SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Experiência
na
fixac¸ão
de
pseudartrose
infectada
da
tíbia
com
a
técnica
de
Ilizarov
–
Estudo
retrospectivo
de
42
casos
夽
Jimmy
Joseph
Meleppuram
∗e
Syed
Ibrahim
VinayakaMissionsMedicalCollegeandHospital,DepartmentofOrthopaedics,Pondy,India
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem15desetembrode2016 Aceitoem10denovembrode2016 On-lineem3denovembrode2017
Palavras-chave: Tíbia
TécnicadeIlizarov Infecc¸ão
Fixadorexterno
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e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarodesfechoclínicoefuncionalnotratamentodapseudartroseinfectadada tíbiapelométododeIlizarov.
Métodos:Osautoresanalisaramretrospectivamente42pacientescompseudartrose infec-tadadatíbiacomperdaóssea.Oscasosdeencurtamentoedeformidadetratadosnesta instituic¸ãodefevereirode2012aabrilde2015foramincluídosnoestudo.Osresultados foramavaliadosdeacordocomoscritériosdaAssociac¸ãoparaoEstudoeAplicac¸ãodos MétodosdeIlizarov(AssociationfortheStudyandApplicationoftheMethodsofIlizarov[ASAMI]). Asinfecc¸õesnotrajetodosfiosepinosforamavaliadaspelaclassificac¸ãodeMooreeDahl. Resultados:Osresultadosósseosforamexcelentesem60%dospacientes(n=25),bonsem 15%(n=6)emoderadosem25%(n=11);nenhumpacienteapresentouresultadosruins.Os resultadosfuncionaisforamexcelentesem55%dospacientes,bonsem30%,razoáveisem 5%eruinsem10%.Acomplicac¸ãomaiscomumencontradanesteestudofoiinfecc¸ãono trajetodosfiosepinos.
Conclusão:Emborasejaumprocedimentocomplicado,afixac¸ãodeIlizarovcontinuaaser umamodalidadedetratamentoexcelenteparapseudartrosedatíbia,umavezqueaborda osproblemasassociadosàcondic¸ão.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Experience
in
fixation
of
infected
non-union
tibia
by
Ilizarov
technique
–
A
retrospective
study
of
42
cases
Keywords: Tibia
a
b
s
t
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a
c
t
Objective:Theaimofthestudyistoevaluatetheclinicalandfunctionaloutcomein treat-mentofinfectedtibialnonunionbytheIlizarovmethod.
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.11.008.
夽
TrabalhodesenvolvidoemVinayakaMissionsMedicalCollegeandHospital,DepartmentofOrthopaedics,Pondy,India.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](J.J.Meleppuram).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.11.009
Ilizarovtechnique Infection Externalfixators
Methods: Theauthorsretrospectivelyanalyzed42patientswithinfectedtibialnonunion withboneloss;shorteninganddeformitytreatedatthisinstitutionduringtheperiodof February2012toApril2015wereincludedinthestudy.Theresultswereevaluatedaccording toAssociationfortheStudyandApplicationoftheMethodsofIlizarov(ASAMI)criteria.Pin tractinfectionswereassessedbyMooreandDahlscore.
Results: Boneresultswereexcellentin60%ofpatients(n=25),goodin15%(n=6),fairin25% (n=11),andpoorinnone.Thefunctionalresultswereexcellentin55%ofpatients,goodin 30%,fairin5%,andpoorin10%.Themostcommoncomplicationfoundinthisstudywas pintractinfection.
Conclusion:Ilizarovringfixatorstillremainsanexcellenttreatmentmodalityfortibial nonu-nion,asitaddressestheproblemsassociatedwiththecondition,althoughtheprocedureis cumbersome.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Atíbiaéumossosubcutâneoevulnerávelatrauma.Suas fra-turassãocomunsemaiscomumenteexpostasecomplexas dentreasfraturasdeossoslongos.Oretardodeconsolidac¸ão eapseudoartroseinfectadasãocomplicac¸õesrelativamente comuns.Apseudoartrosevariade3a11%emtodasas fra-turasda tíbia.O tratamentoda pseudoartroseinfectadada tíbiaéumdosdilemasdesconcertantes nacirurgia ortopé-dicaporcausadoatrasonomanejoapósumtraumadealta energia,jáquetemumacoberturafinadetecidomolecom vascularizac¸ãoprecária epadrõesdefratura complexaque comumenteresultamemdesfechodesfavorável.
