Promoção da nutrição e da amamentação
Factores culturais e sociais contribuem frequentemente para uma alimentação deficiente e para problemas de saúde. As informações incorrectas da família, dos vizinhos e dos amigos, assim como os 'mitos locais', podem conduzir a práticas nutritivas deficientes aplicadas às mães e aos recém-nascidos. As mulheres podem evitar por exemplo certos alimentos bem nutritivos por serem considerados tabus durante a gravidez , ou podem alimentar-se menos por recearem ter um bebé grande e um trabalho de parto difícil. As limitações económicas podem também conduzir a insuficiências nutritivas e de energia, visto que os costumes podem exigir que as mulheres grávidas desempenhem trabalhos fisicamente exigentes que podem ser prejudiciais tanto para a mãe como para o bebé. Os factores culturais e sociais exercem também um impacto sobre as práticas alimentares dos recém- nascidos. Muitas vezes não se dá ao bebé o primeiro leite, o
colostro, devido a receios de que o leite amarelo lhe provoque icterícia. Por outro lado, algumas práticas culturais promovem comportamentos saudáveis. Nalgumas culturas, por exemplo, uma mulher pode ser presenteada com alimentos especiais, e ser incentivada a descansar durante várias semanas após o parto. Este capítulo abrange o pacote de medidas nutritivas essenciais que contribuem para a saúde do recém-nascido, a começar pela saúde e pela alimentação da mãe, e debate depois as práticas de amamentação recomendadas. Apresentamos a seguir um panorama das possibilidades de integração destas práticas nos programas existentes, das dificuldades que se levantam contra as melhores práticas alimentares, e das medidas práticas de planeamento e de programação a tomar para se acelerarem os progressos nesta área.
Problema
A subnutrição e as deficiências de micronutrientes que resultam da ingestão inadequada de alimentos e de micro- nutrientes pelas mulheres e das práticas abaixo do óptimo na alimentação dos recém-nascidos e das crianças estão associadas a problemas de saúde ao longo da vida. As consequências negativas para a saúde materna, neonatal e infantil (SMNI) estão resumidas abaixo:
Efeitos nas mães:muitas mulheres africanas sofrem de subnutrição crónica e de deficiências de micronutrientes e não conseguem ganhar peso suficiente durante a gravidez. As consequências da subnutrição para as mães incluem um risco acrescido de morte, doenças e complicações durante a gravidez e o parto, maior susceptibilidade às infecções, níveis diminuídos de actividade e menor produtividade.1São comuns as carências de vitamina A e de ferro. Calcula-se que metade das mulheres grávidas africanas são anémicas, embora isto seja difícil de medir e de comparar devido à utilização de definições diferentes e à insuficiência de dados.2Quando o consumo de energia e de outros nutrientes não aumenta durante a gravidez, a lactação e os períodos de elevada actividade física, esgotam-se as reservas de uma mulher e isso deixa-a enfraquecida.
Efeitos nos recém-nascidos:a subnutrição materna aumenta o risco de nados-mortos e de mortes de recém- nascidos, de limitações ao crescimento intra-uterino, de baixo peso à nascença (BPN), de partos prematuros (pré- termo) e de perturbações do parto.Todos os anos nascem em África mais de quatro milhões de bebés com baixo peso à nascença.3Estes bebés correm um risco acrescido de morte no período neonatal, têm mais probabilidades de ser raquíticos e correm maiores riscos de morte. O raquitismo na infância está associado a piores níveis de desempenho na escola.4;5
As práticas deficientes de alimentação durante o período pós-natal aumentam o risco de morte, de doenças e de subnutrição. Apesar das esmagadoras evidências das vantagens da amamentação exclusiva, apenas cerca de um de cada três bebés africanos com menos de seis meses é amamentado exclusivamente, devido a falta de entendimento das boas práticas de alimentação e a falta de apoio dos serviços de saúde, dos membros da comunidade e das famílias.6Os bebés que não são amamentados exclusivamente nos primeiros meses de vida correm um maior risco de morte, especialmente devida a infecções.
Efeitos nos bebés e nas crianças: as actuais tendências na subnutrição infantil sugerem que a situação na África Sub-Sahariana está estável ou que está a deteriorar-se, especialmente porque o VIH/SIDA afecta a saúde e a nutrição das crianças. Com base nas projecções, a prevalência de crianças com menos de 5 anos e com baixo peso, na África Sub-Sahariana, irá aumentar de 24 milhões de crianças em 1990, para 43 milhões em 2015. Noutras regiões do mundo espera-se que a prevalência de crianças com baixo peso diminua.7A anemia durante a gravidez afecta os teores de ferro das crianças e aumenta o risco de infecções, retardando o desenvolvimento motor e conduzindo a deficiências cognitivas no início da infância.A prevalência de anemia continua a ser elevada nas crianças com menos de 5 anos e calcula-se que atinja 60 por cento na África Sub-Sahariana.8A deficiência de vitamina A também continua a ser motivo de grande preocupação. Os bebés com falta de vitamina A correm maiores riscos de crescimento insuficiente, de problemas oftálmicos, de menor resistência às infecções, de casos mais graves de sarampo e de episódios mais frequentes e graves de diarreia.
