bebés com baixo peso à nascença (BPN), incluindo o aconchego pele-a-pele.
• Mais orientações sobre a alimentação de crianças com BPN, incluindo a alimentação com leite materno espremido, e utilizando um método alternativo de alimentação como um copo ou uma taça.
• Orientações melhoradas sobre cuidados domésticos durante todo o período pré-natal, incluindo a amamentação precoce e exclusiva, manter o calor corporal da criança, cuidados de higiene ao cordão umbilical e à pele, e procura atempada e adequada de cuidados de saúde em caso de doença. • Nos locais com elevada prevalência de VIH, prevenção da
transmissão de mãe para filho (PTV).
Os materiais revistos de formação em AIDI fornecem também orientações sobre o que os profissionais de saúde podem fazer quando um bebé necessita de ser transferido para outra unidade de saúde, mas se verifica que isso não é possível. Deve notar-se que as orientações revistas de manejo de casos não incluem a assistência aos recém-nascidos na ocasião do parto ou da reanimação neonatal. Há contudo orientações disponíveis e módulos de formação que podem ser adaptados para este efeito, e os profissionais que prestem assistência aos partos devem consultá-las para desenvolver ou melhorar as suas competências. (Para mais informações, vide Secção III.3)
AIDI comunitária - Possibilidades de aproximar às famílias a assistência à saúde dos recém-nascidos A melhoria das práticas familiares e comunitárias através da AIDI-C foi oficialmente reconhecida como componente essencial da estratégia da AIDI na primeira reunião para Revisão Global da AIDI que ocorreu em 1997 (IMCI Global Review and Consultation Meeting). Nesta reunião, os participantes recon- heceram que só a melhoria da qualidade dos cuidados prestados nos serviços de saúde não conseguiria atingir a almejada diminuição da morbilidade e da mortalidade infantil porque muitas auxiliares de assistência à saúde ao domicílio não levam aos serviços de saúde para tratamento as crianças doentes.
Diminuir a mortalidade infantil exige que haja uma parceria entre os profissionais de saúde e as famílias, com apoio das comunidades. Os profissionais de saúde deverão interligar-se com as famílias e as comunidades para assegurarem que as famílias são capazes de prestar cuidados de saúde adequados em casa para apoiarem o crescimento e o desenvolvimento saudáveis das suas crianças. As famílias devem saber responder adequadamente quando os seus filhos estão doentes, reconhecer os problemas ou os sinais de doença nas suas fases iniciais, procurar assistência adequada e atempada quando as crianças necessitem de cuidados adicionais, e depois aplicarem os tratamentos recomendados. A AIDI-C tem por objectivo alcançar as famílias e as comunidades onde elas vivam e constitui um meio de agir sobre crianças marginalizadas e difíceis de alcançar. Além disso promove e
Quadro III.5.2 Práticas familiares e comunitárias fundamentais
Promoção do crescimento e do desenvolvimento
• Amamentação exclusiva durante 6 meses
• Introduzir alimentação complementar adequada a partir dos 6 meses e continuar a amamentar até aos 24 meses • Administrar micronutrientes adequados através de dieta
e de suplementação alimentar
• Promover o desenvolvimento mental e psicossocial
Procura de cuidados de saúde e respeito pelos tratamentos prescritos
• Levar a criança aos serviços de saúde para completar todo o procedimento de vacinações antes do primeiro aniversário
• Reconhecer quando a criança necessita de tratamento fora de casa e levá-la a um profissional de saúde • Seguir os conselhos do profissional de saúde quanto ao
tratamento, ao seguimento e à referenciação para outra unidade de saúde
• Assegurar que todas as mulheres grávidas beneficiem de cuidados de saúde pré-parto adequados e de vacinação com toxóide tetânico durante a gravidez
• Incentivar a participação activa dos homens nos cuidados de saúde às crianças e nas actividades de saúde reprodutiva
Manejo doméstico
• Continuar a amamentar e a dar mais alimentos e fluidos quando a criança estiver doente
• Prestar à criança tratamentos domésticos adequados à doença
• Tomar as medidas adequadas para prevenir e manejar as lesões e os acidentes da criança
Prevenção da doença
• Proceder a um adequado vazamento das fezes, lavar as mãos após a defecação, antes de preparar as refeições e antes de alimentar a criança
• Assegurar que a criança durma sob redes mosquiteiras tratadas com insecticida
• Assegurar a prevenção e os cuidados a pessoas infectadas e afectadas com VIH/SIDA
• Impedir a violência contra as crianças, bem como as negligências no seu tratamento, e tomar as medidas adequadas quando isso ocorra
possibilita a participação dos pais, das auxiliares de assistência familiar e das comunidades no seu desenvolvimento e em acções que se irão traduzir na sobrevivência e no desenvolvimento das crianças. Há 16 práticas familiares e comunitárias fundamentais para cuidar das crianças, identificadas para a região africana, conforme se menciona no Quadro III.5.2. Como parte do esforço de adaptação que os países estão a desenvolver, alguns países acrescentaram o registo dos partos.
