ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Associac¸ão
entre
a
func¸ão
vascular
e
o
risco
cardiovascular
estimado
em
pacientes
com
artrite
reumatoide
Herwig
Pieringer
a,b,∗,
Erich
Pohanka
a,
Rudolf
Puchner
ce
Tobias
Brummaier
a aKeplerUniversityHospital,2ndDepartmentofInternalMedicine.AcademicResearchUnit,Linz,ÁustriabParacelsusPrivateMedicalUniversitySalzburg,Salzburg,Áustria cReumatologistaemconsultórioparticular,Wels,Áustria
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem23dedezembro
de2016
Aceitoem6demaiode2017
On-lineem30demaiode2017
Palavras-chave:
Artritereumatoide
Análisedeondadepulso
Riscocardiovascular
Score QRISK2
r
e
s
u
m
o
Objetivos:Ospacientescomartritereumatoide(AR)devemreceberumaavaliac¸ãodorisco
cardiovascular(CV).Paraessefim,existemascalculadorasderiscoCV.Alémdisso,
parâ-metrosdafunc¸ãovascularpodemsermedidoseusadosparapredic¸ãodorisco.Oobjetivo
desteestudofoiavaliaraassociac¸ãoentreessesdoisconceitos.
Métodos:Foramincluídosnesteestudotransversal287pacientescomAR(58,4±12,6anos)e
232controles(49,9±13,4anos).Calculou-seoriscoCVem10anoscomoScoreeoQRISK2.
NoScore,usou-seomultiplicadorrecomendadode1,5empacientescomARelegíveise
estimou-setambémoriscoempacientescommenosde40anos[mScore(0-65)].Oíndice
deaumento(AIx)eapressãodepulso(PP)central,marcadoresdaintegridadevasculare
riscoCV,foramavaliadospelaanálisedeondadepulso(PWA).Odesfechoprimáriofoia
correlac¸ãoentreoAIxeoriscoCVestimadocomomScore(0-65).
Resultados:EmpacientescomAR,oAIxmostroucorrelac¸ãoestatisticamentesignificativa
comomScore(0-65)(rho=0,3374;p<0,0001).Acorrelac¸ãoentreoAIxeoQRISK2também
foisignificativa(rho=0,3307,p<0,0001).Ascorrelac¸õesentreaPPcentraleomScore(0-65)
(rho=0,4692;p<0,0001)eQRISK2(rho=0,5828;p<0,0001)tambémforamestatisticamente
significativas.OsquartisincrementaisdaPPcentralestiveramassociadosaumamaior
pro-babilidadedeestarnacategoriade“altorisco”deacordocomoScore(OR2,18;IC95%1,58
a3,01)ouQRISK2(OR2,18;IC95%1,75-2,72).Nospacientesdogrupocontroletambémse
encontrouumacorrelac¸ãoentreoAIxeaPPcentralnoScore(0-65)enoQRISK2.
Conclusões:OsparâmetrosdehemodinâmicacentralsecorrelacionamcomoriscoCV
cal-culado.Noentanto,ambosnãofornecemexatamenteasmesmasinformac¸ões.Pergunta-se
seumacombinac¸ãodeambososconceitosresultariaemumamelhorpredic¸ãodoriscoCV.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma
licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](H.Pieringer).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.05.001
0482-5004/© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://
Association
of
vascular
function
and
estimated
cardiovascular
risk
in
patients
with
rheumatoid
arthritis
Keywords:
Rheumatoidarthritis
Pulsewaveanalysis
Cardiovascularrisk
Score QRISK2
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives:Rheumatoidarthritis(RA)patientsshouldreceivecardiovascular(CV)risk
assess-ment.ForthispurposeCVriskcalculatorsareavailable.Inaddition,parametersofvascular
functioncanbemeasuredandusedforriskprediction.Aimofthepresentstudywasto
assesstheassociationofthesetwoconcepts.
Methods: 287RApatients(58.4±12.6years)and232controls(49.9±13.4years)wereincluded
inthiscross-sectionalstudy.Wecalculated10yearCVriskwithScoreandQRISK2.ForScore
weusedtherecommendedmultiplierof1.5ineligibleRApatientsandestimatedtherisk
alsoinpatientsyoungerthan40years(mScore(0-65)).Augmentationindex(AIx)andcentral
pulsepressure(PP),markersofvascularintegrityandCVrisk,wereassessedbypulsewave
analysis(PWA).PrimaryendpointwasthecorrelationofAIxandtheestimatedCVriskusing
mScore(0-65).
Results: In RA patients AIxshowed a statistically significant correlation with mScore
(0-65)(rho=0.3374; p<0.0001).ThecorrelationofAIxwithandQRISK2wasalso
signifi-cant(rho=0.3307;p<0.0001).ThecorrelationsofcentralPPwithmScore(0-65)(rho=0.4692;
p<0.0001)andQRISK2(rho=0.5828;p<0.0001)werealsostatisticallysignificant.Increasing
quartilesofcentralPPwereassociatedwithanincreasedoddsofbeinginthe“highrisk”
categoryaccordingtoScore(OR2.18;95%CI1.58-3.01)orQRISK2(OR2.18;95%CI1.75-2.72).
IncontrolpatientswealsofoundacorrelationofAIxandcentralPPwithScore(0-65)and
QRISK2.
Conclusions: Parameters of central haemodynamics correlate with calculated CV risk.
