REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Dose
baixa
de
propofol
versus
lidocaína
para
alívio
de
laringoespasmo
resistente
pós-extubac
¸ão
em
paciente
obstétrica
Ali
M.
Mokhtar
∗e
Ahmed
A.
Badawy
CairoUniversity,DepartmentofAnesthesia,Cairo,Egypt
Recebidoem1dejulhode2016;aceitoem31demarçode2017 DisponívelnaInternetem25dejulhode2017
PALAVRAS-CHAVE
Propofol; Lidocaína; Laringoespasmo; Obstetrícia
Resumo
Justificativa: Olaringoespasmopós-extubac¸ãoéumacomplicac¸ãoperigosaquedeveser pron-tamente tratada. Medidaspadrão para oseu manejoforamdescritas. Onossoobjetivo foi comparar aeficáciadepropofol (0,5mg.kg−1)versuslidocaína (1,5mg.kg−1)notratamento
delaringoespasmoresistentepós-extubac¸ãoempacientesobstétricasapósfalhadasmedidas padrão.
Método: Esteestudofoiconduzidoao longodedoisanosem todasaspacientesobstétricas programadasparacesariana.Olaringoespasmopós-extubac¸ãofoiinicialmentetratadocomum protocolopadrão(remoc¸ãodoestímuloofensivo,protrusãomandibular,ventilac¸ãocompressão positivacomoxigênioa100%).Aoconstatarafalhadesseprotocolo,ofármacotestadofoia segundaopc¸ão(lidocaínanoprimeiroanoepropofolnosegundoano).Porfim,succinilcolina foiusadaquandohouvefalhadofármacotestado.
Resultados: No grupo lidocaína, 5% das parturientes desenvolveram laringoespasmo pós--extubac¸ão,31,9%delasforamtratadascomsucessoviaprotocolopadrãoe68,1%precisaram detratamentocomlidocaína,dasquais,65,6%responderamcomsucessoaotratamentocom lidocaína e34,4%precisaramdesuccinilcolinapara alíviodolaringoespasmo. Nogrupo pro-pofol,4,7%dasparturientesdesenvolveramlaringoespasmopós-extubac¸ão,30,1%delasforam tratadascomsucessoviaprotocolo padrãoe69,9%precisaramdetratamentocompropofol, dasquais,82,8%responderamcomsucessoaotratamentocompropofole17,2%precisaramde succinilcolinaparaalíviodolaringoespasmo.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.M.Mokhtar).
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.03.009
Conclusão:Umapequenadosedepropofol(0,5mg.kg−1)émarginalmentemaiseficazdoque
lidocaína(1,5mg.kg−1)notratamentodelaringoespasmoresistentepós-extubac¸ãoem
pacien-tesobstétricas,apósfalhadasmedidaspadrãoeantesdousoderelaxantesmusculares. ©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Propofol; Lidocaine; Laryngospasm; Obstetric
Lowdosepropofolvs.lidocaineforreliefofresistantpost-extubationlaryngospasm intheobstetricpatient
Abstract
Background: Post-extubationlaryngospasmisadangerouscomplicationthatshouldbemanaged promptly.Standardmeasuresweredescribedforitsmanagement.Weaimedtocomparethe efficacyofpropofol(0.5mg.kg−1)vs.lidocaine(1.5mg.kg−1)fortreatmentofresistant
post-extubationlaryngospasmintheobstetricpatients,afterfailureofthestandardmeasures.
Method: Thisstudywasconductedover2yearsonallobstetricpatientsscheduledforcesarean delivery.Post-extubationlaryngospasmwasinitiallymanagedwithastandardprotocol(removal ofoffendingstimulus,jawthrust,positivepressureventilationwith100%oxygen).Whenthis protocolfailed,thetesteddrugwasthesecondline(lidocaineinthefirstyearandpropofolin thesecondyear).Lastly,succinylcholinewasusedwhenthetesteddrugfailed.
