J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número6

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Accuracy

of

low

dose

CT

in

the

diagnosis

of

appendicitis

in

childhood

and

comparison

with

USG

and

standard

dose

CT

夽

Dae

Yong

Yi

a

_,

_Kyung

_Hoon

_Lee

a

_,

_Sung

_Bin

_Park

b

_,

_Jee

_Taek

_Kim

c

_,

_Na

_Mi

_Lee

a

_,

Hyery

Kim

a

_,

_Sin

_Weon

_Yun

a

_,

_Soo

_Ahn

_Chae

a

_e

_In

_Seok

_Lim

a,∗

a_Chung-Ang_University_Hospital,_Department_of_Pediatrics,_Seul,_Coreia_do_Sul b_Chung-Ang_University_Hospital,_Department_of_Radiology,_Seul,_Coreia_do_Sul c_Chung-Ang_University_Hospital,_Department_of_{Ophthalmology,}_Seul,_Coreia_do_Sul

Recebidoem23dejulhode2016;aceitoem2dejaneirode2017

KEYWORDS

Appendicitis; Childhood; Computed tomography; Ultrasonography

Abstract

Objectives: Computedtomographyshouldbeperformedaftercarefulconsiderationdueto radi-ationhazard,whichiswhyinterestinlowdoseCThasincreasedrecentlyinacuteappendicitis. Previousstudieshavebeenperformedinadultandadolescentspopulations,butnostudieshave reportedontheefficacyofusinglow-doseCTinchildrenyoungerthan10years.

Methods: Patients(n=475)youngerthan10yearswhowereexaminedforacuteappendicitis wererecruited.Subjectsweredividedintothreegroupsaccordingtotheexaminations perfor-med:low-doseCT,ultrasonography,andstandard-doseCT.Subjectswerecategorizedaccording toageandbodymassindex(BMI).

Results: Low-doseCTwasacontributivetoolindiagnosingappendicitis,anditwasanadequate method, whencompared withultrasonography andstandard-dose CTintermsofsensitivity (95.5% vs. 95.0% and 94.5%, p=0.794), specificity (94.9% vs. 80.0% and 98.8%, p=0.024), positive-predictivevalue(96.4%vs.92.7%and97.2%,p=0.019),andnegative-predictivevalue (93.7%vs.85.7%and91.3%,p=0.890).Low-doseCTaccuratelydiagnosedpatientswitha per-foratedappendix.Acuteappendicitiswaseffectivelydiagnosedusinglow-doseCTinbothearly andmiddlechildhood.BMIdidnotinfluencetheaccuracyofdetectingacuteappendicitison low-doseCT.

Conclusion: Low-dose CT is effective and accurate for diagnosing acute appendicitis in childhood,aswellasinadolescentsandyoungadults.Additionally,low-doseCTwasrelatively accurate,irrespectiveofageorBMI,fordetectingacuteappendicitis.Therefore,low-doseCT isrecommendedforassessingchildrenwithsuspectedacuteappendicitis.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.01.004

夽 _Como_citar_este_artigo:_Yi_DY,_Lee_KH,_Park_SB,_Kim_JT,_Lee_NM,_Kim_H,_et_al._Accuracy_of_low_dose_CT_in_the_diagnosis_of_appendicitis_in childhoodandcomparisonwithUSGandstandarddoseCT.JPediatr(RioJ).2017;93:625---31.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](I.S.Lim).

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Apendicite; Infância; Tomografia computadorizada; Ultrassonografia

Precisãodetomografiacomputadorizada(TC)debaixadosagemnodiagnósticode apendicitenainfânciaecomparac¸ãocomultrassonografiaeTCdedosagempadrão

Resumo

Objetivos: Atomografiacomputadorizadadeveserfeitaapóscautelosaconsideraçãodevido aoperigoderadiação,motivopeloqualointeressenaTCdebaixadosagemtemaumentado recentementeemcasosdeapendiciteaguda.Estudosanterioresforamfeitosempopulações adultasouadolescentes,porémnenhumrelatouaeficáciadousodaTCdebaixadosagemem criançascommenosde10anos.

Métodos: Recrutamos pacientes(n=475) commenosde 10 anosexaminadoscomrelac¸ãoa apendicite aguda. Os indivíduos foram divididos em três grupos de acordo com osexames feitos:TCdebaixadosagem,ultrassonografiaeTCdedosagempadrão.Osindivíduosforam categorizadosdeacordocomaidadeeoíndicedemassacorporal.

