PROCESO DE ENFERMERÍ A: DE LA LI TERATURA A LA PRÁCTI CA:
¿QUÉ ESTAMOS HACI ENDO, DE HECHO?
1Sim on i Pok or sk i2 Mar ia Ant oniet a Mor aes3 Régis Chiar elli4 Angelit a Paganin Cost anzi4 En eida Rej an e Rabelo5
Obj et iv o: descr ibir los pasos del pr oceso de la enfer m er ía descr it o en la lit er at ur a e inv est igar com o est e es r ealizado en la r u t in a diar ia de u n h ospit al gen er al. Mét odos: Est u dio t r an sv er sal r et r ospect iv o ( m ay o/ j u n io 2 0 0 5 ) r ealizad o en Por t o Alegr e, RS. Fu er on r ev isad as f ich as d e p acien t es ad u lt os ad m it id os en u n id ad es qu ir ú r gicas, clín icas y u n idades de t er apia in t en siv a con la fin alidad de iden t ificar los pasos del pr oceso de enfer m er ía r ealizados dur ant e las pr im er as 48 hor as de la adm isión. El inst r um ent o de r ecolección de dat os fue elaborado de acuerdo con la lit erat ura. Result ados: 302 fichas fueron evaluadas. Los regist ros de enferm ería y exam en físico est aban descrit os en m ás de 90% de las fichas revisadas. El diagnóst ico de enferm ería no fue encont r ado en ninguna de los fichas. Ent r e los pasos r ealizados en el pr oceso, la pr escr ipción fue el m enos fr ecuent e. La ev olución de los pacient es fue r egist r ada en m ás de 95% de los fichas. Conclusión: Todos los pasos r ecom en dados en la lit er at u r a, ex cept o el diagn óst ico de en f er m er ía son r ealizados en la in st it u ción in v est ig ad a.
DESCRI PTORES: pr ocesos de enfer m er ía; at ención de enfer m er ía; diagnóst ico de enfer m er ía
PROCESSO DE ENFERMAGEM: DA LI TERATURA À PRÁTI CA.
O QUÊ DE FATO NÓS ESTAMOS FAZENDO?
Obj et iv o: descr ev er os passos do pr ocesso de en f er m agem descr it o n a lit er at u r a e in v est igar com o est e é r ealizado na r ot ina diár ia de um hospit al ger al. Mét odos: Est udo t r ansv er sal r et r ospect iv o ( m aio/ j unho 2005) r ealizad o em Por t o Aleg r e, RS. For am r ev isad os p r on t u ár ios d e p acien t es ad u lt os ad m it id os em u n id ad es cir ú r g icas, clín icas e u n id ad e d e t er ap ia in t en siv a p ar a id en t if icar os p assos d o p r ocesso d e en f er m ag em r ealizados du r an t e as pr im eir as 4 8 h or as da adm issão. O in st r u m en t o de colet a de dados foi elabor ado de acor do com a lit er at u r a. Resu lt ados: 3 0 2 pr on t u ár ios f or am av aliados. Regist r os de en f er m agem e ex am e físico est av am descr it os em m ais de 9 0 % dos pr on t u ár ios r ev isados. O diagn óst ico de en fer m agem n ão foi en con t r ado em n en h u m dos pr on t u ár ios. En t r e os passos r ealizados do pr ocesso, a pr escr ição f oi a m en os f r eqü en t e. A ev olu ção dos pacien t es f oi r egist r ada em m ais de 9 5 % dos pr on t u ár ios. Con clu são: Todos os passos recom endados na lit erat ura, excet o o diagnóst ico de enferm agem são realizados na inst it uição pesquisada.
DESCRI TORES: pr ocessos de en fer m agem ; cu idados de en fer m agem ; diagn óst ico de en fer m agem
NURSI NG PROCESS: FROM LI TERATURE TO PRACTI CE.
W HAT ARE W E ACTUALLY DOI NG?
