Rev. bras. ortop. vol.52 número6

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Ruptura

bilateral

total

do

aparelho

extensor

do

joelho

夽

Diogo

Lino

Moura

a,∗

_,

_José

_Pedro

_Marques

b

_,

_João

_Páscoa

_Pinheiro

c

_e

_Fernando

_Fonseca

a

a_Hospital_{Universitário}_de_Coimbra,_Departamento_de_Ortopedia,_Coimbra,_Portugal

b_Hospital_{Universitário}_de_Coimbra,_Departamento_de_Medicina_Esportiva,_Coimbra,_Portugal

c_Hospital_{Universitário}_de_Coimbra,_Departamento_de_Medicina_de_{Reabilitac¸ão}_Física,_Coimbra,_Portugal

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13desetembrode2016 Aceitoem3denovembrode2016

On-lineem25deoutubrode2017

Palavras-chave:

Articulac¸ãodojoelho Lesõesdotendão Ligamentopatelar/lesões Ruptura

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Asrupturasbilateraisdotendãoextensordojoelhosãorarasesóforampublicadas naformaderelatosdecasosoudepequenasséries.

Métodos:Setepacientes(14rupturasdotendãoextensordojoelho)foramavaliadospelo mesmoexaminadorapósumperíodomínimodeumanodepós-operatório.Foramfeitas avaliac¸õesclínicaseradiográficas.Paraaanáliseestatística,oníveldesignificânciafoifixado em0,05.

Resultados: Alesãomaiscomumfoirupturadotendãopatelar(n=9;64,29%)seguidade rupturadotendãodoquadríceps(n=5,35,71%).Aintrassubstânciafoialocalizaçãomais acometida(57,15%),seguidapelajunçãomiotendinosa(21,43%)epelainserçãoóssea pate-lar(21,43%).Asrupturasdotendãodoquadrícepsforammaisprevalentesempacientes commaisde50anos;poroutrolado,asrupturasdotendãopatelartenderamaocorrerem indivíduosmaisjovens.Àexceçãodeumpaciente,todososdemaisapresentavam reco-nhecidosfatoresderiscoparadegeneraçãoerupturatendínea:75%doscasossofriamde doenças,50%tinhamhistóricodeusoe/ouabusodedrogase37,5%apresentavam simul-taneamentehistóricodedoençaeusodedrogas.OsvaloresmédiosobtidosparaaADM deflexãoforamde124,6◦_±_9,43_(110-140◦_);_no_escore_de_Kujala,_os_valores_médios_foram

de89,57±6,02(78-94).Maisdametadedospacientessequeixoudedorresidualefraqueza muscularnoquadríceps.Aidademédiadosindivíduosquesequeixaramdedorresidual eramenor.

Conclusão:Asrupturasbilateraisdotendãonasrupturasdoaparelhoextensordojoelhosão lesõesrarasegravesenamaioriadoscasosestãoassociadasafatoresderisco.Oreparo cirúrgicoprecoce eainstaurac¸ãodeumprogramadereabilitac¸ãointensivapara ruptu-rasbilateraisdotendãoextensordojoelhopodemlevarresultadosfuncionaissatisfatórios emmédioelongoprazo,apesardosníveisnãonegligenciáveisdedorresidual,fraqueza muscularnoquadrícepseatrofia.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.11.009. 夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalUniversitáriodeCoimbra,Coimbra,Portugal.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](D.L.Moura).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.11.010

(2)

Total

bilateral

ruptures

of

the

knee

extensor

apparatus

Keywords:

Kneejoint Tendoninjuries

Patellarligament/injuries Rupture

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Bilateralextensortendon ruptures ofthekneeare rareand haveonlybeen publishedintheformofcasereportsorsmallseries.

Methods: Sevenpatientscorrespondingto14extensortendonrupturesofthekneewere evaluatedbythesameexaminerafteraminimumoneyearpost-surgery.Clinicaland radi-ographicevaluationswereperformed;forstatisticalanalysis,thelevelofsignificancewas setat0.05.