Results:Inlidocainegroup,5%ofparturientsdevelopedpost-extubationlaryngospasm,31.9%of themweresuccessfullytreatedviastandardprotocol,and68.1%requiredlidocainetreatment. 65.6%ofpatientstreatedwithlidocainerespondedsuccessfullyand34.4%required succinylcho-linetorelievelaryngospasm.Inpropofolgroup,4.7%ofparturientsdevelopedpost-extubation laryngospasm,30.1%ofthemweresuccessfullytreatedviastandardprotocol,and69.9% requi-redpropofoltreatment.82.8%ofpatientstreatedwithpropofolrespondedsuccessfullyand 17.2%requiredsuccinylcholinetorelievelaryngospasm.
Conclusion:Smalldoseofpropofol(0.5mg.kg−1)ismarginallymoreeffectivethanlidocaine
(1.5mg.kg−1)forthetreatmentofresistantpost-extubationlaryngospasminobstetricpatients,
afterfailureofstandardmeasuresandbeforetheuseofmusclerelaxants.
©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Olaringoespasmopós-extubac¸ão éresponsávelpor23%de todasasconsequênciasrespiratóriascríticasemadultosno períodopós-operatório.1 Pode ser causado por secrec¸ões,
vômitos, corpo estranho nas vias aéreas ou dor no local da cirurgia.2 É considerado como um período transitório
doreflexodefensivoexageradodasviasaéreassuperiores, devidoà hiperexcitabilidadelaríngeadurante otempode recuperac¸ãodaanestesiageral.3É umacomplicac¸ão
peri-gosaque podelevarà hipóxiaouaoedema pulmonarpor pressãonegativa(EPPN).4,5
Alguns estudos relacionaram o laringoespasmo como umacausaanestésicademortalidadeobstétrica.6,7Fodale
etal.descreveramumasériedecasosdetrêsparturientes quesofreramlaringoespasmopós-extubac¸ão.8Asalterac¸ões
anatômicas associadas à gravidez, como edema faríngeo oucongestão nasal,poderiam agravar a situac¸ão durante o laringoespasmo,9 com maior risco para a vida da
paci-ente.Portanto,olaringoespasmodeveser imediatamente tratado.
Asmedidashabituaisdescritasparaomanejodo laringo-espasmocomec¸aramcomaremoc¸ãodoestímuloofensivo,
elevac¸ão da mandíbula e ventilac¸ão sob pressão positiva dasviasaéreascomoxigênioa100%viabalãoemáscara.10
Outra técnicadescrita foi aaplicac¸ão deumafirme pres-são em um ponto do laringoespasmo --- que fica atrás do lóbulodaorelha---entreoprocessodomastoideeoramoda mandíbula.11Quandoháfalhadessasmedidas,umapequena
dosedesuccinilcolina(0,1mg.kg−1)porviaintravenosa(IV)
éusada.12 Algunsestudossugeriramousodesuccinilcolina
intramuscularnaausênciadeacessovenoso.13 Outros
estu-dos descreveram ouso de lidocaína tópicaouIV14,15 ou a
administrac¸ãodenitroglicerinaIV.16
Ousodepropofolemdosebaixa(0,25---0,8mg.kg−1)foi
sugerido para o tratamento de laringoespasmo resistente em pacientes pediátricos17 devido aseu efeitodepressivo
sobreosreflexoslaríngeos.18 Outrosestudos
experimenta-ram uma pequena dose de propofol (0,5mg.kg−1) para o
laringoespasmoresistenteemanestesiaobstétrica.8
Oobjetivodesteestudofoicompararaeficáciadeuma pequena dose de propofol (0,5mg.kg−1) versus lidocaína
(1,5mg.kg−1) para o tratamento de laringoespasmo
Métodos
Após obter a aprovac¸ão do Comitê de Ética de nossa instituic¸ãoeassinaturadasparticipantesemtermosde con-sentimento informado, este estudo prospectivo foi feito durantedoisanosapartirdemarc¸ode2014eincluiutodas asparturientes comestado físicoASA IouII programadas paracesarianasobanestesiageral.Aspacientesforam divi-didasemdoisgruposdeumaformasequencialcomodescrito abaixo. Oscritérios de exclusão incluíram pacientes com sensibilidade conhecida à lidocaína ou propofol, infecc¸ão dotratorespiratóriosuperior,históriadeasmabrônquicaou outrasdoenc¸aspulmonares,tabagismocrônicoouexposic¸ão crônicaafumantes,poeiraoufumac¸a.