Obj ect ives: To descr ibe t he st eps of t he nur sing pr ocess as pr escr ibed in t he lit er at ur e and t o invest igat e t he pr ocess as act ually applied in t he daily r out ine of a gener al hospit al. Met hods: Cr oss- sect ional r et r ospect iv e st udy ( May/ June 2005) , perform ed in a hospit al in Port o Alegre, RS. Medical records of adult pat ient s adm it t ed t o a sur gical, clinical or int ensiv e car e unit w er e r ev iew ed t o ident ify t he nur sing pr ocess st eps accom plished dur ing t he fir st 48h aft er adm ission. The for m for dat a collect ion w as st r uct ur ed accor ding t o ot her r epor t s. Result s: 302 m edical r ecor ds w er e evaluat ed. Nur sing r ecor ds and physical ex am inat ion w er e included in over 90% of t hem . Nursing diagnosis was not found in any of t he records. Am ong t he st eps perform ed, prescript ion was t he least frequent . Evolut ion of t he case was described in over 95% of t he records. Conclusions: All nursing st eps r ecom m ended in t he lit er at ur e, ex cept for diagnosis, ar e per for m ed in t he r esear ch inst it ut ion.
DESCRI PTORS: nur sing pr ocess; nur sing car e; nur sing diagnosis
1Trabaj o ext raído de Monografía de conclusión de curso de especialización; 2Enferm era del Hospital Moinhos de Vento, Especialista en Enferm ería en
Cardiología, I nst it ut o de Cardiologia, Fundação Universit ária de Cardiologia, Brasil, e- m ail: sim oni.enfa@hot m ail.com ; 3Maest ría en Ciencias de la Salud,
Profesor, I nst it ut o de Cardiologia, Fundação Universit ária de Cardiologia, Brasil, e- m ail: ant oniet a_m oraes@uol.com .br; 4Especialist a en Enferm ería en
Cardiología, I nst it ut o de Cardiologia, Fundação Universit ária de Cardiologia, Brasil, e- m ail: regis_chiarelli@hot m ail.com , paganin@t erra.com .br; 5Doctor en
I NTRODUCCI ÓN
E
l p r oceso d e en f er m er ía es u n m ét od oam pliam ent e acept ado y ha sido suger ido com o un m étodo científico para orientar y calificar la asistencia de en fer m er ía. Recien t em en t e, el pr oceso h a sido definido com o una form a sist em át ica y dinám ica de prest ar cuidados de enferm ería, que es realizado por m edio de cinco et apas int er conect adas: evaluación, d i a g n ó st i co , p l a n i f i ca ci ó n , i m p l e m e n t a ci ó n y
evolución( 1- 2).
D e a cu e r d o co n l a s a ct u a l e s n o r m a s am ericanas y canadienses la práct ica de enferm ería exige la utilización eficiente del proceso de enferm ería y la part icipación de los profesionales en act ividades que cont r ibuy an par a el desar r ollo per m anent e de
conocim ient os sobre est a m et odología( 2).
Ex i st e u n a d e m a n d a p a r a e st a b l e ce r e l proceso de enferm ería en la práct ica de cuidados de la salud en cada institución, dentro de hospitales, así com o en la com unidad com o un t odo. El proceso de en fer m er ía debe ser est ablecido en la pr áct ica en t odas las inst it uciones de la salud, en hospit ales, así
com o en la salud com unit aria com o un t odo( 3).
Sin em b ar g o, en la p r áct ica n o t od as las et ap as so n si st em át i cam en t e ap l i cad as. Al g u n o s e st u d i o s h a n r e v e l a d o d i f i cu l t a d e s e n e l est ablecim ien t o y en la u t ilización del pr oceso de enfer m er ía en las inst it uciones dur ant e los últ im os
anos, en Brasil y en ot ros países( 4- 7).