Resultados: ATCdebaixadosagemfoiumaferramentadegrandecontribuiçãonodiagnóstico deapendiciteeummétodoadequadoemcomparaçãocomaultrassonografiaeaTCdedosagem padrãoemtermosdesensibilidade(95,5%emcomparaçãocom95%e94,5%,p=0,794), especi-ficidade(94,9%emcomparaçãocom80%e98,8%,p=0,024),valorpreditivopositivo(96,4%em comparaçãocom92,7%e97,2%,p=0,019)evalorpreditivonegativo(93,7%emcomparação com85,7%e91,3%,p=0,890).ATCdebaixadosagemdiagnosticoudeformaprecisapacientes comumapêndiceperfurado.Aapendiciteagudafoidiagnosticadademaneiraefetivacoma TCdebaixadosagemtantonaprimeiraquantonasegundainfância.OIMCnãoinfluencioua precisãodadetecçãodeapendiciteagudanaTCdebaixadosagem.

Conclusão: ATCdebaixadosageméeficazeprecisanodiagnósticodeapendiciteagudana infância,bemcomo em adolescentesejovensadultos. Alémdisso, aTCde baixadosagem foirelativamente precisa, independentementedeidade ouIMC,nadetecçãode apendicite aguda.Assim,aTCdebaixadosagemérecomendadanaavaliaçãodecriançascomsuspeitade apendiciteaguda.

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

A apendicite aguda é a doenc¸a abdominal mais comum

queexigecirurgianapopulac¸ãopediátrica.Aincidênciade apendiciteérelativamentealtaempacientespediátricose aapendicitenessespacientestendeaserassociadaataxas maiselevadasdeperfurac¸ão.1---3_Para_prevenir_complicac_¸ões

graves,comoperfurac¸ão,pan-peritoniteouabscesso

intra--abdominal,odiagnósticoprecoceeotratamentoimediato,

como a apendicectomia, são importantes. No passado, a

taxa de apendicectomias negativas ou desnecessárias era

maiordoqueé atualmente. Comos avanc¸osrecentes em

técnicasde diagnóstico por imagem, como

ultrassonogra-fia(USG) outomografiacomputadorizada(TC),a precisão

dodiagnósticodeapendiciteagudamelhoroueastaxasde

apendicectomianegativaforamreduzidas.4

Entreessasmodalidadesdediagnóstico,a

ultrassonogra-fiafoiconsideradaumaferramentadeauxílionodiagnóstico

deapendicite agudanos últimos 30 anose foi

particular-menteútilnodiagnósticodeapendiciteemcrianc¸as,porque

nãousaexposic¸ão àradiac¸ãoionizantee nãoé invasiva.4

Contudo,aprecisão deseudiagnóstico varia,depende do

operador;ademais,fazerumdiagnósticocombaseem

acha-dos da ultrassonografia é difícil em pacientes obesos.4,5

Entretanto,a TC tem alta sensibilidade e especificidade;

assim,é um métododiagnóstico relativamente preciso e,

consequentemente,o númerodeexamesdeTCaumentou

consideravelmente.4---6 _Contudo, _a _TC _deve _ser _feita _com

cuidado,devidoàexposic¸ãoàradiac¸ãoassociadaeao

con-sequenteriscodecâncer.6---8_Saito_et_al._relataram_diversos

métodosusadosatualmenteparadiagnosticaraapendicite

pediátricaemdiferenteshospitais,porémnãosechegoua

umaconclusãoclaracomrelac¸ãoaoefeitodaidadeoudo

índicedemassacorporal(IMC).6_Não_há_exposic_¸ão_à_radiac_¸ão

ionizantecomdiagnósticoporimagemderessonância

mag-nética.Oscanneréseguroduranteagravidezeoresultado

doexameéconfiávelepreciso.Contudo,odiagnósticopor

imagemderessonânciamagnéticanãoéusadoamplamente

quandosetratadecustos.4

Por essas razões, há um crescente interessena TC de

baixadosagem.AlgunsestudossobreaTCdebaixadosagem

foramrelatados,comfocoemdiferentesdoenc¸as,inclusive

doenc¸as cardíacasoupulmonares,alémdedoenc¸as

abdo-minais, e em várias faixas etárias.9,10 _Além _disso, _muitos

relatóriosavaliaramdiagnósticosqueusaramaTCdebaixa

dosagememadultoseadolescenteseessesachadosforam

aplicados na práticaclínica.11---15 _Contudo,_nenhum _estudo

relatouaeficáciadeusaraTCdebaixadosagemno

diagnós-ticodeapendiciteagudaemcrianc¸ascommenosde10anos,

inclusive a primeira infância, pois estudos anteriores

tiveramcomofocoprincipaljovensadultosouadolescentes.

