SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Avaliac¸ão
biomecânica
da
fixac¸ão
do
tendão
da
cabec¸a
longa
do
bíceps
braquial
por
três
técnicas:
modelo
em
ovinos
夽
Carlos
Henrique
Ramos
∗e
Júlio
Cezar
Uili
Coelho
UniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,PR,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem22defevereirode2016
Aceitoem18demarçode2016
On-lineem15dejulhode2016
Palavras-chave:
Bícepsbraquial
Úmero Biomecânica Tendões
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarbiomecanicamenteafixac¸ãodacabec¸alongadobícepsbraquialnoúmero
comâncorasósseas,parafusodeinterferênciaesuturaempartesmolesecomparar
resis-tência,forc¸amáximadetrac¸ãoetiposdefalhanafixac¸ão.
Métodos:Foramusados30ombrosdeovinosfrescos,divididosemtrêsgruposdedezpara
cadatécnica.Apósfixac¸ão,ostendõesforamsubmetidosatrac¸ãolongitudinalcontínuaaté
falhadosistemaeobtiveram-seforc¸amáximadetrac¸ão(N)edeslocamento(mm).
Resultados:A forc¸a máxima de trac¸ão foi em média 95±35,3N para âncoras ósseas,
152,7±52,7Nparaparafuso deinterferênciae 104,7±23,54Nparapartesmoles. Houve
diferenc¸aestatisticamentesignificativa(p<0,05):oparafusodeinterferênciademonstrou
forc¸amáximadetrac¸ãosuperioràsfixac¸õescomâncorasósseas(p=0,00307)epartesmoles
(p=0,00473).Aresistênciacomparafusodeinterferênciatambémfoisuperioràdosoutros
doismétodos(p=0,0000127ep=0,0000029,5respectivamente). Âncorasóssease partes
molesnãoapresentaramdiferenc¸as,tantoparaforc¸amáximadetrac¸ão(p=0,9420)quanto
pararesistência(p=0,141).
Conclusão:Atenodesedacabec¸alongadobícepsbraquialcomparafusodeinterferência
demonstramaiorresistênciaquandocomparadacomastécnicascomâncorasóssease
partesmoles.Asduasúltimastécnicasnãodiferem.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora
Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Biomechanical
evaluation
of
the
long
head
of
the
biceps
brachii
tendon
fixed
by
three
techniques:
a
sheep
model
Keywords:
Bicepsbrachii
Humerus
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toevaluatethebiomechanicalpropertiesofthefixationofthelongheadofthe
bicepsbrachiiintothehumeralbonewithsutureanchors,interferencescrew,andsofttissue
suture,comparingstrength,highesttractionload,andtypesoffixationfailure.
夽
TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeClínicaCirúrgica,HospitaldeClínicas,UniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,PR,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:chramos@hotmail.com(C.H.Ramos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.015
0102-3616/©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess
Biomechanic Tendons
Methods:Thirtyfresh-frozensheepshoulderswereused,separatedintothreegroupsoften
foreachtechnique.Afterfixation,thetendonsweresubjectedtolongitudinalcontinuous
loading,obtainingload-to-failure(N)anddisplacement(mm).
Results: The mean load-to-failureforsutureanchors was95±35.3N,152.7±52.7Nfor
interferencescrew,and104.7±23.54Nforsofttissuetechnique.Therewasastatistically
sig-nificantdifference(p<0.05),withinterferencescrewdemonstratinghigherload-to-failure
thansutureanchorfixation(p=0.00307)andsofttissue(p=0.00473).Thestrengthof
inter-ferencescrewwasalsosuperiorwhencomparedwiththeothertwomethods(p=0.0000127
andp=0.00000295,respectively).Therewerenodifferencesbetweensutureanchorsand
softtissuetechniqueregardingload–to-failure(p=0.9420)andstrength(p=0.141).