However,bothdonotgiveexactlythesameinformation.Thequestionariseswhethera
combinationofbothconceptswouldresultinanimprovedCVriskprediction.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC
BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Previamentemostrou-sedemaneiraconsistentequeaartrite
reumatoide(AR)estáassociadaaumriscocardiovascular(CV)
aumentado.1,2 Issosetraduzemumavidaútilreduzidaem
aproximadamentetrêsa18anosnessespacientes.3Portanto,
a European League Against Rheumatism (Eular) recomenda a
avaliac¸ãoregulardoriscoCVempacientescomAR.Paratal,
aEularincentivaousodoSystematicCOronaryRiskEvaluation
(Score).ComooriscoCVempacientescomARpodeser
subes-timado,aEular também recomendaajustaros modelosde
pontuac¸ãoderiscoCVcomaintroduc¸ãodeummultiplicador
de1,5quandoospacientescomARatendemadoisdostrês
critériosaseguir:a)durac¸ãoda doenc¸asuperiora10anos;
b) positividade do fator reumatoide (FR) ou presenc¸a de
anticorposanti-CCPe/ouc)manifestac¸õesextra-articulares.4
OQRISK2éoutroalgoritmovalidadoderiscodedoenc¸aCV,
quetemaparticularvantagemdeincorporardiretamentea
ARnoalgoritmodeestimativaderiscoCV.5 Portanto,nãoé
indicadoajusteadicionalàARcomousodeummultiplicador.
AscalculadorasderiscoCVnãosãouniformes.6 Aolado
delas,existem osmarcadores vascularespara avaliac¸ãodo
risco CV.7 Qualquer que seja a razão, se a integridade do
vasoestácomprometida,suafunc¸ãoestácomprometidaeo
riscoCVaumenta.Aanálisedeondade pulso(PWA)éum
métodofrequentementeusadoparadetectardisfunc¸ões
vas-culareseaumentodoriscoCV.Duranteasístole,aondade
pulsoseespalhaaolongodosvasoseéporfimrefletida.Essa
ondarefletidaaumentaapressãosanguíneasistólicacentral.
Aproporc¸ãodoaumentonapressãodepulso(PP)centralpode
serexpressacomo o índicede aumento(AIx).APWA
pos-sibilitadeterminar demaneira nãoinvasiva parâmetrosda
hemodinâmicacentral,comooAIxeaPPcentral.8,9Doponto
devista fisiopatológico,aspressõescentraisdesempenham
umpapelcrucialnapatogênesedasdoenc¸asCV,àmedidaque
osórgãosinternossãoexpostosaessaspressões.10–12
Anteri-ormente,nóseoutrosautoresdemonstramosqueospacientes
comARtêmumAIxsignificativamentemaiordoqueos
paci-entessemAR,13,14equeesseriscoaumentadoéindependente
dapresenc¸adefatoresderiscoCVtradicionais.15É
interes-sante citarque poucosesabe arespeito deasmedidas de
parâmetrosdehemodinâmicacentralempacientescomAR
secorrelacionaremcomoriscoCVestimadoproduzidopelas
calculadoras de risco.O objetivodeste estudofoi avaliara
associac¸ãoentreessesdoisconceitos.Emumaanálise
adici-onal,investigou-seacorrelac¸ãoentreosmesmosparâmetros
emumgrupocontrole.
Métodos
Desenhoeconfigurac¸ãodoestudo
Relatam-seosresultadosdeumestudotransversal.Oestudo
Participantes
Nopresenteestudo,incluíram-se287pacientescom
diagnós-ticodeARdeacordocomoscritériosdoAmericanCollegeof
Rheumatologyde1987.16Alémdisso,incluíram-se232
pacien-tes semAR(= grupocontrole). Oestudo foiaprovado pelo
comitê de éticalocal (Ethikkommission Land Oberösterreich) e
estádeacordocomaDeclarac¸ãodeHelsinque.Todosos
paci-entesecontrolesforneceramumconsentimentoinformado
porescritoparaparticipar.Avaliou-seapresenc¸adefatoresde
riscoCVtradicionaisemtodosospacientescomAR.Fumare
usarmedicac¸ãoanti-hipertensivaforamregistradosconforme
relato fornecido diretamente pelo participante e conforme
determinadopelaavaliac¸ãodosprontuários.
Diagnosticaram--seospacientescomdiabetes(DM)deacordocomasdiretrizes
daAustrianDiabetesAssociation.17Alémdisso,todosos
pacien-tesquerecebiamqualquertipodetratamentoantidiabético
foramconsideradoscomotendoDM.Todosospacientesforam
submetidos a avaliac¸ãoda durac¸ão da doenc¸a,tratamento
atual e prévio com fármacos antirreumáticos
modificado-res da doenc¸a, presenc¸a de fator reumatoide, quaisquer
manifestac¸õesextra-articularesdaARepontuac¸ãonoDisease
ActivityScore28(DAS28).18
Análisedeondadepulso
Fez-se uma PWA em todos os pacientes conforme
rela-tado previamente.15 Em resumo, usou-se uma tonometria
deaplanac¸ãoradialcomummicromanômetro dealta
fide-lidade (SPC-301, Millar Instruments, Houston, TX, EUA).
Mediu-se a pressão arterial imediatamente antes da PWA
com ummétodooscilométrico automatizado (boso medicus,
Bosch+SohnGMBH,Jungingen,Alemanha,validadoe
certi-ficado pelaGermanSociety forHypertension). Umafunc¸ão de
transferênciageneralizadapreviamentevalidadaintegradaao
softwaredosistemadoaparelhoSphygmocor(AtCorMedical,
versão6.31,Sydney,Austrália)possibilitaocálculode
parâme-trosdehemodinâmicacentral.19,20 ParaoAIx,forneceu-seo
índicenormalizadode75batimentosporminutoparaexcluir
a influência da frequência cardíaca no AIx.21 Incluíram-se
somenteleituras de alta qualidade, conformedeterminado
peloaparelhoSphygmocornasanálises.CadamedidadePWA
foitomada duasvezes eamédiadeambasfoi usadapara
análiseestatísticaadicional.