Assim, no presente estudo, avaliamos a utilidade e a

precisão daTCdebaixa dosagemnodiagnóstico de

apen-diciteagudanainfânciaecomparamosousodaTCdebaixa

dosagem nessecontexto comaultrassonografiaabdominal

(3)

Métodos

Pacienteseextrac¸ãodedados

Foram recrutadas para o estudo crianc¸as com menos de

10anosinternadasnoHospitalUniversitárioChung-Angde

marc¸ode2005adezembrode2014comsuspeitaclínicade apendiciteaguda.16 _Entre _os_{recrutamentos,}_foram

excluí-dosospacientesnãosubmetidosaavaliac¸ãoradiológicae

aqueles em que o propósito da avaliac¸ão radiológica não

estavabemdefinido;assim,616pacientesforam

identifica-dos. Desses, aindamaispacientes foramexcluídos devido

a apendicectomia anterior. Além disso, foram excluídos

pacientes com uma anomalia gastrointestinal que causou

falsapercepc¸ão estruturaldurante a interpretac¸ão

radio-lógica;pacientesdiagnosticadosporimagemdeTC,porém

paraosquaisadosagemprecisaderadiac¸ãonãofoi

regis-trada; e aqueles com outras anomalias gastrointestinais,

comointussuscepc¸ãooumalignidade;484pacientesforam

incluídosanteriormenteefoifeitaanáliseretrospectivaem

manifestac¸ões clínicas, achados laboratoriais, achados de

diagnóstico por imagem, registros de operac¸ões e

acha-dospatológicos.Desses,nove crianc¸asforamsubmetidasà

TC após a ultrassonografia(TC dedosagem padrão: cinco

pacientes;TCdebaixadosagem:quatropacientes)e

tam-bémforamexcluídas.Nos475pacientesremanescentes,um

únicotestefoifeitoe,porfim,incluídonoestudo.O

diag-nóstico final com apendicite tem como base registros de

operac¸ões,achadoseregistrosdepatologias.

Os indivíduos foram categorizados em dois grupos de

acordocomclassificac¸õesetáriasdesenvolvidas pelo

Insti-tutoNacionaldeSaúdeInfantileDesenvolvimentoHumano

Eunice Kennedy Shriver: primeira infância (2-5 anos) e

segundainfância(6-10anos).17

OIMCfoicalculadocombasenosprontuáriosmédicosdo

pacienteeosindivíduosforamcategorizadosemtrêsgrupos

deacordo como IMC específicodaidade: peso abaixo da

média(<5percentis),pesonormal(5-85percentis)eacima

dopeso(>85percentis).

Este estudo foi conduzido com a aprovac¸ão do

Conse-lhodeRevisãoInstitucional(IRB)doHospital Universitário

Chung-Ang(IRBn◦_:_{10-014-02-03)}_e _o_{consentimento}

infor-madofoidispensadodevidoànaturezaretrospectiva.

Métodosdediagnósticoporimagem

Foram feitas TC de baixa dosagem e dosagem padrão e

ultrassonografia abdominal em todos os indivíduos deste

estudo ao apresentarem sintomas agudos e

interpreta-das por radiologistas especializados em abdômen. Outros

radiologistasespecializadosemabdômenanalisaram

retros-pectivamenteasimagensradiológicas.

Emnossainstituic¸ão,osexamesdeTCparador abdomi-nalagudaforamfeitoscommeiosdecontrasteintravenosos. Nenhummaterialdecontrasteoralouretalfoiusado.Adose

de radiac¸ão da TC foi ajustadade acordo com a idade e

o peso dacrianc¸a.16 _Os_exames _foram_feitos _em _scanners

deTCPhilipsBrillianceiCT256-slice ouBrilliance64-slice

(PhilipsHealthcare,Cleveland,OH,EUA)comalgoritmosde

reconstruc¸ãoiterativaestatísticos(iDose).4_O_protocolo_de

TCusadofoiatécnicadeescaneamentobaseadano

tama-nho(baseadanopeso,80---120kVp),commodulac¸ãodedose

automáticaeixoZbaseadana imagemdereconhecimento

(DoseRight,PhilipsHealthcare,Cleveland,OH,EUA).As

ima-gensforamreformatadasaumaespessurade3mmporfatia

noplanoaxiale3mmporfatianoplanofrontalparaanálise

clínica.

