Rev. bras. ortop. vol.52 número4

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

Atualizac¸ão

Sinovite

vilonodular

pigmentada

difusa

no

joelho:

diagnóstico

e

tratamento

夽

Eduardo

Frois

Temponi

,

Antônio

Augusto

Guimarães

Barros

,

Vinícius

Oliveira

Paganini

_,

_Victor

_Atsushi

_Kasuya

_Barbosa

_,

Roger

Badet

_e

_Lúcio

_Honório

_de

_Carvalho

_Júnior

a_{HospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil}

b_{PôleOstéoArticulaireSantéetSport,BourgoinJallieu,Franc¸a}

c_{UniversidadeFederaldeMinasGerais,FaculdadedeMedicina,DepartamentodoAparelhoLocomotor,BeloHorizonte,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29demaiode2016 Aceitoem25dejulhode2016

On-lineem24denovembrode2016

Palavras-chave:

Sinovitepigmentadavilonodular Joelho

Radioterapia

r

e

s

u

m

o

Asinovitevilonodularpigmentadaéumararacondic¸ãoproliferativadamembrana sino-vial.Apesardeadoenc¸apoderestarpresenteemqualquerarticulac¸ão,ojoelhoéolocal maisfrequentementeafetado.Aindaquedoenc¸abenigna,geralmentetemcomportamento agressivo,podeterextensãoextra-articularemalgunscasos.Oacometimento monoarticu-larocorreemduasformas:localizadaoudifusa.Aformadifusaémaiscomumetemalta taxaderecorrência.Nãohámétodopadronizadoparaomanejodessalesão.Otratamento cirúrgicoabertoéométodoclássicoeefetivo.Asinovectomiaartroscópica,entretanto,tem ganhadopopularidadeetemdiversasvantagenssobreatécnicaaberta,principalmente emcasosexclusivamentearticulares.Aabordagemcombinadaésugeridaemcasoscom envolvimentoextra-articular.Asinovectomiapodepreveniraosteoartrosesecundáriaeo subsequentetratamentoreconstrutivo.Aradioterapiausadacomotratamentoadjuvante àsinovectomiaparece diminuirataxaderecorrêncialocalnaformadifusadadoenc¸a. Osautoresencontraramgrandeheterogeneidadenaformacomoosresultadosfuncionais foramreportadosenãosedevechegaraconclusõesespecíficas.Cadapacientedeveser manejadodeacordocomsuasparticularidades.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:dufrois@hotmail.com,dufrois@gmail.com(E.F.Temponi). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.002

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Diffuse

pigmented

villonodular

synovitis

in

knee

joint:

diagnosis

and

treatment

Keywords:

Synovitis,pigmented villonodular Knee Radiotherapy

a

b

s

t

r

a

c

t

Pigmentedvillonodularsynovitisisarareproliferativeconditionofthesynovium.Although theconditioncanpresentinanyjoint,thekneeisthemostcommonlyaffectedsite.Despite beingabenigncondition,pigmentedvillonodularsynovitisisoftenaggressive,withmarked extra-articularextensioninsomecases.Monoarticularinvolvementoccursintwoforms: localizedanddiffuse.Thelatterismorecommon,withahighrecurrencerate.Thereisno standardmethodofmanagementofthislesion.Opensurgeryisaclassicalandeffective methodfortreatment.Arthroscopicsynovectomy,however,hasgainedpopularity,andhas severaladvantagesovertheopentechniqueparticularlyinexclusivelyarticularcases.The combinedapproachissuggestedincaseswithextra-articularinvolvement.Synovectomy throughanyapproachmaypreventsecondaryosteoarthritisandsubsequentjoint arthro-plasty.Internalirradiationorexternalbeamradiationasanadjuvanttreatmenttosurgical synovectomyappearstodecreasetherateoflocalrecurrenceindiffusecases.Theauthors observedagreatheterogeneityinreportingoffunctionalresults,andspecificconclusions shouldnotbedrawn.Eachpatientshouldbemanagedinaccordancewithhis/herparticular condition.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

A sinovite vilonodular pigmentada (SVNP) é um raro pro-cessoproliferativoqueafetaarticulac¸õessinoviais,bainhasde tendõesebursas.Em1852,Chassaignac1_{relatouoprimeiro}

casodeumalesão nodularnabainhadostendõesflexores dosegundoeterceirodedos,relatadaemoutrasarticulac¸ões posteriormente.Em1941,Jaffeetal.2_{criaramotermo“sinovite}

vilonodularpigmentada”,depoisGranowitzetal.3_expandiram

aterminologiaedistinguiramasformaslocalizada(SVNP-L)e difusa(SVNP-D)dasoutraslesõessinoviais.Recentemente,a Organizac¸ãoMundialdeSaúdedefiniuqueSVNPeotumorde célulasgigantessãotermosequivalentes.4,5

