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ARTIGO
ORIGINAL
Cardiac
dysfunction
and
ferritin
as
early
markers
of
severity
in
pediatric
sepsis
夽
,
夽夽
Cristian
T.
Tonial
a,b,∗,
Pedro
Celiny
R.
Garcia
a,b,c,
Louise
Cardoso
Schweitzer
d,
Caroline
A.D.
Costa
b,
Francisco
Bruno
a,
Humberto
H.
Fiori
b,e,
Paulo
R.
Einloft
a,
Ricardo
Branco
Garcia
fe
Jefferson
Pedro
Piva
g,haPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),HospitalSãoLucas,UnidadedeTerapiaIntensiva,PortoAlegre,
RS,Brasil
bPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),ProgramadePós-Graduac¸ãoemPediatriaeSaúdedaCrianc¸a,
PortoAlegre,RS,Brasil
cConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoeTecnológico(CNPq),BolsistadeProdutividadeemPesquisa,Brasil
dPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),HospitalSãoLucas,Servic¸odeCardiologiaPediátrica,Porto
Alegre,RS,Brasil
ePontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),HospitalSãoLucas,UnidadedeTerapiaIntensivaNeonatal,
PortoAlegre,RS,Brasil
fCambridgeUniversityHospitalsNHSTrust,PediatricIntensiveCareUnit,Cambridge,Inglaterra
gHospitaldeClínicasdePortoAlegre(HCPA),UnidadedeTerapiaIntensivaPediátrica,PortoAlegre,RS,Brasil
hUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),ProgramadePós-Graduac¸ãoemSaúdedaCrianc¸aeAdolescente,Porto
Alegre,RS,Brasil
Recebidoem7deabrilde2016;aceitoem9deagostode2016
KEYWORDS Sepsis; Septicshock; Echocardiogram; Outcome;
Pediatricintensive careunit
Abstract
Objective: The aim ofthisstudy was toverify theassociation ofechocardiogram,ferritin, C-reactiveprotein,andleukocytecountwithunfavorableoutcomesinpediatricsepsis. Methods: AprospectivecohortstudywascarriedoutfromMarchtoDecember2014,with pedi-atriccriticalcarepatientsagedbetween28daysand18years.Inclusioncriteriawerediagnosis ofsepsis,needfor mechanicalventilationfor morethan48h,andvasoactivedrugs. Serum levelsofC-reactiveprotein,ferritin,andleukocytecountwerecollectedonthefirstday(D0), 24h(D1),and72h(D3)afterrecruitment.Patientsunderwenttransthoracicechocardiography
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.08.006
夽 Comocitaresteartigo:TonialCT,GarciaPC,SchweitzerLC,CostaCA,BrunoF,FioriHH,etal.Cardiacdysfunctionandferritinasearly
markersofseverityinpediatricsepsis.JPediatr(RioJ).2017;93:301---7.
夽夽TrabalhovinculadoàPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),ProgramadePós-Graduac¸ãoemPediatriaeSaúde
daCrianc¸a,PortoAlegre,RS,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:cristiantonial@gmail.com(C.T.Tonial).
todeterminetheejectionfractionoftheleftventricleonD1andD3.Theoutcomesmeasured werelengthofhospitalstayandinthepediatricintensivecareunit,mechanicalventilation duration,freehoursofVM,durationofuseofinotropicagents,maximuminotropicscore,and mortality.
Results: Twentypatientscompletedthestudy.PatientswithelevatedferritinlevelsonD0had also fewerventilator-freehours(p=0.046)andhighermaximum inotropicscore (p=0.009). PatientswithcardiacdysfunctionbyechocardiogramonD1hadlongerhospitalstay(p=0.047), pediatric intensivecareunitstay(p=0.020),durationofmechanicalventilation(p=0.011), maximuminotropicscore(p=0.001),andfewerventilator-freehours(p=0.020).
Conclusion: Cardiacdysfunctionbyechocardiographyandserumferritinvaluewassignificantly associatedwithunfavorableoutcomesinpediatricpatientswithsepsis.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Sepse;
Choqueséptico; Ecocardiograma; Desfecho;
UnidadedeTerapia IntensivaPediátrica
Disfunc¸ãocardíacaeaferritinacomomarcadoresprecocesdegravidadenasepse pediátrica
Resumo
Objetivo: Verificaraassociac¸ãodoecocardiograma,daferritina,daproteínaCreativa(PCR)e dacontagemdeleucócitoscomdesfechosdesfavoráveisnasepsepediátrica.