Calculadorasderisco
Aplicaram-se dois modelos de estimativa do risco CV a
todos ospacientes com ARaplicáveis. OScore éomodelo
de risco CV recomendado pela European Society of
Cardio-logy (ESC).22 Ele estima o risco em10 anos de um evento
aterosclerótico fatal, seja um infarto agudo do miocárdio,
umacidentevascularencefálico,umaneurismadaaortaou
outro.O risco pode sercalculado para pessoas de 40 a 65
anos.23 Para os cálculos em pacientes com AR usaram-se
quatroversões diferentes doScore.Primeiro, usaram-seos
valores de Score originaisconforme dados no modelo. Em
segundo lugar, implantou-se o multiplicador 1,5 conforme
recomendadonasdiretrizesdoEularparapacientes
aplicá-veis, derivou-se um mScore modificado.4 Terceiro, como a
faixa etária para a qual o Score pode serestimado é
bas-tante estreita e os pacientes com menos de 40 anos têm
um escore de risco Score menordo que o risco mais alto
dos pacientes com mais de 40 anos, estabeleceu-se um
risco Score de 0% para todos os pacientes com menos de
40 anos. Chamou-se isso de Score (0-65).Emquarto lugar,
o mesmo seaplica ao mScore,em que omultiplicador de
1,5nãoresultaráemqualquerdiferenc¸aquandoorisco de
linha de basefor 0%. Chamou-se essa variável de mScore
(0-65).Noscontroles,usaram-seoScoreeoScore(0-65) da
mesmamaneiraqueadescritapreviamente.
OQRISK2foidesenvolvidoevalidadoemumapopulac¸ão
doReinoUnidoemumacoortemuitograndedepacientes.Em
contrastecomoScore,oQRISK2nãoestimaeventosfatais,
masoriscoem10anosdedesenvolverdoenc¸aCV,definida
comodoenc¸ascoronarianas(anginaeinfartoagudodo
mio-cárdio),acidentevascularencefálicoouataquesisquêmicos
transitórios.Éaplicávelaumaamplagamadepessoasentre
25e84anos.UmadascaracterísticasúnicasdoQRISK2éque
–alémdeoutrosfatoresderisco–aARéincorporada
dire-tamente aoalgoritmode predic¸ãode risco.Portanto,nãoé
indicadaaaplicac¸ãodomultiplicador1,5empacientescomAR
recomendadapeloEular.4Oescoredeprivac¸ãodeTownsend,
umparâmetroopcionalnoQRISK2,nãoestavadisponívelpara
os pacientes dopresente estudo.5 Nem todos os pacientes
foram aplicáveis para ocálculo derisco com o Scoreou o
QRISK2.Essefoiocasosealgunsdosparâmetrosrelevantes
estivessemforadointervaloespecíficoválidodocalculador
derisco(p.ex.,idade,pressãoarterialouníveisdelipídeos).
Paratodasascorrelac¸õesespecíficasfornece-seaquantidade
depacientesdisponíveis.
Métodosestatísticosemanejodevariáveisquantitativas
O desfecho primário foi a correlac¸ão entrea AIx eo risco
CVestimado com omScore(0-65).Ahipótese nula foique
nãoháassociac¸ãoentreoAIxeomScore(0-65).Ahipótese
opcionaleraquehaviaumaassociac¸ão.Osdesfechos
secun-dáriosincluíramascorrelac¸õesentreoAIxeaPPcentralcom
o QRISK2, Score, Score (0-65),mScore e mScore (0-65).Por
definic¸ão,todososdesfechossecundáriosforamtestadosde
maneiraexploratória,nãoconfirmativa.Paraasanálises
des-critivas,apresentaram-seasmédiaseosdesvios-padrão(DP)
para dadosquantitativoscomdistribuic¸ãonormal.Nocaso
dedadosdistorcidos,apresentaram-seamedianaeo
inter-valointerquartil(IIQ).Paracomparac¸ãodedadosquantitativos
comdistribuic¸ãonormalentredoisgrupos,usou-seotestet
nãopareadoeparadistribuic¸õesdistorcidasusou-seotestede
WilcoxonRankSum.AsestimativasderiscoCVeram
positiva-mentedistorcidas.Portanto,paracorrelac¸õesdedados
quan-titativos,inclusiveestimativasderiscoCV,calculou-seo
coe-ficienterhodecorrelac¸ãodeSpearman.Paraquesepudessem
analisarasestimativasderiscoCVcomoumavariável
dicotô-mica,transformaram-seomScore(empacientescomAR),o
Score(grupocontrole)eoQRISK2(gruposARecontrole)em
variáveisbinárias(comesemriscoCVaumentado).Usaram-se
oslimiareshabituaisparariscoCVaumentadocomopontosde
corte(≥5%paraoScoree≥20%paraoQRISK2).
Investigaram--se também o AIx e a PP central como dados categóricos
Tabela1–Característicasdemográficaserelacionadas comadoenc¸aempacientescomAR(n=287)
Feminino(n%) 232(80,8%)
Idade(anos,média±DP) 58,4±12,6
Durac¸ãodaAR(anos,mediana,IIQ) 10,5(5,0-17,6)
FRpositivo(n%) 218(76,0%)
Manifestac¸õesextra-articulares(n%) 89(31,0%)
PCR(mg/dL,mediana,IIQ) 0,45(0,2-1,2)
VHS(mm/h,mediana,IIQ) 13(7-29)
DAS28(mediana,IIQ) 2,54(1,85-3,82)
NúmerodeDMARDatuais
0(n%) 15(5,2%)
1(n%) 159(55,40%)
2(n%) 109(38,0%)
3(n%) 4(1,4%)
DMARD csDMARD
Metotrexato(n%) 203(70,7%)
Sulfasalazina(n%) 19(6,6%)
Leflunomida(n%) 32(11,2%)
(Hidroxi-)cloroquina(n%) 23(8,0%)
MMFouazatioprina(n%) 3(1,1%)
bDMARD
InibidordoTNF(n%) 86(30,0%)
Abatacept(n%) 9(3,1%)
Rituximabe(n%) 7(2,4%)
Tocilizumabe(n%) 5(1,7%)
Anakinra(n%) 1(0,4%)
DMARDsprévios(mediana,IIQ) 2(1-4)
AR, artrite reumatoide; b,biológico; cs, sintético convencional; DAS28,DiseaseActivityScore28;DMARD,fármacoantirreumático modificador da doenc¸a; FR, fator reumatoide; MMF, micofeno-lato de mofetila; PCR, proteína C-reativa; VHS, velocidade de hemossedimentac¸ão.