Todas as pacientes foram anestesiadas pela mesma equipe de anestesiologistas especialistas e com a mesma técnica:pré-medicac¸ãocom ranitidinaIV(50mg)e meto-clopramida(10mg),avaliac¸ãodasviasaéreasparaeventual intubac¸ão difícil e pré-oxigenac¸ão com 100% de O2. A
anestesia foi induzida com propofol (2mg.kg−1) e
suxa-metônio (1,5mg.kg−1). A manobra de Sellick foi aplicada
até o êxito da intubac¸ão traqueal. A anestesia foi man-tida com isoflurano em 100% de oxigênio e 0,5mg.kg−1
atracúrioapósdesapareceroefeitodasuccinilcolina.Após o parto, 2g.kg-1 de fentanil e 20 unidades de oxitocina
foram administrados. Atropina (0,02mg.kg−1) e
neostig-mina(0,05mg.kg−1)foramusadasparareversãodobloqueio
neuromuscular sob monitorac¸ão da sequência de quatro estímulos.Aextubac¸ãofoifeitaquandoapaciente estava totalmenteacordada,apóssucc¸ãoadequadadasviasaéreas superiores.
Os casos de laringoespasmo foram tratados de acordo comoprotocolodoDepartamentodeAnestesiaenãoforam alteradosde casoparacaso. Portanto,avaliamos oscasos deformasequencial.
Todas as pacientes que desenvolveram laringoespasmo pós-extubac¸ãoaolongodosdoisanosdenossoestudoforam inicialmentetratadascomumprotocolopadrão,que consis-tiuemremoc¸ãodoestímuloofensivo(aspirac¸ãoorofaríngea de secrec¸ões), elevac¸ão mandibular, ventilac¸ão suavesob pressão positiva das vias aéreas com oxigênio a 100% via balãoemáscara.10,11Casooespasmonãomelhorasseemum
minuto(marcadopelorelógiodeparede)ouasaturac¸ãode oxigênio caísseabaixo de93% ouo espasmo reaparecesse após a melhoria, o caso era considerado como resistente e o medicamentotestado era adicionado ao protocolode tratamento.Noprimeiro ano,administramosumadose de lidocaína IV (1,5mg.kg−1) e consideramos os casos como
grupolidocaína(I);nosegundoano,administramosumadose depropofolIV(0,5mg.kg−1)econsideramososcasoscomo
grupopropofol(II).Emambososgrupos,novamente,senão houvesse melhoria do espasmo e a saturac¸ão deoxigênio caíssepara85%,administrávamosumadose de succinilco-linaIV(0,5mg.kg−1)paraaliviaroespasmoerestabelecera
ventilac¸ão.Tantoofármacoestudadoquantosuccinilcolina foramrotineiramentepreparadosantesdaextubac¸ão eas suasdosesforamcalculadascombase nopesocorporalno iníciodagravidez.
Em ambos osgrupos, foramregistrados o númerototal departurientesinscritasnoestudo,onúmerodecasosque desenvolveularingoespasmo,oscasostratadoscomsucesso com o protocolopadrão, outros casos que precisaram do
medicamento testado ou de succinilcolina para alívio do espasmoeaincidênciadecomplicac¸ões(distensãogástrica, aspirac¸ão,EPPN,arritmiasouparadacardíaca).