Métodos: Estudodecoorteprospectivo,demarc¸oadezembrode2014,compacientescríticos pediátricosentre28diase18anos.Critériosdeinclusãoforamdiagnósticodesepse, necessi-dadedeventilac¸ãomecânica(VM)pormaisde48horaseusodedrogasvasoativas.Avaliaram-se osníveisséricosPCR,ferritina,contagemdeleucócitos,norecrutamento(D0),24horas(D1)e 72horas(D3)apósorecrutamento.NoD1enoD3todosospacientesforamsubmetidosa eco-cardiogramatranstorácicoparadeterminac¸ãodaFrac¸ãodeEjec¸ão(FE)doventrículoesquerdo. Osdesfechosavaliadosforamtempodeinternac¸ãohospitalarenaUnidadedeTerapiaIntensiva Pediátrica(UTIP);durac¸ãodaVM;horaslivresdeVM;durac¸ãodousodeinotrópicos;escorede inotrópicosmáximoemortalidade.
Resultados: Vintepacientescompletaramoestudo.FerritinaelevadanoD0associou-secom menortempolivredeventilac¸ão(p=0,046)emaiorescoredeinotrópicosmáximo(p=0,009). Adisfunc¸ãocardíacapeloecocardiogramanoD1relacionou-secommaiortempodeinternac¸ão hospitalar(p=0,047),deUTIP(p=0,020),VMtotal(p=0,011),escoredeinotrópicosmáximo (p=0,001)emenortempolivredeVM(p=0,020).
Conclusão: Adisfunc¸ãocardíacapeloecocardiogramaeovalordeferritinaséricaassociaram-se significativamentecomdesfechosdesfavoráveisnospacientespediátricoscomsepse. ©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Asepsecontinuaaserumacausaimportantedemorbidade emortalidadenoambientedaunidadedeterapiaintensiva pediátrica(UTIP).Acharferramentasquepossibilitem ante-ciparouacompanharumaevoluc¸ão desfavorávelna sepse podecontribuirparaamelhoriadoatendimentodesses paci-entescriticamenteenfermos.1,2
Porcontadisso,diversosmarcadoresbiológicostêmsido recentementeestudadoscomoavaliadoresdeevoluc¸ãode doenc¸a nas infecc¸ões bacterianas, na sepse e no choque séptico.1---8Dentreosbiomarcadores,osmaisusadosnonosso
meiosãoacontagem dosleucócitos, aproteínaC reativa (PCR)e a ferritina. As duas últimascom escassos estudos empediatriaquerelacionemosníveisséricoscomdesfechos desfavoráveis.1,4,6---8
Nasepse pediátrica,adisfunc¸ãomiocárdicaé umadas principais causas de deteriorac¸ão clínica do paciente.9
A disfunc¸ão miocárdica pode estar presente em até 50% dos casos de sepse grave ou de choque séptico, ocasi-onadisfunc¸ãoventricularsistólicaoudiastólicaecontribui para o choque e para a mortalidade.10 O ecocardiograma
já é usado no manejo de pacientes com choque sép-tico durante a ressuscitac¸ão volumétrica e para escolha damelhordrogavasoativa.11,12Especula-seque avaliac¸ões
obtidas pelo exame ecocardiográfico possam servir como marcadoresdeevoluc¸ãonasepse.Alémdisso,poucos estu-dosassociaramessasmedidascomdesfechosdesfavoráveis nasepsepediátrica.13
sepse.Alémdisso,associamosasmedidasdessesmarcadores comdesfechosdesfavoráveis.
Métodos
EsteestudodecoorteprospectivofoidesenvolvidonaUTIP do Hospital São Lucas da Pontifícia UniversidadeCatólica doRioGrandedoSul(PUC-RS),emPortoAlegre,noSuldo Brasil,demarc¸oadezembrode2014.Essaunidadeatende pacientesde28diasa18anoscomdoenc¸asclínicase cirúr-gicasetem12leitosparainternac¸ão.