(Q1-4)paraoAIxeparaaPPcentral.Alémdisso,
calcularam--seascurvasreceiveroperatingcharacteristic(ROC)com oAIx
eaPPcentralcomo parâmetroscontínuos.Naausênciade
umpadrão-ouroparaodesfechoCVusou-seavariável
biná-riadescritaacimaparaoScoreeoQRISK2comovariávelde
desfecho.Calcularam-seaáreasobacurva(ASC)eointervalo
deconfianc¸ade95%(IC)comousodaamostragemdebootstrap
(1.000amostras).Todosostestesforambicaudais.
Considerou--seumvalordep<0,05comoestatisticamentesignificativo.
Paratodososcálculosusou-seoprogramaStata13IC.
Resultados
Na tabela 1 resumem-se as características demográficas
e relacionadas com a doenc¸a dos pacientes com AR. A
tabela 2 fornece detalhes para fatores de risco CV, bem
comoosresultadosdaanálisedeondadepulsoem
pacien-tescomARecontroles.OAIxfoisignificativamente menor
noshomensdoquenasmulheresnogrupoAR(26,8±8,7%nos
homensvs.32,1±9,2%nasmulheres,p=0,0001),bemcomono
grupocontrole (15,9±10,2%emhomensvs.25,5±10,2%em
mulheres,p<0,0001).Portanto,apresentam-seresultadosdas
correlac¸õesnãosóparaogrupototal,mastambém
separada-menteparamulheresehomens.Nototal,164pacientescom
ARpreencheramoscritériosquepossibilitavamocálculodo
Score.Deacordocomasrecomendac¸õesdoEular,aplicou-se
omultiplicador1,5paraoriscoCVem78casos.Em86casos,
ousodomultiplicadornãofoiapropriadoeoScore
perma-neceu inalterado. Quando emparticipantes com menosde
40anos,fixou-seoriscoCVem0%eaamostraconsistiuem
189pacientes[mScore(0-65)].Umtotalde283pacientesfoi
elegívelparaocálculodoriscoCVcomoQRISK2.Atabela3a
mostraosdetalhesdascorrelac¸õesentreoAIxeosescoresde
riscoCVnogrupoAR.Acorrelac¸ãocomoScore(n=164)
pro-duziuumrhode0,1697(p=0,0298).Comopodeservistona
tabela3a,encontraram-secorrelac¸õesestatisticamente
signi-ficativasparaamaioriadascorrelac¸õescomoAIx.Entreos
homens,algumascorrelac¸õesnãoforamestatisticamente
sig-nificativas,jáqueoscálculossebasearamemumaamostrade
tamanhomuitomenor(tabela3a).Emgeral,ascorrelac¸õesda
PPcentralcomoriscoCVcalculadotendemase
correlacio-narmelhordoqueaquelasqueincluemoAIx.Issotambém
foiverdadeiroparaosubgrupodepacientescomARdosexo
masculino.Todososdetalhesparaascorrelac¸õesentreaPP
centraleosescoresderiscoCVnogrupoARsãomostradosna
tabela 3b. As tabelas3c e3d apresentam detalhespara as
correlac¸õesdoAIxePPcentralcom oScore,Score (0-65)e
QRISK2nogrupocontrole[omScoreeomScore(0-65)nãosão
aplicáveisnessesgrupos].Afigura1mostraosdiagramasde
dispersãoparaascorrelac¸õesentreoAIx(fig.1A)ePPcentral
(fig.1B)comoQRISK2empacientescomAR.
Alémdisso,testaram-seaassociac¸ãoentreaPPcentrale
oriscoCVestimadocomdadoscategóricosordenados.Para
tanto,aPPcentralcontínuafoitransformadaemquartiseo
mScore(0-65),queexcluipacientescomidade>65anos(Score
nãoaplicável),foitransformadoemumavariávelbinária[risco
CVaumentado(mScore≥5%)vs.nãoaumentado(MScore0
a<5%)].Encontrou-seumatendênciaasignificância
estatís-ticademaiorprobabilidadederiscoCVelevadoempacientes
comAR,conformedefinidoporummScore≥5%deQ1aQ4
(tabela4a).OORresumofoide2,18(IC95%1,58a3,01)por
aumentodequartil.EsseORnãosealterousignificativamente
depoisdoajusteporsexo(OR2,33;IC95%1,67a3,28).Nãofoi
encontradaessatendênciaparaoAIxeriscoCV(dadosnão
mostrados).Noentanto,encontrou-seumquadrosemelhante
quandoseanalisouoQRISK2comoumavariávelbinária.Para
oQRISK2,usou-seolimiarpropostode20%paraidentificar
pacientescomaltoriscoCV(QRISK20a<20%eQRISK2≥20%).
Novamente,houveumatendênciaasignificânciaestatística
noaumentonasprobabilidadesderiscoCVelevadodeQ1para
Q4daPPcentral.OORresumofoide2,18(IC95%1,75a2,72).
