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integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. (BRASIL, 2010)
As RAS buscam garantir a integralidade, as relações horizontais, cuidados multiprofissionais, centralidade em necessidades de saúde da população, aten- ção contínua e integral, resultados sanitários e econômicos, participação social, gestão compartilhada, problematização da realidade e, em linhas gerais, preven- ção, promoção e recuperação de saúde nos respectivos níveis de atenção à saú- de: primário, secundário e terciário.
Essa lógica de organização dos serviços em redes de atenção à saúde coadu- na com os objetivos do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET- -Saúde), e propõe a articulação entre universidades federais ou estaduais – Insti- tuições de Ensino Superior (IES) – com as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde, na perspectiva de promover uma integração entre ensino-serviço-comu- nidade, através de grupos de aprendizagem que possam desenvolver atividades em uma RAS. Essa iniciativa beneficia os serviços de saúde e estudantes dessa área que têm a oportunidade de aprimorar conhecimentos para uma formação alinhada com as necessidades do SUS e o princípio da integralidade em saúde.
A Universidade Federal da Bahia (UFBA), Campus Anísio Teixeira, foi a ins- tituição proponente e formou parcerias com a Universidade Estadual do Sudo- este da Bahia (UESB), Campus Vitória da Conquista, e com a Secretaria Muni- cipal de Saúde do município de Vitória da Conquista, coordenando o projeto local a partir de 2013, e sistematizando encontros semanais para estudo de as- pectos teóricos e conteúdos relacionados a associação entre o uso de agrotóxi- cos e o desenvolvimento de câncer de colo uterino.
Em parceria com a Secretária de Saúde, investigou-se, através do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo), sistema do Ministério da Saúde utilizado para coleta de dados das mulheres com câncer cérvicouterino, as informações necessárias para o direcionamento do projeto quanto às inter- venções para o câncer de colo uterino nos diferentes graus de complexidade.
A Unidade de Saúde da Família (USF) Lagoa das Flores, a Vigilância Sa- nitária e Ambiental (Visa), o Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest), a Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), o Hospital Geral de Vitória da Conquista (HGVC), a Unidade de Assistência de Alta Complexi- dade em Oncologia de Vitória da Conquista (Unacon) e o Ambulatório de On- cologia do Centro Regional de Referência Crescêncio Silveira compuseram os
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cenários de práticas. Também foi estabelecida uma parceria com o Micro Servi- ço de Anatomia Patológica e Citopatologia.
Este capítulo descreve a primeira etapa dos trabalhos do grupo PET-Redes de Atenção, a partir da descrição e discussão das atividades executadas nos ce- nários de prática.
CENÁRIO DE PRÁTICA 1: A USF LAGOA DAS FLORES
Com a participação de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), realizou-se uma vi- sita de todo o grupo PET-Redes à USF Lagoa das Flores e às propriedades de culti- vo de hortaliças e flores do bairro, para conhecimento prévio do cenário de prática.
O conhecimento da rotina da USF e das propriedades agrícolas propiciou o planejamento de ações a serem desenvolvidas ao longo do período de vigência do projeto.
Parte significativa da população desse bairro é composta por pequenos pro- dutores de hortaliças e flores. A produção abastece a cidade de Vitória da Con- quista e outras cidades do estado da Bahia.
Também foram realizadas intervenções relacionadas a demandas da USF que não estavam relacionadas ao tema abordado neste projeto. Os alunos desenvolve- ram intervenções, juntamente com os profissionais da Equipe de Saúde da Famí- lia (ESF), relacionadas a saúde bucal, atendimento médico de rotina, vacinação, distribuição de medicamentos, alimentação saudável, além de visitas domiciliares.
PLANEJAMENTO DAS AÇÕES NO CENÁRIO DE PRÁTICA
O grupo PET-Redes realizou reuniões quinzenais para discutir e planejar ativi- dades relacionadas ao enfrentamento do câncer de colo uterino, bem como so- bre a investigação das condições de uso de agrotóxicos nesse local.