As várias cirurgias com enorme custo, bem como um períodoprolongadodeimobilizac¸ão,tornamavidado paci-entelamentável e,aindaassim, podemresultarresultados finaisnãosãosatisfatórioseaamputac¸ão.Erradicarainfecc¸ão e estabelecer a consolidac¸ão com uma boa extremidade funcionalfrequentementerequerumamedidacorajosa.O tra-tamentodepseudoartrosedatíbiainfectadaporosteossíntese de distrac¸ãocom uso da técnica de Ilizarov também pode tratardeformidade,perda óssea,encurtamentoouinfecc¸ão coexistentes.1
DeacordocomIlizarov,paraeliminarainfecc¸ãoeobter consolidac¸ão óssea, a vascularizac¸ão local deve ser incre-mentada.Nessatécnica,avascularizac¸ãoéaprimoradapela corticotomiaeaplicac¸ãodeumfixadorexternocircular. Tam-bémsãofornecidosmicromovimentosdevidoàdistrac¸ãoeum excelenteambientebiológicoparaacicatrizac¸ãodefraturas.2 AtécnicadeIlizarovtemavantagemadicionaldefixac¸ão efici-entequepossibilitaamobilizac¸ãoprecoceemantémafunc¸ão articular,eliminaanecessidadedeenxertoósseoeapresenta complicac¸õesmínimas.3
Emnossoestudo,analisamosopapeldafixac¸ãodeIlizarov empseudoartroseinfectadadetíbia,avaliamosconsolidac¸ão óssea,infecc¸ão,resultadofuncionalesuascomplicac¸ões.
Material
e
métodos
Quarentaedois pacientes compseudoartrose infectadade tíbiapormaisdeseismesestratadospelométododefixac¸ão
deIlizarovdefevereirode2012aabrilde2015foram analisa-dosretrospectivamenteapartirdeprontuárioshospitalares. Havia 10 mulheres e 32 homens com média de 38 anos (26-64) na primeira cirurgia. A maioria era de trabalhado-res manuais e as lesões eram causadas por acidentes de trânsito (n=36) eporqueda dealtura(n=6).Olado direito foi afetado em 24 casos (57%) e o esquerdo em 18 (43%). A pseudoartrose infectada foi classificada de acordo com G.S.Kulkarni(tabela1).3Apseudoartroseinfectadadoterc¸o distal da tíbia constituiua maiorquantidade de casos em nossoestudo.
Critériosdeinclusão
Todasaspseudoartrosesinfectadasdatíbiaassociadasa:
1. Perdaósseademenosde10cm.
2. Grauvariáveldeencurtamentodemembromenordoque 2,5cmedeformidademenordoque5graus.
3. Tantohomenscomomulheres.
4. Tíbiacompseudoartroseinfectadademaisdeseismeses dedurac¸ão.
Critériosdeexclusão
1. Pseudoartrosecongênitadatíbia.
2. Pseudoartrosedatíbianãoassociadaainfecc¸ão. 3. Fraturaexpostarecente.
4. Fraturasinfectadasdemenosdeseismeses.
Tabela1–Pseudoartrose–Classificac¸ãodeGSKulkarni
TipoI Fragmentosemaposic¸ãocominfecc¸ãoleve,com ousemimplante
TipoII Fragmentosemaposic¸ãocominfecc¸ãograve, comferidagrandeoupequena
TipoIII IIIa IIIb IIIc
Infecc¸ãogravecomfalhaósseaoudeformidade ouencurtamento
Defeitocomperdadecircunferênciacompleta Defeitoem>1/3docórtex
Figura1–Infecc¸ãonolocaldopinodegrau4deacordo comaclassificac¸ãodeMooreeDahl.