OORpermaneceuestáveldepoisdeajustadoporsexo(OR2,20;
IC95%:1,75a2,75).Essesdadossãoapresentadosnatabela
4b.EmcontrastecomomScore,encontrou-setambémuma
tendênciaasignificânciaestatísticaparaosquartisdoAIxe
oaltoriscoCVdeacordocomoQRISK2(≥20%);(testepara
tendência deprobabilidades:p=0,0039).Nogrupocontrole,
usou-seumScore≥5%comolimiar(emvezdeummScore
≥5%).Encontrou-seumatendênciaasignificânciaestatística
demaiorprobabilidade deriscoCValto,conformedefinido
porumScore≥5%deQ1aQ4daPPcentral(ORresumo3,28;
IC 95%1,98a5,41).Novamente,esse ORnãofoi
significati-vamentealteradoapósajusteporsexo(OR3,49;IC95%2,10
a5,81).ParaumQRISK2≥20%ePPcentral(Q1aQ4),oOR
resumofoide2,27(IC95%:1,70a3,03),apósajusteporsexo
2,35(IC95%1,74a3,15).Nogrupocontrole,observou-seuma
Tabela2–CaracterísticasdosfatoresderiscocardiovasculardepacientescomAR(n=287)econtroles(n=232)e resultadosdaanálisedeondadepulso(n=287)
GrupoAR(n=287) Grupocontrole(n=232) p
Sexofeminino(n%) 232(80,8%) 186(802%) 0,849
Idade(anos;média±DP) 58,4±12,6 49,9±13,4 <0,0001
Medicamentosanti-hipertensivos(n%) 90(31,4%) 75(32,33%) 0,814
Altura(m;média±DP) 1,65±0,08 1,67±0,08 0,013
Peso(kg;média±DP) 71,7±15,0 72,9±17,3 0,421
IMC(kg/m;média±DP) 26,3±4,9 26,2±6,0 0,767
Colesteroltotal(mg/dL±DP) 214,8±45,2 193,3±48,6 0,0001
ColesterolLDL(mg/dL±DP) 127,5±39,2 113,2±37,6 0,0001
ColesterolHDL(mg/dL±DP) 65,8±19,6 52,9±18,1 <0,0001
Triglicerídeos(mg/dL;mediana,IIQ) 110,0(82,0-144,0) 105,5(68,0-160,0) 0,325
Statusdetabagista 0,046
Nunca 167(58,2%) 130(56,0%)
Ex 69(24,0%) 42(18,1%)
Atual 51(17,8%) 60(25,9%)
DM(n%) 21(7,3%) 69(29,7%) <0,0001
Durac¸ãodaDM(anos;mediana,IIQ) 6(2-10) 9(3-15) 0,251
Usodeestatinas(n%) 33(11,5%) 20(8,6%) 0,282
PAsistólicabraquial(mmHg±DP) 139,3±22,1 135,3±2,4 0,049
PAdiastólicabraquial(mmHg±DP) 82,7±12,0 79,8±13,7 0,012
Frequênciacardíaca(bpm±DP) 71,9±11,6 72,2±12,5 0,830
AIx(%,±DP) 31,1±9,3 23,6±11,3 <0,0001
PAsistólicacentral(mmHg±DP) 130,9±21,7 124,3±23,4 0,0009
PAdiastólicacentral(mmHg±DP) 83,9±13,2 81,0±14,1 0,016
Pressãodepulsocentral(mmHg±DP) 47,5±6,0 43,4±14,6 0,003
Score(mediana,IIQ) 2(1-4) 1(0-2) <0,0001
Score(0-65)(mediana,IIQ) 1(1-3) 1(0-1) <0,0001
mScore(mediana,IIQ) 2(1-5) -
-mScore(0-65)(mediana,IIQ) 1,5(1-4,5) -
-QRISK2(mediana,IIQ) 11,9(4,3-23,6) 6,1(1,5-16,6) <0,0001
AIx,índicedeaumento;DM,diabetesmellitus;HDL,lipoproteínadealtadensidade;IMC,índicedemassacorporal;LDL,lipoproteínasdebaixa densidade.
Score≥5%paraosquartisAIxQ1aQ4(ORresumo1,79,IC
95%1,11a2,87,ajustadoporsexo2,50,IC95%1,46a4,29),
bemcomoestarnacategoriaQRISK2≥20%(ORresumo1,42,
IC95%1,07a1,90,ajustadoporsexo1,81;IC95%1,33a2,48).
Na ausência de um padrão-ouro para o desfecho CV
usaram-seoslimiaresdemScore(≥5%)eQRISK2(≥20%)como
variáveisdedesfechoparaascurvasROC.NogrupoAR,oAIx
Tabela3a–Correlac¸õesentreoAIxeorisco cardiovascularcalculadonogrupoAR
Observac¸ões(n) rho P
Score-grupototal 164 0,1697 0,0298
Score-feminino 128 0,3468 0,0001
Score-masculino 36 0,2578 0,1290
Score(0-65)-grupototal 189 0,3314 <0,0001 Score(0-65)-feminino 152 0,4992 <0,0001 Score(0-65)-masculino 37 0,3170 0,0560 mScore-grupototal 164 0,1812 0,0203 mScore-feminino 128 0,3740 <0,0001
mScore-masculino 36 0,2047 0,2310
mScore(0-65)-grupototal 189 0,3374 <0,0001 mScore(0-65)-feminino 152 0,5146 <0,0001 mScore(0-65)-masculino 37 0,2680 0,1088 QRISK-grupototal 283 0,3307 <0,0001 QRISK-feminino 229 0,4046 <0,0001
QRISK-masculino 54 0,4956 0,0001
apresentou umdesempenhofraco nadiscriminac¸ãodeum
limiarmScore≥5%(ASC0,55;IC95%0,45a0,66)eapenas
mar-ginalmentemelhorparaolimiarQRISK2≥20%(ASC0,59;IC
95%:0,53a0,66).APPcentralobteveresultadosmuito
melho-restantoparaomScore(ASC0,77;IC95%0,68a0,86;testesde
igualdadedeáreasROCemrelac¸ãoaAIx:p=0,0009)quanto
paraoQRISK2(ASC0,77;IC95%0,71-0,83;testesdeigualdade
Tabela3b–Correlac¸õesentreaPPcentraleorisco cardiovascularcalculadonogrupoAR
Observac¸ões(n) rho p
Score-grupototal 164 0,3919 <0,0001 Score-feminino 128 0,4116 <0,0001
Score-masculino 36 0,5803 0,0002
Score(0-65)-grupototal 189 0,4863 <0,0001 Score(0-65)-feminino 152 0,5292 <0,0001 Score(0-65)-masculino 37 0,5547 0,0004 mScore-grupototal 164 0,3704 <0,0001 mScore-feminino 128 0,3949 <0,0001