Foramincluídostodosospacientesinternadosnoperíodo descritoquenecessitavamdeventilac¸ãomecânica(VM)por maisde 48 horas,com apoio cardiovascular (com excec¸ão dedopaminanadose menor doque5mcg/kg/min) eque tinhamdiagnósticooususpeitaclínicadesepse.Foram crité-riosdeexclusão:cardiopatiacongênita,presenc¸adedoenc¸a endócrinaconfirmadaoususpeitaqueenvolvaeixos somato-tróficosecorticotrópicos;necessidadedehemofiltrac¸ãoou qualqueroutraterapiadesusbtituic¸ãorenal;diagnósticode imunossupressãocongênitaouadquirida;alterac¸ões meta-bólicascongênitasconfirmadasoususpeitasdometabolismo da glicose; insuficiência hepática grave; prematuridade e pesoinferiora4kg.
Sepse foi definida como a presenc¸a de dois ou mais dos seguintes quatro critérios: taquicardia, taquipneia, alterac¸ãodetemperatura,leucocitoseouleucopeniapara idade na vigência de infecc¸ão confirmada ou suspeita. As disfunc¸õesorgânicasforamclassifcadas deacordo com Goldstein et al.14 Foi considerada síndrome de disfunc¸ão
demúltiplosórgãosapresenc¸adeduasoumaisdisfunc¸ões orgânicas.
Todosospacientesdoestudotiveramdeterminadosseus níveis séricos de PCR, ferritina e contagem de leucóci-tos no momento de entrada no estudo (D0), 24 horas (D1) e 72 horas (D3) depois do recrutamento. A amos-trafoiestratificadaconformevaloresdePCR(superioresa 7,6mg/dLea16,2mg/dL),2deferritina(iguaisou
superio-resa300ng/mL)15edecontagemdeleucócitos(inferiores
a5000/uLesuperioresa15.000/uL)paraassociac¸ãocomos desfechos.
No D1 e D3 todos os pacientes foram submetidos ao examedeecocardiogramatranstorácicoparadeterminac¸ão da frac¸ão de ejec¸ão do ventrículo esquerdo (FE). A FE representaovolumeejetado,emporcentagem,dovolume diastólicofinaldoventrículoesquerdo,ouseja,oquantoé ejetadodesangueparaaaortanasístole.Afórmulausada foiadeTeichholz,foiconsideradacomodisfunc¸ãocardíaca umaFE<55%.16Medimostambémafrac¸ãodeencurtamento
doventrículoesquerdo,pelamesmafórmula,emtodosos pacientes.Osresultados obtidosforamsobreponíveis, por issooptamosporusarapenasaFEnasanálisesestatísticas. OaparelhousadofoiomodeloAcusonCypressdamarca Sie-mens (Siemens®, Munique, Alemanha),com transdutor de
3mHz.Todososexamesusaramomesmoaparelhoeforam feitospelomesmocardiologistapediátricocomexperiência doServic¸odeCardiologiaPediátricadoHospitalSãoLucas da PUC-RS. Cada exame teve três medidas consecutivas paraminimizaroefeitodavariac¸ãorespiratória,ocasionado principalmente pela ventilac¸ão mecânica. Para avaliar a
concordânciaintraobservador foi calculado o Kappa, cujo valorencontradoeconsideradoaceitávelfoide0,80.
Foram avaliados os seguintes desfechos: tempo de internac¸ãohospitalar(dias),tempodeinternac¸ãonaUTIP (dias),tempodeventilac¸ão mecânica total(horas), horas livres de ventilac¸ão mecânica (horas), tempo de uso de inotrópicostotal (horas), escore deinotrópicos máximo e mortalidade.