Conclusion: Tenodesisofthelongheadofthebicepsbrachiiwithinterferencescrewwas
strongerthanthesutureanchorsandsofttissuetechniques.Theothertwotechniquesdid
notdifferbetweenthemselves.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora
Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Afecc¸õesdotendãodacabec¸alongadobícepsbraquial(TCLBB)
sãocausasfrequentesdedornoombro.Seutratamentodeve
serconservador(analgésicos,anti-inflamatórios,fisioterapia
etc.),porémnoscasossemsucessoacirurgiaéindicada.O
procedimentopreconizadoéatenotomiadacabec¸alongado
bíceps(secc¸ãodotendãononíveldesuainserc¸ãojuntoà
cavi-dadeglenoidal)associadaounãoàtenodesedacabec¸alonga
dobíceps (fixac¸ão do tendãona região dosulco dobíceps
no úmero). Atenodese tem sido sugerida como vantajosa
sobre a tenotomia isolada por manter a relac¸ão
compri-mento/tensãoeaforc¸adeflexãoesupinac¸ãodocotoveloe
preveniratrofia,dornolocaledeformidadeestética.
Recen-tes avanc¸os permitiram a tenodese preferencialmente por
viaartroscópica,que,apesardepromoverresultados
seme-lhantes à cirurgia aberta, oferece vantagens como incisão
cirúrgicaedorpós-operatóriamenores,preservac¸ãodo
mús-culodeltoideeretornoprecoceàsatividades,principalmente
quandoassociadaaoprocedimentosimultâneodoreparono
manguitorotador.1–3 Dosmétodosartroscópicosde fixac¸ão,
os maisfrequentemente usados são âncorasósseas,
para-fuso de interferência (PI) e sutura em partes moles sem
usodeimplante.1,2,4–8Mobilizac¸ãopós-operatóriaprecocedo
membrosuperioréimportantenarecuperac¸ão,porémpode
colocar em risco a tenodese com possível soltura do
ten-dão.Para evitá-lo o sistema de maior resistência deve ser
usado.Outroaspectoestárelacionadoaomaiorcustona
fei-turadoprocedimentopelousodeimplantes,baratoquando
usadaatécnicaempartesmoles.Oesclarecimentoquantoao
métodomaisresistentejustificariaousoounãode
implan-tes,commelhorcusto-benefícionaescolhadatécnica.Dentre
os métodos de fixac¸ão citados não há consenso na
litera-tura sobrequal apresenta maior resistência.9–24 O objetivo
deste estudo é comparar a fixac¸ão do tendão da cabec¸a
longa do bícepsbraquial no úmero, feita por três técnicas
(âncorasósseas,PI esuturaempartes moles)com relac¸ão
àresistência nafixac¸ão,forc¸amáximadetrac¸ãoefalhado
sistema.
Material
e
métodos
Apósaprovac¸ãopeloComitêdeÉticaemPesquisado
Hospi-taldoTrabalhadordaUniversidadeFederaldoParaná,foram
adquiridos30espécimesdeombrofrescosdeovinosdarac¸a
textel, esqueleticamente imaturos, entre seis e 12 meses,
de uma empresa comercial especializada. As pec¸as foram
congeladas imediatamenteapós abate eforam mantidasà
temperaturade-20◦Celsiusaté24horasantesdopreparo.
Pos-teriormente,aspec¸asforamdescongeladasemtemperatura
ambienteparasersubmetidasàtenodese.Forampreparadas
comdissecc¸ãodoossoumeral,forampreservadosapenaso
bícepseaporc¸ãoanteriordomanguitorotadorinseridano
tubérculomaiordoúmero.Otendãoproximaldobícepsfoi
seccionado junto ao lábioglenoidal na porc¸ão superior da
cavidadeglenoidal(ossoescapular),manteve-sesuainserc¸ão
distalnoossocubital(fig.1).Osespécimesforamdivididosem
trêsgruposdedez,conformeotipodetenodese,foram
des-congeladasdezpec¸asdecadavez,comintervalode15dias
entrecadaensaio.
Tenodesecomâncorasósseas
Apósconfecc¸ãodedoisorifíciosnaregiãometafisáriaumeral
(sulcodobíceps),duasâncorasósseasdemodelorosqueadas
emmaterialtitânio,comdiâmetrode4.0mm,montadascom
umfiodeEthibond2® (poliéstertranc¸ado),foraminseridas
comdistânciade5mmentreelas(fig.2).Emseguida,otendão
dobícepsfoifixadonoúmerocomumpontosimplesemcada
âncora(fig.3).
