Rev. bras. ortop. vol.52 número4

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Qual

a

melhor

técnica

para

fixac¸ão

no

tratamento

de

fratura

supracondilar

do

úmero

em

crianc¸as?

夽

Gyoguevara

Sol

Queiroz

Andrade

Patriota

a,∗

,

Carlos

Alberto

Assunc¸ão

Filho

b

e

Carlos

Alberto

Assunc¸ão

b

a_Hospital_Manoel_Victorino,_Servic¸o_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Salvador,_BA,_Brasil

b_Hospital_Regional_de_Santo_Antonio_de_Jesus,_Servic¸o_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Santo_Antônio_de_Jesus,_BA,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem31demaiode2016 Aceitoem5deagostode2016 On-lineem11deabrilde2017

Palavras-chave: Fraturasdoúmero Fixac¸ãointernadefraturas Crianc¸as

Fiosortopédicos

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Definiramelhortécnicaparaotratamentocirúrgicodafraturasupracondilardo úmero(FSU)nascriançaseavaliarapinagempercutâneacomfioslateraisvs.cruzados. Métodos:Revisãode ensaiosclínicosrandomizadosnasbasesde dadosMedline, Capes, Bireme.Oscritériosdeinclusãodosartigosforam:(1)Ensaiosclínicosrandomizadosque comparamtécnicasdefixaçãopercutâneacomfios,(2)FSUGartlandIItipoB,IIIeIVe (3)Criançascomum a 14anos. Usamoscomoprincipaisvariáveis:incidênciade lesão iatrogênicadonervoulnareperdadaredução.

Resultados:Foramselecionados oitoestudos (521 pacientes) quecomparam tratamento cirúrgicocompinagememfraturasupracondilardoúmeroemcrianc¸asclassificadascomo GartlandII tipoB,IIIouIV.Alesãoiatrogênicadonervoulnarfoimaiorcomatécnica depinagemcruzada,apresentouRR0,28ep=0,03,enquantoquenatécnicademini-open encontraram-seRR0,14ep=0,2.EmcasosdeFSUGartlandIIIeIV,evidenciou-semaior perdadareduc¸ãonapinagemlateral,comsignificânciaestatística(p=0,04).

Conclusão:Embasadoemnossametanálisecomensaiosclínicosrandomizados prospecti-vos,recomendamos:(1)pinagempercutâneacomfioslateraisemfraturassupracondilar doúmeroemcrianc¸asclassificadascomoGartlandIItipoB(2)Usodefioscruzadospara fraturasGartlandtipoIIIouIV,comatécnicademini-openparaofiomedial.

What

is

the

best

fixation

technique

for

the

treatment

of

supracondylar

humerus

fractures

in

children?

Keywords: Humeralfractures Internalfracturefixation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Todefinethebesttechniqueforthesurgicaltreatmentofsupracondylarfracture ofthehumerus(SFH)inchildren,evaluatingpercutaneouspinningwithsidewiresvs. cross--pinning.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalManoelVictorinoeHospitalRegionaldeSantoAntoniodeJesus,Salvador,BA,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:chepatriota@hotmail.com(G.S.Patriota).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.08.015

(2)

Child Bonewires

Methods: RandomizedcontrolledtrialsusingtheMedline,CAPES,andBIREME.Thecriteria forinclusionofarticlescriteriawere:(1)randomizedcontrolledtrials(RCTs)comparing percutaneouswirefixationtechniques,(2)SFHGartlandIIB,III,andIV,and(3)children aged1to14years.Thefollowingwereusedasmainvariables:incidenceofiatrogenicinjury totheulnarnerveandlossofreduction.

Results: Eightstudieswereselected(521patients)comparingsurgicaltreatmentwith pin-ninginsupracondylarfracture ofthe humerusin childrenGartlandII typeB,IIIor IV. Iatrogenicinjurytotheulnarnervewasgreaterwiththecross-pinningtechnique,withRR 0.28andp=0.03,whilethemini-opentechniquepresentedRR0.14andp=0.2.Astatistically significantgreaterlossofreductioninthelateralpinningwasobservedinSFHGartlandIII

andIV(p=0.04),.