mScore-masculino 36 0,5494 0,0005
Tabela3c–Correlac¸õesentreoAIxeorisco cardiovascularcalculadonogrupocontrole
Observac¸ões(n) rho p
Score-grupototal 151 0,2104 0,0095
Score-feminino 133 0,3498 <0,0001
Score-masculino 18 0,3703 0,1304
Score(0-65)-grupototal 201 0,4241 <0,0001 Score(0-65)-feminino 169 0,4734 <0,0001 Score(0-65)-masculino 32 0,7071 <0,0001 mScore-grupototal 219 0,3919 <0,0001 mScore-feminino 178 0,4695 <0,0001 mScore-masculino 41 0,7568 <0,0001
Tabela3d–Correlac¸õesentreaPPcentraleorisco cardiovascularcalculadonogrupocontrole
Observac¸ões(n) rho p
Score-grupototal 151 0,3616 <0,0001 Score-feminino 133 0,4450 <0,0001
Score-masculino 18 0,3003 0,2260
Score(0-65)-grupototal 201 0,4521 <0,0001 Score(0-65)-feminino 169 0,5437 <0,0001 Score(0-65)-masculino 32 0,0401 0,8276 mScore-grupototal 219 0,5442 <0,0001 mScore-feminino 178 0,6117 <0,0001
mScore-masculino 41 0,3746 0,0158
deáreasROCemrelac¸ãoaAIx:p=0,0001)(fig.2AeB).Nogrupo
controle,aASCparaoAIxpredizerumScore≥5%foide0,72
(IC95%0,61a0,84)eparaumQRISK2≥20%foide0,63(IC
95%0,56a0,72).ParaaPPcentralosvalorescorrespondentes
foramde0,86(95%IC0,80a0,9)paraumScore≥5%e0,76(IC
95%0,68a0,84)paraoQRISK2.Novamente,aPPcentral
apre-sentouummelhordesempenhodoqueoAIxempredizerum
Score≥5%(testesdeigualdadedeáreasROCemrelac¸ãoaAIx:
p=0,01)eQRISK≥20%(testesdeigualdadedeáreasROCem
relac¸ãoaAIx:p=0,005).
Discussão
Em pacientes comAR, o AIxea PPcentral, duas medidas
dehemodinâmicacentralquepredizemdesfechosCV,estão
correlacionadascomo riscoCVestimadopeloScoreepelo
QRISK2.Encontrou-seumquadrosemelhantenogrupo
con-trole.IssofoiverdadeiroquandooAIxeaPPcentral,bemcomo
asestimativasde riscoCV,foram usadascomodados
con-tínuos.Alémdisso,observou-seumatendênciadeaumento
doriscoCVquandoforamusadosquartisdaPPcentral.No
grupoAR,paraoAIxissofoiverdadeiroapenasparaoQRISK2
comodesfecho,masnãoparaomScore(0-65).Comos
limi-ares dealto riscoCVestabelecidosdomScoreedoQRISK2,
aPPcentralmostroumelhorcapacidadediscriminatóriaem
curvasROCdoqueoAIx.Emresumo,aanálisedeondade
pulsoforneceinformac¸õessobreahemodinâmicacentralque
estãoassociadasaoriscoCVestimado.Noentanto,conforme
esperado,orisco CVesperado“medido”(i.e.,PWA) e
calcu-ladonãofornecemexatamenteasmesmasinformac¸ões.Até
omomentonãoestáclaroseacombinac¸ãodeambosostipos
dedeterminac¸ãoderisco–medic¸ãodafunc¸ãovasculare
cál-culo–resultariamemumamelhorpredic¸ãodeeventosCVem
pacientescomAR.Atéagoranãoestavaclaroseosresultados
obtidospelosmodelosderiscodePWAeCVse
correlaciona-riamdealgumamaneira.Pesquisaspréviasindicaramqueos
modelosdepredic¸ãoderiscoemgeralcarecemdeprecisãona
estimativadoriscoCVempacientescomAR.6Umestudode
coortenoqualoriscoCVfossemedidoecalculadoem
paci-entescom AReemqueosparticipantesdoestudofossem
seguidosaolongodeváriosanosprovavelmenteesclareceria
seacombinac¸ãodeambososmétodosresultaemumamelhor
predic¸ãoderisco.
Anteriormente,demonstrou-sequeosíndices
hemodinâ-micoscentraissãopreditoresindependentesdeeventosCV
futurosemortalidadeportodasascausas.Paraumaumento
Tabela4a–QuantomaioroquartildaPPcentralmaioréoOR(Q1comolinhadebase)deterumriscocardiovascular elevado,conformedeterminadopeloa)mScore(0-65)
mScore(0-65)
Quartil(PPcentral) N 0a<5% ≥5% OR(IC95%)
Q1(8a<36mmHg) 52 47(90,4%) 5(9,6%) 1,0(ref)
Q2(36a<45mmHg) 51 47(92,2%) 4(7,8%) 0,80(0,20-3,19)
Q3(45a<56mmHg) 51 36(70,6%) 15(29,4%) 3,92(1,25-12,28)
Q4(≥56mmHg) 35 18(51,4%) 17(48,6%) 8,88(2,49-31,66)
Total 189 148(78,3%) 41(21,7%)
Testedehomogeneidade:p<0,0001;Testedetendênciadeprobabilidades:p<0,0001.
Tabela4b–QRISK2nogrupoAR
QRISK2
Quartil(PPcentral) N 0a<20% ≥20% OR(IC95%)
Q1(8a<36mmHg) 68 60(88,2%) 8(11,2%) 1,0(ref)
Q2(36a<45mmHg) 61 49(80,3%) 12(19,7%) 1,84(0,69-4,90)
Q3(45a<56mmHg) 78 56(71,8%) 22(28,2%) 2,95(1,19-7,32)
Q4(≥56mmHg) 76 26(34,2%) 50(65,8%) 14,42(5,03-41,36)
Total 283 191(67,5%) 92(32,5%)
80
60
40
20
0
80
60
40
20
0
QRISK2
0 20 40 60
AIx (%)
QRISK2
0 50 100 150
PP central
A
B
Figura1–DiagramadedispersãoparaogrupoARtotal (pacientesdossexosfemininoemasculino)paraa)a correlac¸ãodeAIxeb)PPcentralcomoQRISK2.Orhode Spearmanéde0,3307(p<0,0001)paraacorrelac¸ãocomo AIxede0,5828(p<0,0001)paraacorrelac¸ãocomaPP central.