Técnicacirúrgica
Adependerdaavaliac¸ãoclínicainicialedasradiografias,o aparelhodeIlizarovapropriadofoimontadoantesdacirurgia deacordocomocomprimentoealarguranecessários.A inci-sãooblíquafoipreferidaparaevitarproblemasdefechamento deferidas.Oimplantepré-existente,sepresente,foiremovido eempacientescomhasteintramedularpréviafez-sefresagem da tíbia. Asextremidades dosossos foram completamente desbridadaseamostrasforamcolhidasparaanálise microbio-lógicaehistopatológica.Senecessário,asduasextremidades doosso eram mantidas temporariamente emalinhamento complacaeparafusos e,emseguida,ofixadorfoiaplicado comfiostransósseos,juntamentecommeios-pinos,para pre-servaroeixoanatômicoeevitarqualquerdanoadicionalaos tecidosmoles.Quandonecessário,osfixadoresforam estendi-dosatéopéparaminimizardeformidadeemequino.Usou-se torniqueteaté odesbridamento erevitalizac¸ão das bordas. Osfiosforam introduzidosapós aremoc¸ãodotorniquetee tensionadosaté110×kgcomtensor.Quandocoberturade tecidomolefoinecessária,issofoifeitoporcirurgiõesplásticos nomesmotempocirúrgico.Quandonecessário,corticotomia foifeitacomfiosemumsegundoestágiocomatécnicade DeBastiani.4Semprequeaconsolidac¸ãodemorouaocorrer, incrementamosotratamentonolocaldapseudoartrosecom injec¸ãodemedulaósseaouenxertoósseo.
Nopós-operatório,ospacientesreceberamosantibióticos eanalgésicosintravenososapropriadosporumasemana, per-maneceramcoma pernaposicionadasobreumtravesseiro demodoqueojoelhopermanecesseestendidoemtodosos momentosereceberamórtesesdedorsiflexãopassivaparao tornozelo.Parapromoveracicatrizac¸ãoósseaprecoce, des-cargaimediatadepesofoiincentivadanamaioriadoscasos. Fisioterapiaintensivaparamanterourecuperaraamplitude demovimentonormaldasarticulac¸õesdojoelhoedo torno-zelofoiconsideradaumaparteimportantedotratamento.
Apósacirurgia,nãohouvealterac¸õesnosaparelhosnos primeirossetedias.Posteriormente,todasasmanipulac¸ões foramfeitaspelosprópriospacientes,giraramporcasno fixa-dordoaparelhoquatrovezesaodia,resultouemmovimento doeixodo osso de1mm pordia. Noscasos que exigiram transporteósseointerno,osegmentoósseoentreolocalde
corticotomia da pseudoartrose foi movidodistalmente, até queosegmentoósseoaportassenoantigolocalde pseudo-artrose.
Posteriormente,avaliamospacientesclinicamenteacada duassemanasparadetecc¸ãodeinfecc¸õesnotrajetodopinoe estabilidadedofixador.Avaliac¸ãoradiológicafoifeitaacada quatrosemanasparaverificarauniãonolocalde pseudoar-troseeaconsolidac¸ãodoregenerado.Ofixadorfoiremovido quandooregeneradoestivesseconsolidadoeapseudoartrose corticalizadaemtrêsdosquatrolados,conformeobservado nasradiografiasanteroposterioredeperfil.5,6Usamosgessos protetorespormaisdoismesesdevidoaoreceioderefratura emtodososnossoscasos.
Resultados
Emnossoestudode42pacientes,nenhumfoiperdidodurante o seguimento. Na reavaliac¸ão de 14 meses (variac¸ão de 10 a24) após aremoc¸ãodofixador,odesfecho finalfoi avali-adoporcritériosestabelecidospelaAssociac¸ãoparaoEstudo eAplicac¸ãodosMétodosdeIlizarov(Asami)pararesultados ósseosefuncionais.7Namaioriadoscasosofixadorexterno foimantidoporoitoa10meses.Aperdadeossoapóso des-bridamentoinicialfoide2,5a5,5cmnamaioriadosnossos casos.
Emnosso estudo,85%dospacientesforam tratadospor osteossíntesebifocal,queéoencurtamentoimediatonolocal de pseudoartrose, seguido de corticotomia e distrac¸ão em outrolocal.Adiscrepânciadocomprimentodosmembrosfoi avaliadanofimdotratamentoapósaconsolidac¸ão.Em35% doscasos,nãohouvediscrepâncianocomprimentodo mem-broapósotratamento.Namaioriadoscasos,adiscrepância docomprimentodomembrofoide0,5-1,5cm.