III
Pacote
As mães e os bebés formam uma unidade biológica e social inse- parável, pelo que a saúde e a nutrição de um grupo não podem ser divorciadas da saúde e da nutrição do outro. Em fases cruciais da vida pode promover-se uma alimentação óptima para a sobrevivência da mãe, do recém-nascido e da criança. As práticas óptimas designam-se muitas vezes por Medidas Essenciais de Nutrição (Essential Nutrition Actions).9A Estratégia Global
para a Alimentação de Bebés e de Crianças da OMS/UNICEF (WHO/UNICEF Global Strategy for Infant and Young Child Feeding)10apresenta um método integrado e exaustivo para pro-
mover as melhores práticas de alimentação de crianças. Estimativas recentes publicadas na revista The Lancet11quan-
tificaram os custos da promoção da amamentação e sugerem que eles são surpreendentemente baixos. Para atingir 99 por cento das famílias com duas consultas domiciliárias com conselheiros da comunidade, o custo adicional situa-se em torno de 124 mil- hões de dólares relativamente a 75 países com uma taxa de mor- talidade elevada de crianças com menos de 5 anos, incluindo 40 países africanos. Este valor traduz-se em três cêntimos adicionais per capita naqueles países. Isto significa 90 dólares por cada vida salva: ainda mais barato do que a vacinação contra o sarampo que se considera ser uma intervenção de baixo custo. A mãe
As medidas essenciais de nutrição para a mãe que têm efeito no estado nutricional do recém-nascido são:
• Ingestão adequada de ferro durante e após a gravidez • Ingestão adequada de vitamina A no período pós-natal • Ingestão adequada de iodo
Há outras intervenções que afectam o estado de nutrição da mãe, especialmente através da prevenção da anemia. Essas intervenções podem ser aplicadas em certos locais e incluem:
• Tratamento do ancilóstomo (com mebendazol) no segundo ou no terceiro trimestre da gravidez
• Tratamento intermitente preventivo da malária durante a gravidez
• Utilização de redes mosquiteiras tratadas com insecticidas durante a gravidez e depois do parto
• PTV do VIH O bebé
As medidas essenciais de nutrição para a saúde e nutrição dos recém-nascidos são:
• Iniciação precoce da amamentação
• Amamentação exclusiva nos primeiros seis meses de vida • Alimentação de recém-nascidos em circunstâncias de dificuldade
excepcional, incluindo os que têm BPN, os bebés prematuros, os nascidos de mães seropositivas, os bebés doentes ou desnutridos, e os que se encontram em locais perigosos como os que se encontram em situação de guerra ou de desastres naturais
Nutrição materna
Melhorar a alimentação das mulheres resultará em mulheres e bebés mais saudáveis
Anos seguidos de negligência alimentar perpetuam um ciclo de desnutrição e de saúde débil que começa no útero, continua na infância e na adolescência, e passa à geração seguinte com o nascimento de um bebé desnutrido. O baixo peso à nascença
de um bebé é a consequência de um parto prematuro (antes de 37 semanas de gestação), de crescimento insuficiente do feto (intra-uterino), ou de ambos. Muitos factores relacionados com a mãe, com o bebé e com o ambiente físico em redor afectam a duração da gestação e a taxa de crescimento do feto e, desse modo, o peso à nascença e a saúde futura do bebé
Considera-se que um bebé tem baixo peso à nascença (BPN) se pesar menos de 2500 gramas. A pequena dimensão do bebé deve-se ou a crescimento inadequado do feto, ou a parto prematuro (nascido antes de 37 semanas de gestação), ou a ambos os factores. As mães em condições socioeconómicas carentes têm mais probabilidades de ter bebés com BPN. Nestes locais, o BPN resulta fundamentalmente da desnutrição da mãe e de má saúde que tem subjacente a pobreza e que conduz à elevada prevalência de infecções como a malária e a sífilis, e a complicações de gravidez.12Um trabalho físico pesado durante a gravidez
contribui também para um crescimento insuficiente do feto e aumenta os riscos de parto prematuro.