A incidência estimada da SVNP é em torno de 1,8 por milhão.6,7_{SVNPéusualmentemonoarticulareacomete}

gran-desarticulac¸ões.Ojoelhoéolocalmaisacometido(28-70%), mascasosno quadril,tornozelo, ombroecotovelosão fre-quentemente reconhecidos.5,6,8 _{A doenc¸a é vista em duas}

formas,localizadaedifusa,eambosostipostêmaparência similar:membranasinovialquesecaracterizapelapresenc¸a de inflamac¸ão e depósitos de hemossiderina.3,9

Microsco-picamente, é identificada pela característica presenc¸a de macrófagos carregados de lipídeos, células gigantes mul-tinucleadas, depósitos de hemossiderina e proliferac¸ão de fibroblastoseestroma.ASVNP-Lécaracterizadaporlesões nodulares discretasou pedunculadas. A SVNP-D é a mais comum,envolvetecidosintra-articulares,maspodeter exten-sãoextra-articular,comportar-secomoprocessocrônico.10–12

Nosúltimos100anos,poucoprogressofoiadquiridono tra-tamento.OobjetivodotratamentodaSVNPéremovertodoo tecidosinovialparaaliviarador,diminuiroriscodedestruic¸ão articulareevitarrecorrêncialocal.Diversasopc¸õesforam pro-postasparataldoenc¸aquandodoacometimentogenicular,

variamdesdeobservac¸ãoecirurgialocalradicalaté artroplas-tiatotaldojoelho(fig.1).4,5,8,13,14

Etiologia

e

fisiopatologia

A etiologia da SVNPainda édesconhecida.Alguns autores sugeremqueadoenc¸aocorrecomoresultadodetraumabasee subsequentehemorragianaarticulac¸ãoafetada.13–20_Suporte

paraessateoriaprovémdofatoquepacientescom hemofi-liatêmprogressivadestruic¸ãodacartilagemnoseuprocesso naturaldedoenc¸a.Todavia,estudosqueproduziramachados histológicossimilaresaSVNPpelainjec¸ãodeferroousangue naarticulac¸ãonãoforamcapazesdereproduzirosclássicos histiócitoscarregadosdelipídeosecélulasgigantes.15

Entre-tanto, a maioria dosestudos relatahistória de traumaem menosdeumterc¸odospacientes.Atividademetabólica anor-maltambémfoicitadacomoeventoadjuvantenainflamac¸ão vistanaSVNP,masesseéumachadoinconsistente.16_Háainda

relatosnaliteraturadequeaSVNPseriaumprocesso neoplá-sico.Apresenc¸adatrissomiadocromossomo7ederearranjos clonaisfoisugeridacomocausapordiversosautores.11,17

Exis-temrelatos,emborararos,demalignizac¸ãoemetástasesem pacienteinicialmentediagnosticadoscomSVNP.17,18 _Apesar

dosachados de relatosde casosde SVNPmaligna e aneu-ploidia,existemevidênciascontraateoriaqueaSVNPseria umprocessoneoplásico.Oehleretal.9_{encontraramnassuas}

Figura1–Sinovitevilonodularpigmentadaformadifusadojoelho–peroperatóriodecirurgiaabertaacessoanterior.

Histologicamente,SVNP-LeSVNP-Dsãosimilares. Entre-tanto,diferememapresentac¸ãoclínica,prognósticoeresposta aotratamento.Nojoelho,SVNP-Locorrecommaior frequên-cianocompartimentoanterior.12_Flandryetal.19_relataramque

amaioria das lesões inicia-senajunc¸ãomenisco-capsular. Asinóvianaregiãodocorno anteriordomeniscomedialé olocalmaiscomumdeacometimento.Pacientescomlesões nessalocalizac¸ãopodemapresentarsinaisesintomas suges-tivosdedoenc¸ameniscal.Senãotratado,SVNP-Lpodecausar doredesconfortoelimitarasatividadesefunc¸õesdo paci-ente.Nenhumestudoavaliouresultadosemlongoprazode pacientescom SVNP-Lnãotratados,provavelmenteporque há baixa taxa de recorrência e frequentemente são facil-mentetratados,oumesmopelagrandepartedepacientesque éportadoraassintomática.4,12,20–25_{Muitosautoresconcordam}

queaexcisãomarginaldalesãoresultaemresultadosbonsou excelentes,especialmentesetratadaprecocemente.5,7,21

