SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Avaliac¸ão
dos
resultados
funcionais
após
reparo
artroscópico
do
manguito
rotador
com
a
técnica
equivalente
transóssea
(suture
bridge)
夽
Alberto
Naoki
Miyazaki
∗,
Pedro
Doneux
Santos,
Guilherme
do
Val
Sella,
Caio
Santos
Checchia,
Thiago
Roncoletta
Salata
e
Sergio
Luiz
Checchia
FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem26defevereirode2016 Aceitoem2demaiode2016 On-lineem18desetembrode2016
Palavras-chave: Manguitorotador Artroscopia Suturas
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliaroresultadodotratamentoartroscópicodaslesõesdomanguitorotador (LMR)grandeseextensasdostendõesdosmúsculossupraespinaleinfraespinalpormeio datécnicasuturebridge(SB).
Métodos:Entre2010e2014,37pacientescomLMRsubmetidosaessetratamentoforam ava-liados.Todostinhamseguimentomínimopós-operatóriode12meseseforamsubmetidos acirurgiaprimária:24eramdosexomasculinoe13dofeminino.Amédiafoide60anos (45a75).Oladodominantefoiacometidoem32casos.Entreaslesões,18foram decorren-tesdetrauma.Omovimentopré-operatóriofoide123◦,58◦,T11.Pormeiodaressonância
magnéticafoiclassificadaadegenerac¸ãogordurosade36pacientesdeacordocom Goutal-lier.OspacientesforamsubmetidosareparodomanguitopelatécnicadeSB,comouso deumafileiramedialdeduasâncorasCorkscrew®comfibertape®oufiberwire®namargem articular,associadasàfixac¸ãolateralsemnóscomousodePushLocks®ouSwiveLocks®. Resultados:Amédiadeidadefoide60anoseadegenerac¸ãogordurosamédiafoide2,6, deacordocomGoutallier.Aamplitudemédiadosmovimentos(pelaAmericanAcademyof OrthopaedicSurgeons[AAOS])pós-operatóriafoide148◦,55◦,T9.PeloscritériosdaUniversity
ofCaliforniaatLosAngeles(UCLA),35(94%)pacientestiveramresultadosexcelentesebons; um(2,7%)pacienteapresentouresultadoregulareum(2,7%),ruim.
Conclusão:OreparoartroscópicodaLMRgrandeeextensapelatécnicadeSBtrouxe resul-tadosbonseexcelentesem94%dospacientesoperados.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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TrabalhodesenvolvidonoGrupodeCirurgiadeOmbroeCotovelodoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadede CiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.N.Miyazaki). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.002
Evaluation
of
the
functional
results
after
rotator
cuff
arthroscopic
repair
with
the
suture
bridge
technique
Keywords: Rotatorcuff Arthroscopy Sutures
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Toevaluatetheresultsofarthroscopictreatmentoflargeandextensiverotator cuffinjuries(RCI)thatinvolvedthesupraandinfraspinatusmusclesusingthesuturebridge (SB)technique.
Methods: BetweenJuly 2010andNovember 2014,37 patientswithRCIwho were trea-tedwithSBtechniquewereevaluated.Thestudyincludedallpatientswithaminimum follow-upof12monthswhounderwentprimarysurgeryoftheshoulder.Twenty-four pati-entsweremaleand13werefemale.Themeanagewas60years(45-75).Thedominant sidewasaffectedin32cases.Themostcommoncauseofinjurywastrauma(18cases). Themeanpreoperativemotionwas123◦,58◦,T11.Throughmagneticresonanceimaging,
36 fattydegenerations wereclassifiedaccordingtoGoutallier.Patientsunderwent rota-torcuffrepairwithSBtechnique,whichconsistsofusingamedialrowanchorwithtwo Corkscrew®fibertape®orfiberwire®atthearticularmargin,associatedwithlateralfixation withoutstitchusingPushLocks®orSwiveLocks®.
Results:Themeanagewas60yearsandmeanfattydegenerationwas2.6.Themeanrangeof motion(followingtheAAOS)inthepostoperativeevaluationwas148◦offorwardelevation,
55◦inlateralrotationandmedialrotationinT9.Using thecriteriaoftheUniversityof
CaliforniaatLosAngeles(UCLA),35(94%)patientshadexcellentandgoodresults; one (2.7%),fair;andone(2.7%).poor.