Para o cálculo das horas livres de VM considerou-se um valor máximo de 28 dias de ventilac¸ão mecânica (672 horas), ou seja, o valor correpondente ao número de horas livres de ventilac¸ão mecânica foi calculado subtraindo-seotempodeventilac¸ãomecânicatotal(horas) de672horas.Casoopacientetenhapermanecidomaisde 672 horas em VM, foi considerado o valor zero.17 Para o
escoredeinotrópicos máximofoi levadoem considerac¸ão omaiorvalor,obtidoemqualquerdiadoestudo,calculado porumsomatórioobtidoapartirdafórmula:doseda dopa-mina+dobutamina+(adrenalina×100)+(noradrenalina×
100)+(milrinone×10).Todosexpressosem mcg/kg/min.18
O Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2) foi calculado no primeiro dia deinternac¸ão na UTIPcomo rotina donosso servic¸o.19Foiescolhidocomopontodecorteparagravidade
o valor de PIM2 igual a 6%, pois é o limite superior de mortalidadehistóricadanossaunidade.
Em relac¸ão à análise estatística, os dados numéricos foramexpressosemvalorabsolutoeempercentual.Dados demográficos como idade, peso, sexo, tipo de disfunc¸ão orgânica,presenc¸adeinfecc¸ãoeorigemdopacienteforam obtidos por meio de registro no prontuário eletrônico. Paraverificac¸ãodenormalidadedasamostras,foiusadoo testedeKolmogorov-Smirnov,foiconsideradaumaamostra normal quando o valor fosse>0,05. Variáveis qualitativas (categóricas) foram expressas em valores reais e percen-tageme quando estratificadaa amostra, osgrupos foram comparadoscomotestequi-quadradodePearsonouteste exatodeFischer.Variáveisquantitativasforamexpressaspor médiae desviopadrãoeaquelascomdistribuic¸ão assimé-trica,emmedianaeintervalointerquartil(IIQ).Nocasodea amostraserestratificada,osgruposforamcomparadoscom testetdeStudentouAnovaparavariáveiscomdistribuic¸ão normaletestedeMann-Whitney-WilcoxonouKruskal-Wallis paravariáveis com distribuic¸ão nãonormal. Foram consi-deradossignificativos osvaloresde p<0,05.Aanálise dos dadosfoifeitacomoprogramaIBMStatisticalPackagefor theSocialSciences(IBMSPSSStatistics20).
Esteestudo foiaprovadopelo ComitêdeÉticaem Pes-quisadoHospitalSãoLucasdaPUC-RS,soboparecernúmero 474.050, expedido em 27/11/2013. Para participac¸ão no estudo,foisolicitadaaautorizac¸ãoatravésdetermode con-sentimentoinformadoparaospaisouresponsáveisdetodos ospacientesrecrutados.
Resultados
Tabela 1 Características gerais da amostra no recrutamento
Característicasdospacientes Dadosno
recrutamento(D0)
Idade(m)md,dp 6±3 Peso(g)md,dp 7.383±2.471 Gêneromasculinon,% 12(60)
Disfunc¸ãopredominantena internac¸ãonaUTIP
1.Respiratórian,% 11(55) 2.Cardiocirculatórian,% 6(30) 3.Neurológican,% 3(15)
Pacienteexternon,% 17(85) TempoVMantesdo
recrutamento(h)md,dp
63±19
Tempoinotrópicosantesdo recrutamento(h)md,dp
55±13
EscoreinotrópiconoD0md,dp 33±39 PIM2%md,dp 13,7±15,7 PIM2>6%n,% 12(60) Leucócitos/uLmd,dp 14.852±5.663 PCRmg/dLmd,dp 12,6±9,7 Ferritinang/mLmdn,IIQ 172(118,3-514) Ferritina≥300ng/mLn,% 8(40)
NormalidadeverificadapelotestedeKolmogorov-Smirnov. D0,diazero;dp,desviopadrão;g,gramas;h,horas;IIQ, inter-valo interquartil; m, meses; md, média; mdn, mediana; n, número;PCR,proteínaCreativa;PIM2,PediatricIndexof Mor-tality2;VM,ventilac¸ãomecânica;%,percentagem.
ecocardiográficoeoitoporerro,perdaouporcoleta insufici-entedealgummaterialdoestudo.As20crianc¸asrestantes completaramo protocolo.Não se observou diferenc¸a nas característicasbasais,nagravidademedidapeloPIM2ena mortalidadeentreospacientesexcluídoseosque permane-ceramnoestudo.Ascaracterísticasgeraisdapopulac¸ãoem estudoestãodescritasnatabela1.