absolutode10%noAIxcentral,oriscorelativo(RR)de
even-tosCVtotaisaumentapara1,318(IC95%1,093a1,588).Paraa
mortalidadeportodasascausas,oRRaumentapara1,384(IC
95%:1,192a1,606).Alémdisso,paraumaumentode10mmHg
naPPcentral,oRRdoseventosCVtotaisaumentapara1,137
(IC95%1,063a1,215).10Anteriormente,mostrou-sequeoAIx
estáaumentadoempacientescomARemcomparac¸ãocom
oscontroles.13–15Portanto,émuitoprovávelqueoaumentodo
riscoCVencontradoempacientescomARestejarepresentado
emparâmetrosdehemodinâmicacentral.Comoos
parâme-trosdehemodinâmicacentralsecorrelacionamcomorisco
CVcalculado,masnãodãoexatamenteamesmainformac¸ão,
surgeaquestãode saberseumacombinac¸ãodeambosos
conceitosresultariaemumamelhorpredic¸ãodoriscoCV.7
Opresenteestudotem algumaslimitac¸ões.Como oseu
desenho é transversal, não foi possível analisar os
even-tosCVcomoumdesfecho.Contudo, demonstrou-sequeos
parâmetrosdehemodinâmicacentraleoriscoCVcalculado
produzem umainformac¸ão semelhante, mas não idêntica,
emrelac¸ãoaoriscoCVempacientescomAR.Conforme
dis-0 0,25 0,5 0,75 1
Taxa de verdadeiro-positivo (ROC)
0 0,25 0,5 0,75 1
Taxa de falso-positivo
PP central
A
0 0,25 0,5 0,75 1
Taxa de verdadeiro-positivo (ROC)
0 0,25 0,5 0,75 1
Taxa de falso-positivo
PP central
B
Figura2–CurvasROCparaaPPcentralcomovariável contínuaea)mScore(0-65)(≥ 5%)eb)QRISK2(≥ 20%)como
desfechodevariávelbinárianogrupoAR.
cutido previamente, até o momento não sepode informar
qualdosdois conceitosémelhorparapredizereventosCV
empacientescomAR.Essaquestãodeveserrespondidaem
um estudode coorte prospectivo. Isso seria especialmente
interessantecomrelac¸ãoaoAIx:oAIxnãoparecese
corre-lacionar,assimcomoaPPcentral,comoriscoCVcalculado.
Noentanto,issotambémpoderiasignificarqueoAIxpoderia
oferecerinformac¸õesfuncionaisadicionaisnoquedizrespeito
riscoCV.AausênciadeeventosCVcomoumdesfecho
tam-bémlimitaaanáliseemrelac¸ãoàscurvasROC.Naausência
deumpadrão-ouro,usaram-seoslimiaresdealtorisco CV
propostospara o Score eo QRISK2 como desfechos.Outra
limitac¸ãopareceserousopropostodoScore:oScoreé
apli-cávelapessoasentre40e65anos.Portanto,nãoépossível
estimaroriscoCVdeumaproporc¸ãosubstancialdepacientes
comAR.Issoresultaemumtamanhoreduzidodaamostrae
tornaasestimativasestatísticasmenosprecisas.Esseúltimo
éespecialmenteverdadeiroparaosubgrupodepacientescom
ARdosexo masculino. Tentou-se compensar parcialmente
essalimitac¸ão.Portanto,determinou-seoriscoCVem
paci-entescommenosde40anoscomo0%,poisdeacordocomo
Scoreéextremamenteimprovávelquepacientescommenos
de40anostenhamumriscoCVsuperiora0%.OQRISK2é
aplicávelaumafaixaetáriamuitomaisampla,produz um
tamanhodeamostramuitomaior.EnquantooQRISK2tema
importantevantagemdeincluirespecificamenteo
diagnós-ticodeARnoalgoritmoderisco,oQRISK2foidesenvolvido
noReinoUnido.Naatualidade,nãoestáclaroseoQRISK2é
válidoemumapopulac¸ãodeforadoReinoUnido.Noentanto,
épráticacomumaplicarcalculadorasderiscoCVquetenham
sidodesenvolvidasemoutrospaísesemumaamplagamade
populac¸ões.Porexemplo,oescoredeFraminghamfoiusado
empacienteseuropeus,6,24apesardetersidodesenvolvidoem
umapopulac¸ãoamericana.25OQRISK2foiusadopreviamente
empacientescomARdeforadoReinoUnido.Odesfecho
pri-máriodopresente estudofoi a associac¸ãoentre oAIx eo
mScore(0-65).Alémdisso,fez-seumasériedeanálises
esta-tísticasadicionaiscomoAIx,bemcomocomaPPcentrale
diferentesversõesdoriscoCVestimado.Deve-sesalientarque
essestestesadicionaisnãopodemserconsiderados
confir-mativos,massimexploratórios.Esteestudofoifeitoemum
ambulatóriodeumcentrodeatenc¸ãoterciária.Portanto,
paci-entescomARmaisgraveoucommaiscomorbidadesemais
idosospodemestarsobrerrepresentadosnaamostrado
pre-senteestudo.Assim,oriscoCVdospacientesdeste estudo
podesermaioremcomparac¸ão,porexemplo,compacientes
comARatendidosemconsultóriosdereumatologia.Portanto,
podeserqueosresultadosdopresenteestudonãosejam
gene-ralizáveisapacientescomARcommenorriscocardiovascular.
Conclusão
Demonstrou-se que os resultados de dois conceitos de
determinac¸ão de risco CV empacientes com AR – PWA e
calculadores de risco CV – se correlacionam. No entanto,
ambosobviamente não fornecemas mesmas informac¸ões.