Un estudio conducido en Europa com probó la creación de un m odelo válido de registros de enferm ería d e st i n a d o s a p r o m o v e r a t e n ci ó n i n d i v i d u a l ; l o s r esu lt ad os m ost r ar on lim it acion es d el p r oceso d e enferm ería realizado de conform idad con el m odelo, en par t icular en la ident ificación de los pr oblem as present ados por los pacient es y, consecuent em ent e, el diagnóst ico y ev ent ual int er v ención. Un est udio conducido en el Reino Unido para evaluar sí los datos obtenidos a partir de registros de enfermería podrían ser fielmente usados para identificar intervenciones para los pacientes que habían sufrido infarto agudo del miocardio o una fractura de la cabeza del fém ur, m ostró que los registros analizados de enfermería no ofrecen una imagen adecuada de las “ necesidades de int er venciones de
enferm ería”(8) de los pacientes. Resultados sem ejantes
fueron relatados por otros autores(4).
Una recient e invest igación de los pasos del proceso de enferm ería efect ivam ent e im plem ent ados en la rut ina de un hospit al universit ario m ost ró que
t odas las et apas fueron realizadas. Sin em bargo, los p r o b l e m a s f u e r o n i d e n t i f i ca d o s e n l a e t a p a d e l diagnóst ico de enferm ería, principalm ent e el regist ro del hist órico e im plem ent ación de las prescripciones. La e v o l u ci ó n d e l o s r e su l t a d o s e sp e r a d o s, e n
part icular, no fue debidam ent e regist rada( 9).
Específicam ent e con el obj et ivo de invest igar las fases del pr oceso de enfer m er ía ut ilizada en la pr áct ica de un hospit al univ er sit ar io, en Br asil, los aut ores ident ificaron la ej ecución de t odas las fases. Sin em bargo, la exist encia de fallas fue dem ost rada ent re los diagnóst icos de enferm ería, hist órico de los pacientes, así com o en la aplicación de la prescripción de enferm ería sin el regist ro de la evolución de los
r e su l t a d o s e sp e r a d o s( 9 ). Re su l t a d o s se m e j a n t e s
t am bién fueron dem ost rados en un est udio publicado en 2006 dur ant e la im plem ent ación del diagnóst ico d e e n f e r m e r ía , e n e l cu a l l o s su j e t o s d e l a inv est igación indicar on dificult ades en el desar r ollo del proceso de enferm ería en todas las fases, así com o la necesidad de int r oducir cam bios par a aceler ar el proceso de trabaj o y optim izar la calidad de acciones
en el cuidado y educación( 7).
La a p l i ca ci ó n e f e ct i v a d e l p r o ce so d e enferm ería conduce a la m ej oría de la calidad de los cuidados de la salud y est im ula la const r ucción de conocim ient os t eór icos y cient íficos con base en la m ej or práct ica clínica. Con el obj et ivo de recolect ar i n f o r m a ci o n e s p a r a m e j o r a r l a a si st e n ci a d e en f er m er ía p r est a d a a ct u a l m en t e, se r ea l i zó u n estudio transversal histórico para com parar las etapas d e l p r o ce so d e e n f e r m e r ía , e f e ct i v a m e n t e im p lem en t ad a en la r u t in a d iar ia d e u n h osp it al general, con aquellas recom endadas en la lit erat ura.
MÉTODOS
horas de int ernación en unidad quirúrgica, clínica, o unidad de t erapia int ensiva. Los dat os obt enidos de los pacient es en las t res diferent es unidades fueron com par ados par a ev aluar la ej ecución del pr oceso de enfer m er ía conducido por los enfer m er os en las unidades del hospital en estudio. El form ulario utilizado par a la r ecolección de los dat os fu e basado en la
literatura( 2) e incluye los datos sobre la historia clínica
y exam en físico com pleto. En este estudio, fue definido
que una ev aluación sist em át ica cefalopodio( 2) debe
ser realizada después de la adm isión y diariam ent e durant e el período de int ernación. Los dat os fueron recolect ados por un m ism o profesional ( SP) , que es el enferm ero encargado del program a de educación cont inuada en la inst it ución.