Conclusion: Baseduponthismeta-analysisofprospectiverandomizedclinicaltrials,the followingisrecommended:(1)percutaneouspinningwithlateralwiresinsupracondylar fracturesofthehumerusinchildrenclassifiedasGartlandIItypeB;(2)Useofcrossedwires forGartlandtypeIIIorIV,usingthemini-opentechniqueforthemedialwire.

Introduc¸ão

Afratura supracondilar do úmero (FSU) étípica do esque-letoimaturo.1 _Há_predomínio _no_lado _esquerdo_ou_no_lado nãodominante.2_As_fraturas_em_extensão,_com_desvio_dorsal, representam97%doscasos.2,3

Aclassificac¸ãomaisusadaéadescritaporGartland,4 pro-postaparafraturasemmecanismodeextensãoebaseadano desviodoplanocoronalnasradiografiasdocotovelo.TipoI: semdesvioouminimamentedesviadaecomalinha ume-ralanterior intacta.TipoII: desviopequeno, mantêm-seos fragmentosemcontato (cortical posteriorintacta), TipoIII: afastamentocompletodosfragmentos(lesãodacortical pos-terior).Wilkins,em1996,propôsasubdivisãotipoBparaFSU em crianc¸as com desvio rotacional.5–7 _Leitch _et _al_.8 acres-centaram em 2006 o Tipo IV, que apresenta instabilidade multidirecional.

NasfraturastipoIIB,IIIeIVotratamento cirúrgicoestá indicado.A reduçãoincruenta ea estabilizaçãocom pinos é a técnica mais usada.9,10 _A _fixação _pode _ser _feita _com pinoscruzados8_ou_pinos_laterais.4_O_mini-open_é_uma_opção paraapassagem medial.11 _A_{complicação}_mais_comum_é_o cúbitovaro(3-57%doscasos)11_e_deve-se_{principalmente}_à_má reduçãoouperdadareduçãoduranteotratamento.Alesão nervosaiatrogênicamaisfrequenteéadonervoulnar,com incidênciade0-6%.12

O objetivo deste trabalho é definir a melhor técnica, recomendada pela literatura contemporânea, para o tra-tamento cirúrgico da fratura supracondilar do úmero nas crianc¸aseavaliarpinagem percutâneacom fioslaterais vs. cruzados.

Material

e

métodos

Revisão sistemática com ensaios clínicos randomizados obtidos após pesquisa na literatura das bases de dados PubMed,CapeseBireme.Usamosostermos“supracondylar

fractures”, “percutaneous fixation”, “k-wire”, “children”, “cross-pinning”e“lateralpinningfixation”duranteabusca, em diferentes combinações. Pesquisa direta dos estudos inclusosnasreferênciasdosartigosencontradostambémfoi feita.Nãohouverestriçãoquantoaoidiomadepublicação.Os títuloseosresumosdostrabalhosencontradospelapesquisa eletrônicaforamavaliadoseostextoscompletosdosartigos selecionadosforamobtidos.

Oscritériosdeinclusãodosartigosforam:(1)Ensaios clí-nicosrandomizados(ECR)quecomparamtécnicasdefixac¸ão percutâneacomfios,(2)FSUGartlandIItipoB,IIIeIVe(3) Crianc¸ascomuma14anos.Oscritériosdeexclusãoforam: estudo repetido,técnica cirúrgica diferente da preconizada nesteestudo.Osdois autores(GSQAP eCAAF) independen-temente avaliaram a qualidade metodológica dos estudos incluídos com o Detsky Quality Index Score (máximo de 21 pontos).13

Usamos como principais variáveis: incidência de lesão iatrogênica do nervo ulnar e perda da redução. Achados secundários preconizados foram: resultados radiográficos (ângulodeBaumann,ângulodecarregamento,ângulo umero-capitelar,mudançadoângulodeBaumann,perdadoângulode carregamento).Perdadareduçãofoideterminadacombasena mudançadoângulodeBaumanndeacordocomoscritérios reportadosporSkaggsetal.:14₍₁₎_ausência_de_deslocamento (perdamenordoque6◦_),₍₂₎_deslocamento_moderado_(6-12◦₎_e (3)deslocamentomaior(maiordoque12◦_).