ASVNP-Décaracterizadapelaenvolvimentodequasetodo otecidosinovialnojoelho.Oedemaeadorsãomais impor-tantes doque na SVNP-Le geralmente mallocalizados. A SVNP-Dtendeasermaisdestrutivaeconsequentementecom piorprognóstico,podeapresentarextensãoextra-articularno momentododiagnósticoprimárioounoscasosderecidiva.21

Lesões extra-articulares podem acometer ainda estruturas neurovascularesetornararessecc¸ãocirúrgicamais desafia-doraeaexcisãocompletadifícil.22,25–30_{Apesardotratamento,}

ataxaderecorrênciadeSVNP-Déalta,podeatingiremtorno

de46%.13,14,23

Apresentac¸ão

clínica

SVNPétipicamente umprocesso monoarticularque geral-mente acomete grandes articulac¸ões. SVNP geralmente acometepacientesna3a

e4a

décadasde vida.10,19

Histori-camente,acreditava-sequeessacondic¸ãoeramaiscomum

no sexo masculino, mas estudos recentes não mostram predilec¸ão por sexo.6,19 _{Seu curso clínico é aparecimento}

lento e insidioso de dor, edema e rigidez na articulac¸ão envolvida.Frequentementetemseudiagnósticoretardadoou confundidocomosteoartroseinicial,artritereumatoide,lesão meniscalouligamentar.Sintomasgeralmentesão intermiten-testantonaSVNP-DquantonaSVNP-L.4,12,19,20,30–36

Diagnóstico

O diagnóstico da SVNP-D nem sempreé obvio. Nas séries deFlandryetal.,19_{apenas17%dospacientesforam}

diagnos-ticadoscorretamente antesdeserreferenciados.19,24 _Várias

modalidades de exames de imagem são necessárias para excluiroutrascondic¸õeseestabelecerodiagnóstico.Olíquido sinovial pode ser coletado e analisado por artrocentese (tabela 1).33–36 _{Outros diagnósticos específicos devem ser}

excluídos. ASVNP-D tem viscosidadenormal compadrões hemorrágicosvariados.Radiografiaspodemserúteis(fig.2). Podem evidenciarerosões periarticularescom fina camada deossoreativo.Oachadotardiodeestreitamentodoespac¸o articularnasradiografiasindicaperdadacartilagemarticular, que pode ser difícil de diferenciar da osteoartrose primá-ria.Achadosradiográficospodemservistosematé30%dos pacientes.4,19,20_{Maisrecente,aressonâncianuclear}

magné-tica(RNM)setornouamodalidadedeimagemdeescolhapara odiagnósticodaSVNP-D.25 _{Talexameénãoinvasivoetem}

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Tabela1–Classificac¸ãodolíquidosinovialdojoelho.33–36

Normal Nãoinflamatório Inflamatório Infeccioso Hemorrágico

Volume(ml) <3,5 >3,5 >3,5 >3,5 >3,5

Viscosidade Alta Alta Baixa Variável Baixa

Cor Incolorclaro Amareloclaro Amarelado Variável(opaco) Vermelho

Leuc/mm3 _{<200 <2.000 5.000-75.000 >50.000 Similarnívelsangue}

Pols(%) <25 <25 50-70 >70 Similarnívelsangue

Gram Negativo Negativo Negativo Frequentemente+ Negativo

Obs.:SVNPtemacaracterísticadogrupohemorrágico,todaviacomaviscosidadenormal.

imagensemT1eT2,maslesõesiniciaiscommenos hemos-siderinapodemteraltosinalnassequênciasemT2(fig.3).4,25

Tratamento

da

SVNP-D

Historicamente,procedimentosnãocirúrgicosconstituíramo tratamentopreferencial daSVNP-Delevaram aaltastaxas derecorrência.26_{Entretanto,oavanc¸onastécnicascirúrgicas}

enoscuidadospós-operatórios tem reduzido consideravel-menteafrequênciaderecorrênciasecomplicac¸õesetornado o tratamento cirúrgico a primeira escolha na maioria dos pacientes.5,13