Results: Themostcommoninjurywaspatellartendonrupture(n=9;64.29%)followedby quadricepstendonrupture(n=5,35.71%).Theintrasubstancewasthemostaffectedlocation (57.15%),followedbythemyotendinousjunction(21.43%)andthepatellarboneinsertions (21.43%).Quadricepstendonrupturesweremoreprevalentinpatientsolderthan50years, whilepatellartendonrupturestendedtooccurinyoungerindividuals.Allbutonepatient hadrecognizedriskfactorsfortendinousdegenerationandrupture:75%ofthecases suf-feredfromdiseases,50%hadhistoryofdruguseand/orabuse,and37.5%hadbothdisease anddrugusehistory.MeanattainedvaluesforflexionROMwere124.64◦_±_9.43_(110–140◦₎

and89.57±6.02(78–94)forKujalascore.Morethanhalfofthepatientscomplainedof resi-dualpainandquadricepsmuscularweakness.Meanagewasyoungerintheindividuals whocomplainedofresidualpain.

Conclusion: Bilateraltendonruptures ofthekneeextensorapparatusruptures arerare andseriousinjuries,mostlyassociatedwithriskfactors.Earlysurgicalrepairand inten-siverehabilitationprogramforbilateralextensortendonrupturesofthekneemaywarrant satisfactoryfunctionaloutcomesinthemediumtolongterm,despitenon-negligiblelevels ofresidualpain,quadricepsmuscleweakness,andatrophy.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Oaparelhoextensordojoelhoabrangedoistendões,o quadrí-cepseopatelar,eosossosdapatela.Asrupturasunilaterais sãobastantecomuns,aocontráriodasrarasrupturas bilate-raisdoaparelhoextensordojoelho.Issoédestacadopelofato queessasúltimassóforampublicadassobaformaderelatos decasosoupequenasséries.Asrupturasbilateraisdo apare-lhoextensordojoelhosãolesõesgraveseincapacitantes,são principalmenteassociadasafatoresderisco.Elassão frequen-tementerelatadascomodedifíciltratamento,exigemlongos períodosderecuperac¸ão.1–10_Este_artigo_relata_a_experiência

dessecentronotratamentodepacientescomrupturas bila-teraldostendõesextensoresdojoelhoerepresentaamaior sériepublicadaatéo momento.Oobjetivodesteestudofoi fornecerinformações sobreo prognósticoemvários desfe-chosclínicosdessespacientes,aumentaracompreensãoda histórianaturaldessaapresentaçãoclínicarara.Os autores esperamqueosresultadosdopresenteestudopossamajudar naidentificaçãodepacientesemriscoelevaràintroduçãode medidaspreventivas.

Métodos

Osprontuáriosmédicosforamrevisadosretrospectivamente; sete pacientes foram identificados e incluídos no estudo. Todos eles já haviam sido submetidos a cirurgia devido a rupturabilateraltotaldoaparelhoextensordojoelho(tempo entreacirurgiaeavaliaçãoclínica:média:5,29anos;intervalo de 1-8anos).Todosospacientesforam convocadose avali-ados pelomesmoexaminadorapósumperíodomínimo de umanoapósacirurgia.Oexameclínicoincluiuaavaliação da amplitudedemovimento(ADM)eaaplicaçãodoescore deKujala.11_Além_disso,_um_índice_de_{satisfação}_(escala_0-5:

0–insatisfeito,5-totalmentesatisfeito)avaliouapresença desintomasresiduaisesuacaracterização.Aavaliação radio-gráfica buscoudetectar apresençade artritefemoropatelar por meio da incidência patelar de Merchant e a altura da patelafoimedidapeloíndicedeInsall-Salvati.12,13_Para

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Tabela1–Dadosdemográficosdosoitopacientesincluídosnasérie

Paciente Idadeno momentoda lesão

Diagnóstico Localderuptura Momentoda ruptura

Mecanismo Presenc¸adefatores deriscoparaa rupturadoaparelho extensordotendão dojoelho