Relativoaosmicrorganismos,28pacientesapresentaram Staphylococcusaureus;seis,Pseudomonas;quatro,estafilococos coagulase-negativos;dois,Streptococosviridanse propionibacte-riumcadaumedoisculturanegativaporestarsobtratamento pré-operatóriocomantibióticos.
Os desfechosósseosforam avaliadospelapontuac¸ão da Asami.Umexcelenteresultadoósseofoiaquelequenão apre-sentou evidênciadeinfecc¸ão, umadeformidade de5graus oumenosemqualquerplano,umadiscrepânciade compri-mento de membros(DCM)inferior a2,5cme consolidac¸ão ósseaamplaosuficienteparanãoexigiraparelhoouprotec¸ão delongoprazo.7Nonossoestudo,obtivemosresultados exce-lentesem60%doscasos(n=25),todosos42pacientestiveram consolidac¸ãobem-sucedidaapósotransporteósseode Iliza-rovnofimdeumanoenenhumprecisoudeamputac¸ão.
Osresultados funcionaisforamavaliadospeloescoreda Asami.Umexcelenteresultadofuncionalfoiaqueleemqueo pacientenãotevedoroutevedorleve(nãorequereu narcóti-cos),nãoprecisoudeajudaouapoioparadeambulac¸ão,não apresentoucontraturaarticularsuperiora5graus,não per-deumaisde20grausdemovimentodotornozeloefoicapaz defazertodasasatividadesdavidadiária.7Nonossoestudo, osresultadosfuncionaisforamexcelentesem55%(n=23)dos casos.
Figura2–(a)Homemde36anoscompseudoartrosedetíbiadireitainfectadadetipoIIIcdaclassificac¸ãodeKulkarni;(b) Radiografiapós-operatóriamostradesbridamentoradicalefixac¸ãopreliminardosanéisdeIlizarov;(c)Radiografiamostrao estadopós-corticotomia;(d,e)Radiografiamostratransporteósseo;(f)Fraturaconsolidada;(g)FixadorIlizarovinsituapós oitomesesdeconsolidac¸ãocomexcelenteuniãoeexcelenteresultadofuncional.
semintervenc¸ãocirúrgica,“obstáculos”que requeremuma intervenc¸ãocirúrgicaeverdadeiras“complicac¸ões”quenão foramresolvidasantesdofimdotratamento.8Asverdadeiras complicac¸õesforamconsideradasmenoressenão interferis-semno objetivooriginal. Registramos 38 problemasem42 pacientes;osproblemasconsistiamprincipalmenteem pro-blemasnotrajetodopino,30tiveraminflamac¸ãonolocaldo pinoquedesapareceucomcurativosregulareseantibióticos orais.Cincocominfecc¸ãodetecidomolenolocaldopino tive-ramoproblemaresolvidoporantibióticosintravenosos(fig.1). Trêstiveramparestesiatransitóriaquedesapareceusozinha. Registramos20obstáculosem18pacientes.Sete necessi-taramdeumprocedimentoadicionalcada.Quatroexigiram doisprocedimentosadicionaiscada.Doisexigiramtrês proce-dimentosadicionais.Osprocedimentosadicionaisincluíram revisãode fragmento detransporte àderiva (n=4), desbri-damentoeenxertonolocaldeaportagem(n=11),repetic¸ão deosteotomia(n=2),enxertodeossoilíacopararegenerac¸ão (n=2)eadic¸ãodeplacanopéparacontraturaequina(n=1). Nãohouvegrandescomplicac¸õesemnossoestudo.
Discussão
AtécnicadeIlizarovofereceumtratamentoeficaze confiá-velparaalgumasdascondic¸õesmaisdesafiadorasnaprática
ortopédica,comoapseudoartroseinfectadadetíbia.Foi ini-cialmentedesenvolvidaemKurgan,naRússia,em1950,pelo Prof.GavrilA.Ilizarov.Aspseudoartrosestibiaisinfectadassão umproblemacomplicadoquerequerumacirurgiacomplexa edemorada.Nossoestudodemonstrouqueboafunc¸ãopode seralcanc¸adaemtermosdeconsolidac¸ão,infecc¸ão,alívioda doreatividadesdavidadiária.Oestudoatual,comoscritérios Asami,obteveresultadossemelhantesaoutrosestudos.