De entre as práticas comunitárias fundamentais existentes, para promover o bem-estar das crianças mais velhas, algumas também se dirigem à saúde dos recém-nascidos, contando-se entre elas as seguintes:
• Amamentação exclusiva até aos seis meses (tomando em consideração as políticas e recomendações da OMS/UNICEF/ UNAIDS sobre o VIH e a alimentação das crianças)15;16
• Reconhecimento rápido de sinais de perigo e procura imediata de assistência médica para tratamento das doenças
• Seguir os conselhos do profissional de saúde acerca do tratamento, do seguimento e da referenciação para outras unidades de saúde
• Assegurar que os bebés, as crianças com menos de cinco anos de idade e as mulheres grávidas nos países com malária endémica durmam protegidas com uma rede mosquiteira tratada com insecticida
• Promover a participação activa dos homens nos cuidados de saúde às crianças
• Assegurar que todas as mulheres grávidas compareçam às quatro consultas pré-natais recomendadas, que recebam pelo menos duas doses de vacina do toxóide tetânico, e se sujeitem ao tratamento intermitente preventivo da malária durante a gravidez
Contudo, devem incluir-se mais práticas que melhorem a saúde e a sobrevivência do recém-nascido. Ao acrescentarem-se as seguintes práticas fundamentais à AIDI-C aumentar-se-ia a eficácia do programa sobre a saúde do recém-nascido: • Iniciação precoce da amamentação, dentro da primeira hora
após o parto
• Manter o recém-nascido aquecido, incluindo o aconchego pele a pele (Vide Caixa III.5.1)
• Cuidados higiénicos no cordão umbilical e na pele
Alargar a cobertura da AIDI-C ao mesmo tempo que se promovem as práticas fundamentais de cuidados de saúde para os recém- nascidos poderá ser difícil, mas pode fazer-se.17A AIDI-C foi
implementada a nível comunitário utilizando diversas metodologias para a prestação dos serviços e daí resultaram várias práticas bem- sucedidas. Por exemplo: a mobilização social por meio de grupos de mulheres para melhorar os cuidados de saúde às mulheres grávidas e aos recém-nascidos no Nepal conduziu a uma diminuição substancial da mortalidade neonatal, de acordo com um estudo.18
As consultas domiciliárias de rotina para melhorar o Controlo Pós- Natal (CPósN) também foram repetidas com êxito em diversos contextos programáticos e de investigação19(e.g. AIDI-C na Índia,
e no programa “Lady Health Workers” no Paquistão). A gestão comunitária ou domiciliária das doenças é um método especialmente eficaz para diminuir a taxa de mortalidade neonatal em locais onde o acesso aos serviços de saúde é muito reduzido e as referenciações são difíceis. Uma meta-análise de diversos
estudos revelou que a gestão comunitária da pneumonia nos recém-nascidos foi eficaz para diminuir em 27 por cento todas as causas de mortalidade neonatal (18 - 36 por cento).20Os
estudos também identificaram certas dificuldades para tornar a estratégia operacional. Os trabalhadores comunitários de saúde (TCS), por exemplo, tiveram dificuldades para distinguir a pneumonia da septicémia e da meningite nos recém-nascidos. Noutro estudo realizado em Gadchiroli, na Índia, o manejo domiciliário da septicémia pelos TCS utilizando cotrimoxazol oral e gentamicina intramuscular foi eficaz para diminuir a mortalidade específica da septicémia e a mortalidade global.21
Contudo, deve notar-se que este estudo que utilizou antibióticos injectáveis teve lugar num local com quase nenhum acesso aos serviços de saúde, onde foi no entanto possível a formação intensiva dos TCS e onde estes puderam seguir regularmente os doentes. Por consequência, é necessário muito cuidado antes de se implementar o método em grande escala. Actualmente, a OMS não recomenda o tratamento de infecções graves em recém-nascidos pelos TCS.
Manejo das doenças nos hospitais - quais as possibilidades de melhorar os cuidados de saúde e de salvar vidas Foram publicadas recentemente directrizes para a assistência hospitalar de crianças e de bebés em locais com recursos limitados, como o Livro de Bolso da Assistência Hospitalar às Crianças (Pocket Book of Hospital Care for Children). (Vide os recursos dos programas na página 148). O capítulo sobre os problemas dos recém-nascidos descreve os cuidados a prestar durante o parto, incluindo a reanimação e o tratamento dos recém-nascidos com asfixia, infecções graves e BPN. As directrizes também enumeram as competências necessárias para dar injecções intramusculares, para cateterização intravenosa, para cateterização da veia umbilical e para alimentação nasogástrica e podem ser utilizadas como normas para melhorar a qualidade da assistência hospitalar.