Foram planejadas as seguintes atividades: 1) busca ativa de mulheres que não realizavam o exame preventivo do câncer de colo uterino, assim como mulheres que apresentaram alterações em seus resultados de Papanicolau e não retornaram à USF para tratamento; 2) estudos do fluxograma da USF; 3) tabulação dos dados dos preventivos; 4) sala de espera; 5) grupos de mulhe- res; 6) visitas domiciliares; 7) reunião com os ACS; 8) atividades educativas em escolas; 9) palestra com adolescentes; 10) atividades relacionadas às reper- cussões do uso de agrotóxicos para a saúde humana.
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Essas atividades foram desenvolvidas pelo grupo e continuam a ser realiza- das, uma vez que muitas mulheres desconhecem a relevância do exame preven- tivo Papanicolau. Assim, a orientação é extremamente importante para usuá- rias da USF Lagoa das Flores, sobretudo acerca dos riscos da doença e aspectos importantes do tratamento.
BUSCA ATIVA PARA O EXAME PREVENTIVO PAPANICOLAU
Foram identificadas as demandas relacionadas ao exame preventivo, como o não retorno à USF para a busca do resultado do exame e a necessidade de reali- zação de novo exame, quando o primeiro detecta alguma alteração.
A partir dessas informações, realizou-se a busca ativa, mediante visitas do- miciliares a mulheres residentes nas microáreas da USF, como Periperi, Choça, Guarani e outras. Participaram dessas visitas discentes dos cursos de graduação em Psicologia, Nutrição e Medicina. As mulheres receberam orientações sobre os procedimentos para agendamento do exame e prosseguimento do tratamen- to do câncer de colo uterino.
As usuárias foram receptivas e comentaram a importância da ação para mo- bilizar a comunidade para frequentar a USF, não só para a realização do Papa- nicolau, mas para outras necessidades.
As mulheres com resultados alterados para câncer de colo uterino foram encaminhadas para tratamento. Também foram promovidas atividades educa- tivas para facilitar a continuidade e adesão ao tratamento. Para isso, foram ela- borados panfletos e cartazes para grupos específicos, com ênfase aos riscos e prevenção desse tipo de neoplasia.
ESTUDO DO FLUXOGRAMA
Realizou-se um estudo do fluxograma da USF, objetivando conhecer as normas de condutas para mulheres com alterações citopatológicas do colo uterino, a partir das recomendações propostas pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca), no ano de 2011.
LEVANTAMENTO DE DADOS DO EXAME PREVENTIVO
A partir do levantamento de dados do exame preventivo, foi possível verificar que alguns dados dos exames preventivos eram registrados incorretamente na ficha
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de acompanhamento. Diante disso, foram utilizados os prontuários das pacien- tes e visitas domiciliares para obtenção de informações necessárias ao preenchi- mento correto da ficha. Para a obtenção de informações necessárias a investiga- ção do estudo, foi elaborado o Quadro 1, no qual foram digitados os dados. Quadro 1- Realização de exame preventivo em usuárias da USF Lagoa das Flores, segundo número de família e idade
Nome Família Idade
Penúltimo preventivo Resultado
Último preventivo Resultado
Período em que deve repetir
Marcação Realização
Fonte: elaborado pelo autor.
A tabulação e análise desses dados possibilitou o conhecimento do perfil da população, frequência com que as mulheres faziam o exame preventivo, núme- ro de exames com resultado alterado, identificação de mulheres as quais obti- veram exames com alterações e não deram o seguimento adequado, verificação das mulheres que nunca fizeram o exame, entre outras informações. Além dis- so, essa organização facilitou o acesso a essas informações para os demais pro- fissionais da equipe de saúde e propiciou a realização da busca ativa das mulhe- res que, por algum motivo, não estavam realizando os exames e/ou seguimento conforme preconizado.