OprincipalcritérioparadiagnósticodeapendiciteporTC

foiavisualizac¸ãodeumapêndice>6mm nodiâmetro,um

lúmenapendicularnãoopacificado emelhoriasignificativa

daparede.OsegundocritérionaTCincluiuavisualizac¸ãode

acúmulodegorduraperiapendicular,apendicólito,

espessa-mentodaparedeintestinal,fluidolivre,arextraluminalea

presenc¸adeflegmãoouabcessoeosquatrocritériosfinais

constituemevidênciadeperfurac¸ão.18---20_Um_escaneamento

era considerado negativo quando se observava um

apên-dicenormaloucasonãohouvessesinaissecundários,mesmo

seoapêndicenãopudesse servisualizado. Apresenc¸ade

qualquer diagnóstico alternativo para dordo paciente foi

registrada,excetoadenitemesentérica,porsetratardeum

diagnósticodeexclusão.

Análiseestatística

AanáliseestatísticafoifeitacomosoftwareestatísticoSPSS 18.0(SPSS Inc.,IL, EUA).O testede análise devariância (Anova),otestetdeStudent,otestequi-quadrado(␹2)de

Pearsoneaanálisedevariânciaforamusadosparaanalisar diferenc¸asentregrupos.Onívelderelevânciaestatísticafoi estabelecidoemp<0,05.

Resultados

De484 crianc¸as avaliadaspor métodos radiológicos, nove

foramsubmetidas à TC após a ultrassonografiae

recebe-ram um diagnóstico preciso de apendicite. O diagnóstico

foiseguido deapendicectomia. Norestante dos 475

paci-entesincluídosnoestudo,umúnicotestefoifeito.Dessas, 297crianc¸as foramfinalmentediagnosticadascom apendi-citeaguda(tabela1).

Aidade médiae afaixaetáriaeramligeiramente

mai-ores em pacientes submetidos a TC de dosagem padrão

do que naqueles submetidos a TC de baixa dosagem ou

ultrassonografia(p=0,002ep=0,022).Contudo,nãohouve

diferenc¸a significativa nos dois grupos de TC (p=0,329 e

p=1,000).Além disso, o IMC médio foiligeiramente mais

elevado no grupo de TC de dosagem padrão (p=0,000).

Emachadoslaboratoriais,houvediferenc¸assignificativasna

contagemdeleucócitos,nacontagemdeneutrófilos

abso-lutaenosníveisdeproteínaCreativadealtasensibilidade

entreos três grupos (p=0,026, p=0,029 e p=0,013,

res-pectivamente).Ademais,essesvalorestambémnãotiveram

diferenc¸asignificativaentreosdoisgruposdeTC(p=0,749,

p=0,494e 0,329,respectivamente).Outrosachados

labo-ratoriais e manifestac¸ões clínicas são apresentados na

tabela1.

Comparac

¸ão

dos

parâmetros

de

dosagem

de

radiac

¸ão

entre

grupos

de

TC

Noque diz respeito aos dois grupos submetidos a TC, no

grupodeTCdebaixa dosagem,conformecomparadocom

o grupo de TC de dosagem padrão, a dose de radiac¸ão

(4)

Tabela1 Manifestac¸õesclínicaseachadoslaboratoriaisdeacordocommétodosradiológicosemcrianc¸ascomapendiciteaguda

Variável TCdebaixa

dosagem(n=112)

USGabdominal (n=40)

TCdedosagem padrão(n=145)

Valordep

Trêsgruposde diagnósticopor imagem

Doisgrupos deTC

Idademédia(anos) 7,31±1,94 6,85±2,08 7,94±1,91 0,002a _0,329 Faixaetária

Primeirainfância 16(14,3%) 13(32,5%) 20(13,8%) 0,022a _1,000

Segundainfância 96(85,7%) 27(67,5%) 125(86,2%)

Sexomasculino 74(66,1%) 19(47,5%) 96(66,2%) 0,082 1,000

Índicedemassacorporalmédio 16,26±2,10 16,26±2,32 18,34±3,30 0,000a _0,000a

Tempodeinternac¸ão(dias) 4,8±1,6 4,8±2,4 5,2±1,9 0,151 0,061

Númerodepacientesperfurados 32(28,6%) 7(17,5%) 42(29,0%) 0,241 1,000

Achadoslaboratoriais

Contagemdeleucócitos(/mm3₎ _14,438_±_4,938 _12,117_±_4,670 _14,241_±_4,737 _0,026a _0,749

CNA 11,654±4,797 9,378±4,519 11,245±4,571 0,029a _0,494

TSE(mm/h) 8,2±15,7 6,4±15,8 9,0±17,1 0,660 0,670 PCRas(mg/dL) 38,7±57,0 13,3±25,4 31,8±52,8 0,031a _0,329 CNA,contagemdeneutrófilosabsoluta;PCRas,proteínaCreativadealtasensibilidade;TC,tomografiacomputadorizada;TSE,taxade sedimentac¸ãodeeritrócitos;USG,ultrassonografia.

a_p_<_0,05.