1 M

35 Rupturadiretado tendãodapatela

Intrassubstancial Simultâneo Flexãodojoelhoe contrac¸ãosúbita doquadríceps

Sim

Rupturadotendão dapatelaesquerda

Sim

2 M

Sim

3 M

Intrassubstancial Simultâneo Hiperflexãodo joelho

Não

Intrassubstancial Simultâneo Hiperflexãodo joelho

Não

4 M

41 Rupturadotendão doquadríceps direito

Junc¸ão miotendinosa

Simultâneo Hiperflexãodo joelho

Sim

Inserc¸ãodoosso patelar

Simultâneo Hiperflexãodo joelho

Sim

5 M

Isolado Movimento rotacional excessivodojoelho

Sim

Rupturadotendão doquadríceps esquerdo

Isolado Movimento rotacional excessivodojoelho

Sim

6 F

Intrassubstancial Isolado Movimento rotacional excessivodojoelho

Sim

Intrassubstancial Isolado Movimento rotacional excessivodojoelho

Sim

7 M

Simultâneo Flexãodojoelhoe contrac¸ãosúbita doquadríceps

Sim

Rupturadotendão doquadríceps esquerdo

Simultâneo Flexãodojoelhoe contrac¸ãosúbita doquadríceps

Sim

F,feminino;M,masculino.

máximo);asmedidasqualitativas,pormeiodenúmerototal

(n)ouporcentagem(%).OtestedeMann-Whitneyfoiusado

paraacomparaçãodedadosquantitativoseotestede qui--quadradoparadadosqualitativos.Paraestudaraassociação entreresultadosquantitativos,usou-seotestedecorrelação

deSpearman.

Resultados

Dadosdemográficosedecaracterizac¸ãodaslesões

A amostra incluiu sete pacientes, 14 rupturas (tabela 1). Aidademédiafoide46,43±14,84anos(35-78)e85,71%dos pacienteseramdosexomasculino.Alesãomaiscomumfoi a rupturado tendão da patela (n=99; 64,29%), seguida de

9 ([VALOR]) 5 ([VALOR]) 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Rupturas no tendão patelar Rupturas no tendão do quadríceps

Nível de ruptura no aparelho extensor do joelho

Figura1–Nívelderupturanoaparelhoextensordojoelho.

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do tendãodo quadríceps esquerdo, todas as outras lesões ocorreram bilateralmente na mesma estrutura.Os pacien-teserammaisvelhosnasrupturasdotendãodoquadríceps (59,5±17,4;p=0,004),bemcomonasrupturasqueocorreram najunçãomiotendinosa(65,7±21,4;p=0,021)emcomparação comotendãodapatela(39,2±4)erupturastendinosas intras-substanciais (39,0±4,2). A maioria das rupturas bilaterais aconteceusimultaneamente(tabela1).Duasexceçõesforam observadas,comrupturasunilateraisisoladasseparadaspor umcurto intervalo.As quedas foram o mecanismo causa-dorem57,14%doscasos.Todasasrupturasdotendãoforam atribuídasaotraumatismo indireto:três casosdeflexão do joelho coincidiram com a contração súbita doquadríceps, dois casos de movimento rotacional excessivo do joelho e doiscasosdehiperflexãonojoelho.Quantoaonívelde rup-tura,aintrassubstancialfoimaisfrequente(57,14%),seguida dejunçãomiotendinosa(21,43%)edeinserçãonoosso pate-lar(21,43%).Todasasrupturasintrassubstanciaisocorreram nos tendõesda patela etodas asrupturas da junção mio-tendinosaocorreramemtendõesdoquadríceps.Aavaliação doperfildosfatoresderisco revelouque 85,71%da amos-trasofriamdedoençasquesãofatoresderiscoconhecidos paradegeneraçãoerupturatendinosa,57,14%tinham histó-riadeusoe/ou abusode drogase42,86%tinham histórico de doenças e de usode drogas. Apenasum paciente sau-dávelnãoapresentava fatoresderisco conhecidos.Terapia com corticoides(42,86%) euso deesteroides anabolizantes (28,57%)foramosprincipaisconsumosidentificadosna amos-tra.Lesão renal crônica submetida a hemodiálise (28,57%), hipercolesterolemia(28,57%),hiperuricemia(14,29%),artrite reumatoide(14,29%),lúpuseritematososistêmico(14,29%)e osteogêneseimperfeita(14,29%)foramasdoençasquecausam predisposiçãoparadegeneraçãoerupturatendinosa identi-ficadasnaamostra (fig.2).Todasasrupturas dotendãodo