Norecrutamento,quandoestratificados pelagravidade (PIM2<6%ou≥6%),nãoencontramosdiferenc¸asnas carac-terísticasdemográficas,nosdiagnósticosnainternac¸ão,no tempodeVM,notempodeusoenoescoredeinotrópicos. Entreosmarcadoreslaboratoriaisderespostainflamatória, acontagemdeleucócitoseaPCRtambémnãoforam dife-rentesentreosgrupos.Apenasosvaloresdeferritinaforam maiselevadosentreosmaisgraves(médiaedesviopadrão de454,4±309,7versus91,9±6ng/mL;p=0,005).
Desempenhocardíaco(FE)
Todosospacientesforamsubmetidosaecocardiogramano primeiroeterceirodiadoestudodepoisdorecrutamento. De forma geral, os valores de FE aumentaram de forma discreta e não significativa no intervalo de estudo. Seis pacientes (30%) apresentaram FE<55%, o que caracteri-zoudisfunc¸ão cardíaca. Desses, dois (10%)recuperaram a func¸ão cardíaca no D3. Pacientes com disfunc¸ão cardíaca noprimeirodiatinhamPIM2maiselevadonomomentode admissãona UTIP e apresentaram significativa associac¸ão
com desfechos desfavoráveis. Dois pacientes desse grupo foramaóbito(tabela2).
Evoluc¸ãodosmarcadoresinflamatórios
Osmediadoresinflamatórios apresentaram-seelevados no recrutamento e com diferentes padrões no decorrer do estudo.Aferritinaapresentou-sedentrodoslimitesda nor-malidadenamaioriadospacientes,semquedasignificativa no D3. Os níveis da PCR apresentaram-se extremamente elevadosnorecrutamentoediminuíramsignificativamente, masaindacomníveis anormaisnoD3.Osleucócitostotais permaneceramelevados durantetodooperíododeestudo (tabela3).
Pacientescomhiperferritinemia(≥300ng/mL)no recru-tamento (D0) eram mais graves no primeiro dia de internac¸ãonaUTIP(PIM2maiselevado)eapresentaramos pioresdesfechos.Osdoispacientesqueevoluíramaoóbito pertenciamaessegrupo(tabela4).
Discussão
Este foi umdos poucos estudosdecoorte que analisaram em conjuntobiomarcadores desepse,medidasde ecocar-diograma, evoluc¸ão e desfechos em pacientes pediátricos criticamente enfermos.Nossoscritérios deinclusãoforam rígidos,todosospacientesestavamemventilac¸ãomecânica havia pelo menos48 horas e necessitavamde suporte de drogasvasoativas.OPIM2foimaiordoque6%em12 paci-entes (60%), o que indica a alta gravidadedos indivíduos recrutados. A mortalidade encontrada foi de 10%, que é compatívelcomaliteratura.18,20 Nossoestudodemonstrou
uma associac¸ão significativa entre baixa func¸ão sistólica cardíaca, representada pela FE, e hiperferritinemia com desfechosdesfavoráveis.
Adisfunc¸ãocardíacanasepsepediátricaéumacondic¸ão já amplamente conhecida, mas ainda não totalmente compreendida.9 O achado de disfunc¸ão cardíaca de
ven-trículo esquerdo no choque séptico (baixa FE) de 30% é compatívelcom estudospublicadosrecentemente porRaj etal.,37%;Pulidoetal.,27%;eFurianetal.,33%.9,21,22Os
doisúltimosautoresnãoencontraramrelac¸ãoentreabaixa FEedesfechosdesfavoráveisoumortalidadeempacientes adultos.Entretanto,Carmonaetal.encontraramaumento damortalidadeempacientespediátricoscomchoque sép-ticoqueapresentavamFEmenordoque45%noprimeirodia de internac¸ão na UTIP, resultado semelhanteao donosso estudo.13 Nenhum desses trabalhos associou a disfunc¸ão
cardíaca medida pela FE com outros desfechos clínicos. Uma possível explicac¸ão para os nossos achados é que a disfunc¸ão cardíaca, nasepse grave ounochoque séptico, exercemaiorinfluênciasobreoquadroclínicodopaciente pediátrico quando comparado com o do paciente adulto, quetempredominantementechoquevasoplégico.9,10Assim,
umpacientequejáestácomaterapia inotrópica aprimo-radaeaindatemdisfunc¸ãocardíaca,teráumatendênciaa apresentarpioresdesfechos.