5,76±3,23, p=0,000). No que diz respeito à tensão e à correntedotubo, contudo,nãohouvediferenc¸a

significa-tivaentreosdoisgrupos:TCdebaixadosagemcomparado

com o grupo de TC de dosagem padrão (93,58±15,36

em comparac¸ão com 95,91±17,20 e 92,56±35,00 em

comparac¸ão com 92,85±42,17, p=0,147 e p=0,940,

respectivamente).

Comparac

¸ão

do

diagnóstico

de

apendicite

com

base

em

estudos

de

diagnóstico

por

imagem

Comparamosautilidadedefazerumdiagnósticode

apendi-citeagudacombaseemestudosdediagnósticoporimagem

natabela2.Nãohouvediferenc¸asignificativana

sensibili-dadeentreastrêsabordagens(95,5%emcomparac¸ãocom

95% e 94,5%, respectivamente, p=0,794) e ainda

incluí-mos os pacientes que tiveram seu apêndice perfurado.

Nãohouvediferenc¸asignificativaemespecificidadeevalor

preditivo positivo (VPP) entre os três grupos (94,9% em

comparac¸ãocom80%e98,8%,respectivamente,p=0,004e

96,4%emcomparac¸ãocom92,7%e97,2%,respectivamente,

p=0,019).Contudo,aocompararosgruposdeTCdebaixa

dosagemeTCdedosagempadrão,nãohouvediferenc¸a

sig-nificativa(p=0,194e p=0,175,respectivamente)eambas

asmodalidades de diagnóstico por imagem por TC foram

melhoresemcomparac¸ãocomaultrassonografia.Ademais,

nãohouvediferenc¸asignificativanovalorpreditivonegativo

(VPN)entreostrêsgrupos(93,7%emcomparac¸ãocom85,7%

e91,3%,respectivamente,p=0,890).Aofazerum

diagnós-ticodeapêndiceperfurado,aTCdebaixadosagemeaTC

dedosagempadrãoforamefetivaserelativamenteprecisas.

Assim,ambasasmodalidadesdeTCforamferramentasde

diagnósticomelhoresemcomparac¸ãocomaultrassonografia

(100%emcomparac¸ãocom85,7%e100%,respectivamente,

p=0,027).

Comparac

¸ão

dos

métodos

de

diagnóstico

de

acordo

com

a

faixa

etária

Naprimeirainfância,aapendiciteagudafoidiagnosticada

deformaprecisaem todosostrêsgrupos: grupodeTCde

baixa dosagem, grupo de TC dedosagem padrãoe grupo

de ultrassonografia. Além disso, nãohouve diferenc¸a

sig-nificativa entre os três grupos (tabela 3). Ao comparar

a TC de baixa dosagem com a TC de dosagem padrão,

não houve diferenc¸a significativa na sensibilidade,

espe-cificidade, VPP e VPN entre os dois grupos (100% em

comparac¸ãocom95%,p=1,000,96,4%emcomparac¸ãocom

100%,p=0,491,94,1%emcomparac¸ãocom100%,p=0,472

e 100% em comparac¸ão com 96,7%, p=1,000,

respectiva-mente). Ademais, nos pacientesdasegunda infância,não

houvediferenc¸asignificativanasensibilidadeentreostrês

grupos(94,8%em comparac¸ãocom92,6%e94,4%,

respec-tivamente,p=0,829).Nãohouvediferenc¸asignificativana

especificidade entre os três grupos (94% em comparac¸ão

com78,6%e 98,2%,respectivamente,p=0,011).Contudo,

nãohouvediferenc¸asignificativa(p=0,341)entreaTCde

baixa dosagem ea TCdedosagem padrão. Ambosos

gru-pos apresentaram um valor mais elevado doque o grupo

deultrassonografia.OVPPapresentouumadiferenc¸a

signi-ficativaentreosgruposdeultrassonografiaeosdoisgrupos

deTC(96,8% em comparac¸ão com89,3%e 99,2%,

respec-tivamente,p=0,009).Nãohouvediferenc¸asignificativano

VPP(p=0,323)entreosdoisgruposdeTC.Adicionalmente,

o VPNnãoapresentou diferenc¸asignificativaentreostrês

grupos(90,4%emcomparac¸ãocom84,6%e88,7%,

(5)