Conclusion: ArthroscopicrepairofalargeandextensiveRCIusingSBtechniquehadgood andexcellentresultsin94%ofthepatients.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Otratamentocirúrgicodaslesõesdomanguitorotador(LMR) tem sido cada vez mais indicado e a técnica artroscó-pica é a mais difundida nos últimos anos,1 devido à não desinserc¸ãodomúsculo deltoide,permite aavaliac¸ão com-pletadaarticulac¸ãodoombroelesõesdomanguitorotador, avaliac¸ãodelesõesassociadas,pós-operatóriomais confortá-vel,retornoprecoceàsatividadeslaborativasemenoríndice deinfecc¸ãopós-operatória.2,3
Desdeadescric¸ão dainserc¸ãodostendõesdomanguito rotadorporAprelevaetal.4oobjetivodareparac¸ão, indepen-dentementedatécnica,passouaserarestaurac¸ãoanatômica dasestruturas.5Existemvariac¸õestécnicasdasutura artros-cópicadaLMR.Dentreelas,asmaisusadassão:fileiraúnica com sutura simples,6 dupla fileira7 e a técnica de suture bridge(SB).8Essaapresentavantagensporproporcionarum melhorcontatoecoaptac¸ão dotendãoaoosso epromover acicatrizac¸ão;9forneceumreparomaisfortedoquea téc-nicadedupla-fileira10eproduzumefeitodeautoreforc¸oque ajudaasustentaraintegridadeestruturale,potencialmente, amelhorarabiologiadacura.11
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados clí-nicos dos pacientes que foram submetidos ao reparo artroscópico do manguito rotador pela técnica de sutura transóssea equivalente, ou SB, e sua comparac¸ão com a literatura.
Casuística
e
métodos
Denovembrode2006anovembrode2014,41pacientescom LMR foram submetidos atratamento cirúrgicoartroscópico comatécnicadeSBpeloGrupodeOmbroeCotovelodo Depar-tamentodeOrtopediaeTraumatologiadanossainstituic¸ão. Oscritériosdeinclusãoforampacientescomlesõesgrande ouextensaqueenvolvemtendõesdosmúsculossupraespinal einfraespinalsegundoaclassificac¸ãodeCofield12operados pelatécnicadeSB,queforamsubmetidosacirurgia exclusi-vamenteprimáriaecomseguimentopós-operatóriomínimo deumano.Dospacientes,37foramreavaliados.Quatronão seencaixaramnoscritériosdeinclusão.
Eramdosexomasculino24pacientes(64,8%)e13do femi-nino(35,1%).Amédiafoide60anos,varioude45a75.Olado dominantefoiacometidoem32casos(86,4%).Entreaslesões, 18(48,6%)foramdecorrentesdetrauma.
A amplitude média de movimento, na avaliac¸ão pré--operatória, foi de 123◦ na elevac¸ão, variou de 20◦ a 160◦;
rotac¸ãolateralde58◦,varioude20◦a60◦;erotac¸ãomedialde
Figura1–Técnicadesuturatransósseaequivalente(suturebridge).A,esquemaquemostraoreparodomanguitorotador; B,imagemintraoperatóriadoombroapósreparo.
Todosospacientessãosubmetidosaoprocedimento cirúr-gicoem posic¸ãode “cadeira de praia”,sob anestesia geral associadaabloqueiodoplexobraquial.Éfeitainspec¸ão artros-cópicadaarticulac¸ãoantesdareparac¸ãodomanguitoeem seguidaéabordadooespac¸osubacromial,noqualsefazem seo desbridamento bursal,a mobilizac¸ão dostendõese a cruentizac¸ãodo leito ósseo do tubérculomaior do úmero, seguidosdoreparodomanguitopelatécnicadeSB,aqual con-sistenousodeumafileiramedialdeduasâncorasnamargem articular,associadascomafixac¸ãolateralsemnós,conforme descritopor Parketal.8 (fig.1A eB).Na fileira medial, em todosospacientesforamusadasâncorasBiocorkscrew® com fibertape® em33(89,1%)casosefiberwire® emquatro(10,8%). Paraafixac¸ãolateral,foramusadasduasâncorasPushLocks® em34pacientes (89,18%)eSwiveLocks® nosoutrosquatro (10,8%).
A ressecc¸ão da porc¸ão lateral da clavícula foi feita em 13 pacientes (35,1%), tenotomia e tenodese docabo longo dobíceps em26 (70,2%)e 23 (62,1%),respectivamente. Em trêspacientes(8,1%)eleestavaausente.Aacromioplastiafoi feitaem36 pacientes (97,2%).Nopaciente emqueela não foifeitahaviaapresenc¸adeumalesãodegenerativagravedos tendõesdomanguitorotador.Emseis pacientes(16,2%)foi associadoumpontosimplestendão-tendãoparafechamento dalesãoremanescente.Foiidentificadalesãoaltado subes-capularemquatropacientes(10,8%),suturadacomumponto simples.
Otempomédiodeimobilizac¸ãonoperíodopós-operatório, comtipoiafuncional,foi desetesemanas,variou deseis a doze.
O seguimento médio no período pós-operatório foi de 30meses,varioude12a63meses.Ospacientesforam rea-valiadoscomocritériopropostopelaUniversityofCaliforniaat LosAngeles(UCLA).14Aamplitudedamobilidadearticularfoi mensuradaseguindoocritériodaAmericanAcademyof Ortho-paedicSurgeons(AAOS).15
Estetrabalhofoidevidamentesubmetidoeaprovadopelo ComitêdeÉticadainstituic¸ãoeestáregistradosoboCAAE 45987815.9.0000.5479.