Umdiagnósticodepseudoartrosepodeserfeitoquandoao menosseismesessepassaramdesdeafraturasemevidência deprogressãodeevoluc¸ãodaconsolidac¸ão;nessemomento, sehouverumainfecc¸ão,elatendeasercrônicaeoorganismo tendeaserresistenteàmaioriadosantibióticos.9,10O desbri-damentoradicaldaferida comtodooossonecrosado deve sercompletamenteremovido,juntamentecomaabordagem de problemascomo discrepânciadocomprimento das per-nas,deformidades,rigidezarticulareosteoporosedifusa.11No nossoestudo,observaram-se100%deerradicac¸ãodainfecc¸ão, oqueécomparávelaoutrosestudos.11,12 ApesardeIlizarov nãoterusadoantibióticos,usamosantibióticosoraise intra-venososapropriadosporquatroaseissemanas,dependeudo resultadodecultura.
Figura3–(a)Homemde40anoscompseudoartrosedetíbiaesquerdainfectadatipoIIcdaclassificac¸ãodeKulkarni;(b) Radiografiapós-operatóriaimediatamostradesbridamentoradicalefixac¸ãopreliminardosanéisdeIlizarov;(c)Radiografia deummêsmostraacorticotomiafeita;(d)Radiografiamostratransporteeaportagemósseaemcurso;(e)Fratura
consolidadacomaneldeIlizarovremovido;(f)FixadordeIlizarovremovidoapóssetemesesdeconsolidac¸ãocomexcelente uniãoebomresultadofuncional.
Tabela2–Comparac¸ãoderesultadosósseos
Resultados Excelente Bom Regular Ruim
Paley15 60,87% 26,09% 8,7% 4,35%
Madhusudhanetal.16 22% 36,34% 22% 18,18%
Dendrinosetal.11 50% 29% 3,6% 17,4%
Lalitetal.17 70% 10% 0% 20%
Estudoatual 60% 15% 25% 0%
de1cmdeossonovo,foide1,48.Estudosmostraramqueo tabagismolevaaumdesfechoestatisticamentepiorquanto à durac¸ão da fixac¸ão externa eao índice de alongamento ósseo.14Nossospacientesforamrigorosamenteaconselhados aparardefumarduranteocursodotratamento.
Emnossoestudo,osresultadosósseosforamexcelentes em60% doscasos (fig.2), bons em 15% doscasos (fig. 3), regularesem 25%dos casose nãohouve resultados ruins, o que o tornousuperior a outrosestudos (tabela 2).11,15–17 Neste estudo,osresultados ósseosforammelhores doque os resultados funcionais. Ele mostra que um osso exce-lentenãogaranteumbomdesfecho funcional.Oresultado
Tabela3–Comparac¸ãoderesultadosfuncionais
Resultados Excelente Bom Regular Ruim
Paley15 64% 28% 4% 4%
Madhusudhanetal.16 5,56% 22,22% 33,33% 38,89%
Dendrinosetal.11 25% 39,2% 14,3% 2,15%
Lalitetal.17 26,7% 40% 10% 28,3%
Estudoatual 55% 30% 5% 10%
funcional éafetado pelos tecidos moles epelas estruturas neurovasculares.8Nossosresultadosfuncionaisforam melho-resemcomparac¸ãocomoutrosestudos(tabela3).