Tabela2 Comparac¸ãodadisponibilidadeentretomografiacomputadorizadadebaixadosagemeultrassonografiaabdominal outomografiacomputadorizadadedosagempadrãoemcrianc¸ascomapendiciteaguda

Variáveis TCdebaixa

dosagem(n=190)

USGabdominal (n=55)

Valordep

Doisgrupos deTC

Diagnósticodeapendicite(inclusivepacientesperfurados)

Sensibilidade 107/112(95,5%) 38/40(95,0%) 137/145(94,5%) 0,794 0,781 Especificidade 74/78(94,9%) 12/15(80,0%) 84/85(98,8%) 0,004a _0,194

VPP 107/111(96,4%) 38/41(92,7%) 137/138(97,2%) 0,019a _0,175

VPN 74/79(93,7%) 12/14(85,7%) 84/92(91,3%) 0,890 0,774

Diagnósticodeperfurac¸ão 32/32(100%) 6/7(85,7%) 42/42(100%) 0,027a _NS NS,nãohádiferenc¸asignificativa;TC,tomografiacomputadorizada;USG,ultrassonografia;VPN,valorpreditivonegativo;VPP,valor preditivopositivo.

a _p_<_0,05.

Tabela3 Comparac¸ãodemétodosradiológicospara diagnósticodeacordocomafaixaetáriaem crianc¸ascomapendicite

aguda

Faixaetária Variável TCdebaixa dosagem(n=190)

USGabdominal (n=55)

Valordep

Doisgrupos deTC

Primeirainfância (n=107)

Sensibilidade 16/16(100%) 13/13(100%) 19/20(95,0%) 0,289 1,000 Especificidade 27/28(96,4%) 1/1(100%) 29/29(100%) 0,365 0,491

VPP 16/17(94,1%) 13/13(100%) 19/19(100%) 0,878 0,472

VPN 27/27(100%) 1/1(100%) 29/30(96,7%) 0,349 1,000

Segundainfância (n=368)

VPP 91/94(96,8%) 25/28(89,3%) 118/119(99,2%) 0,009a _0,323

VPN 47/52(90,4%) 11/13(84,6%) 55/62(88,7%) 0,865 1,000

TC,tomografiacomputadorizada;USG,ultrassonografia;VPN,valorpreditivonegativo;VPP,valorpreditivopositivo.

a _O_valor_de_p_foi_{estatisticamente}_{significativo,}_<_0,05.

Comparac

¸ão

dos

métodos

de

diagnóstico

de

acordo

com

o

IMC

A tabela 4 apresenta a comparac¸ão de métodos

radio-lógicos para diagnóstico de acordo com o IMC específico

da idade. Entre pacientes com peso menos de 5 pontos

percentisabaixodamédia,apenasumpacientenãoobteve

um diagnóstico. Foram feitos diagnósticos precisos em

todos os três grupos. Adicionalmente, entre pacientes

com IMC normal, a sensibilidade e o VPN não

apresenta-ram diferenc¸as significativas (95,5% em comparac¸ão com

92,6% e 94,8%, p=0,795 e 93,2% em comparac¸ão com

71,4% e 92,2%, p=0,336, respectivamente) entre grupos.

Além disso, a especificidade e o VPP não apresentaram

diferenc¸as significativas entre os dois tipos de dosagens

de TC e foram mais elevados nos grupos de TC do que

no grupo de ultrassonografia (93,2% em comparac¸ão a

98,3%,respectivamente;p=0,207e 95,5%em comparac¸ão

com 98,9%, respectivamente; p=0,206). Adicionalmente,

entreospacientes acimadopeso, apenas três nãoforam

diagnosticados.Contudo,nãohouvediferenc¸asignificativa

nodiagnósticodeacordocomostrêsmétodosradiológicos.

