Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número5

rev bras reumatol.2017;57(5):479–482

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Histoplamose

disseminada

em

um

adolescente

mimetizando

uma

granulomatose

com

poliangiíte

Disseminated

histoplamosis

in

adolescent

mimicking

granulomatosis

with

polyangiitis

Marlon

van

Weelden

,

Gabriela

R.

Viola

,

Katia

T.

Kozu

,

Nadia

E.

Aikawa

,

Claudia

M.

Ivo

_e

_Clovis

_A.

_Silva

a_{VrijeUniversity,MedicalFaculty,Amsterdã,Holanda}

b_{UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,DepartamentodePediatria,SãoPaulo,SP,Brasil}

c_{UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,UnidadedeReumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil}

d_{UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,UnidadedeReumatologiaPediátrica,SãoPaulo,SP,Brasil}

e_{UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,DivisãodeReumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil}

f_{UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,UnidadedeInfectologiaPediátrica,SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem5dejunhode2014 Aceitoem20dejaneirode2015 On-lineem4demarçode2015

Introduc¸ão

Asinfecc¸õessistêmicassãodiagnósticosdiferenciais impor-tantesdas doenc¸as reumáticas autoimunes pediátricas. As infecc¸õesfúngicassãoraramenterelatadasnessespacientes, especialmentenaquelescomlúpuseritematososistêmicode iníciopediátricosobaatividadedadoenc¸a,linfopeniaou tera-piaimunossupressora.1-3

Além disso, a histoplasmose sistêmica geralmente está associadaapacientesimunocomprometidos.4 _{Essainfecc¸ão} fúngica invasiva pode mimetizar uma vasculite primária com manifestac¸ões clínicas semelhantes, em especial a granulomatose com poliangiíte(GPA) ougranulomatose de Wegener.Suadescric¸ãoempacientesadultosérara e,para

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](C.A.Silva).

nossoconhecimento,aGPAnuncafoirelatadanapopulac¸ão pediátrica.5

Portanto,descreve-seaquiocasodeumpaciente imuno-competentecomhistoplasmosedisseminadaquemimetizou uma GPA que atendeu aos novos critérios de classificac¸ão validados para a populac¸ão pediátrica do European Lea-gue Against Rheumatism (EULAR), Pediatric Rheumatology InternationalTrialsOrganization(PRINTO),Pediatric Rheuma-tologyEuropeanSociety(PRES).6

Relatodecaso

Um menino de seis anos teve poliartrite migratóriaaguda recorrenteemombros,cotovelos,quadrisejoelhos,associada sinusiterecorrente,febre,mal-estar,cefaleiaedorabdominal

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.01.003

480

diária.Depoisdedoismesesdeinternac¸ãoemnossohospital universitário,manifestouartritenojoelhoesquerdoerigidez matinaldeduashoras,comremissãoespontânea.Osexames laboratoriaismostraramvelocidadede hemossedimentac¸ão (VHS)de81mm/1a_{hora,proteínaC-reativa(PCR)de63mg/L,}

hemoglobina de 11,2g/dL, hematócrito de 32%, contagem de leucócitos (CL) de 11.400/mm3 _{(60%de neutrófilos, 35%}

delinfócitos,1%deeosinófilose4%demonócitos)e conta-gemdeplaquetasde523.000/mm3_{.Ostestessorológicospara}

hepatiteA,BeC,citomegalovírus,vírusdaimunodeficiência humana,vírusdeEpstein-Barr,toxoplasmose,vírusdadengue eestreptolisinaOforamnegativos.Oexameoftalmológico,a cintilografiaóssea,oecocardiograma,acolonoscopia,a tomo-grafiacomputadorizadadocrânio(TC)eomielogramaeram normais.Aressonânciamagnética(RMN)doabdomerevelou ascite moderada na pelve e aRMN de seios da face mos-troupansinusite.Osanticorposantinucleares(ANA)eramde 1/80.Oanticorpoanticitoplasmadeneutrófilos(c-ANCA)foi positivo emduas ocasiõesdiferentes (1/80 e 1/20)aos seis anosefoisistematicamentenegativonoseguimentoanual. O anticorpoantiproteinase 3 nãofoi avaliado. Ofator reu-matoideeosanticorposanti-DNAforamnegativos.Osníveis séricosdeIgGforamde1.988mg/dL(normalde970a1710), IgAde301mg/dL(normalde69a382)eIgMde340,5mg/dL (normalde53a145).Aimunofenotipagemdoslinfócitos mos-trou:CD3+ _{1.614 células/mm}3 _{(normal 1.000a 2.200),CD4}+