Tenodesecomparafusodeinterferência
Feitaperfurac¸ãonaregiãometafisáriaumeral(sulcodobíceps)
àdistânciade2cmdoápicedacabec¸aumeralcombrocaóssea
correspondenteaodiâmetroeaocomprimentodoparafuso
(7×20mm).Aextremidadelivredotendãofoireparadapor
meiodesuturacontínuacomfiotipoEthibond2®einserida
noorifícioumeralparafixac¸ãocomPI,paralelamenteàsfibras
Cb
Bc
U
Sb
U
b
a
Mr
Figura1–Fotografiadaspec¸asobtidaspordissecc¸ão,mantiveram-seinserc¸ãodistaldobícepsnoossocubital(a) emanguitorotadornoúmero(b).
Cb,ossocubital;Bc,bíceps;Sb,sulcodobíceps;U,úmero;Mr,manguitorotador.
foi mantido em trac¸ãocontra cortical oposta por meio da
transfixac¸ãopréviadofiodereparocomfioguiadeac¸o
fenes-tradoparamantê-lodentrodoorifícioósseo.
Tenodesedobícepsempartesmoles
Asuturadotendãobicipitalfoifeitanaporc¸ãoremanescente
domanguitorotadormantidanotubérculomaiordoúmero,
comtrêspontossimplesdefiostipoEthibond2®(fig.6).
As medic¸ões foram feitas com paquímetro metálico de
precisão (150mm-6”) marca Vonder®. Após preparo
cirúr-gico,omaterialfoienvihadoaoLaboratóriodeBiomecânica
daUTFPR(UniversidadeTecnológicaFederaldoParaná)para
ensaio.
Paratrac¸ãoaxialfoiusadamáquinahidráulicauniversal
deensaiosdetrac¸ãoMTS810(100KgN),comsegundoatuador
(MTS242.02)adaptadocomcéluladecargade10KgN,modelo
661.19F-02daMTSSystemsCorporation,comcapacidadepara
10KN,eaplicaram-se5mm/minutodevelocidade.
Osmodelosforammontadosdemaneiraqueatrac¸ãofosse
exercidanosentidolongitudinalaoseixosdotendãoeúmero,
parasimularsentidonormaldacontrac¸ãopelobíceps.Foram
desenvolvidosdispositivosemferroadaptadosnamáquinade
trac¸ãoparafixac¸ãonasextremidadesdoespécime.Naparte
superior o osso cubitalfoi apoiado napec¸a eo tendão foi
passaatravésdeorifíciocentral.Paraestabilizac¸ãoinferior,um
adaptadorcilíndricofoifixadonamesadetrac¸ão.Essapec¸a
apresentavaperfurac¸õeslaterais,paraestabilizac¸ãodoúmero
noseu interiorcomdoisfiosdeac¸odediâmetroresistente
(5mm)transfixadosdemaneiracruzadanaregião
metafisá-ria.Adistânciaentreasextremidadesvarioudeacordocom
o comprimento do conjunto músculo/tendão. Para melhor
adaptac¸ão,namontagemocomprimentodoúmerofoi
cor-tadononíveldoterc¸omédio(fig.7).Comauxíliodosoftware
MTS-TestStarII,790.90,Testworks–1994,foramobtidos
grá-ficoscomforc¸amáximadetrac¸ão(Newtons)atéafalhado
sistema.Forc¸amáximadetrac¸ão(FMT)foiconsideradacomo
Sb
U
Bc Ao
Sb
b
a
U Bc
Figura3–Desenho(a)efotografiadeespécime(b) quemostratécnicadefixac¸ãocomâncorasósseas. Ao,âncorasósseas;Bc,bíceps;Sb,sulcodobíceps; U,úmero.
aforc¸anecessáriapararompimentodafixac¸ão(falhado
sis-tema),obtidacompicomáximodacurva,representadapelo
eixoverticaldográfico.Afalhadosistemafoiconsideradano
momentoemqueosistemaperdeuresistênciaàtrac¸ão,seja
pordeslizamentodotendão,solturaourupturada fixac¸ão,
mesmoque não houvesse separac¸ão completa do sistema
tendão-osso.Odeslocamentoatéfalhafoirepresentadopelo
eixohorizontal.AresistênciafoicalculadapeladivisãodaFMT
sobredeslocamento(fig.8).