Análiseestatística
Operíododerecrutamentodos casosfoibaseado na inci-dência de espasmo laríngeo no banco de dados de nosso departamento,com oobjetivo derecrutar pelomenos38 casosparacadagrupodeestudo.Nossoobjetivoeradobrar de35%17 para 70% a taxa desucesso inicialpara tratar o
espasmolaríngeoantesdeusarsuccinilcolina,comvalor˛
de0,05epoder(1−ˇ)doestudode0,80.
Osdados foramanalisados com o programa estatístico SPSS (versão 16, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados foramexpressosdeacordocomostiposcomomédiae des-viopadrão(média±DP) oufrequênciaeporcentagem. As comparac¸õesdosdoisgruposestudadosforamfeitascomo testetdeStudentouotesteUdeMann-Whitney.Emtodos ostestes,osresultadosforamconsideradosestatisticamente significativosseovalordepfosseinferiora0,05.
Resultados
Duranteoperíododeestudo,1.837de2.043grávidas,entre 18-42 anos, que se submeteram à cesariana sob aneste-siageral aceitaramparticipar noestudo. Noprimeiro ano deestudo,942pacientesforaminscritas,representaramo grupolidocaína(I),enosegundoano,895pacientesinscritas representaramogrupopropofol(II).Desenvolveram laringo-espasmopós-extubac¸ão89pacientese,consequentemente, foramincluídasnoestudo:47nogrupolidocaína(I)e42no grupopropofol(II),mostradonatabela1.
No grupo lidocaína (I), 15/47 pacientes (31,9%) foram tratadascomsucessocomoprotocolopadrãoeas32 restan-tesprecisaramdetratamentocomlidocaína.Paraaliviaro laringoespasmo,21/32(65,6%)responderamàlidocaínacom sucessoe11/32(34,4%)precisaramdesuccinilcolina.
No grupo propofol (II), 13/42 pacientes (30,1%) foram tratadascomsucessocomoprotocolopadrãoe as29 res-tantesprecisaramdetratamentocompropofol.Paraaliviar olaringoespasmo,24/29(82,8%)responderam aopropofol comsucessoe5/29(17,2%)precisaramdesuccinilcolina.
Onúmerodepacientesquedesenvolveularingoespasmo pós-extubac¸ão foi comparável nos dois grupos estudados. Tambémnãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativa entreos dois grupos em relac¸ão ao númerode pacientes tratadas com sucesso com o protocolo padrão. Porém, a percentagemdepacientestratadascomsucessocom propo-folsemanecessidadedesuccinilcolinafoiestatisticamente superior à porcentagem de pacientes tratadas com lido-caína. Nenhuma complicac¸ão foi registrada em ambos os grupos(tabela2).
Discussão
Tabela1 Característicasenúmerodepacientesquedesenvolveramlaringoespasmo Grupo(I)lidocaína (n=942)
Grupo(II)propofol (n=895)
p
Idade(anos) 28±8 30±6 0,242
ASAI:II 533:409 498:397 0,253
Númerodepacientesquedesenvolveularingoespasmo 47(5%) 42(4,7%) 0,371
Dadosexpressosemmédia±DP,razão,númerodepacienteseporcentagem(%). Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentreosdoisgrupos.
Tabela2 Númerodepacientestratadascomsucessoviaprotocolopadrão,fármacoavaliadoesuccinilcolina Grupo(I)lidocaína
(n=942)
Grupo(II)propofol (n=895)
p
Númerodepacientestratadascomsucessovia protocolopadrão
15/47(31,9%) 13/42(30,1%) 0,433
Númerodepacientestratadascomsucesso comofármacoavaliado
21/32(65,6%) 24/29(82,8%)a 0,041
Númerodepacientesqueprecisaramde succinilcolina
11/32(34,4%) 5/29(17,2%)a 0,033
Dadosexpressosemnúmero&razãoeporcentagem(%).
aEstatisticamentesignificativoemcomparac¸ãocomogrupo(I),p<0,05.