1.136células/mm3_{(normal530a1.300),CD8}+_{412células/mm}3

(normal330a920),CD16+_/56+_{135células/mm}3_(normal70a

480)eCD19+ _{246células/mm}3_{(normal 110a570).C4foide}

38mg/dL(normal10a40)eC3de164mg/dL(normal90a180). Naquelemomento,suspeitou-sedeGPAnainfância;porém, ele teve regressãoespontânea dossintomas, normalizac¸ão das provas de fase aguda e ausência de febre por cinco anos.Aos11anose10 meses,apresentousinusiteagudae pneumoniacomderramepleural,quemelhorouapósousode benzilpenicilinapor10dias.Aos11anose11mesesteve epidi-dimiteconfirmadaporultrassonografiatesticular.Aos12anos foihospitalizadocomqueixasdecefaleiapersistente, hipe-remiaoculareedemapalpebralàesquerda.ARMNmostrou proptosedeolhoesquerdograu1.Oexamedolíquido cere-brospinal estava normal, incluindoculturas negativaspara fungosetuberculose.Ostestesindiretos(detecc¸ãodeantígeno ouconstituintesdaparedecelular)paraaspergilose, histoplas-moseeparacoccidioidomicoseforamnegativos.Nãofoifeita epidemiologiaparahistoplasmose.Oc-ANCAeranegativo.O examedeurinaeranormaleaproteinúriafoide0,007g/24 horas.Aos12anosedoismesesfoihospitalizadoemrazão deuma dorlombar.ATC de tóraxmostrou apresenc¸ade umnódulonopulmãodireitoeaTCabdominalrevelouuma massaheterogêneade2,5cmdediâmetronoparênquimado rimdireito.Naquelemomento,emboraopacienteatendesse aoscritériosdaEULAR/PRINTO/PRESparaGPAinfantil,6_uma biópsiarenalmostrounefriteintersticialgranulomatosafocal comcélulasfúngicasleveduriformescompatíveiscom Histo-plasmasp(figs.1e2).Elefoitratadoapenascomanfotericina Blipossomal(4,0mg/kg/dia)durante12dias,commelhorada proptoseocular,daepididimiteedamassarenal.Depoisdisso, recebeuitraconazol(300mg/diadurantetrêsdias)econtinuou com 200mg/dia, emduas doses deterapia antifúngicanos últimosseismeses,semquaisquersinaisousintomas.

Figura1–CélulasfúngicascompatíveiscomHistoplasmasp

pelacolorac¸ãodeGrocot.

Discussão

Para nosso conhecimento, este foi o primeiro caso de histoplasmose disseminada na populac¸ão pediátrica que mimetizouumaGPA.5,7

A histoplasmose é causada pelo Histoplasma sp., um fungo patogênico dimórfico8 _{que geralmente afeta o trato} respiratório.9 _{Essa micose tem sido relatada no Brasil,} principalmente nas regiões Centro-Oeste e Sudeste.10 _A doenc¸apodeserclassificadaemtrêssubtipos:histoplasmose disseminada (geralmente em pacientes imunodeprimidos), histoplasmosepulmonaraguda(principalmenteempacientes imunocompetentes)ehistoplasmosepulmonarcrônica (asso-ciadaadefeitoanatômico).11

Essainfecc¸ãofúngicageralmenteéassintomáticae auto-limitada em crianc¸as normais. No entanto, pode causar a forma disseminada e aguda em hospedeiros imunodepri-midos, como aqueles em uso de agentes corticosteroides e imunossupressores, em pacientes após um transplante

rev bras reumatol.2017;57(5):479–482

481

ou com síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids).9 O paciente estudado teve doenc¸a de durac¸ão prolon-gada, provavelmente em razão da resposta imune ade-quada. Teve também uma possível remissão espontânea e não precisou de terapia imunossupressora durante esse período. Na verdade, a forma disseminada da histoplas-mosefoiconfirmadaapenasseisanosapósasmanifestac¸ões iniciais.