42,86% 28,57%

28,57% 28,57% 14,29%

14,29% 14,29% 14,29%

Fatores de risco relatados

Figura2–Fatoresderiscorelatadosemumasériedecasos derupturasbilateraisdoaparelhoextensordotendãodo joelho.

quadrícepsocorreramempacientescomdoenc¸aconhecida. Poroutrolado,asrupturas dotendãopatelarestavammais relacionadasaousodedrogas(66,7%dousoe/ouabusode dro-gasversusapenas40%nasrupturasdotendãodoquadríceps).

Tratamento

O tempo médio de espera para cirurgia foi de 51,3horas (5-120h).Otratamentocirúrgicofoiadotadoemtodosos paci-entes(tabela2).Astécnicasempregadasforamasuturados cotos (50%),asuturatransóssea(28,57%) eatenodese com âncorasdesutura(21,43%).Fiosdecerclagemforamusados emtrês rupturasdotendãopatelar;o tempomédioparaa remoçãofoide7,3meses.Otempomédiodeimobilização pós--cirurgiafoide48,43dias(42-70),seguidodeumprogramade reabilitaçãocomfisioterapeuta,queincluiuinicialmente for-talecimentomuscularisométricoeexercíciosprogressivosde flexãoefortalecimentodojoelho.

Tabela2–Especificidadesdotratamentofeitoemcadaumdosoitopacientesincluídosnasérie

Paciente Reparocirúrgico Fiodecerclagem Tempode imobilizac¸ão

(dias)

Tempoentre ferimentoe cirurgia(horas)

1 M

Suturadoscotos Sim 45 5

2 M

Suturadoscotos Não 42 72

3 M

Suturadoscotos Sim 56 96

4 M

Tendonesecomâncorasdesutura Sim 42 120

5 M

Tendonesecomâncorasdesutura Não 70 120

6 F

7 M

(5)

Tabela3–Resultadosdecadaumdossetepacientesincluídosnasérie

Paciente Tempo entre ferimento

e avaliac¸ão

(anos)

ADMde flexão (graus)

Déficitde extensão (graus)

Escorede Kujala

Índicede Insall--Salvati

Dor residual

Sentimento de fraqueza do

quadrí-ceps

Atrofiado

quadrí-ceps

Índicede satisfac¸ão (0-5)

1 M

1 135 Não 94 1,1 Sim Sim Sim 4

2 M

8 126 Não 88 1,05 Sim Sim Sim 4

8 134 Não 88 1,08 Sim Sim Sim 4

3 M

7 140 Não 78 0,88 Não Não Não 5

7 130 Não 78 0,95 Não Não Não 5

4 M

4 116 Não 94 1 Não Não Sim 5

4 124 Não 94 1 Não Não Sim 5

5 M

8 110 Sim–3 94 0,8 Sim Sim Não 5

8 110 Não 94 1,1 Sim Sim Não 5

6 F

4 125 Não 85 1,25 Sim Sim Sim 5

7 M

5 117 Não 94 0,9 Não Não Não 5

5 123 Não 94 0,9 Não Não Não 5

Desfechos

A média da ADM de flexão (tabela 3) foi de 124,64◦_±_9,43

(110-140◦_); _a _média_do _escore _de _Kujala _foi _de _89,57_±_6,02

(78-94).ADMcompletaemextensãofoiobservadaemtodosos joelhos,excetoum,queapresentouumdéficitde5◦_ou_menos.

Quanto aoíndice de satisfac¸ão,28,57%indicaram grau4 e 71,43%,grau5.Nãoforamidentificadossinaisdeartrite femo-ropatelar nesta amostra;dois joelhos apresentaram patela baixano mesmopaciente com rupturas do tendãopatelar (índice Insall-Salvati=1,25 e 1,3). A idade apresentou uma correlac¸ãoinversamentesignificativacomaADM deflexão dojoelho(rho=−0,60;p=0,022).