Tabela4–Classificac¸ãodelocaldopinodeMooreeDahl
Grau Inflamac¸ão
0 Nenhumaoumarginal
1 Inflamac¸ãomarginal
2 Inflamado–seroso
3 Inflamado–purulento
4 Inflamadocomendurecimento–
seropurulento
5 Inflamadocomendurecimento,
sensibilidade,eritemacircundante– purulentomacroscópico
eàresidênciaemaldeiasondeasinstalac¸õesparaocurativo regulartambémeramescassas.Ascomplicac¸õesdostecidos moles,inclusivedeiscênciadaferida,invaginac¸ãoe contratu-rasarticularessignificativas,nãoforamtãocomunsemnosso
estudoquanto nosoutros. Também avaliamos que a
abor-dagemmultidisciplinarfoimuitoútilparanossosdesfechos bem-sucedidos.18
Conclusão
Emgeral,otransporteósseodeIlizarovéumaferramentade salvamentoeficazparaobtenc¸ão deconsolidac¸ão em paci-entescompseudoartroseinfectadaassociadaaperdaóssea. Olongo tempode tratamento eonúmero considerável de complicac¸ões devem ser plenamente compreendidos pelo cirurgião epelo paciente antesde fazer esse singular pro-cessode tratamento. Para obterumataxa de consolidac¸ão maisrápida,opacientedeveserumnãofumanteeos fuman-tesdevemserestritamenteaconselhadosaparardefumar. Essatécnicatambémoferecemelhoresresultadosemrelac¸ão à consolidac¸ão óssea etambém é uma oportunidadepara correc¸ãodedeformidadeseencurtamentoaomesmotempo.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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1. AronsonJ,JohnsonE,HarpJH.Localbonetransportationfor treatmentofintercalarydefectsbytheIlizarovtechnique. Biomechanicalandclinicalconsiderations.ClinOrthopRelat Res.1989;(243):71–9.
2.IlizarovGA.Thetension-stresseffectonthegenesisand growthoftissues.PartI.Theinfluenceofstabilityoffixation andsoft-tissuepreservation.ClinOrthopRelatRes. 1989;(238):249–81.
3.MarshDR,ShahS,ElliottJ,KurdyN.TheIlizarovmethodin nonunion,malunionandinfectionoffractures.JBoneJoint SurgBr.1997;79(2):273–9.
4.DeBastianiG,AldegheriR,Renzi-BrivioL,TrivellaG.Limb lengtheningbycallusdistraction(callotasis).JPediatrOrthop. 1987;7(2):129–34.
5.MaffulliN,LombariC,MatarazzoL,NeleU,PagnottaG,Fixsen JA.Areviewof240patientsundergoingdistraction
osteogenesisforcongenitalpost-traumaticorpostinfective lowerlimblengthdiscrepancy.JAmCollSurg.
1996;182(5):394–402.
6.PaleyD.Currenttechniquesoflimblengthening.JPediatr Orthop.1988;8(1):73–92.
7.PaleyD,MaarDC.Ilizarovbonetransporttreatmentfortibial defects.JOrthopTrauma.2000;14(2):76–85.
8.PaleyD,Problems.obstacles,andcomplicationsoflimb lengtheningbytheIlizarovtechnique.ClinOrthopRelatRes. 1990;(250):81–104.
9.TowersAG.Woundinfectioninanorthopaedichospital. Lancet.1965;2(7408):379–81.
10.GristinaAG,NaylorPT,MyrvikQN.Mechanismsof musculoskeletalsepsis.OrthopClinNorthAm. 1991;22(3):363–71.
11.DendrinosGK,KontosS,LyritsisE.UseoftheIlizarov techniquefortreatmentofnon-unionofthetibiaassociated withinfection.JBoneJointSurgAm.1995;77(6):835–46.
12.García-CimbreloE,Martí-GonzálezJC.Circularexternal fixationintibialnonunions.ClinOrthopRelatRes. 2004;(419):65–70.
13.SenC,EralpL,GunesT,ErdemM,OzdenVE,KocaogluM.An alternativemethodforthetreatmentofnonunionofthetibia withboneloss.JBoneJointSurgBr.2006;88(6):783–9.
14.McKeeMD,DiPasqualeDJ,WildLM,StephenDJ,KrederHJ, SchemitschEH.Theeffectofsmokingonclinicaloutcome andcomplicationratesfollowingIlizarovreconstruction.J OrthopTrauma.2003;17(November–December(10)):663–7.
15.PaleyFB,ChirstiansonD.AnanalysisofIllizarovandexternal fixators.ClinOrthopRelatRes.1989;(241):195.
16.MadhusudhanTR,RameshB,ManjunathK,ShahHM, SundareshDC,KrishnappaN.OutcomesofIlizarovring fixationinrecalcitrantinfectedtibialnon-unions–a prospectivestudy.JTraumaManagOutcomes.2008;2(1):6.
17.LalitM,ChadhaM,VishwanathJ,KapoorS,MehtaniA,Dhaon BK.TheIlizarovmethodininfectednonunionoffractures. Injury.2000;31(7):509–17.