A histoplasmose pode levar a um espectro de manifestac¸ões clínicas, em geral incluindo febre, mal--estaresintomasrespiratórios,bemcomogastrointestinais, comoobservadoaqui.4_{Alémdisso,aepididimiteéraramente} relatada em pacientes adultos infectados pelo Histoplasma sp.12_{Éimportanteobservarqueapoliartritemigratóriaaguda} também é raramente descrita na populac¸ão adulta com histoplasmose,geralmenteéautolimitadaedesaparecesem deixar sequelas, como observado no paciente estudado.13 Noentanto,háapenasumrelatodecasodehistoplasmose pediátricacompoliartrite.14

Sãorarososcasosdehistoplasmose quemimetizauma vasculite. A linfadenopatia generalizada e o envolvimento renal,principalmente a glomerulonefritee o abscesso crô-nico recorrente do trato urogenital, foram as principais manifestac¸ões clínicas da histoplasmose disseminada nos doiscasosrelatados.5,11_{Alémdisso,aassociac¸ãoentrea} histo-plasmosedisseminadaeaGPAfoidiagnosticadananecropsia emoutropaciente.

É importante ressaltar que a confirmac¸ão do diagnós-ticofoi feitaapóso isolamentodofungonotecidorenal,o quepreencheocritériode“doenc¸afúngicainvasiva compro-vada”parahistoplasmosedisseminadadoNationalInstitute ofAllergy and Infectious Diseases MycosesStudy Group.15 Testesindiretosdefungosmostrarambaixasensibilidadeao diagnósticodehistoplasmose;asorologiapositivapara Histo-plasmavarioude20a80%.4_{Opacienteestudadotinhac-ANCA} positivo,umbiomarcadorconhecidodaGPA,emtítulos bai-xos,eesseautoanticorpoéraramentedescritoempacientes comhistoplasmose.16

Curiosamente, o paciente estudado atendeu a três dos seiscritérios daEULAR/PRINTO/PRESparaGPA,incluindoo envolvimentodasviasrespiratóriassuperiores,envolvimento pulmonarec-ANCApositivo. Asensibilidadeea especifici-dadedessescritériosforamde93,3e99,2%,respectivamente.6 Apesardaaltaespecificidade,essescritériosvalidadosforam estabelecidos para crianc¸as e adolescentes por meio da comparac¸ãodaGPA comoutrasvasculitesprimárias,oque reforc¸aarelevânciadodiferencialdiagnósticocomdoenc¸as crônicasinfecciosasgranulomatosasnapopulac¸ãopediátrica, comomostradonopresentecaso.

AGPAfrequentementeéumavasculiteprimáriasistêmica maisgrave que podelevar àsinusite, a nódulos pulmona-res,aescavac¸õesouhemorragiaalveolareàglomerulonefrite pauci-imunegrave,emcontrastecomodesfechosatisfatório observadonopacienteestudado.17

Otratamentodahistoplasmosepediátricaeadultaéfeito deacordocomasdiretrizesdaInfectiousDiseasesSocietyof America.Recomenda-seousodeanfotericinaBeentão itra-conazol,comoadministradoaessepaciente.18

Em conclusão, relatou-se o caso de um paciente com histoplasmose disseminada progressiva que mimetizou

uma GPA. A infecc¸ão por histoplasmose também deve ser consideradaemcrianc¸aseadolescentesimunocompetentes com manifestac¸ões clínicas incomuns, como envolvimento articular,renalegenital.