Discussão

Éaltamentepossívelqueaapendiciteagudapossase apre-sentar com características clínicas atípicas em pacientes

pediátricos. Uma complicac¸ão, como um apêndice

per-furado, poderá se manifestar como o sintoma inicial da

apendicite.Portanto,é fundamental fazerumdiagnóstico

precocedeapendiciteaguda,principalmentenesses pacien-tesjovens.Paraminimizaroatrasonodiagnósticoe diagnós-ticosfalsopositivose/oufalsonegativos,adecisãosobree ainterpretac¸ãodaavaliac¸ãoradiológicasãoessenciais.21---25

Contudo, com a maior taxa de ocorrência de câncer

devido a exposição à radiação, tem havido preocupações

comrelac¸ãoaoescaneamentoporTC.7,26,27_Tem_havido

mui-tosestudos sobrea utilidadedaTC de baixadosagem no

diagnósticodeapendiciteaguda.Contudo,nenhumestudo

relatouaeficáciadeusaraTCdebaixadosagempara

fazê--lona infância, como em neonatos e em crianc¸as jovens.

Nesteestudo,examinamosautilidadeeprecisãode

diferen-tesexamesderadiologia,adependerdafaixaetáriaedo

IMCespecíficodaidade.Diferentementedeestudos

anterio-res,tentamosconfirmarqueaTCdebaixadosagemtambém

(6)

Tabela4 Comparac¸ãodemétodosradiológicosparadiagnósticodeacordocomoíndicedemassacorporalemcrianc¸ascom apendiciteaguda

GrupodeIMC Variável TCdebaixa dosagem (n=190)

USGabdominal (n=55)

TCdedosagem padrão (n=230)

Valordep

Doisgrupos deTC

Pesoabaixoda média(<5P) (n=46)

Sensibilidade 11/12(91,7%) 7/7(100%) 7/7(100%) 1,000 1,000

Especificidade 10/10(100%) 3/3(100%) 7/7(100%) NS NS

VPP 11/11(100%) 7/7(100%) 7/7(100%) NS NS

VPN 10/11(90,9%) 3/3(100%) 7/7(100%) 0,774 1,000

Normal (5∼85P) (n=339)

VPP 85/89(95,5%) 25/28(89,3%) 91/92(98,9%) 0,021a _0,206

VPN 55/59(93,2%) 5/7(71,4%) 59/64(92,2%) 0,336 1,000 Acimadopeso

(85P<)(n=90)

Sensibilidade 11/11(100%) 6/6(100%) 39/42(92,9%) 0,301 1,000 Especificidade 9/9(100%) 4/4(100%) 18/18(100%) NS NS VPP 11/11(100%) 6/6(100%) 39/39(100%) NS NS VPN 9/9(100%) 4/4(100%) 18/21(85,7%) 0,200 0,534

IMC,índicedemassacorporal;NS,nãohádiferenc¸asignificativa;TC,tomografiacomputadorizada;USG,ultrassonografia;VPN,valor preditivonegativo;VPP,valorpreditivopositivo.

a_O_valor_de_p_foi_{estatisticamente}_{significativo,}_<_0,05.

Deacordo com nossos resultados,a TC debaixa

dosa-gemfoiconfirmadacomoeficaznafeituradeumdiagnóstico deapendiciteaguda,atédiagnosticoupacientescom apên-diceperfurado,emcomparac¸ãocomultrassonografiaouTC

de dosagem padrão. Após uma comparac¸ão com base na

faixaetária, também se confirmou eficaz tanto no grupo

da primeira quanto da segunda infância. Além disso, em

uma comparac¸ão com base no IMC específico da idade,

confirmou-sequeaTCdebaixadosageméeficazno diagnós-ticodeapendiciteagudanãoapenasempacientescompeso

abaixodamédia,mastambémempacientesacimadopeso.

ATCdebaixadosagem foieficaznodiagnósticoem todos

ospacientes,principalmenteaquelescomumIMCacimade

95percentis.Emtodososcasos,aTCdebaixadosagemse

mostroumaiseficazoutãoeficazquantoaTCdedosagem

padrãoou a ultrassonografiaem termos desensibilidade,

especificidade,VPPeVPN.Essesachadosforamsemelhantes aosdeestudospediátricosanterioressobreoutrasdoenc¸as.

Ademais, ele concorda com estudos anteriores com base

emumapopulac¸ãoadultasobreautilidadedaTCdebaixa dosagemnodiagnósticodeapendiciteaguda.11,12

Contudo,devido ànatureza retrospectivado estudo,a

TCnãofoifeitacomumadosepré-determinada,porém,em

vezdisso,deacordocomaidadeeopeso.Poressasrazões,

nãohouveconsistêncianatensãoounacorrentedotubo.