Osresultadosforamsubmetidosàanáliseestatísticacom
estimadornãoparamétricodeKaplan-Meierparafunc¸ãode
sobrevivência.Comparou-seointervalode95%deconfianc¸a
para probabilidade deo sistema nãofalir até determinada
forc¸aparacadamétododefixac¸ão(forc¸amáximadetrac¸ão
eresistência).Paraevidênciaquantitativafoiusadootestede
Sb
Sb U
U
Bc
Bc Bc
Pi Pi
Pi
b
a
Figura5–Desenho(a)efotografiadeespécime(b) quemostratécnicadefixac¸ãocomparafusode interferência.
Bc,bíceps;Sb,sulcodobíceps;Pi,parafusodeinterferência; U,úmero.
significânciadeLogrank,comcálculodop-valor(significativo
parap<0,05).
OstestesforamfeitoscomosprogramasMicrosoft®Excel
XP e Origin Pro® 6.1. Para análise estatística eajuste dos
modelosdesobrevivência/confiabilidadefoiusadoosoftware
estatísticoR,queélivreedecódigoaberto.
Resultados
Os resultados com valores máximo, mínimo e média de
FMTeresistênciaparaostrês métodosestãodescritosnas
tabelas1e2.Osvalorescentraisdosdados,dispersãoe
possí-veisdadosdiscrepantessãomostradosnosgráficosBox-Plot
paraasmesmasvariáveis(fig.9).AmédiadeFMTdos
méto-U
Bc
c
b
a
Figura4–Fotografiasquemostrandoatécnicadefixac¸ãocomparafusodeinterferência:perfurac¸ãoumeral(seta)(a),reparo dotendão(b)etipodeparafuso(c).
Mr Mr
Bc
Bc
U
U
a
b
Figura6–Desenho(a)efotografiadeespécime(b)que mostratécnicadefixac¸ãoempartesmoles.
Bc,bíceps;Mr,manguitorotador;U,úmero.
dosfoi:95±35,3N(variac¸ão50a156N)paraâncorasósseas;
152,7±52,7N(57a212N)paraPI;104,7±23,54N(75,9a145N)
parapartes moles.Natécnica com âncorasósseas,a falha
ocorreuprincipalmente najunc¸ãoda suturacom o tendão
(novetestes)ehouverasgaduradasfibrasnosentido
longi-tudinal,semsolturaósseada(s)âncora(s)óssea(s)(fig.10).Em
umtestehouvefalhadeumasuturajuntoàâncoradistale
rompimentodotendãonaoutra sutura. Nostestescom PI
afalhaocorreuprincipalmentepordeslizamentodotendão
200,00
150,00
100,00
50,00
0,00
36.000 41.000 46.000
Pico máximo de força
Atuador2 (mm)
Deslocamento (mm)
F
orça de tração (N)
51.000 56.000
Figura8–Valoresregistradosparapicomáximodeforc¸a edeslocamentoatéfalhadosistema.
(oitotestes)enãohouvesolturadoimplante(fig.11).Emdois
casos a falhaocorreu porrupturanajunc¸ão miotendinosa
semsolturadafixac¸ão.Todosostestescomfixac¸ãotipo
par-tesmolesdemonstraramfalhapordeslizamentodotendão,
a suturaficouíntegranasfibras dobícepsoudomanguito
rotador.AscurvasdeKaplan-MeiereosvalorespdeLogrank
aplicadosaostrêsmétodosestudadosdemonstraramquea
fixac¸ãocomPIdiferesignificativamente(p<0,05)dosoutros
métodos,comFMTsuperioràsfixac¸õescomâncorasósseas
(p=0,00307)epartesmoles(p=0,00473).AresistênciacomPI
tambémfoisuperioràdosoutrosdoismétodos(p=0,0000127
e p=0,00000295, respectivamente). Âncoras ósseas e
par-tes moles nãodiferiramsignificativamente tanto paraFMT
(p=0,9420)quantopararesistência(p=0,141).