Nãocirúrgico

Aselevadastaxasderecorrênciaecomplicac¸õesassociadas comomanejodaSVNP-Dlevaramosprimeirosinvestigadores aadvogaraobservac¸ãoatéqueaartroplastiatotalsetornasse necessária.Casosrecorrentesdiagnosticadosemexamesde imagem,massemsinoviteprogressiva,podemnãonecessitar

da novasinovectomia.Entretanto,taispacientesdevemser seguidosmaisatentamente.2,6,26

Radioterapiapodeserindicadanoscasosemquea sinovec-tomiatotalearessecc¸ãocompletadaslesõesextra-articulares nãopodemserfeitas,apesardealgunsestudosdiscutiremos resultadosemlongoprazodessaestratégiaquandoaplicada deformaisolada.22,27,28

Tratamentocirúrgico

Muitasopc¸õesdetratamentoforamdescritasparaSVNP-Ddo joelho.Entretanto, aexcisãototalda sinovialéconsiderada abasedotratamentoparaprevenirarecorrêncialocal.Não sedevechegaraconclusõesespecíficassobrequalamelhor técnicaecadapacientedevesermanejadodeacordocomsua particularidade(fig.4).

Abordagemartroscópica

Durante muitos anos, a sinovectomia total foi feita por via aberta, mas a via artroscópica tem sido mais usada desde1990.5,7,13,14,33_{Emboraartroscopiatenhaganhadoapoio}

Figura3–Ressonânciamagnéticadejoelhocomsinovitevilonodularpigmentadaformadifusadojoelho.AeB,corte coronalemT1;C,cortesagitalemT1;D,corteaxialemT1comáreasdesinovitedifusacominvasãoósseatibialefemoral queresultaemdestruic¸ãoarticularimportante.

SVNP

SVNP-D

risco de recorrência SVNP-D com baixo

Sinovectomia artroscópica total

Sem radioterapia adjuvante

Avaliar radioterapia adjuvante devido risco de

recorrência

Avaliar radioterapia adjuvante devido risco

de recorrência Sinovectomia artroscópica

total, sinovectomia aberta total ou combinada com artroscópica (avaliar caso a

caso) Sinovectomia artroscópica

total, sinovectomia aberta total ou combinada com artroscópica (avliar caso

a caso) risco de recorrência

SVNP-D com alto

SVNP-D com envolvimento extra-articular

Figura4–Organogramadetratamentoparasinovitevilonodularpigmentadaformadifusadojoelho(opc¸ãodetratamento preferidadosautoresbaseadaemrevisãoliteratura).7,14,33–36

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considerávelcomo técnicaparatratamentoda SVNP-L,seu papel na conduc¸ãode casos de SVNP-D permanece discu-tível.Na SVNP-D ocompartimento posterior étipicamente envolvidoerequerdocirurgiãomaiorcuidadotécnicocom a feitura de portais complementares aos tradicionais fei-tos anteriormente, além do uso de artroscópios de 30◦ _e

70◦_graus.33–36_{Pacientescomgrandesmassasnafossa}

poplí-tea ou envolvimento extra-articular em geral podem não sercandidatosàabordagemexclusivamenteartroscópica.O tratamento artroscópicodeve ser reservadopara pacientes com doenc¸a limitada, puramente intra-articular.34–36 _A

avaliac¸ãodadoenc¸aeamelhorprogramac¸ãodetratamento devemserdefinidascomaRMantesdesefazeraressecc¸ão definitiva.Seabordagemartroscópicaéselecionada, sinovec-tomia completa, incluindo os compartimentos posteriores, devemserfeitaparaminimizaroriscoderecorrência.20,23,34

Doisgruposdepacientescomparáveisemtamanhoforam identificadosnarevisãodeAureganetal.:34_{recorrêncialocal}

ocorreuem28de 124pacientes(23%)no grupodecirurgia abertae10de124(16%)nogruposubmetidoacirurgia artros-cópicanumperíododeseguimentomédiodeseisecincoanos, respectivamente.Menortaxaderecorrêncianogrupo artros-cópicopodeserexplicadapelomenorperíododeseguimento nesse grupo. Entretanto, maior taxa de complicac¸ões pós--operatóriasfoirelatadanogruposubmetidoàsinovectomia total aberta em relac¸ão ao grupo submetido à artrosco-pia. Osescoresfuncionais parecemsermelhores nogrupo artroscópico,mas,comodiscutidoantes,nenhumaconclusão convincentepodeserfeita.Esteestudoconcluiu queo tra-tamentoabertoposterior emconjuntocom asinovectomia artroscópica anterior é abordagem viávelna SVPD do joe-lhocombaixastaxas derecorrênciaepoucascomplicac¸ões pós-operatórias. Combase nessesresultados, aabordagem artroscópica parasinovectomia artroscópica podeser reco-mendada quando tecnicamente possível. Colman et al.33