Emespecial,aabrangênciafoirelativamentemaiornocaso

daTCde dosagem padrão. Além disso, a idade médiafoi

ligeiramentemenor nogrupo deTCdebaixadosagem em

comparac¸ãocomogrupodeTCdedosagempadrão. Ainda

assim,nãohouvediferenc¸asignificativarelacionadaàidade

entreosdoisgrupos deTC.Adicionalmente, tambémnão

houve diferenc¸a significativa nonúmero de pacientes em

cadagrupo.Alémdisso,adosederadiac¸ãofoidefato64,2%

menornogrupodeTCdebaixadosagem.

No presente estudo, dos 614 pacientes (inclusive os

excluídosdevido a uma dose de radiac¸ão indefinida), nos

quais foi feita ultrassonografia ou TC sob a suspeita de

apendicite, 388 de fato tiveram apendicite e os outros

226 nãotiveram. Durante o procedimentodiagnóstico, os

pacientesqueapresentavamoutrasdoenc¸as,combasenos

resultadosdetestes,comointussuscepc¸ãooumalignidade,

foraminicialmenteexcluídos.Alémdisso,inicialmente

tam-bém excluímos aqueles em que o propósito da avaliac¸ão

radiológicanãoestavaclaro;portanto,onúmerodogrupo

depacientesnegativospodesermaioreoVPNrealtambém

podesermaiordoqueoencontradonesteestudo.

Contudo, nossos resultados não apoiam o uso

impru-dentedaTCdebaixadosagemnodiagnósticodeapendicite

aguda.Deacordocomumrelatório daAcademiaNacional

deCiênciassobreriscosdesaúdedecorrentesdaexposic¸ão

a baixos níveis de radiac¸ão ionizante, BEIR VII, haveria

umaumentolinearnoriscodedesenvolvimentodecâncer

mesmocombaixadosagem,semumlimiteespecífico.28_Isso

tambémdeveriaviracompanhadopeloestabelecimentode

umalógicaadequadaparaaidadeedosederadiac¸ãousada

emcadacentro.Nosúltimosanos,aultrassonografia

abdo-minaltemsidousadacomoaprimeiralinhanodiagnóstico

deapendiciteagudanãoapenasem adultos,mastambém

emcrianc¸as.Emcasosambíguos,umaTCéfeita.Esse

pro-tocolodeestadiamentotemsidoestudadoerelatadoedeve

seraplicadoemumambienteclínico.18,29_Nesses_casos,_a_TC

debaixadosagem poderásetornar umamodalidade

opci-onal àTC de dosagem padrão. Adicionalmente, em nosso

estudo,emtermosdecasosemqueumaTCfoifeitaapósa

ultrassonografia,haviaquatropacientesnogrupodeTCde

baixadosagem ecincopacientesnogrupodeTCde

dosa-gem padrão. Além disso, um diagnóstico preciso foi feito

comumaprobabilidadede100%emtodosos15pacientes,

inclusive nosseispacientesexcluídosdapresenteanálise,

devidoaumafaltadedadosdedosagemprecisos.

Hádiversas limitac¸ões em nosso estudo. O número de

pacientes diagnosticados por meio de ultrassonografia foi

menor doque o númerode pacientesdiagnosticados com

(7)

é possível fazeruma comparac¸ão direta entre essasduas

opc¸ões.Entretanto,váriosestudosanterioresinvestigaram

odiagnósticopormeiodeultrassonografia,quesemostrou

altamentedependentedaopiniãodeespecialistaouda

opi-niãosubjetivadoobservador.Ademais,nãohouvediferenc¸a

considerávelnograudeprecisãododiagnósticopormeioda

ultrassonografiaentreesteestudoeestudosanteriores.30,31

Assim,nossosresultadosindicamqueaTCdebaixadosagem

nãoé inferioràultrassonografianodiagnósticode

apendi-cite.

Conclusão: a TC de baixa dosagem é efetiva e

rela-tivamente precisa no diagnóstico de apendicite aguda de

pacientesnainfância,bemcomonaadolescênciaenavida

adultajovem.Alémdisso,aTCdebaixadosagem foi

alta-mente precisa, independentemente de idade ou IMC, na

detecc¸ãodaapendiciteaguda.Portanto,aTCdebaixa

dosa-gem poderáserumaexcelente ferramentadediagnóstico

quandocomparadacomaultrassonografiaepoderáseruma

modalidade opcional à TC padrão para avaliar pacientes

pediátricoscomsuspeitadeapendiciteaguda.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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