Embora existam directrizes, há poucos esforços concertados nos programas para melhorar a qualidade da assistência às crianças nos hospitais distritais e escolares em África, e ainda menos atenção se presta à melhoria da assistência hospitalar aos recém- nascidos doentes. Em países onde pelo menos metade dos partos ocorrem em hospitais, melhorar a qualidade da assistência aos bebés doentes nas instalações dos serviços de saúde é um dos modos mais eficazes em termos de custo-benefício para reduzir as mortes neonatais.1;22;23A assistência hospitalar eficaz dos
recém-nascidos doentes requer que se adaptem as directrizes existentes, que se melhorem as competências dos profissionais de saúde, e que se melhorem as práticas de prevenção das infecções e a logística dos equipamentos e dos medicamentos essenciais. O manejo com êxito das crianças doentes nos hospitais exige que se incluam intervenções essenciais como a reanimação neonatal, o tratamento de infecções e melhores cuidados de alimentação aos BPN e especialmente aos bebés prematuros.24
Todas as crianças beneficiam de cuidados pele-a-pele, especialmente num clima frio ou nos dias frios do ano. As crianças com baixo peso à nascença que não estejam doentes e que pesem entre 1 000 e 2 000 gramas beneficiarão de “Método Mãe Canguru, MMC” especialmente nos primeiros dias de vida. (Caixa III.5.1). Melhoria do sistema de saúde
Aumentar as capacidades dos recursos humanos, incluindo a melhoria das competências dos profissionais de saúde, deve ser complementado por infra-estruturas básicas, por disponibilidade regular dos medicamentos, materiais, produtos e equipamento,
III
assim como por supervisão e monitorização cooperantes. Os esforços para chamar a atenção dos decisores de políticas para a importância do peso que representam as doenças das crianças com menos de cinco anos e para níveis adequados de investimento tiveram como resultado que a AIDI e a saúde dos recém-nascidos passaram a ser colocadas em lugar de maior destaque nas preo- cupações locais e internacionais.26;27Este contexto favorável e
as competências de gestão que o sustentam são necessários para a prestação de serviços de saúde eficazes a todos os níveis: comunitário, unidades de saúde básicas e hospitais.
Acrescentar medicamentos, materiais e produtos para tratar enfermidades comuns dos recém-nascidos às listas de medicamentos e de materiais e produtos da AIDI é uma medida fundamental para assegurar a disponibilidade desses artigos.
Um controlo adequado pode ajudar a melhorar os cuidados prestados aos bebés e às crianças. Os programas podem utilizar listas de controlo (checklists) para avaliar a qualidade dos cuidados prestados aos recém-nascidos, o que pode ajudar a avaliar o processo de gestão de casos de bebés doentes e o desenvolvimento das competências dos profissionais de saúde. Determinados indicadores de controlo deverão detectar o número de bebés doentes nos serviços de saúde que sejam referenciados para outras unidades devido a doenças graves, assim como o de crianças que estiveram em contacto pós-natal de rotina com profissionais de saúde. Devem disponibilizar-se informações locais sobre os problemas de saúde dos recém-nascidos e das crianças e sobre os níveis do investimento a elas afectados, para assim ajudar os decisores de políticas no processo de tomada de decisões e na definição de prioridades relativas às intervenções e à implementação dos programas.
Adaptar a AIDI para salvar as vidas dos recém-nascidos - colocar o “N” em AIDNI
Adaptar a AIDI para melhorar os cuidados de saúde aos recém- nascidos exige que se organize ou que se revitalize um comité CAIXA III.5.1
“Método Mãe Canguru, MMC”
O método “Método Mãe Canguru, MMC” é um método eficaz de cuidar de um bebé pequeno com peso entre 1 000 e 2 000 gramas e que não tem qualquer doença grave. O MMC permite a manutenção do calor corporal, a amamentação, a protecção contra infecções, a estimulação e a manifestação de carinho.
O bebé fica despido, com excepção do gorro ou touca, da fralda e das peúgas e é colocado na vertical entre os peitos da mãe, com a cabeça voltada para um dos lados. O bebé é depois atado ao tórax da mãe com um pano e coberto com as roupas da mãe. Se a mãe não estiver disponível, o pai, ou qualquer adulto, pode prestar estes cuidados pele- a-pele. Estes cuidados prosseguem até que a criança já não os aceite, geralmente quando o peso excede 2 000 gramas. É seguro prosseguir com o MMC em casa.