Osdadosforam analisadoscom osoftwareReview Mana-ger (Revman) 5.1.Avaliamos a heterogeneidade dosartigos com otestedoqui-quadrado padrão(I2_),_considerada esta-tisticamente significante com p>0,05, e a mensurac¸ão do I2_,_em_que_valores_maiores_do_que_50%_foram_considerados heterogeneidadesubstancial.Nosgruposqueapresentaram heterogeneidade,aplicaram-seosefeitosaleatóriosaosdados selecionados.

(3)

Ensaios clínicos (EC) (n = 85)

Ensaios clínicos pontecciais (n = 32)

EC incluídos - título/resumo (n = 50)

EC randomizados3,4,5,6,7,8,9,10 (n = 8)/521 pacientes

Excluídos (n = 35): EC não randomizados

Excluídos (n = 18): duplicação

Excluídos (n = 24) Ténica cirurgica (n = 7) Publicação repetida (n = 5) Compara pinos x dif. técnica (n = 3)

Compara aberta x fechada (n = 5) Triagem dos pacientes (n = 4)

Incluídos

Elegibilidade

Rastreio

Identifição

Figura1–Desenhodoestudo.

Resultados

Inicialmenteidentificamos85ensaiosclínicosque compara-vampinagempercutâneanaFSUnacriança.Dessesestudos, 35 foramexcluídos pornãoserrandomizados. Dos 50 ECR foram excluídos 42 por duplicação e/ou técnica cirúrgica usada.Porfim,esteestudousouoitoECRprospectivos,com 521pacientes(fig.1).Quantoàavaliaçãodaqualidade meto-dológica,apontuaçãonoDetskyQualityIndexScorevarioude 13a20pontos(médiade15,7).15–22

Alesãonervosaulnariatrogênicanotratamentodefratura supracondilar doúmero emcrianc¸as foi mais comumnos pacientestratadoscompinagemcruzadaquandocomparada com a pinagem lateral exclusivamente (RR 0,28; IC a 95% 0,09-0,87; p=0,03). Quanto ao teste de heterogeneidade,

encontrou-seinsignificantecom I2₌_0%._Dentre_os_oito_ECR incluídos no estudo, 12 pacientes (4,46%) apresentaram lesão iatrogênica do nervo ulnar no grupo com pinagem cruzada,enquantonooutrogrupoforamapenasdois(0,78%) (fig.2).

QuandoanalisadosECRqueusarammini-openpara pina-gemcruzadanãofoiencontradasignificânciaestatística(RR 0,14;ICa95%0,01-2,79;p=0,20)referenteàlesão donervo ulnaremcomparac¸ãocomapinagemlateral(fig.3).

Os pacientes submetidos à pinagem percutânea lateral apresentaram maiorperda da reduc¸ão (32 casos– 15,84%). Enquantonapinagemcruzadaapresentou-secom 26casos (12,87%).Nãofoiencontradasignificânciaestatística(p=0,35) (fig.4).

