrografiadecélulabinucleada(linfócito)que contémummicronúcleo.
EstudoquecomparouSOcomconcentrac¸õesabaixodos limitesrecomendadosdeRGA(comsistemadeexaustãode gases)naAlemanha,comoutrasSOcomaltasconcentrac¸ões deRGA(semsistemadeexaustão)emumpaísdolesteda Europa,constatouaumentosignificativodeMNem linfóci-tossomente nosprofissionais expostos aosRGAnasSOde hospitaldo leste da Europa.44 Na Eslovênia, estudo
mos-trouqueprofissionaisdosexofemininoexpostasaisoflurano, halotanoeN2O(dosquaissomenteisofluranoestavaacima
dos limites de concentrac¸ão recomendados em SO) tive-ram frequência significativamente maior de MN e outras alterac¸õescromossômicasem linfócitosdoquetecnólogas deradiologiaecontroles.45
OusodeMNemcélulasbucais(avaliadopelotesteBuccal MicronucleusCytomeAssay)ébemconsolidadoevalidado internacionalmente,sendoamplamentedifundidonaúltima décadaporestudosdebiomonitoramentohumanopara ava-liar exposic¸ão a agentes genotóxicos e/ou carcinógenos, alémde doenc¸as neoplásicas oudegenerativas. Suas van-tagensincluem:1)Coletaminimamenteinvasivadecélulas damucosabucal;2)Elevadasensibilidade;3)Especificidade emdetectarosefeitosdaexposic¸ãoaagentesgenotóxicos inaladosouingeridos; 4)Facilidadedearmazenamentode amostrasemtemperaturaambientesemnecessidadede cul-tivocelular;e5)Baixocusto.46OtestedoMNbucaltambém
Camada cómea
Camada espinhosa
Camada granulosa
Camada germinativa
Célula com cariorrexe
Célula com cromatina condensada
Célula com picnose
Célula com cariólise Célula binucleada
Célula basal
Célula basal com MN
Célula diferenciada
Célula diferenciada com MN
Tecido conjuntivo
Célula diferenciada com
NBUD
Figura3 Esquemaquerepresentacortedemucosabucal,comsuascamadas,diferentestiposcelularesealterac¸õesdetectadas pelotestedemicronúcleobucal.MN,micronúcleo;NBUD,nuclearbuds(protrusõesnucleares).Fonte:FiguraadaptadadeThomas etal.42
camadasdamucosaoraleosdiferentestiposcelularesque podemserdetectadosnoteste domicronúcleobucal.42 A
frequênciadeMN nas célulasesfoliadas bucaistemainda correlac¸ão positiva com aquela encontrada em linfócitos, mostrandoqueefeitosgenotóxicose/oumutagênicos obser-vadosna correntesanguínea, assim como seus potenciais riscos (a exemplo da associac¸ão com câncer), são detec-tadosna mucosaoral.48 Ademais, ascélulasesfoliadas da
mucosaoral representam aprimeira barreira biológicade contato com os anestésicos inalatórios. Na literatura, há somentedoisrelatosdousodotestedeMNbucalem profis-sionaiscronicamenteexpostosaosRGA.Oprimeirofoifeito naÍndiaeobservou-seaumentosignificativodeMNem diver-sosprofissionais(cirurgiões,anestesiologistas,enfermeiros etécnicos)expostosahalotano,enflurano,isoflurano, sevo-flurano, desflurano e N2O.34 O segundo foi realizado em
Botucatu,SP, o qualmostrouque anestesiologistas expos-tos em média por 16 anos aos RGA mais modernos têm aumentodeMNealterac¸õescitotóxicas,alémdemudanc¸as naproliferac¸ãocelulardamucosaoral.20
EstresseoxidativoeRGA
Por definic¸ão, estresse oxidativo é o desequilíbrio entre a produc¸ão de ERO e as defesas antioxidantes (fig. 4). Radicais livres são moléculas instáveis com elétrons não pareados, sendo extremamente reativos. Quando esses radicaislivres e demaismoléculas surgemem decorrência dereac¸õesoxidativasnossistemasbiolo´ıgicos,passamaser denominadosdeERO,epodemdarinícioaumacascatade
Albumina
Radiaçño Hipóxia
Citocinas ultravioletaRaios
Pró-oxidantes
Quimio-terapia
Vitaminas A e E antioxidantesEnzimas
Antioxidantes
Estresse oxidativo
Grupo tiol
Figura4 Representac¸ãodoestresseoxidativocomo desequi-líbrioentrefatorespró-oxidantes(àesquerda)eantioxidantes (àdireita).