Tabela2 Disfunc¸ãocardíacapeloecocardiogramanoprimeirodia(D1)pós-recrutamentoedesfechos
Comdisfunc¸ão cardíaca FE<55% n=6
SemDisfunc¸ão Cardíaca FE≥55% n=14
p
Tempodeinternac¸ãohospitalar(dias)a 40,7±28,8 23,3±8,3 0,047
Tempodeinternac¸ãoUTIP(dias)a 33,7±26,8 14,9±6,0 0,020
TempodeVMtotal(h)a 799,3±644,5 293,4±152,6 0,011
Horaslivresdeventilac¸ão(h)b 0(0-144) 373,50(316,30-511,30) 0,020
Tempodeinotrópicostotal(h)a 370,3±255,4 262,7±137,2 0,231
Escoredeinotrópicosmáximoa 134,2±92 28,5±22,6 0,001
PIM2%a 33,9±13,9 5,0±4,1 <0,001
PIM2>6%n,% 6(100%) 0(0%)
---Óbitosn,% 2(33%) 0(0%)
---NormalidadeverificadapelotestedeKolmogorov-Smirnov.
h,horas;n,número;PIM2,PediatricIndexofMortality2;VM,ventilac¸ãomecânica;%,percentagem.
a Valoresexpressosemmédiaedesvio-padrão.
b Valoresexpressosemmedianaeintervalointerquartil.
Tabela3 Ferritina,PCRecontagemdeleucócitosnoD0,D1eD3
Diazero Dia1 Dia3 p
Ferritinang/mLa 172(118,3-514,0)c 173,9(109,8-617)c 158,9(77,8-361,9)c 0,939
PCRmg/dLb 12,6±9,7c 8,8±6,5d 3,5±1,8e <0,001
Leucócitos/uLb 14.852±5.663c 16.874±9.599c 15.672±6.197c 0,684
a Valoresexpressosemmedianaeintervalointerquartil. b Valoresexpressosemmédiaedesvio-padrão.
c,d,eAmesmaletraindicaquenãohádiferenc¸aentreosgrupos.NormalidadeverificadapelotestedeKolmogorov-Smirnov.
queinduzumadiminuic¸ãodeferrosérico,acredita-seque para minimizar a disponibilidade de ferro para microrga-nismos. Por essemotivo, aferritina em pacientescríticos pediátricos pode estar elevada e estar associada à gravi-dade em algumas doenc¸as.6---8 A chance de óbito em um
paciente comferritinaacimade 3.000ng/mLé três vezes maior.8 No nosso estudo, 40% dos pacientes encontravam
níveis elevados dessebiomarcadornoD0. Quando estrati-ficamos a amostraem dois grupos, com o pontode corte de 300ng/mL, notamos uma relac¸ão significativa entre
hiperferritinemiae desfechos desfavoráveis, como menos horaslivresdeventilac¸ãomecânicaemaiorescorede ino-trópicosmáximo.Além disso,osdoispacientesque foram aóbito pertenciam a essegrupo. Garciaet al.já haviam relacionado níveis de ferritina acima de 500ng/mL com mortalidade.6 A hiperferritinemia sustentada ou valores
muitoelevadosdessemarcadorrepresentamumcenáriode intensarespostainflamatóriaquedeveriaserbenéfica,mas quepareceserindicadordedesfechosdesfavoráveis.7
Usa-mosumpontodecortede300ng/mL,poisemestudoprévio
Tabela4 Hiperferritinemianorecrutamento(D0)edesfechos
Ferritina≥300ng/mL N=8
Ferritina<300ng/mL N=12
p
Tempodeinternac¸ãohospitalar(dias)a 35,5±26,4 23,8±8,4 0,166
Tempodeinternac¸ãoUTIP(dias)a 28,6±24,7 15,1±6,1 0,084
TempodeVMtotal(h)a 664,0±604,1 299,3±154,1 0,058
Horaslivresdeventilac¸ão(h)a 175,5±258,2 372,6±157,1 0,046
Tempodeinotrópicostotal(h)a 322,3±240,3 276,8±136,7 0,594
Escoredeinotrópicosmáximoa 108,6±92,2 27,9±23,1 0,009
PIM2(%)a 28,5±15,5 3,8±3,0 <0,001
PIM2>6%n,% 8(100) 4(33,3) 0,001
Óbitosn,% 2(20) 0(0)
---h,horas;n,número;PIM2,PediatricIndexofMortality2;VM,ventilac¸ãomecânica;%,percentagem. NormalidadeverificadapelotestedeKolmogorov-Smirnov.