AoanalisarospacientescomFSUGartlandIIIeIV,ficou evidenciada, com significância estatística (p=0,04), maior

Study or subgroup

Laterais Cruzados

Weight Total

Odds ratio Odds ratio

M-H, Fixed,95% CI M-H, Fixed,95% CI

Events Total

Total (95% CI) 252 269 1,00,0% 0,28 [0,09, 0,87]

Total events

Heterogeneity: Chi2 _{= 0,34, df = 4 (p = 0,99); I}2 _{= 0%}

Test for overall effect: Z = 2,20 (p = 0,03) Events

Anwar 2011

Foead 2004

Gaston 2010 Kocher 2007

Maity 2012 Mazda 2001

Tripuraneni 2009

Vaidya, 2009

2 0 0 0 0 0 0 2 0

29 20 0 80 24 47 27 25

31 25,5%

11,2% 11,3%

34,8%

17,2%

20 0 80 28 57 28

25 0,32 [0,01, 8,25]

0,37 [0,06, 2,09] 0,23 [0,01, 4,99]

0,32 [0,01, 8,26] 0,14 [0,01, 2,79] Not estimable

Not estimable

3

0,1 1 10 200

0,005

Favours [experimental] Favours [control] 1

0 0 0 2 5 1

12

(4)

Study or subgroup

Laterais Cruzados

Weight Total

Odds ratio Odds ratio

Events Total Events

0,1 1 10 100

0,01

Favours [experimental] Favours [control] Total (95% CI)

Total events

Heterogeneity: Not applicable

Test for overall effect: Z = 1,29 (p = 0,20) Kocher 2007

Maity 2012

Vaidya 2009

0

3

3 31

135

137 1,00,0%

1,00,0% 28

80 80

29

24

0,14 [0,01, 2,79]

Not estimable

Figura3–Análisecomparativaparaavaliarlesãoiatrogênicadonervoulnarentre272pacientessubmetidosàpinagem percutâneacomfiodeKirschnerexclusivamentelateraisoucruzados(commini-openparaacessomedial)paratratamento defraturasupracondilianadoúmeroemcrianc¸as.

Study or subgroup

Laterais Cruzados Weight Total

Risk ratio Risk ratio

Events Total Events

0,1 1 10 100

0,01

Favours [experimental] Favours [control] Total (95% CI)

Total events Gaston 2010

Kocher 2007

Maity 2012

Mazda 2011

Vaidya, 2009

Test for overall effect: Z = 0,94 (p = 0,35)

32 26

202

202 1,00,0% 1,26 [0,78, 2,02] 3,21 [0,35, 29,11] 0,49 [0,13, 1,85] 0,86 [0,35, 2,10] 5,14 [0,66, 39,77] 1,46 [0,69, 3,07]

3 3 8 12

6

29 32 66 28 47

1 5 9 1

31 26 64 24

10 57

3,8% 21,4% 35,5% 4,2% 35,1%

Figura4–Análisecomparativaparaavaliarperdadereduc¸ãoentre404pacientessubmetidosàpinagempercutâneacom fiodeKirschnerexclusivamentelateraisoucruzadosparatratamentodefraturasupracondilianadoúmeroemcrianc¸as.

Study or subgroup

Laterais Cruzados

Weight Total

Risk ratio M-H, Fixed,95% CI

Risk ratio M-H, Fixed,95% CI Events

Total Events

Total (95% CI) 104 112 1,00,0% 1,97 [1,02, 3,81]

Total events

Heterogeneity: Chi2 = 1,66, df = 2 (p = 0,44); I2 = 0%

Test for overall effect: Z = 2,00 (p = 0,04) Gaston 2010

Kocher 2007

Maity 2012

Mazda 2001

Vaidya, 2009

21 3 3 8 6 12

29 32 66 28 47

31 8,7%

81,6%

9,7%

0,0%

0,0% 26 64 24

57 1,46 [0,69, 3,07]

5,14 [0,66, 39,77]

0,86 [0,35, 2,10]

0,49 [0,13, 1,85]

3,21 [0,35, 29,11] 1

0,1 1 10 100

0,01

Favours [experimental] Favours [control] 5

9 1 10

12

Figura5–Análisecomparativaparaavaliarperdadereduc¸ãoentre216pacientescomFSCdoúmeroGartlandIIIouIV

submetidosàpinagempercutâneacomfiodeKirschnerexclusivamentelateraisoucruzados.

perdadareduc¸ãonospacientessubmetidosàpinagem late-ral (21 casos – 20,19%). O grupo com pinagem cruzada apresentou 12 pacientes com perda da reduc¸ão (10,71%) (fig.5).