Bc
U
a
b
c
Figura7–Fotografiasquemostrammontagemfinaldomodelo(a),fixac¸ãodoúmerocomfiosdeac¸otransfixados(b)e sentido/eixodatrac¸ão(setas)(c).
Tabela1–Forc¸amáximadetrac¸ãodotendãodacabec¸a
longadobícepsbraquialapóstenodeseporâncoras
ósseas,parafusodeinterferênciaesuturaempartes molessemimplante(n=30)
Âncoras ósseas
N
PI N
Partes moles N
Média 95 152,7 104,7
Máximo 15 212 145
Mínimo 50 57 75,9
DP 35,3 52,7 23,5
DP,desviopadrão;n,númerodetestes;N,Newton;PI,parafusode interferência.
Tabela2–Resistênciadotendãodacabec¸alongado bícepsbraquialapóstenodeseporâncorasósseas,
parafusodeinterferênciaesuturaempartesmoles
semimplante(n=30)
Âncorasósseas N/mm
PI N/mm
Partes moles
N/mm
Média 4,7 9,9 4,1
Máximo 7,7 13,9 5,6
Mínimo 2,8 6,4 3,2
DP 1,5 2,3 0,6
DP,desviopadrão;n,númerodetestes;N,Newton/milímetros;PI, parafusodeinterferência.
Discussão
A tenodese da cabec¸a longa do bíceps braquial tem sido feitadepreferênciapelatécnicaartroscópica easeguranc¸a dafixac¸ãodevegarantirretornoprecoceàmobilizac¸ão pós--operatóriasemsolturadotendão.2 Entreosmétodosmais
usados de fixac¸ão (sutura em partes moles, fixac¸ão óssea
4
Âncoras ósseas Parafuso de interferência
Resistência (N / mm)
Partes moles 6
8 10 12 14
Figura9–Valorescentraisdosdados,dispersãoepossíveis dadosdiscrepantesdaresistênciadacabec¸alongado bícepsbraquialapóstenodeseporâncorasósseas,parafuso deinterferênciaeempartesmolessemimplante(n=30).
Bc
U
Figura10–Fotografiadeespécimequemostra
deslizamentodasuturanotendãoporrasgaduradurante testecomâncorasósseas(seta).
Bc,bíceps;U,úmero;Seta,rasgaduranotendão.
com implantes tipo âncorasósseas e PI)não há consenso
sobre qual oferecemaior resistência.A maioria dos
traba-lhoscompararesistênciaentreâncorasósseasePI,hámenos
informac¸ões com relac¸ão à sutura em partes moles. Não
encontramos ensaios quecomparassemos trêstipos.
Ape-sar disso,de acordocomaliteraturapodemosafirmar que
emmédiaosvaloresdescritosdeFMTcomâncorasósseas
foi 188N, variac¸ão de 68,5N a 310N. Com PI a média foi
de 241N (159N a 480N) e para fixac¸ão em partes moles
de 179N(142Na216N).9–24 Emnosso estudoessesvalores
foramrespectivamente95N,152,7N,e104,7N,que,se
com-paradosisoladamentecomaliteratura,foraminferiorespara
os três métodos.Podemos atribuiressa diferenc¸apelo fato
deseremestudoscommetodologiasdiferentesouafatores
Bc
U
Figura11–Fotografiadeespécimequemostra deslizamentodotendãofixadocomparafusode interferência(seta).