Est e est udio fue aprobado por el Com it é de Ética en I nvestigación de la institución, y debido a la im posibilidad de obt ener el consent im ient o inform ado de todos los pacientes, un térm ino de consentim iento de utilización de los datos fue obtenido a partir de las fichas m édicas.
a c i g r ú r i u Q d a d i n
U UnidadClínica UnidaddeCuidados s o v i s n e t n I P ) n ( s e t n e i c a
P 105 99 98
) s o ñ a ( d a d
E 57±18a 66±19b 72±16c <0,001
) s a í d ( a i r a l a t i p s o h n ó i c a n r e t n i e d o d o í r e
P 6,33±4,30a 10,61±8,50b 26,06±33,50c <0,001
) % ( n o n il u c s a m o x e
S 39(37,0) 41(41,4) 53(54,1) 0,043
Análisis est adíst ico
Los d at os f u er on an alizad os u t ilizan d o el St at ist ical Package for Social Sciences ( SPSS) 12.0. Las v ar i ab l es cat eg ó r i cas f u er o n d escr i t as co m o frecuencia relat iva ( % ) , y com paradas con la prueba de Chi- cuadrado o prueba exacta de Fisher, y ANOVA, seguido por los residuos est andarizados aj ust ados y por la pr ueba de Tukey. Las var iables cuant it at ivas f u e r o n p r e se n t a d a s u t i l i za n d o e l p r o m e d i o y l a desv iación est ándar.
RESULTADOS
Un t o t a l d e 3 0 2 r e g i st r o s d e p a ci e n t e s adm itidos en la unidad quirúrgica, clínica o unidad de t erapia int ensiva ( UTI ) fueron analizados. En la UTI los pacientes tenían m ás edad y fueron internados por períodos más largos que los pacientes de otras unidades. Estos resultados son presentados en la Tabla 1.
Tabla 1 – Caract eríst icas de la m uest ra. Port o Alegre ( RS) , 2005
a, b, c diferencia ent re los prom edios ( Prueba de Tukey) . Las variables cuant it at ivas, expresadas en prom edio ± desviación estándar y las variables cat egóricas
expresadas com o n ( % )
Et apas del proceso de enferm ería
Lo s r eg i st r o s d e en f er m er ía , a p esa r d e i n co m p l et o s, est a b a n p r esen t es. Lo s r esu l t a d o s observados en cada unidad son descrit os en la Tabla 2. La et apa de la invest igación fue realizada en m ás de 90% de los casos en todas las unidades. El exam en f ísi co , a p e sa r d e n o se r t a n co m p l e t o co m o recom endado en la lit erat ura, fue descrit o en 98,7% de los regist ros. Usando el lenguaj e de la t axonom ía
Nor t h Am er ican Nur sing Diagnosis( 10), se definió el
diagnóst ico de enferm ería com o problem as reales o p o t e n ci a l e s p r e se n t a d o s p o r l o s p a ci e n t e s y registrados en los fichas. Entre las etapas, del proceso de en f er m er ía, im plem en t adas, la pr escr ipción de enfer m er ía fue la m enos fr ecuent em ent e r ealizada durante las prim eras 48 h de internación en todos los grupos ( 74,8% ) , especialm ent e en unidades clínicas y quir úr gicas; la ev olución fue descr it a en m ás de 97% de los regist ros.
Ta b l a 2 – Et a p a s d e l p r o ce so d e e n f e r m e r ía regist radas en las fichas. Port o Alegre ( RS) , 2005
d a d i n U a c i g r ú r i u Q 5 0 1 = n d a d i n U 9 9 = n a c i n í l
C UTIn=98 *P
a i r o t s i
H 97(92,4) 94(94,9) 97(99,0) 0,049
n e m a x E o c i s í
f 103(98,1) 98(99.0) 97(99,0) 0,000
n ó i c p i r c s e r
P 71(67,6) 61(61,6) 94(95,9) <0,001
n ó i c u l o v
E 104(99,0) 97(98,0) 95(96,9) 0,545
Las variables cat egóricas expresadas com o n( % ) .* Prueba Chi- cuadrado.