Resultados
Apósavaliac¸ãodos37pacientesoperados,verificamosquea médiadaescaladeUCLA14foide33,7pontos(varioude16a 35).Osresultadosforamconsideradosexcelentesem30(81%) doscasosebonsemcinco(13,5%).Emumcaso(2,7%)o resul-tadofoiregular,poisevoluiucomumacapsuliteadesivano pós-operatório,eemoutrocaso(2,7%)foiconsideradoruim, pois opacienteapresentouumanovaruptura,sintomática, comprovadaporRNM(fig.2).
A amplitude média de movimento na avaliac¸ão pós--operatóriafoide148◦(120◦-160◦)deelevac¸ão,55◦(20◦-70◦)de
rotac¸ãolateraleT9(L4-T5)derotac¸ãomedial,istoé,houve ganho emtodas as direc¸õesdo movimento,com aumento médiode25◦deelevac¸ão,3◦ derotac¸ãolateraledoisníveis
vertebrais,mediais.
Discussão
Oaumentodalongevidadepopulacionalassociadoàprática deatividadefísicafezcomqueotratamentocirúrgicodasLMR passasseaserconsideradotambémempacientesmaisidosos, oreparoporviaartroscópicaéapontadocomo consistente-mentemelhor.16–20
Sabemosqueexisteumaassociac¸ãoentreotamanhoda lesãoeaidadedopacientequefoiestabelecidaporHattrup21 eissorealmentepôdeserobservadoemnossoestudo,noqual amédiadeidadedospacientesfoide60anos.Cabe ressal-taraquiqueaslesõesempacientesidosos,alémdegrandes, geralmenteapresentamcaráterdegenerativo,com muscula-turaatrofiadaecomtendõesafiladosedemáqualidadepara sutura,20oquedificultaaindamaisotratamentodasLMR,o queéumaindicac¸ãodousodatécnicaSB.8
Figura2–VistacoronalponderadaemT2comdoismeses depós-operatórioemumpacientecomUCLAinsatisfatório, quemostradeiscênciadasutura.
lesõesgrandeseextensasdomanguitorotador.22Essefoium dosfatoresquenosfizeramoptarporusá-laemnossos paci-entes.Salientamosqueusamoscomocritériodeinclusãoas lesõesgrandeseextensas(fig.3).
Emrelac¸ãoàetiologia,Miyazakietal.,20em2015, demons-traramsignificativaassociac¸ãoentretraumaeincidênciade lesõesgrandeseextensasdeCofield,12comofoiencontrado emnosso estudo,no qual48,6%daslesões tiveramorigem traumática.
Aevoluc¸ãodastécnicasdereparoartroscópicotem dimi-nuídoaincidênciadererrupturasederevisõesparareparo domanguitorotador.Atualmentesabemosqueotratamento idealtemdepropiciarumaresistênciasuficienteparamanter alesãoreparadacomomovimentodoombroecom estabili-dadesuficienteparapermitiracicatrizac¸ãodotendãoaoosso, semoaparecimentodeumanovalesão.23
AousaratécnicaartroscópicadeSBobtivemosexcelentes ebonsresultadosem94,5%doscasospelaescaladaUCLA.14 Tivemos,comatécnicaproposta,apenasdoiscasos(5,4%)com resultadosinsatisfatórios,umcaso(2,7%)comresultado regu-lareumcaso(2,7%)ruim,empacientescom56e71anos.Esses resultadoscomprovamaeficáciadatécnicausadanoreparo dessaslesões.
O grau aumentado da degenerac¸ão gordurosa levou à recorrência de ruptura do manguito rotador após reparo artroscópicoem31,8%noestudodeOzbaydaretal.24em2005 ede30% noestudodeGodinhoetal.25 em2010.Amaioria foiassintomática,poisospacientesnãotinhamdorouperda funcional.26Emnossoservic¸onãofizemosimagensdeRNM pós-operatóriasderotina,foisolicitadooexamesomentepara umcasosintomáticonesteestudo,queevidenciou deiscên-ciadasutura(fig.2).Acreditamosquehouvefalhadasutura porque, além de esse paciente não manter a imobilizac¸ão (tipoia)comorecomendadoenãofazerreabilitac¸ãono pós--operatório,eleapresentavadegenerac¸ãogordurosagrau4de
Figura3–Imagemintraoperatóriadoombroquemostra umalesãoextensadomanguitorotador.
acordocomGoutallieretal.13naRNMpré-operatória,estava acimadamédiade2,6encontradanesteestudo.
Encontramostambémcincocasosdepacientescomsinais de processo inflamatório capsular que sugeriam capsulite adesiva durante o procedimento artroscópico de inspec¸ão articular,masquenãonecessitaramdetratamento suplemen-tar,nemnointranemnopós-operatório.
Conclusão
Otratamentoartroscópicodalesãodomanguitorotadorpela técnica deSBlevaa94,5%deresultados excelentesebons quandoavaliadospelométodofuncionaldaUCLA.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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