relataram48pacientestratadosporviaartroscópica,aberta posterior com artroscópica anterior ou aberta anterior e sinovectomia aberta posterior. Taxas de recorrência foram menores no grupo aberto/artroscópico comparado com o grupoartroscópicoouaberto/aberto:9%versus62%versus64%, respectivamente.Progressãodaosteoartroseocorreuem17% dototaldepacientescom8%submetidosaartroplastiatotal dejoelhoduranteoperíododeseguimento.33

Emboraaartroscopiasejaprocedimentomenosinvasivo, nãoéisento decomplicac¸ões potenciais.Além doriscode recidiva,aexcisãoartroscópicatransportacomelerisco teó-rico de dispersão tumoral conjunta e a contaminac¸ão do portal. Extenso envolvimento articular e disseminac¸ão extra-articular podem resultar de abordagem artroscópica falha.20,21,23,34–36

Abordagemaberta

Aabordagemabertaseguida dacompletasinovectomiaéo padrãoparaotratamentocirúrgicodaSVNP-Dnojoelho.Os pacientescomextensoenvolvimentoextra-articulare gran-desmassasnafossapoplíteaclaramentenãosãocandidatos apropriados para a sinovectomia artroscópica. Além disso, procedimentosabertosdevemserconsideradospara pacien-tescomdoenc¸aemlocaisdedifícilacesso,taiscomoabainha

dotendãopoplíteo,entreascabec¸asdogastrocnêmioedentro dabursadosemimembranáceo.Otratamentoabertoinicia-se porabordagem anteriorseguida deartrotomiae sinovecto-miaagressivaanterior,seguidadeabordagemposterioremS comprotec¸ãoàsestruturasneurovasculares.Posteriormente, explorac¸ãoarticulareextra-articulardeveserfeitademodoa evitarqualquertecidotumoralremanescente.9,21,23,24,34–36

Sériesantigasdetratamentoabertorelatavamtaxas exces-sivamente elevadas de recorrência. Todavia, a recorrência nesses estudos provavelmente representa excisões incom-pletasdas lesõese,provavelmente,referiam-seaexposic¸ão cirúrgica inadequada. Flandry et al.19 _{relataram série de}

25joelhoscombiópsiaecomprovaramSVNP-Dqueforam tra-tadosporduplaabordagemaberta.Osautoresrelataramtaxa derecorrênciade8%comacompanhamentode58meses.

O tratamento aberto, todavia, não é isento de riscos e complicac¸ões.Comparadacomsinovectomiaartroscópica,a sinovectomiaabertaestáassociadacommaiorpermanência hospitalaremaiorperíododereabilitac¸ão.Umadasprincipais críticasaoprocedimentoabertoéarigidezpós-operatória,o quemuitasvezesrequermanipulac¸ãosobanestesia.Ataxade rigidezpós-operatóriafoide24%noestudodeFlandryetal.19

Poressarazão,muitosespecialistasdefendemprocedimentos menosinvasivosedemenoragressão.19,34

Abordagemabertaeartroscópicacombinada

Acombinac¸ãodaabordagemabertaeartroscópicanãotem sidobemdescritanaliteratura.Pacientescomenvolvimento posteriorassociadoamínimoenvolvimentoanteriorpodem sebeneficiardesinovectomiaartroscópicaanteriore sinovec-tomia abertaposteriorcombinada.Outrocenárioadequado para a abordagem combinada se dá quando a sinovecto-miatotalporabordagem artroscópicaisolada éimpossível. Nessecaso,diversosautoressugeremabordagemcombinada de sinovectomia anterior artroscópica e sinovectomia pos-terior aberta.5,7,14 _{Além disso, aartroscopia pode ter papel}

importante nodiagnóstico préepós-operatório, bemcomo notratamentodedoenc¸aresidualapósprocedimentoaberto. DeCarvalhoetal.14_{relatarampacientesdiagnosticadoscom}

SVNP-D tratados com sinovectomia artroscópica subtotal combinada comasinovectomia abertaposteriorcom12,5% derecidivadadoenc¸anumperíododeseguimentomédiode 8,6anos,semmaiorescomplicac¸õesduranteoseguimento.14