I nv est igación
incluidos en 21% de los r egist r os de pacient es en unidades clínicas, diferent em ent e de los regist ros de la UTI ( 2 % ) ( P < 0 , 0 0 1 ) . En t r e los r eg ist r os q u e cont enían est a infor m ación, el nom br e del pacient e estaba faltando en 50,5% de los registros de la unidad quir úr gica. La quej a pr incipal fue m enos r egist r ada
5 0 1 = n a c i g r ú r i u Q d a d i n
U UnidadClínican=99 UTIn=98
P *
n % n % n %
n ó i c a c if it n e d
I 90 85,7 78 78,8 96 98,0 <0,001
e r b m o
N 53 50,5 62 62,6 96 98,0 <0,001
d a d
E 21 20,0 59 59,6 93 94,9 <0,001
o x e
S 9 8,6 31 31,3 2 2.0 <0,001
s o c i r t é m o p o r t n a s o t a
D 65 61,9 19 19,2 11 11,2 <0,001
l a u t c a d a d e m r e f n e a l e d a t e l p m o c a i r o t s i
H 19 18,1 24 24,2 56 57,1 <0,001
l a u t c a d a d e m r e f n e a l e d a t e l p m o c n I a i r o t s i
H 20 19,0 42 42,4 40 40,8 <0,001
l a p i c n i r p a j e u
Q 75 71,4 87 87,9 75 76,5 0,014
s o c i n íl c s e t n e d e c e t n
A 68 64,8 85 85,9 86 87,8 <0,001
r o i r e t n a a c i g r ú r i u q a i r o t s i
H 72 68,6 62 62,6 53 54,1 <0,103
r a il i m a f a i r o t s i
H 0 0 0 0 1 1,0 0,352
s a g o r
D 89 84,8 77 77,8 19 19,4 <0,001
s a i g r e l
A 96 91,4 89 89,9 25 25,5 <0,001
e r g n a s e d n ó i s u f s n a r
T 75 71,4 57 57,6 16 16,3 <0,001
a d i v e d s o t i b á
H 94 89,5 91 91,9 20 20,4 <0,001
o m s i r a t n e d e
S 94 89,5 85 85,9 20 20,4 <0,001
o m s i u q a b a
T 90 85,7 79 79,8 15 15,3 <0,001
o m s il o h o c l
A 74 70,5 64 64,6 11 11,2 <0,001
s a g o r
D 64 61,9 58 58,6 10 10,2 <0,001
o t e l p m o c o c i s í f n e m a x
E 3 2,9 3 3,0 3 3,1 <0,001
en los fichas de los pacient es quirúrgicos. Apenas un regist ro de hist oria fam iliar fue observado ent re los regist ros analizados. Apenas 19,4% de los regist ros de los pacientes en la UTI incluían inform aciones sobre m edicaciones en uso por el pacient e; los hábit os de vida fueron descrit os en apenas 20,4% de ellos.
Tabla 3 - I nvest igación ( hist oria) y exam en físico. Port o Alegre ( RS) , 2005
Las variables cat egóricas est án expresadas com o n ( % ) ; * Prueba Chi- cuadrado
El exam en físico
Fu e com par ado el ex am en físico r ealizado después de la adm isión, com o parte de la etapa de la investigación, con el exam en físico diario que com pone la etapa de evolución. Conforme demostrado en la figura 1, el proceso fue igualm ente realizado durante am bas fases. En est a et apa, los dat os relat ivos al sist em a cardiovascular y m ucosas fueron m enos evaluados.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ni ve l d e c o nc ie nc ia Tó rax /pul mon e s Tó ra x/co ra zó n Abdo men Ex tremi dad es s u pe ri o res Ex tremi dad es in fe rio re s M u co sa s Admisión Evolución diaria
Figura 1 - Com paración del exam en físico realizado dur ant e el r egist r o de enfer m er ía en la adm isión y ev olución diar ia
Pr escr ipción
Ap en as 2 5 % d e los p acien t es en u n id ad es q u i r ú r g i c a s t e n í a n u n p l a n o d e c u i d a d o s a d a p t a d o s a s u s n e c e s i d a d e s , e s t o f u e d e m o s t r a d o c o n u n a f r e c u e n c i a m a y o r e n l o s p a c i e n t e s d e l a s u n i d a d e s c l í n i c a s y m á s com p let a en los p acien t es d e la UTI . Est os y ot r os r esu lt ad os se p r esen t an en la Fig u r a 2 .