Não foiencontradadiferença significativaentreasduas técnicasquantoaoângulodeBaumann,variaçãodoângulo deBaumann,ângulodecarregamento,variaçãodoângulode

carregamento, ângulo umerocapitelare variac¸ão doângulo umerocapitelar(figs.6-9).

Discussão

(5)

Kocher 2007

Maity 2012

Tripuraneni 2009 Study or subgroup

Laterais Cruzados

Total

Mean difference SD

Mean Mean SD TotalWeight IV, Fixed, 95%CI

Mean difference IV, Fixed, 95%CI

Total (95% CI) 114

76,2 70,7 73,7 3,51 6,3 8,4 66 20 28 77,2 70,7 75,8 80,7% 11,3% 8,0% 67 20 24 4,35 5,2 7,3

111 –0,97 [–2,18, ,23] –0,00 [–3,58, 3,58] –1,00 [–2,34, 0,34] –2,10 [–6,37, 2,17]

1,00,0%

Heterogeneity: Chi2 = 0,55, df = 2 (p = 0,76); I2 = 0% Test for overall effect: Z = 1,58 (p = 0,11)

–5 0 5 10

–10

Favours [experimental] Favours [control]

Figura6–ÂngulodeBaumann.

Study or subgroup

Laterais Cruzados

Total

Mean difference

SD

Mean Mean SD TotalWeight IV, Fixed, 95%CI

Mean difference

IV, Fixed, 95%CI

Total (95% CI) 222

5,3 3,7 5,16 5 4,5 2,64 27 47 25 5,96 2,9 5,56 3,9% 12,0% 19,7% 28 57 25 5,6 3,7 1,8

229 0,07[–0,48, 0,63] 0,80 [–,81, 2,41] –0,66 [–3,46, 2,14] –0,40 [–1,65, 0,85]

3,71 5,3 5,8 2,1 5 3,5 66 29 28 3,57 5,96 5,4 50,5% 4,3% 9,6% 64 31 24 2,43 5,6 3,1

–0,66 [–3,34, 2,02] 0,14 [–0,64, 0,92] 0,40 [–1,39, 2,19]

1,00,0%

Heterogeneity: Chi2 = 2,04, df = 5 (p = 0,84); I2 = 0%

Test for overall effect: Z = 0,25 (p = 0,80) Anwar 2011 Foead 2004 Gaston 2010 Kocher 2007 Maity 2012 Vaidya, 2009

–2 0 2 4

–4

Figura7–Variac¸ãodoângulodeBaumann.

–1 0 1 2

–2

Favours [experimental] Favours [control] Study or subgroup

Laterais Cruzados

Total

Mean difference SD

Mean Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95%CI

Mean difference IV, Fixed, 95%CI

Kocher 2007

Maity 2012

Total (95% CI) 94

5,56 7,3 4,62 1,7 66 28 5,52 7,2 31,7% 68,3% 64 24 3,77 1,9

88 0,08 [–0,73, 0,90]

0,04 [–1,41, 1,49] 0,10 [–0,89, 1,09]

1,00,0%

Test for overall effect: Z = 0,19 (p = 0,85)

Figura8–Ângulodecarregamento.

nacrianc¸acompinagem percutâneacomfiosdeKirschner. Aincidênciade lesão donervoulnar encontradanonosso trabalho(4,46%)estádeacordocomresultadosencontrados previamentenaliteratura.15–22 _Babal_et_al_.23_concluíram _que

o pino medialé a principal causa de lesão iatrogênica no nervoulnar.Braueretal.24 _demonstram_que_o _uso_do_pino medialaumentaem1,84vezesaincidênciadelesão neuroló-gica.