Radioterapiaadjuvante

Aradioterapiavemsendousadapormuitosanoscomoopc¸ão àsinovectomiacirúrgicaempacientescomsinovite inespecí-ficas.Sinovectomiainduzidaporradiac¸ãonotratamentoda SVNP-Dtemsidocadavezmaisdiscutida,masosresultados sãoconflitantes.14,23,28,29_{Desde1950,bonsresultadossão}

rela-tadoscomusodaradiac¸ãoadjuvanteexternanomanejode SVNP-Drecorrente.30_{Complicac¸õesempotencialestão}

asso-ciadas com a radiac¸ão externa, incluindo reac¸ões na pele, mácicatrizac¸ãodeferidas,rigidezarticularetransformac¸ão neoplásica.31–36

De Carvalho et al.14 _{relataram pacientes diagnosticados}

de radioterapia local adjuvante (2000 cGy). Nenhum dos pacientes apresentou complicac¸ões pós-operatórias impor-tantesouefeitoscolateraisrelacionadosàradioterapia.Não foidetectadaprogressão paraartrose. Apenasumpaciente (12,5%)apresentourecidivadadoenc¸anumperíodode segui-mento médio de 8,6 anos.14 _{Blanco et al.}29 _descreveram

22 pacientes com SVNP-D no joelho que foram tratados comsinovectomiaartroscópicacombinadacomradioterapia externapós-operatória(dosetotal2600cGy).Ataxade recor-rênciafoide13,62%eessespacientesforamsubmetidosaum segundoprocedimentocirúrgico.Ustinovaetal.31_descreveram

suasexperiênciascom24 pacientescom SVNP-D.Radiac¸ão (emduasdoses,umade1,2-1,5cGyemcincofrac¸õeseuma dosefocal de 16-20cGy) foi aplicada,umavezquea com-pletaremoc¸ãodotecidosinovialafetadonãohaviasidofeita durante o atocirúrgico. Durante o período de seguimento, quevariouentreseismesesaseisanos,nãohouvequalquer recorrênciaea reabilitac¸ão ocupacionalfoi conseguida em 87,5%dospacientes.31_{O’Sullivanetal.}22_{tambémrelataram14}

pacientesqueapresentaramlesõesintraeextra-articulares, que receberam radiac¸ão adjuvante. O autor concluiu que apósaremoc¸ãodaSVNP-Daaplicac¸ãoderadiac¸ãoexterna moderadafoimuitoefetivanaprevenc¸ãodarecorrência, evi-touamputac¸ãoemcasosavanc¸adosepreservouafunc¸ãodo membro.

Radioterapialocalpodeseraplicadatambémcomainjec¸ão doradioisótopos porvia intra-articular.Chinetal.21

relata-ramgrandenúmerodepacientes(n=40)comSVNP-D,cada umdelessubmetidoacirurgiaaberta ouartroscópica,mas com recorrência das lesões. O número de lesões residuais nosgrupostratadoscom radioterapiafoimenordoqueno gruponãotratado.Shabatetal.relataramseguimentomédio deseisanosde10pacientescomSVNP-Dqueforam submeti-dosaumaoumaissinovectomiassubtotaisequereceberam injec¸ão intra-articular de isótopo de ítrio (90Y; 15-25 mCi) entreseis eoito semanasapós a últimacirurgia. Emnove pacientes,nãofoidetectadaevidênciaderecorrênciadurante o seguimento, enquanto em um paciente a doenc¸a ficou estabilizada.32

Considerac¸ões

finais

SVNP-Dnojoelhoécondic¸ãoraraemqueotratamentopode estarassociado comriscosignificativode recorrêncialocal, complicac¸õespós-operatóriaselimitac¸õesfuncionais.Em ter-mosderecorrêncialocal,aliteraturanãoencontroudiferenc¸a entresinovectomia totalaberta ouartroscópica para o tra-tamentodaSVNP-D.Entretanto,baixataxadecomplicac¸ões foi relatada após sinovectomia artroscópica. Sinovectomia incompletaisoladapara otratamento deSVNP-Dnãodeve serfeitadevidoaoaltoriscoderecorrência.Radiac¸ãointerna ouexterna como método adjuvantede tratamento à sino-vectomia cirúrgica parece diminuir a taxa de recorrência localnoscasosdeSVNP-D.SVNP-Dcomacometimento extra--articulardeve sertratada com sinovectomia total, excisão abertadaslesõesextra-articularesetratamentoradioterápico adjuvante.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

A todos os investigadorese ao Dr. Guilherme Reis por ter cedidoasimagensdearquivoparaopresenteartigo.

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