Foram digitadas 34 laudas com essas informações. A partir da elaboração desse instrumento e identificação das demandas, foram iniciados os grupos de mulheres por microárea, na USF.
REALIZAÇÃO DE SALA DE ESPERA
Foram realizadas atividades de sala de espera na USF Lagoa das Flores. Seguin- do os princípios da educação em saúde, questionou-se às usuárias sobre os tópi- cos abordados, a fim de proporcionar uma bilateralidade do discurso e moldar o conhecimento do tema a partir do seu conhecimento prévio.
A discussão foi direcionada a partir das seguintes questões: o que é câncer de colo, como se desenvolve, sua relação com o HPV; objetivo do exame preven- tivo, período em que deve ser realizado, faixa etária de risco, precauções antes
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do exame; importância de retornar à unidade de saúde e o que deve ser feito quando há alguma alteração.
Por fim, as usuárias da USF esclareceram dúvidas sobre o assunto abordado com os discentes, sendo distribuídos folders informativos em seguida. A ausên- cia de figuras ilustrativas foi uma dificuldade encontrada, visto que possibilita- ria um melhor entendimento do assunto.
O GRUPO OPERATIVO DE MULHERES
O Grupo Operativo de Mulheres é uma técnica de trabalho que consiste em “orga- nizar os processos de pensamento, comunicação e ação entre os membros do gru- po”. (DIAS; SILVEIRA; WITT, 2009, p. 223) Assim, os condutores do grupo têm por objetivo favorecer as interações e as discussões em relação a um tema específi- co, promovendo processos de mudança de comportamento e aprendizagem.
Davim e colaboradores (2005) apontam as principais causas para não reali- zação do exame preventivo do câncer de colo uterino, como, por exemplo, as di- ficuldades de acesso às Unidades de Saúde, a falta de espaços nos quais a mulher possa conversar sobre sua sexualidade, o desconhecimento sobre o que é o cân- cer, bem como preconceitos e crenças sobre os procedimentos que envolvem o exame. Desse modo, o grupo busca não apenas informar, mas discutir e reela- borar crenças as quais permeiam o imaginário coletivo das mulheres, sendo ins- trumento potente de trocas de experiências, desmistificação e aprendizagem.
A utilização dos grupos operativos como estratégia para prevenção do cân- cer de colo uterino na USF Lagoa das Flores objetivou a conscientização das mulheres a respeito da importância da realização do exame Papanicolau/Pre- ventivo e do diagnóstico precoce, uma vez que, segundo dados do Inca (2000), este tem sido o terceiro tumor mais frequente em mulheres no Brasil.
Os grupos aconteceram semanalmente em diferentes microáreas da USF. Eles foram planejados de modo a acontecer em três etapas: 1) apresentação e dinâmica de entrosamento; 2) roda de conversa sobre o câncer de colo uterino; 3) dinâmica com perguntas sobre o tema.
A apresentação e a dinâmica de entrosamento foram utilizadas como estra- tégias de acolhimento, para que as participantes do grupo se sentissem a vonta- de para sanar dúvidas, contar experiências e sinalizar em qual período foi feito o último exame preventivo.
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Em seguida, as pessoas se organizaram em círculos e foram ressaltadas algumas informações importantes sobre o câncer de colo uterino, como, por exemplo, quais suas causas, como o exame é realizado, faixa-etária de risco, pre- cauções a serem tomadas antes do exame e importância da realização do pre- ventivo, sendo que as mulheres eram sempre estimuladas a compartilharem um pouco das suas experiências.
Por fim, foi realizada uma dinâmica com objetivo de assimilar o conteúdo discutido e esclarecer dúvidas.
Durante a experiência com os grupos de mulheres, o número de partici- pantes variou bastante, devido a cada uma das atividades acontecerem em dife- rentes microáreas, umas mais populosas que outras. No entanto, foi evidencia- do um aumento progressivo do número de mulheres por grupo, tendo, inicial- mente, uma média de 15 mulheres por grupo, e, ao final, aproximadamente 20 participantes. Os grupos foram realizados nas microáreas do Choça, Guarani, Cedro, Periperi e Vale das Flores.