Issolevantaaquestãodesaberseumacombinac¸ãodeambos
osconceitospoderiaresultaremumapredic¸ãoderiscomais
precisaempacientescomAR.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1.PieringerH,PichlerM.Cardiovascularmorbidityand mortalityinpatientswithrheumatoidarthritis:vascular alterationsandpossibleclinicalimplications.QJM. 2011;104:13–26.
2.VanDoornumS,JenningsGLR,WicksIP.Reducingthe cardiovasculardiseaseburdeninrheumatoidarthritis.MedJ Aust.2006;184:287–90.
3.VanDoornumS,McCollG,WicksIP.Accelerated atherosclerosis:anextraarticularfeatureofrheumatoid arthritis?ArthritisRheum.2002;46:862–73.
4.PetersMJL,SymmonsDPM,McCareyD,DijkmansBAC,Nicola P,KvienTK,etal.Eularevidence-basedrecommendationsfor cardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoid arthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.Ann RheumDis.2010;69:325–31.
5.Hippisley-CoxJ,CouplandC,VinogradovaY,RobsonJ,Minhas R,SheikhA,etal.PredictingcardiovascularriskinEngland andWales:prospectivederivationandvalidationofQRISK2. BMJ.2008;336:1475–82.
6.ArtsEE,PopaC,DenBroederAA,SembAG,TomsT,KitasGD, etal.Performanceoffourcurrentriskalgorithmsin predictingcardiovasculareventsinpatientswithearly rheumatoidarthritis.AnnRheumDis.2015;74: 668–74.
7.ApositionpaperfromtheEuropeanSocietyofCardiology WorkingGrouponperipheralcirculation.Endorsedbythe AssociationforResearchintoArterialStructureand Physiology(ARTERY)VlachopoulosC,XaplanterisP,Aboyans V,BrodmannM,CífkováR,CosentinoF,etal.Theroleof vascularbiomarkersforprimaryandsecondaryprevention. Atherosclerosis.2015;241:507–32.
8.MackenzieIS,WilkinsonIB,CockcroftJR.Assessmentof arterialstiffnessinclinicalpractice.QJM.2002;95:67–74.
9.WeberT,O’RourkeMF,LassnigE,PorodkoM,AmmerM, RammerM,etal.Pulsewaveformcharacteristicspredict cardiovasculareventsandmortalityinpatientsundergoing coronaryangiography.JHypertens.2010;28:797–805.
10.VlachopoulosC,AznaouridisK,O’RourkeMF,SafarME,Baou K,StefanadisC.Predictionofcardiovascularevents
andall-causemortalitywithcentralhaemodynamics: Asystematicreviewandmeta-analysis.EurHeartJ. 2010;31:1865–71.
11.LaurentS,CockcroftJ,VanBortelL,BoutouyrieP,Giannattasio C,HayozD,etal.Expertconsensusdocumentonarterial stiffness:methodologicalissuesandclinicalapplications.Eur HeartJ.2006;27:2588–605.
12.WilkinsonIB,CockcroftJR,McEnieryCM.Aorticstiffnessasa cardiovascularriskpredictor.BMJ.2015;351:h3764.
13.PieringerH,SchumacherS,StubyU,BiesenbachG, AugmentationIndex.Large-arteryremodelinginpatients withlongstandingrheumatoidarthritiscomparedwith healthycontrols.SeminArthritisRheum.2009;39:163–9.
14.AmbrosinoP,TassoM,LupoliR,DiMinnoA,BaldassarreD, TremoliE,etal.Non-invasiveassessmentofarterialstiffness inpatientswithrheumatoidarthritis:asystematicreviewand meta-analysisofliteraturestudies.AnnMed.2015;47:457–67.
15.PieringerH,BrummaierT,SchmidM,PichlerM,
Hayat-KhayyatiA,EbnerS,etal.Rheumatoidarthritisisan independentriskfactorforanincreasedaugmentationindex regardlessofthecoexistenceoftraditionalcardiovascular riskfactors.SeminArthritisRheum.2012;42:17–22.
17.ÖsterreichischeDiabetesGesellschaft.Diabetes
mellitus–LeitlinienfürdiePraxis.WienKlinWochenschr.
2009;121Suppl:S1-S87.
18.PrevooML,van’tHofMA,KuperHH,vanLeeuwenMA,vande PutteLB,vanRielPL.Modifieddiseaseactivityscoresthat includetwenty-eight-jointcounts.Developmentand validationinaprospectivelongitudinalstudyofpatientswith rheumatoidarthritis.ArthritisRheum.1995;38:44–8.
19.ChenCH,NevoE,FeticsB,PakPH,YinFC,MaughanWL,etal. Estimationofcentralaorticpressurewaveformby
mathematicaltransformationofradialtonometrypressure. Validationofgeneralizedtransferfunction.Circulation. 1997;95:1827–36.
20.PaucaAL,O’RourkeMF,KonND.Prospectiveevaluationofa methodforestimatingascendingaorticpressurefromthe radialarterypressurewaveform.Hypertension.2001;38:932–7.
21.WilkinsonIB,MacCallumH,FlintL,CockcroftJR,NewbyDE, WebbDJ.Theinfluenceofheartrateonaugmentationindex andcentralarterialpressureinhumans.JPhysiol.
2000;525:263–70.Pt1.
22.PerkJ,DeBackerG,GohlkeH,GrahamI,ReinerZ,Verschuren M,etal.EuropeanGuidelinesoncardiovasculardisease preventioninclinicalpractice(version2012).TheFifthJoint TaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyandOther SocietiesonCardiovascularDiseasePreventioninClinical Practice(constitutedbyrepresentativesofninesocietiesand byinvitedexperts).EurHeartJ.2012;33:1635–701.
23.ConroyR.Estimationoften-yearriskoffatalcardiovascular diseaseinEurope:theScoreproject.EurHeartJ.
2003;24:987–1003.
24.HaqIU,RamsayLE,YeoWW,JacksonPR,WallisEJ.Isthe FraminghamriskfunctionvalidfornorthernEuropean populations?Acomparisonofmethodsforestimating absolutecoronaryriskinhighriskmen.Heart.1999;81:40–6.