de Laks e Garcia15 esse foi o valor próximo da mediana
dospacientescomchoqueséptico. Adiminuic¸ãodoponto de corte para 300ng/mL valoriza os resultados do nosso estudo.
Rey et al. publicaram no seu estudo em 2007 uma estratificac¸ão devaloresdaPCR em pacientespediátricos comSIRS,sepse,sepsegraveechoqueséptico.2Assimcomo
Rey,nonossoestudo,aPCRnorecrutamentoestavaelevada como nochoque séptico (12,6±9,7mg/dL) e demonstrou uma queda significativa nos dias subsequentes. No D3, os pacientes ainda apresentavam valores anormais desse biomarcador (3,5±1,8mg/dL). Entretanto, não houve relac¸ãodosvaloresmaiselevadosdaPCR,encontradosna nossaamostra, com desfechos desfavoráveis.Estudos que estratificamvaloresdaPCRnochoquesépticoempacientes pediátricossãoescassos.Acontagemdeleucócitostambém nãofoiútilcomomarcadordegravidade.Seuvalor perma-neceuconstante.Inicialmente,paraanálisedosleucócitos, usamosvaloresdenormalidadecomo referência,pois não encontramos na literatura valores limites que definissem prognósticoparaessemarcador.Algunsestudosjáhaviam demonstrado a baixa validade da contagem de leucóci-tos como marcador diagnóstico e prognóstico na sepse pediátrica.2,23
Limitac
¸ões
do
estudo
Algumaslimitac¸õesdonossoestudopodemserapontadas. Aprimeiraem relac¸ão àmedida daFE atravésdo ecocar-diograma,que é umexame profissionaldependente. Esse métodofoiescolhido,apesardasualimitac¸ão,porser dis-ponívelnamaioriadosservic¸osdeUTIPdoBrasil.Asegunda é o uso doPIM2 como desfecho, é umíndice prognóstico queindicamortalidade. Pacientescom disfunc¸ãocardíaca e hiperferritinemia tinham PIM2 mais elevado. Levando em considerac¸ão que se usa o PIM2 em populac¸ões de pacientespara estimar mortalidade, o achadoda relac¸ão dessa medida de gravidade com biomarcadores permite umainteressanteaplicac¸ãodesseíndice,queéamplamente usadonasUTIPdonossomeio.Aterceiraéafaltadeoutros biomarcadores que já são estudados na sepse pediátrica. Optamosporestudar aquelesque sãodefácil obtenc¸ão e maiscomumenteusadosnonossomeio.Porfim,apontamos o número de pacientes como uma limitac¸ão. Estudamos umgrupoexpressivodepacientesmuitograves, nosquais oscritérios de inclusãoe exclusão foramrígidos. A nossa amostra, embora aponte diferenc¸as significativas nos resultados,temumbaixopoderestatístico.
Em resumo, a disfunc¸ão cardíaca pelo ecocardiograma (FE<55%)noD1eovalordeferritinasérica(≥300ng/ml) noD0,obtidosempacientespediátricoscomsepse interna-dosna UTIP, associaram-se significativamentea desfechos desfavoráveis.
Financiamento
ConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientífico e Tecno-lógico(CNPq),processo485488/2011-6deApoioaProjetos dePesquisa-Universal14/2011.
Conflitos
de
interesse
Dr.PedroCelinyR.Garciarecebeumabolsadepesquisada Coordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoaldeNível Supe-rior(Capes).Osoutrosautoresdeclaramnãohaverconflitos deinteresse.
Agradecimentos
À Capes, pelo fornecimento das bolsas de estudos, e ao Programa de Pós-Graduac¸ão em Pediatria e Saúde da Crianc¸a da PUC-RS pela possibilidade de feitura deste trabalho.
Referências
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