comotipos deespécimes (cadávereshumanos,ovinos,
suí-nos), densidade óssea, natureza dos implantes (metálicos,
bioabsorvíveis),tiposdiferentesdefiosdesuturaeâncoras
ósseas,frequêncianodeslocamentodatrac¸ãonotendãoou
técnicacirúrgica.Para suturascom âncorasepartesmoles
aconfecc¸ãodospontosfoidotipo“simples”.Configurac¸ões
tipoemU ouem“lac¸adas”poderiam modificar a
resistên-ciaaoteste.22,25Tambémpodemocorreralterac¸õescomuso
de umaou duasâncoras, há geralmente maiorresistência
nosmodeloscomdoisimplantes.14Âncoraspreparadascom
fioduplotambémdemonstrarammaiorresistência.21Outro
fator se refere à diferenc¸a provocada por testesde trac¸ão
cíclicos ou contínuos. Seguimos o modelo semelhante ao
descritoporBradburyetal.,18quetestaramaresistênciado
bícepscomtrac¸ãocontínuaejustificaramqueasfalhasda
fixac¸ãonopós-operatórioocorreriamemmovimentoúnicoe
repentinodeflexãoousupinac¸ãodoantebrac¸o,aocontrário
dadeformac¸ãoplásticasimuladaportestescíclicos.Mesmo
assim,os autoressugeremtestescíclicospara comparac¸ão
entretécnicas pelapossibilidadedevariac¸ão. Essapodeser
consideradaumadaslimitac¸õesdonossoestudo.Apesarde
algunsautores incluíremoutras técnicas emseus estudos,
encontramosalgumascomparac¸õesentrePIeâncorasósseas.
Amaioriaobtevediferenc¸aestatisticamentesignificativa.Isso
sugerequefixac¸ãocomPIconferemaiorresistênciase
com-paradacomasâncorasósseas.10,12,15,16,22Outrosestudosnão
demonstraramdiferenc¸aestatísticaentreasmesmas
técni-cas, apesar da FMT ter sido sempre superior para fixac¸ão
com PI.11,14,19–21,23 Com relac¸ão àfixac¸ãoempartes moles,
encontramosdoisensaiosbiomecânicosqueacomparamcom
âncoras óssease PI respectivamente, não houve diferenc¸a
estatísticanaresistênciaemambos.Apesardisso,nosegundo
casoasuturaempartesmolesfoifeitanotendãodomúsculo
peitoralmaiorcommaisdedoispontos,oquepodeexplicar
amaiorFMTemrelac¸ãoaoPI.17,24 Nossoestudodemonstra
queafixac¸ãoporPIémaisresistenteecom FMTsuperior
aosoutrosdoismétodos.Encontramoscomoprincipal
meca-nismodefalhanométodocomPIodeslizamentodotendão
semsolturadoparafuso,observadoem80%dosensaios.Em
apenas duas situac¸ões a resistência do sistema foi maior,
houvefalhanajunc¸ãomiotendinosa.Essasituac¸ãoé
seme-lhanteàliteratura,éraraafalhanosistemaimplante-osso.26
Nos métodos com âncoras óssease partes moles, a falha
ocorreuprincipalmentenajunc¸ãotendão-fiodesutura,sem
romperofioousoltaroimplante.Asfalhasocorreramno
sen-tidolongitudinaldasfibrastendinosasedasforc¸asdetrac¸ão,
oqueproduziurasgadura.Lopez-Vidrieroetal.17observaramo
mesmoeconcluíramqueaqualidadedotendãoéimportante
paraessesdoistiposdefixac¸ão.Outrapossibilidadedefalha
éporrompimentodofionajunc¸ãocomaâncora,
demons-tradacomomaioriadoscasosporoutrosautores.Nesses,a
falhapoderiaocorrerdevidoàmenorresistênciaequalidade
dofiode sutura oumesmopela qualidade da âncora, que
comirregularidadesnoorifíciodepassagem dofiocausaria
maioratrito eo fragilizariam.10,12,27,28 Para comparac¸ão na
práticacomrelac¸ãoàseguranc¸adatenodese,podemos
acres-centarobservac¸õescomoasdescritasporJazrawietal.,29que
definiram 52Ncomo a forc¸amédiaexercida notendão do
bícepsparamanterobrac¸oemflexãosemresistênciae110N
parasustentar1Kg.Quandosefaztenotomiasemfixac¸ão,a
possibilidadederetrac¸ãodotendãoébastanteprovável,como
demonstraram Wolf et al. após trac¸ãode apenas110Nem
médiaatéprovocarmigrac¸ão.13Mesmocomaporc¸ão