reac¸õescommoléculasbiológicas.49 Importantesexemplos
Membrana
Peroxidação lipídica
(i) MDA ↑
(i) Grupos carbonila ↑
(i) Produtos finais de glicação ↑ (ii) Produtos finais de lipoxidação ↑ (ii) S-Glutationilação ↑
(iii) Nitrosina↑
Produtos de degradação proteica
(i) 8-OH-dG ↑ (ii) Migração de DNA (cometa) ↑ (ii) 4-HNE ↑
Núcleo
Oxidação proteica Estresse
oxidativo Quebras de fitas de DNA
Figura5 Biomarcadoresdedanooxidativoemmacromoléculas.Oestresseoxidativogeradanosemmacromoléculas,porexemplo,
noDNA,noslipídiosenasproteínas.Apresenc¸adeestresseoxidativo emmacromoléculaspodeserdetectadapelos subprodu-tosresultantesdeoxidac¸ão.MDA,malonaldeído;4-HNE,4-hidroxinonenal;8-OH-dG,8-hidroxi-2’-desoxiguanosina.Fonte:Figura adaptadadeLeeetal.52
dano proteico ocorre pela formac¸ão de grupos proteicos chamados carbonila, que podem induzir proteólise nas basesdoDNA(danooxidativonoDNA),assimcomoquebras emfitassimplese duplasdomaterialgenético(como,por exemplo,aconversãodeguanidinaem8-hidroxiguanidina). Emúltimaanálise,osradicaislivres podemsertóxicosem tecidosouórgãos,comconsequentelesãocelular,necrosee apoptose.51 Há,defato,umarelac¸ãoentregenotoxicidade
e estresse oxidativo.52 O estresse oxidativo se relaciona,
principalmente, com a induc¸ão de danos em macromo-léculas, inclusive ácidos nucleicos, lipídios e proteínas, causandodanocelular,alémdeumagamadedoenc¸as.51
Oestresseoxidativotemsidoobjetodeestudopormeio dousodediversosbiomarcadores(fig.5).Ébemconhecido ousodesubprodutosdeoxidac¸ãoproteica(proteínas carbo-niladas,S-glutationilac¸ãoenitrotirosina),oxidac¸ãodoDNA (ex.8-hidroxi-2’-desoxiguanosinaou8-OH-dG, fosforilac¸ão de resíduos de histona e aumento de migrac¸ão de DNA pelotestedocometa)eperoxidac¸ãolipídica(malonaldeído ou MDA e 4-hidroxinonenal ou 4-HNE, entre outros) para determinar a avaliac¸ão de estresseoxidativo.52 Sob outra
óptica, pode-se avaliar o estresse oxidativo pela reduc¸ão dasdefesasantioxidantes,sejapormeiodamensurac¸ãode agentesantioxidantes enzimáticos(ex: superóxido dismu-taseouSOD,glutationaperoxidaseouGPX,catalaseouCAT) ounãoenzimáticos(ex:ácidoascórbicoouvitaminaC,␣
--tocoferolouvitamina E,albumina, ácidoúrico), sejapor testesquequantificamacapacidadeantioxidante.
Possível relac¸ão entre exposic¸ão ocupacional aos RGA e estresseoxidativo tem sidoestudadaa partir daúltima década,masaindaéumcamporelativamentepouco explo-rado. Estudo conduzido em SO sem sistema de exaustão de gases mostrou, em profissionais expostos, em média, pornoveanosaohalotanoeN2O,aumentodeperoxidac¸ão
lipídicapelassubstânciasreativasaoácidotiobarbitúricoe reduc¸ãoem grupos antioxidantestióis,massemalterac¸ão em teste de capacidade antioxidante.53 Enfermeiros que
atuamemSOsemqualquersistemadeexaustãodegases,
expostos em média a 14,5 anos, principalmente a isoflu-rano,sevoflurano, desfluranoe N2O, tiveram aumentode
quebras no material genético e diminuic¸ão de enzima e capacidadeantioxidantequando comparadoscom ogrupo não exposto.54 Por outro lado, estudo feito em
profissi-onais turcos expostos a enflurano, halotano, isoflurano, sevofluranoe desflurano em SO comsistema de exaustão parcialobservou,noplasma,reduc¸ãodasenzimas antioxi-dantesGPX e SODe dos microelementoscobre e selênio, porémcomaumentodozinco,em relac¸ãoaoscontroles.55
Em profissionais expostos a halotano, isoflurano, sevoflu-rano, desflurano e N2O, com atuac¸ão de 3---11 anos em
centro cirúrgico com sistemade exaustão de gases anes-tésicos, verificou-se correlac¸ão negativa entre danos no material genético e capacidade antioxidante.56 Em outro
estudo,aosecompararemenfermeirasexpostas(5---27anos) ao isoflurano e sevoflurano (baixas concentrac¸ões) e N2O
(altas concentrac¸ões) com um grupo controle, detectou--se aumento de danos oxidativos em bases no DNA e de marcador de lipoperoxidac¸ão, reduc¸ão em enzima anti-oxidante GPX, mas sem alterac¸ão das concentrac¸ões de
␣-tocoferol,nas profissionais expostas.41 Assim,a maioria
dosestudosmostraqueaexposic¸ãocrônicaaosRGAinduz tantodanosoxidativosquantodeclínionosmarcadoresde defesaantioxidante.41,53---56Naabordagemfeitaemmédicos
durante a residênciamédica em anestesiologia e cirurgia (portanto em menor tempo de exposic¸ão), osquais eram expostosaRGAem SOsemqualquersistemadeexaustão, verificou-seaumentononívelbasaldelesõesnoDNAcom alterac¸õesnasenzimasCATeGPX,havendocorrelac¸ão nega-tivaentrelesõesnoDNAeenzimaantioxidanteGPX,quando comparadoscomumgrupocontrole.25
Conclusão
levaraoestresseoxidativo.Dessaforma,urgeaimplantac¸ão de legislac¸ão apropriada em nosso país, assim como em paísesemdesenvolvimento,quantoaolimitedeexposic¸ão ocupacional aos anestésicos inalatórios. Também é fun-damental que haja conhecimento das mensurac¸ões dos anestésicos em SO e SRPA. Destaca-se, ainda, a necessi-dadedemaisestudosdebiomonitoramentopara detectar alterac¸ões precoces causadas pelos RGA nos profissio-nais expostos, favorecendo intervenc¸ões no meio, pela implantac¸ãodesistemasdeexaustãoefetivosnasSO,enos indivíduos,valendo-sedemedidaseducativaseprotocolos queasseguremousodetécnicasanestésicasparareduzira poluic¸ãodoarambiente.
Financiamento
Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp),processo n◦ 2013/21130-0. L.M.C.L.
rece-beu Bolsa de Doutorado Sanduíche da Coordenac¸ão de Aperfeic¸oamentodePessoaldeNívelSuperior(Capes), pro-cesson◦14527-13-8.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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