Study or subgroup

Laterais Cruzados Total

Mean difference SD [Angulo]

Mean [Angulo] Mean [Angulo] SD [Angulo] Total Weight IV, Fixed, 95%CI [Angulo]

Mean difference IV, Fixed, 95%CI [Angulo]

Anwar 2011

Foead 2004

Maity 2012

Vaidya, 2009

Total (95% CI) 147 148 1,00,0% 0,11 [–0,52, 0,74]

Test for overall effect: Z = 0,34 (p = 0,73) 3,86 3,7 4,32 3,33 4,24 1,81 53,0% 7,1% 32,2% 3,58 3,57

4,32 0,00 [0,86, 0,86]

0,13 [–2,23, 2,49]

0,28 [–0,82, 1,38] 66

3,7 4,24 3,57 7,7%

3,08 4,67 1,24 4,65 64 28 25

31 0,13 [–2,12, 2,38] 29

27 25

–2 0 2 4

–4

(6)

Nestametanálise,observou-sediferençaestatística signifi-cantenaincidênciadelesãoiatrogênicadonervoulnarquanto comparadacomastécnicasdepinoslateraisvs.pinos cruza-dos(p=0,03),corroborou-searelaçãodalesãoiatrogênicado nervoulnarcomapassagemdopinomedial.Arecuperação neuralgeralmente ocorre após 2-2,5 meses de observação, maspodeprolongar-seatéseismeses.11 _Nos_trabalhos_que usamos,todosospacientesrecuperaramodéficitneurológico duranteoseguimento.

Estudospréviosdemonstraramqueatécnicademini-open paraopinomedialtembaixaincidênciadelesãodonervo ulnar.11 _Neste _trabalho _não _foi _encontrada _diferenc¸a _com significânciaestatísticana análiseda lesão donervoulnar quandousadaapinagemmedialcommini-open.

Quantoàperdada redução,aliteraturaaindaapresenta resultados inconsistentes.18,23,24 _Skaggs _et _al_.25 _concluíram, emestudoretrospectivocom345pacientescomfratura supra-condilianadoúmero emcrianças, não haverdiferença em relaçãoàmanutençãodareduçãodafraturaquando compa-radasasduastécnicascirúrgicas.Omidetal.26_encontraram estabilidade semelhante em estudo clínico e biomecânico quandousadosfioslateraisdivergenteseafastadosentresi nacomparaçãocomapinagemcruzada.Emrevisão sistemá-ticaproduzidaporBraueretal.,24_foi_observada_deformidade residual(secundáriaàperda deredução)em3,4%dos paci-entesconduzidoscompinagemcruzadae5,9%nogrupocom pinagemlateralexclusivamente,comsignificânciaestatística. Elesconcluíramqueapinagemcruzadapropiciamaior estabi-lidadenaconfiguraçãodosfios(devecruzaracimadafratura) eaprobabilidadededeformidadeouperdadereduçãofoide 58%menorcomparadacomapinagemlateral.

Nossametanálisenãoencontrousignificânciaestatística da perda de redução ao avaliar atotalidade dospacientes envolvidosnos trabalhos usados.Quando avaliadosgrupos comfraturasdotipoIIIouIVdeGartland,apresentaram inci-dênciadeperdadereduçãocercade10%maiornogrupocom fioslaterais,representouumadiferençaestatisticamente sig-nificante(p=0,04).

Conclusão

Embasado em nossa metanálise com ensaios clínicos randomizadosprospectivos,recomendamos:(1)Pinagem per-cutâneacomfioslateraisemfraturassupracondilardoúmero emcrianc¸asGartlandIItipoB;(2)Usodefioscruzadospara fra-turasGartlandtipoIIIouIV,comatécnicademini-openparao fiomedial.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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f

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ê

n

c

i

a

s

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