Foi possível perceber que a maioria das mulheres não realizava o exame no período de tempo preconizado pelo Ministério da Saúde, demonstrando, tam- bém, um desconhecimento em relação à importância do exame Papanicolau. Sentimentos de medo e vergonha também foram expressos pelas participantes, o que nos mostra que o grupo não é efetivo apenas como meio informativo, mas como estratégia de cuidado e humanização da saúde.
VISITAS DOMICILIARES
As visitas domiciliares, segundo Albuquerque e Bosi (2009), são instrumento importante para que se possa conhecer a realidade da população, ao passo em que colabora para a construção de vínculos e compreensão de aspectos impor- tantes do funcionamento individual e familiar do sujeito.
Para investigação sobre os motivos da não realização do exame preventivo, foram realizadas visitas domiciliares. Os ACS escolheram os domicílios a se- rem visitados, segundo identificação das famílias em que mulheres haviam rea- lizado o exame no período previsto.
Diante da necessidade de obtenção de algumas informações, elaborou-se um questionário para investigação das dificuldades encontradas pelas mulheres para o diagnóstico e tratamento do câncer de colo uterino.
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REUNIÃO COM OS ACS
Realizou-se uma reunião com os ACS da USF Lagoa das Flores com o objeti- vo de discutir sobre as principais dificuldades/queixas relatadas pelas pacien- tes em relação à realização do exame preventivo, bem como conhecer quais os principais desafios encontrados pelos ACS durante o processo de marcação desses exames.
De acordo com os relatos dos agentes, foi possível verificar que, entre as principais justificativas para a não realização do exame preventivo, estão o medo do exame, a vergonha de se expor e a desinformação a respeito da importância e objetivo do mesmo (ex.: “não sinto nada, pra quê fazer esse exame?”). Algumas mulheres alegaram, também, que o horário de funcionamento da USF não coin- cide com o horário livre das mesmas – muitas mulheres trabalham em algumas indústrias existentes na região e/ou com a agricultura e venda dos seus produtos em feiras livres, e o horário de folga seria à noite e/ou nos finais de semana.
Os ACS acrescentaram, ainda, que outra grande dificuldade é a oferta de va- gas. No mês de dezembro/2013, por exemplo, cada ACS teve uma cota de duas vagas para preventivos, sendo que o número de famílias por ACS varia entre 57 a até 213 famílias.
Observou-se uma média de aproximadamente 170 famílias para cada ACS. Com isso, não se pode negar que duas vagas para 170 é um número bas- tante pequeno.
Os critérios utilizados pelos ACS para priorizar a marcação do exame são: idade entre 25-64 anos, estar em seguimento (resultado anterior com alguma alteração) e nunca ter feito o exame anteriormente.
Outro problema citado foi a grande quantidade de faltosas no dia do exame, o que acaba por prejudicar ainda mais o processo.
Depois dessa coleta de queixas, foi discutido o que poderia ser feito para melhorar o quadro apresentado, traçando e solidificando as próximas metas, estratégias e desafios.
Para 2014, com a divisão da USF Lagoa das Flores em duas ESF, foram au- mentados os números de vagas para o exame Papanicolau para uma média de 6 a 8 vagas por ACS.
A educação em saúde é uma das estratégias mais utilizadas para a prevenção e promoção da saúde, uma vez que serve como estimuladora do autocuidado, da autonomia e do potencial de saúde da população. Tais ações possibilitam que os
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indivíduos conheçam fatores que podem ser determinantes para sua saúde ou ausência dela.
Quanto ao câncer de colo uterino e a experiência de educação em saúde, percebe-se uma aproximação das mulheres com a USF, devido ao melhor aces- so às informações sobre prevenção e cuidado, resultando em comportamentos mais condizentes com a promoção da saúde, o que implica em hábitos de vida mais saudáveis e na diminuição dos fatores de risco.