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Quirúrgico Clínico UTI
DI SCUSI ÓN
Los r esult ados pr esent ados en el pr esent e estudio están de acuerdo con estudios anteriores sobre deficiencias en la práct ica de la im plem ent ación del proceso de enfermería. En la institución donde este estudio fue realizado, con excepción de la etapa del diagnóstico, t od as las ot r as f ases d el p r oceso d e en f er m er ía preconizadas en la literatura fueron realizadas, a pesar de no ser tan completa como se esperaba.
Un a r ev isión r ecien t e in v est igó la r elación e n t r e l a p u b l i ca ci ó n d e l o s r e su l t a d o s d e l a i n v e st i g a ci ó n y d e l p r o ce so d e e n f e r m e r ía , i d e n t i f i ca n d o e n t r e l o s d a t o s p u b l i ca d o s u n a p r e o cu p a ci ó n co n l a s n o r m a s d e l e n g u a j e y t erm inología específica relacionada a los m ét odos de
est e proceso( 11- 12). En I nglat erra, un est udio sobre el
aparent e conflict o ent re las expresiones “ diagnóst ico de enfer m er ía” y “ pr oblem a de enfer m er ía”, r eveló que esa et apa del proceso de enferm ería, en la cual los planos de cuidados son basados, es una fase crítica que corresponde al product o final de la recolección y
or ganización de los dat os( 11). Una r ecient e r ev isión
am ericana indicó que los diagnóst icos de enferm ería reflej an la evaluación clínica del enferm ero, con base en acciones de vigilancia const ant e, reconociendo los
r iesg os y m on it or izan d o los r esu lt ad os( 1 3 ). En u n
e st u d i o r e t r o sp e ct i v o ca n a d i e n se q u e t u v o p o r o b j e t i v o i n v e st i g a r l o s f a ct o r e s a so ci a d o s a l a r e a l i za ci ó n d e l d i a g n ó st i co s d e e n f e r m e r ía , l o s r esult ados indicar on que los enfer m er os t ienden a regist rar los diagnóst icos en inst it uciones que t iene un program a form al de educación continuada y planos
de cuidados inform at izados( 14). En Brasil, un est udio
conducido para invest igar la realización y regist ro de las et apas del pr oceso de enfer m er ía ident ificó que el diagnóst ico de enferm ería m ás frecuent e en t odas las unidades fue el riesgo de infección y m ost ró que en relación las fases del proceso de enferm ería, las et apas m en os r egist r adas f u er on el diagn óst ico y h i st ó r i co d e e n f e r m e r ía . La i m p o r t a n ci a d e l a or ganización pr ev ia de los dat os r ecolect ados par a perm itir diagnósticos precisos para calificar el cuidado
de enferm ería fue enfatizada en el presente estudio( 9).
Co m o m e n ci o n a d o a n t e r i o r m e n t e , e n l a pr esent e inv est igación se dem ost r ó deficiencias en la recolección de datos de los registros de enferm ería y ausencia de la etapa del diagnóstico. Esta deficiencia puede ser debida a la falt a de evaluación clínica de los dat os r elat iv os a la h ist or ia del pacien t e y al
e x a m e n f ísi co r e g i st r a d o p o r e l e n f e r m e r o o , probablem ente, a la falta de conocim iento sobre cóm o usar ese paso durant e la práct ica de la invest igación en la inst it ución.