Aocomparar os quadrícepscom as rupturas do tendão patelar,umamenorADMdeflexão(116◦_±_5,5_vs_._129,4◦_±_6,8)_e

pontuaçõessuperioresnoescoredeKujala(94±0vs.87,1±6,3) foram observadas em pacientes que sofreram rupturas de tendões no quadríceps, embora as diferenças não fossem significativas. As rupturas intrassubstancial foram associ-adas a um menor escore de Kujala (86,3±6,2; p=0,039) quando comparadas com rupturas na junção miotendi-nosa (94±0) ou no nível de inserção óssea (94±0). No entanto,rupturasintrassubstanciaisapresentaramumaADM de flexão significativamente superior(130,6◦_±_6,2; _p₌_0,006)

quandocomparadascom rupturasnajunc¸ãomiotendinosa (113,3◦_±_5,8)._Pacientes_que _não_apresentaram_doenc¸as_que

sãofatoresderiscoconhecidosparadegenerac¸ãoeruptura tendinosa apresentaram maior ADM de flexão (135◦_±_4,1;

p=0,002) do que aqueles com tais doenc¸as (115,4◦_±_13,4).

Nãoforamobservadasdiferençasnosresultadosfuncionais alcançados com diferentes técnicas cirúrgicas e diferentes períodosdeimobilização.

Complicac¸ões

Mais da metade dos pacientes (57,14%) reclamou de dor residualefraquezadoquadríceps,sintomasprovocados prin-cipalmente por longos períodos de pé ou após caminhar, subir ou descer escadas e agachar. No entanto, todos os pacientes negaramumcomprometimentofuncional impor-tante nasatividades diárias. A prevalênciade dor residual foi superior nasrupturas dotendão patelar (66,7%), ruptu-rasintrassubstanciais(75%)enajunçãomiotendinosa(66,6%), emboranãotenhamsidoobservadasdiferenças estatistica-mente significativas. A idade média foi significativamente inferior (47,3±19,1 vs. 54,5±17,3; p=0,038) nos indivíduos quesequeixaramdedorresidual.Aautopercepçãoda atro-fia dacoxafoi observadaemoitorupturas,correspondeua seterupturasdotendãopatelareumarupturadotendãodo quadríceps.

Discussão

Éprecisoumaforc¸a17,5vezessuperioraoprópriopeso cor-poralparaprovocararupturadeumtendãopatelarsaudável. Noentanto,amaioriadasrupturasdecorredetraumamenor ouocorreespontaneamente.14,15_Kannus_e_Jozsa16_relataram

(6)

lesõesrenaiscrônicas,hiperparatiroidismo,gota,obesidade), doenc¸aslocais(tendinopatiapatelar)eusodedrogas (tera-piacomcorticoides, esteroidesanabolizantes).1,2,10,14,17–21 _O

presenteestudodemonstrouumaforteassociac¸ãoentre rup-turastendinosasehistóriapessoaldedoenc¸ase/ouconsumo dedrogas,achadosquesãoconsistentescomaliteratura.3–6

Amaioria daslesões foi causadaporquedas.Conforme relatado por outros autores, o mecanismo de lesão mais comum foi flexão do joelho que coincidiu com contrac¸ão súbitadoquadríceps.17,21–23_Uma_maior_prevalência_de

rup-turasintrassubstanciaisnoníveldotendãotemsidorelatada eatribuídaàtendênciadedegeneraçãosob ainfluênciade doençasouusodedrogas.Emcontrapartida,tendões saudá-veistendemasofrerrupturasnajunçãomiotendinosaouno níveldainserçãoóssea.9,20,23_As_rupturas_do_tendão_do

qua-drícepssãomaisfrequentesempacientescomidadesuperior a50anos,enquantoasrupturasdotendãopatelartendema ocorreremindivíduosmaisjovens.Ospresentesachadossão corroboradosporoutrospesquisadores.1,2,14,21,24

Odiagnósticoprecoceeoreparocirúrgicosãonecessários pararestabeleceromecanismoextensordojoelho.Oreparodo tendão,seguidodeimobilizac¸ãoereabilitac¸ão,apresentabons resultados.1,2,19_O_uso_de_fios_de_cerclagem_nesse_contexto_é

controverso.1,9,14,23,24_Embora_seu_uso_permita_a_{mobilizac¸ão}

precoce,eletambémrequerumasegundacirurgiaparasua remoc¸ão.