Financiamento

Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp – 2008/58238-4 para CAS), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ – 302.724/2011-7 para CAS), Federico Foundation para CAS e NúcleodeApoio àPesquisaSaúdedaCrianc¸aedo Adoles-cente da USP (NAP-CriAd). Agradecemos ao Dr. Varni por forneceroinstrumentoPediatricQualityofLifeInventory4.0 (PedsQL4.0).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.Franc¸aCM,CavalcanteEG,RibeiroAS,OliveiraGT,LitvinovN, SilvaCA.Disseminatedhistoplasmosisinajuvenilelupus erythematosuspatient.ActaReumatolPort.2012;37:276–9. 2.SilvaMF,RibeiroAS,FiorotFJ,AikawaNE,LotitoAP,

CamposLM,etal.Invasiveaspergillosis:asevereinfectionin juvenilesystemiclupuserythematosuspatients.Lupus. 2012;21:1011–6.

3.SizemoreTC.Rheumatologicmanifestationsof histoplasmosis:areview.RheumatolInt.2013;33:2963–5. 4.AssiMA,SandidMS,BaddourLM,RobertsGD,WalkerRC.

Systemichistoplasmosis:a15-yearretrospectiveinstitutional reviewof111patients.Medicine(Baltimore).2007;86:162–9. 5.PapoT,BoisnicS,PietteJC,FrancesC,BeaufilsH,LeTH,etal.

Disseminatedhistoplasmosiswithglomerulonephritis mimickingWegener’sgranulomatosis.AmJKidneyDis. 1993;21:542–4.

6.OzenS,PistorioA,IusanSM,BakkalogluA,HerlinT,BrikR, etal.EULAR/PRINTO/PREScriteriaforHenoch-Schönlein purpura,childhoodpolyarteritisnodosa,childhoodWegener granulomatosis,andchildhoodTakayasuarteritis:Ankara 2008.PartII:Finalclassificationcriteria.AnnRheumDis. 2010;69:798–806.

7.ManepalliAN,RushL.Disseminatedhistoplasmosisand Wegener’sgranulomatosis.SouthMedJ.1998;91:1156–8. 8.DarlingST.Aprotozoangeneralinfectionproducing

pseudotuberclesinthelungsandfocalnecrosisintheliver, spleen,andlymphnodes.JAMA.1906;46:1283.

9.FischerGB,MocelinH,SeveroCB,OliveiraFdeM,XavierMO, SeveroLC.Histoplasmosisinchildren.PaediatrRespirRev. 2009;10:172–7.

10.GuimarãesAJ,NosanchukJD,Zancopé-OliveiraRMN. Diagnosisofhistoplasmosis.BrazJMicrobiol.2006;37:1–13. 11.UbesieAC,OkafoOC,IbeziakoNS,OnukwuliVO,MbanefoNR,

UzoigweJC,etal.DisseminatedHistoplasmosisina 13-year-oldgirl:acasereport.AfrHealthSci.2013;13:518–21. 12.TichindeleanC,EastJW,SarriaJC.Disseminated

histoplasmosispresentingasgranulomatous epididymo-orchitis.AmJMedSci.2009;338:238–40. 13.CuéllarML,SilveiraLH,EspinozaLR.Fungalarthritis.Ann

482

14.VerhaertK,RodriguezM,MendozaG,DelgadilloJL,CasaerP. Polyarthritisandhumeralepiphysialseparationinaninfant withacutedisseminatedhistoplasmosis.PediatrInfectDisJ. 2002;21:352–3.

15.DePauwB,WalshTJ,DonnellyJP,StevensDA,EdwardsJE, CalandraT,etal.Reviseddefinitionsofinvasivefungal diseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchand TreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperative GroupandtheNationalInstituteofAllergyandInfectious DiseasesMycosesStudyGroup(EORTC/MSG)Consensus Group.ClinInfectDis.2008;46:1813–21.

16.MeadGE,WilksD,McLarenK,FergussonRJ.Oral histoplasmosis:acasereport.JInfect.1998;37:73–5. 17.TwiltM,BenselerS,CabralD.Granulomatosiswith

polyangiitisinchildhood.CurrRheumatolRep. 2012;14:107–15.