Ot r a s d e f i ci e n ci a s so b r e i n f o r m a ci o n e s adicionales sobre regist ros de enferm ería incluyen el r e g i st r o i n co m p l e t o d e d a t o s, t a l e s co m o l a ident ificación del pacient e, hist oria de la enferm edad a ct u a l , en f er m ed a d es a n t er i o r es y f a m i l i a r es, y ex am en físico, que est aba incom plet o en par t icular e n l a e v a l u a ci ó n d e l a s m u co sa s y f u n ci ó n cardiovascular. El regist ro del exam en físico t am bién fue deficient e, y la auscult a cardíaca y pulm onar no fueron regist radas. El exam en físico, com binado con e l h i st ó r i co d e l a sa l u d , so n l a b a se p a r a l a im plem ent ación de la sist em at ización de la asist encia de enfer m er ía. Esos elem ent os son cr ít icos par a la
calid ad d e est e p r oceso( 1 5 ). Un est u d io r ecien t e,
r ealizado en Br asil, par a apoy ar la sist em at ización de la atención en un hospital universitario indicó que el nivel de los docent es t iene consecuencias direct as en la calidad profesional de los enferm eros, resultando e n a b o r d a j e s m á s ci e n t íf i co s, o r g a n i za d o s y si st em á t i co s d e l o s cu i d a d o s d e l a sa l u d . Est a s obser v aciones r efuer zan la im por t ancia de que los p r of esor es r esp on sab les p or la ed u cación d e los enferm eros deben atribuir una m ej oría de los aspectos
r elacion ad os con la sem iolog ía( 1 6 ). Los r esu lt ad os
o b t en i d o s en el p r esen t e est u d i o i n d i can q u e el regist ro del exam en físico incom plet o es com ún. Lo e n co n t r a d o su g i e r e d e f i ci e n ci a s d e l e q u i p o d e enferm ería en lo que se refiere a los térm inos técnicos, t ales com o la in sp ección , p alp ación , p er cu sión y au scu lt ación . Ad em ás d e eso, se ob ser v ó q u e el form ulario est ándar ut ilizado en la inst it ución para la r ecolección de dat os es deficient e en cont enido de r e g i st r o s d e e n f e r m e r ía , e sp e ci a l m e n t e e n infor m aciones específicas sobr e el hist ór ico fam iliar y exam en físico. Est a inform ación es una im port ant e con t r ibu ción par a la im plem en t ación f u t u r a de u n pr oceso de enfer m er ía eficaz.
La s d e f i ci e n ci a s o b se r v a d a s r e l a t i v a s a l r e g i st r o d e l o s a n t e ce d e n t e s f a m i l i a r e s p o d r ía n i m p l i ca r e n l a e v a l u a ci ó n d e e n f e r m e d a d e s car d i o v ascu l ar es y o n co l ó g i cas, en t r e o t r as, si n em bar go, n o fu e ev iden t e en el pr esen t e est u dio. Algunos estudios han sugerido que las dificultades en concluir la descripción com plet a de los regist ros de enferm ería est án relacionadas al t iem po ut ilizado en
enferm ería en la cual los registros son evaluados por las etapas del proceso de enferm ería, esos contenidos
no fueron evaluados( 6,9), de m odo que los result ados
a n t e r i o r e s p u e d e n se r a t r i b u i d o s a l a f a l t a d e inst rum ent os est andarizados de recolección de dat os, q u e n o con t em p lan t od os los con t en id os d e esas et ap as. En est e con t ex t o, u n est u d i o am er i can o r ealizad o p ar a ev alu ación d e la ef icien cia d e los cuidados de la salud y su im pacto sobre los costos y la calidad del servicio m ostró que existe la necesidad de cr ear una est r uct ur a com ún, que r epr esent e las in f or m acion es esen ciales r elat iv as a los cu idados, t erm inologías de referencia, m odelos de inform ación
y est ándares inform at izados( 12).