Os resultados clínicos e funcionais foram satisfatórios, comoobservadopelos resultadosquasenormaisde ADMe noescoredeKujala.Resultadossemelhantesforam encontra-dosporChangetal.3_em_seus_trabalhos_que_relataram_cinco

pacientescomrupturas bilateraisdotendãodoquadríceps. OsníveismédiosdeADMalcanc¸adosforamde129◦ _em

fle-xão,nãoforamobservadosdéficitsdeextensão.Amédiado escoredoInternationalKneeDocumentationCommittee(IKDC)foi de71,9(intervalo34,4-91,6).Alémdisso,nãoforamobservadas diferenc¸assignificativasaocompararosresultadosfuncionais comogrupocontrole(rupturasunilateraisdotendão). Prove-legiosetal.4_publicaram_os_resultados_de_uma_série_de_cinco

pacientescomrupturasbilateraisespontâneasdequadríceps. TodosapresentaramCKIehiperparatiroidismoe apresenta-ramresultadosfuncionaisexcelentes.

Siweketal.25_declararam_que_as_rupturas_do_mecanismo

extensor do joelho devem ser reparadas o mais rapida-mente possível para maximizar os resultados funcionais. Eles afirmam que um atraso de mais de duas semanas podecomprometerseriamenteoreparoprimáriodotendão, devidoàretração.Nopresenteestudo,nãoforamobservadas diferenças nos resultados funcionais atribuíveis a diferen-tes tempos de espera para a cirurgia. Apesar da ausência deumtendãocontralateralsaudávelparacomparação, ape-nas 14,29% dos 14 joelhos operados apresentaram valores anormaisdealturadapatela,estimadosapartirdosvalores normaisdoíndicedeInsall-Salvati13_entre_0,8_e_1,2.

Umaporcentagemsignificativadospacientesdopresente estudoreclamoude dorresidualefraqueza doquadríceps. Acomparac¸ãoentreasrupturasdotendãopatelaredo quadrí-cepsmostrouqueasprimeirassãomaiscomunsempacientes maisjovens,tendem aocorrer nonívelintrassubstancial e apresentammaisdorresidualemelhorADMdeflexão.Dor, fraquezaeatrofiadoquadrícepsforammaiscomunsem

paci-entesmaisjovenscomrupturadotendãopatelar.Destaca-se que esteé umsubconjunto de pacientesque têm maiores demandasfísicasemaiorautopercepc¸ãodedore comprome-timentofuncional(quandocomparadoscompacientesmais velhos).Asrupturas dotendãodoquadrícepssãomais fre-quentesempacientesmaisvelhos,oquepodeexplicarporque elasapresentampior ADMdeflexão,maspontuac¸õesmais altasnoescoredeKujala(possivelmentedevidoàmenordor residual).

Aslimitac¸õesdoestudoatualincluemseudesenho retros-pectivo,opequenotamanhodaamostraeousodeavaliac¸ão clínicaefuncionalsubjetiva.

Conclusão

Asrupturasbilateraisdoaparelhoextensordotendãodo joe-lho são lesões raras e graves,principalmente associadas a fatoresderisco.Noentanto,opresenteestudoeoutrosautores demonstraramqueumprogramadereparocirúrgicoprecoce ereabilitac¸ãointensivapodeapresentarresultadosfuncionais satisfatórios emmédio prazo, apesardosníveis não negli-genciáveis de dorresidual, fraqueza muscular e atrofiado quadríceps.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

À Dr. Margarida Marques, doDepartamento de Estatística, HospitaldeCoimbraeCentroUniversitário,peloapoiodadoa esteartigo.

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e

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ê

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