Durante a gravidez, todas as mulheres necessitam de mais alimentos, de uma dieta variada e de suplementos de micronu- trientes. Os suplementos mais utilizados são o ferro e o ácido fólico; contudo, estão a ser ensaiados para as mulheres grávidas suplementos com micronutrientes múltiplos, como forma de melhorar o teor de micronutrientes da mãe e de aumentar o peso do bebé à nascença. Durante a lactação, devem definir-se os teores maternos de energia necessários, de proteínas e de outros nutrientes, que devem ser poupados e repostos para garantir a saúde da mãe e os níveis adequados de micronutrientes no leite materno. Ao contrário das crenças populares, praticamente todas as mães, a menos que estejam extremamente mal alimentadas, podem produzir quantidades adequadas de leite. Os factores fundamentais que influenciam a produção de leite são a frequência das mamadas e uma boa ligação ao peito, e não o estado nutritivo da mãe. Quando a mãe que amamenta está desnutrida, é mais benéfico e mais seguro para ela e para o filho melhorar a sua dieta do que expor a criança aos riscos associados a substitutos do leite materno, além de que aquela solução é menos onerosa. A Caixa III.6.1 enumera as medidas a tomar para se melhorar a alimentação materna.
Amamentação precoce e exclusiva: melhor que o peito não há
Após décadas de pesquisas sobre a amamentação, novas descobertas apontam para que a sua eficácia é ainda maior do que antes se pensava para salvar vidas e melhorar a saúde. Em África, a vasta maioria dos bebés é amamentada, mas as práticas de amamentação que se utilizam são imperfeitas e colocam-nos em risco. Embora seja um acto natural, a amamentação é também um comportamento que se aprende. As mães precisam de apoio especializado para aprenderem a posicionar o bebé correctamente e a amamentá-lo convenientemente. A Caixa III.6.2 apresenta um resumo das práticas recomendadas de amamentação dos recém-nascidos. Amamentação precoce ou imediatamente após o parto. Um estudo transversal realizado no Gana calculou que se poderiam salvar 22 por cento de vidas de recém-nascidos se a amamentação tivesse início dentro da primeira hora de vida.14A iniciação precoce
da amamentação fornece calor, promove o vínculo entre a mãe e o bebé, e ajuda a mãe pela diminuição dos riscos de hemorragia pós-natal. Durante os primeiros dias de vida, a amamentação ajuda a evitar o baixo teor de açúcar no sangue (hipoglicémia) e a baixa temperatura (hipotermia), que são contributos importantes
para a morte dos recém-nascidos. A maior parte dos recém- nascidos estão prontos a encontrar o mamilo e a agarrar-se ao peito na primeira hora de vida, se lhe proporcionarem contacto imediato pele-a-pele. O colostro, que é o leite espesso e amarelado ou transparente produzido nos primeiros dias, fornece ao bebé níveis elevados de anticorpos, células imunes, vitamina A e outras substâncias protectoras.
Amamentação exclusiva. Não dar aos bebés outros alimentos ou líquidos, incluindo água, durante os primeiros seis meses de vida poderia salvar anualmente as vidas de cerca de 1,3 milhões de crianças em todo o mundo.15;16De acordo com uma meta-
análise realizada por uma Equipa de Estudo Colaborante da OMS (WHO Collaborative Study Team) que avaliou o impacto da amamentação na mortalidade devida especificamente a infecções, o risco de morte de bebés com menos de 2 meses é aproximadamente seis vezes maior nos bebés não amamentados com leite materno, do que nos bebés que foram amamentados.17
Edmundo e outros relatam um aumento quádruplo de risco de mortalidade neonatal em bebés que são amamentados apenas parcialmente, em vez de exclusivamente, e um aumento duplo de risco de mortalidade em crianças que recebem alimentos pré-lácteos.14
A amamentação exclusiva protege os recém-nascidos contra causas importantes de morte tais como a septicémia, as infecções agudas das vias respiratórias, a meningite e a diarreia.18A amamentação
exclusiva também fornece todos os fluidos e os nutrientes necessários a um crescimento e a um desenvolvimento óptimos durante os primeiros seis meses. A amamentação precoce e exclusiva está associada a um aumento do vínculo entre a mãe e o bebé e à criação de comportamentos eficazes de amamentação e de alimentação. Uma boa forma de se agarrar ao peito da mãe permite que a criança mame eficazmente e assim estimule a lactação adequada. Uma má forma de se agarrar pode ter como resultado uma sucção ineficaz, que pode causar ingestão insuficiente do leite materno e problemas nas mamas como o ingurgitamento mamário, mamilos doloridos e fendidos e mastite. Os grupos mais vulneráveis requerem mais apoio alimentar Todos os recém-nascidos são vulneráveis e requerem apoio para facilitar uma amamentação perfeita. Contudo, alguns grupos são ainda mais vulneráveis e assim requerem mais apoios, como é o caso dos bebés com baixo peso à nascença (BPN), dos bebés nascidos de mães seropositivas e dos bebés nascidos em situações CAIXA III.6.1