Act ualm ent e es un consenso que el proceso de enfer m er ía en Br asil, Est ados Unidos y Canadá desarrollaron herram ientas, inform atizadas o no, para im plem entar esta m etodología en la práctica. Los datos pr esent ados en el inicio de la década de 1 9 9 0 en Eur opa m ost r ar on pr eocupaciones con la v alidación d e l a s h e r r a m i e n t a s p a r a i n st i t u i r cu i d a d o s d e
e n f e r m e r ía i n d i v i d u a l i za d o s( 5 ) . Lo s r e g i st r o s
e l e ct r ó n i co s p u e d e n e n t r e g a r u n a co n t r i b u ci ó n significativa para la im plem entación bien sucedida del proceso de enferm ería, part icularm ent e sí t odas las
fases son int erconect adas( 17- 19).
Va r i o s f a ct o r e s p u e d e n i n t e r f e r i r e n l a im plem en t ación ef icaz del pr oceso de en f er m er ía. Dif icu lt ad es op er acion ales q u e t om an p ar t e en la sist em at ización de la asist encia de enferm ería en la práctica, tales com o la falta de conocim iento de todos l o s p aso s q u e p ar t i ci p an en el p r o ceso , n ú m er o excesivo de t areas para el equipo de enferm ería, la m ala calidad de la educación profesional y el relat o insuficient e sobr e el exam en físico r elacionado a la enfer m edad est án ent r e esos fact or es. La pr áct ica de enferm ería tam bién es frecuentem ente relacionada al desem peño de act ividades t écnicas y burocrát icas,
en det rim ent o del proceso de enferm ería( 9). Algunos
est u d i o s i n d i can q u e cu an d o est e m ét od o n o es ut ilizado, los problem as com o la m ala calidad de los cu id ad os d e la salu d , au sen cia d e u n a act iv id ad sist em át ica en ser vicio, poco r econocim ient o de las a ct i v i d a d e s d e e n f e r m e r ía d e n t r o d e l a m b i e n t e
h o sp i t a l a r i o , p u e d e n e st a r p r e se n t e s( 1 , 6 , 2 0 ). Un a
r ecient e r ev isión de la sist em at ización del pr oceso d e en f er m er ía i n d i ca q u e el co n o ci m i en t o d e l a est r uct ur a inst it ucional, sus dem andas y facilidades
son requisit os básicos para iniciar est e desafío( 21) .
CONSI DERACI ONES FI NALES
El p r e se n t e e st u d i o d e m o st r ó q u e l o s r egist r os de en fer m er ía y el ex am en físico fu er on realizados en m ás de 90% de los casos. El diagnóstico de enferm ería fue la única etapa no registrada en las f ich as. Se ob ser v ó q u e el ex am en f ísico es p oco descrit o, part icularm ent e el sist em a cardiovascular y r e sp i r a t o r i o . Est o s r e su l t a d o s m u e st r a n q u e l a sistem atización de la asistencia de enferm ería en esta inst it ución est á pr esent e en las act iv idades diar ias del equipo de enferm ería. La com paración ent re las unidades perm it ió la ident ificación de las diferencias d e in f or m acion es t eór icas y p r áct icas, cu y a f alt a perj udica la aplicación del proceso de enferm ería. La l i t er at u r a ap o y a l a i d ea d e q u e el d esar r o l l o d e acciones con base en un m ar co t eór ico t or na m ás fácil inst alar e im plem ent ar el proceso de enferm ería e n l a a si st e n ci a e n l a s u n i d a d e s h o sp i t a l a r i a s. Pr ogram as par a en t r en ar, m ej or ar y act u alizar los e n f e r m e r o s p u e d e n , a sí, se r e j e cu t a d o s inm ediat am ent e. Est os dat os son m uy im por t ant es para la planificación de las acciones fut uras, con el obj et iv o de aplicar el pr oceso de enfer m er ía eficaz en la nuest ra y en ot ras inst it uciones.
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