No entanto, essa estratégia se torna insuficiente quando esbarramos com algumas limitações. Na USF Lagoa das Flores, cada agente comunitário é res- ponsável, em média, por 170 famílias, tendo disponíveis duas vagas mensais para realização do preventivo. Se imaginarmos que em cada família exista duas ou mais mulheres, esse número se torna ainda mais irrisório, impossibilitando o alcance de toda população.
Assim, as dificuldades de acesso constituíram desafios para a prevenção e tra- tamento do câncer de colo uterino em Lagoa das Flores. Somado a isso, está o fato de que o número de profissionais na USF é reduzido e poucos deles são capaci- tados para realizar tais procedimentos: apenas o médico e o enfermeiro. Como resultado, existe um desânimo das mulheres em procurar os serviços de saúde, o que pode aumentar a representação negativa associada ao exame Papanicolau e, consequentemente, a fragilidade para o enfrentamento do câncer em estudo.
RODA DE CONVERSA COM ADOLESCENTES
A adolescência é uma fase da vida repleta de mudanças, desafios, conflitos e des- cobertas e, muitas vezes, o indivíduo se expõe a riscos e perigos comuns à fase. A falta de informação e orientação tanto da família, quanto da escola, deixam o adolescente vulnerável diante dos mais diversos agravos à saúde. (RAMOS et. al, 2012)
Considerando esses aspectos comuns à fase da adolescência, foram promo- vidos encontros com adolescentes do sexo feminino, com idades entre 11 e 17 anos, os quais frequentam o Ensino Fundamental em escolas municipais de La- goa das Flores. A intervenção foi realizada com seis grupos, com uma média de 30 participantes por grupo.
Nos encontros, as adolescentes receberam orientações sobre uso de preser- vativo, a fim de evitar doenças sexualmente transmissíveis, como alguns sub- tipos do papilomavírus humano, o HPV, principal causador do câncer de colo
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uterino, assim como sobre outros riscos relacionados à vida sexual precoce, como múltiplos parceiros, o que também constitui fator de risco para esse tipo de câncer. (INCA, 2000) Também foram orientadas quanto à importância da vacinação contra o vírus HPV.
Essa ação constituiu-se como um espaço importante para o diálogo e refle- xão, contribuindo para o início da vida sexual com responsabilidade e cuidado com a saúde.
MUTIRÃO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME PREVENTIVO
O mutirão foi uma estratégia utilizada para atender às mulheres que não con- seguem comparecer à Unidade Básica de Saúde (UBS) durante a semana para realizar o exame Papanicolaou, o que distancia as usuárias da USF.
Foi promovido um mutirão em um sábado, nos turnos matutino e vespertino. Houve a participação de 46 mulheres das microáreas da USF Lagoa das Flores. Foram realizadas atividades educativas sobre a prevenção do câncer de colo uteri- no e a importância da realização do exame preventivo, e foram realizados exames Papanicolau por uma enfermeira e avaliação das mamas por um médico.
A partir dessa ação, evidenciou-se maior procura do serviço pelas mulhe- res. O mutirão foi uma das estratégias utilizadas na Atenção Primária à Saúde (APS) e teve como objetivo abranger uma parcela significativa da população a partir da oferta de determinados serviços de saúde.
No cenário de Lagoa das Flores, considerando o pouco número de vagas para a realização do exame preventivo, o mutirão de saúde da mulher se mos- trou como instrumento capaz de alcançar um grande número de mulheres, con- tando, também, com atividades de sala de espera, orientação, pesagem, dentre outros, abandonando as ações meramente tecnicistas e procedimentais, para o cuidado integral.
Além disso, o mutirão possibilitou a aproximação entre a equipe de saúde e a comunidade, fazendo com que os profissionais conhecessem mais de perto a especificidade de cada mulher e discutissem estratégias para melhorar a adesão