etal.que identificou incidência delaringoespasmo de3% em725pacientespediátricosoperadosdehérniainguinal, orquidopexiaehidrocelesobanestesiageraleusode más-cara laríngea (ML)17 e com o estudo conduzido por Pak
etal. que mostrou incidência de 8,6% de laringoespasmo apósaemergênciaem pacientespediátricossubmetidosà cirurgia de estrabismo e correc¸ão de hérnia inguinal sob anestesiageraleintubac¸ãoendotraqueal.19 Emcontraste,
aincidênciadelaringoespasmonopresenteestudofoibem menor doque no estudo feitopor Leicht et al. (22%)20 e
nogrupocontroledoestudofeitoporBatraetal.(20%).21
Essamaiorincidênciadelaringoespasmopós-extubac¸ão nes-ses dois estudos pode ser explicada pelo local e tipo de operac¸ão(tonsilectomiana orofaringe)epela tenraidade dospacientesestudados.
Os resultados do presente estudo também mostraram queo númerodepacientestratadas comsucessovia pro-tocolopadrão(succ¸ão orofaríngea desecrec¸ões,elevac¸ão damandíbula,ventilac¸ãosobpressãopositivacomoxigênio a 100% via balão e máscara e aplicac¸ão de firmepressão em umpontodolaringoespasmo)foicomparável entreos doisgruposestudados(31,9%e31%,paralidocaínae propo-fol,respectivamente).Essesresultadosestãodeacordocom osresultadosdo estudofeito porAfshan etal.,com taxa de35%doscasostratadoscomsucessocomventilac¸ãosob pressãopositivaviamáscarafacial,17 etambémdeacordo
comogruposubmetidoàpráticapadrãodoestudofeitopor Al-Metwallietal.,cujataxafoide38,4%.22
Em relac¸ão às pacientes que precisaram dos fárma-cos estudados, o número de pacientes tratadas de modo bem-sucedido com propofol foi estatisticamente superior ao das pacientes tratadas com lidocaína (82,7% e 65,6%, respectivamente). Esses resultados estão de acordo com os do estudo feito por Afshan et al., no qual propofol (0,8mg.kg−1) proporcionou alívio do laringoespasmo em
76,9% dos casos.17 Novamente, os resultados dopresente
estudo foram corroboradospelos resultadosdo conduzido porPaketal.,noqualnãohouvecaso delaringoespasmo pós-extubac¸ãocomousodeumapequenadosedepropofol (0,25mg.kg−1)naemergênciadaanestesia,emcomparac¸ão
comogrupocontrole.19
No presente estudo, embora a taxa de sucesso de lidocaínaparaaliviarolaringoespasmotenhasido significa-tivamentemenordoqueadepropofol,lidocaínafoieficaz em 65,6%doscasos.Issocontrastacomoestudofeitopor Pernilleetal.,quenãomostroupapelsignificativode lido-caínaa 1%(0,15mL.kg-1)na prevenc¸ãodelaringoespasmo
pós-extubac¸ãoemcrianc¸as.20
Umadasprincipaislimitac¸õesdenossoestudofoiafalta derandomizac¸ão.Comoolaringoespasmoéumasituac¸ãode emergência,tivemosqueseguirumprotocolofixodurante umperíodo.Outra limitac¸ãofoi afalta deumgrupo con-troleporquecomparamosaeficáciadedoismedicamentos, umparacadagrupo.Contudo,comoosresultadosdenosso estudo foram promissores, recomendamosestudos adicio-nais,randômicoseduplo-cegosparagarantiraeficáciados fármacostestados.
Conclusão:umapequenadosedepropofol(0,5mg.kg−1)
émarginalmentemaiseficazdoquelidocaína(1,5mg.kg−1)
notratamentodelaringoespasmoresistentepós-extubac¸ão empacientesobstétricas,apósfalhadasmedidaspadrãoe antesdousoderelaxantesmusculares.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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