articu-larespessadadotendão(comumpeloprocessodegenerativo),
afalhaocorreemmédiaapóstrac¸ãode33N.30Tentativasde
aumentararesistênciacompreservac¸ãodaporc¸ãodolabrum
superiornobícepsnomomentodatenotomianão
demons-traram seguranc¸a,comresistênciamédiade apenas73N.18
Assim,atenodesedeveserfeita quandosedesejaprevenir
retrac¸ão dotendão.Comesses dados,mesmoaoencontrar
emnossoestudovaloresmenoresderesistênciacomparados
àliteratura,podemossugerirqueastrêstécnicasseriam
segu-rasàmobilizac¸ãoativaprecocenopós-operatóriodomembro
superior,desde que feitas sempesoou resistência.Apesar
disso,oscilac¸õesimportantesocorreram,comoemumensaio
comâncorasósseasemquefalharamaos50Ndetrac¸ãoouem
outrocomPIquefalhoucom57N.Afixac¸ãocomPI,mesmo
aodemonstrarmaiorresistênciaemmédia,apresentou
des-vio padrãosuperior com variac¸ão maiorde valoresaltos e
baixos.Talvezessatécnicasejamaissusceptívelaerros,sob
influência maiorde fatorescomo variac¸ões narelac¸ão dos
diâmetrosdoparafuso,tendãoe/ouorifícioósseo,qualidade
ósseae/outendinosa.Outrosfatoresaseconsiderar
referem--seàsvariac¸õesquepodemocorrernoprocedimentocirúrgico,
incluindo técnica cirúrgica eexperiência do cirurgião. Isso
poderiajustificarasoscilac¸ões,porémemnossametodologia
essasvariáveisforamcuidadosamentemantidasiguais.Brand
etal.31demonstraramqueadensidadeósseapodeinterferir
naresistênciadafixac¸ãocomPI.Essefatordeveserobservado
seafixac¸ãoéfeitaaonívelsupraousubpeitorale
principal-mentesefeitaempacientescomosteoporose.Poroutrolado,
diâmetrosvariáveisdotendão,doparafusoeperfurac¸ãoóssea,
assimcomonaturezadoimplante(metálicaoubioabsorvível),
parecem nãointerferir naresistência final.32,33 As técnicas
comâncorasósseasepartesmoles,apesardemenos
resisten-tes,forammaisconstantes.Outrosestudossãonecessários
para explicaressa situac¸ão. Algumasconsiderac¸õespodem
serfeitassobreousodastrêstécnicas:empacientesidosos
ouportadoresdeosteoporose,afixac¸ãodoTCLBBnaspartes
molestalvezfossemaisresistentequandocomparadacomas
âncorasósseasePI,quedependemdeboaqualidadeóssea.
Domesmomodo,situac¸õesemqueostendõessão
acometi-dospordegenerac¸ão,comqualidaderuim,asuturaempartes
moles talvezdevesseserevitada.Pacientesjovenscomboa
qualidadeósseaemaiordemandafuncionalseriam
candida-tosfavoráveisaousodeimplantes.Nesseperfilseenquadram
ospacientesquenecessitamdemaiorseguranc¸anafixac¸ão,
prefere-sePIàsâncorasósseas.Seofatorcustoforrelevante,a
fixac¸ãoempartesmolespoderiaserjustificadaseaqualidade
dotendãoforfavorável.
Conclusão
Ométododefixac¸ãodoTCLBBcomPIapresentamaior
resis-tênciadoqueafixac¸ãocomâncorasósseaseempartesmoles.
Nãohádiferenc¸aestatisticamentesignificativaderesistência
entreosdoisúltimosmétodos.Ométododefixac¸ãocomPI
necessitaFMTatéfalhasignificativamentesuperioraos
estatisticamentesignificativadeFMTentreos doisúltimos
métodos.OprincipalmecanismodefalhacomPIéo
desliza-mentodotendão.Nasfixac¸õescomâncorasóssease/oupartes
moles,afalhaocorrepredominantementeporrupturado
ten-dão.Nãoháfalhaporsolturadoimplantenosmétodoscom
PIeâncorasósseas.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AosprofessoresMauroAlbanoeEdmar StievenFilho,pelas
orientac¸õesprestadasduranteestetrabalho.AoprofessorDr.
PauloBorgeseaoacadêmicodeengenhariamecânicaRoberto
LuísdeAssumpc¸ão,peloapoiotécniconosensaiosfeitosno
laboratóriodaUniversidadeTecnológicaFederaldoParaná.
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