As investigações concluíram que para bebés prematuros, o método MMC é pelo menos tão eficaz como uma incubadora.25Os bebés pequenos que são cuidados pelo método MMC passam em média menos tempo nos hospitais, quando comparados com os que são tratados pelos métodos convencionais, têm menos infecções e adquirem peso mais rapidamente, poupando ao hospital dinheiro e tempo e poupando também sofrimentos inesperados à família.
nacional de peritos técnicos e de partes interessadas para debaterem as questões específicas do novo pacote de AIDI. O comité deverá tomar em consideração o estado actual da saúde neonatal, assim como o dos programas de saúde materno-infantis.
Quando se adaptem para utilização ao nível dos serviços básicos as directrizes de manejo de casos da AIDI devem fazer-se as seguintes perguntas fundamentais, com o objectivo de se melhorar a assistência à saúde dos recém-nascidos:
Qual deve ser o conteúdo da formação? Recomenda-se vivamente que a AIDI inclua o manejo de neonatais durante a primeira semana de vida. Por outras palavras, a secção da AIDI sobre as crianças deverá descrever os cuidados a aplicar aos bebés após o parto e até aos 2 meses de idade. Em todos os locais, os materiais que fazem parte da AIDI deverão ter a capacidade de tratar as doenças graves dos bebés (infecções graves, asfixia e complicações de partos prematuros) diarreias, problemas de alimentação e cuidados a prestar às crianças com baixo peso à nascença. As infecções gonocócicas dos olhos podem ser acrescentadas à lista nos locais onde a epidemiologia local sugira que estas infecções constituem um problema. Deverá ponderar-se a inclusão da icterícia, tendo em conta que ela, embora seja uma causa importante de incapacidades, não é uma causa importante de morte. Infelizmente, os sinais clínicos não são um meio de confiança para detectar icterícias que requeiram tratamento.12;13
A AIDI genérica revista não inclui assistência durante o parto porque todos os profissionais de saúde presentes durante esse evento deverão ter igualmente competência para tratar da mãe durante o parto e, geralmente, estes não são os mesmos que prestam às crianças serviços de AIDI. Relativamente ao assistente especializado ou a locais específicos onde o profissional que esteja a receber formação em AIDI esteja também presente durante o parto, poderá recorrer-se a um módulo complementar de formação para cuidados de saúde aos recém-nascidos durante o parto, incluindo a reanimação. Para este efeito pode adoptar-se
o curso em inglês, intitulado “Making Pregnancy Safer - Essential Newborn Care” da OMS.
Qual deverá ser a sequência da formação? Na versão genérica da AIDI, a formação principia com o manejo de uma criança desde os 2 meses até aos 5 anos, seguida do manejo de um lactente. Alguns países, como a Índia e a Etiópia, inverteram a sequência da formação, de modo a dar maior ênfase à saúde do recém- nascido. Esta decisão tem várias implicações. A parte comum da formação (como o conceito de classificação codificada de acordo com cores, os sinais clínicos, como a respiração rápida e a respiração ofegante, etc.) terá de ser ensinada logo no início, utilizando a secção dos lactentes, com idade entre os 0 e os 2 meses. Isto exige que todos os manuais sejam reescritos ou reformulados e aumenta a proporção de tempo dedicada à secção do curso que trata dos bebés com 0 a 2 meses de idade. Até à data não há evidências que confirmem que inverter a sequência da formação leve a uma melhoria mais acentuada das competências do pessoal de saúde. A recomendação em vigor diz que não é necessário inverter a sequência se for dedicado tempo suficiente à formação relativa ao tratamento dos bebés de 0 a 2 meses de idade, incluindo os recém-nascidos.
Quanto tempo deve durar a formação? Talvez a maior vantagem da formação em AIDI seja a ênfase posta no aumento das competências através de aulas práticas. As directrizes para o manejo de casos de AIDI recomendam pelo menos três aulas práticas na formação clínica sobre bebés de 0 a 2 meses, que cubra a avaliação e o tratamento de doenças graves, os problemas de alimentação e os dos bebés com baixo peso à nascença, todos eles
incluindo componentes de assistência em casa, o que implica que são necessários pelo menos 2 e meio a 3 dias para transmitir ensinamentos acerca da secção dos bebés de 0 a 2 meses. Se estiver a ser implementada a formação completa de 11 dias, recomenda-se que pelo menos um terço do tempo total de formação seja dedicado aos tratamentos daqueles bebés - um mínimo de três dias, portanto. Se o curso de formação que estiver a ser ministrado for de curta duração (seis dias, por exemplo) pelo menos 40 por cento do tempo deve dedicar-se aos cuidados daqueles bebés, ou seja um mínimo de dois dias e meio. Quando este período de tempo não for viável em determinado país, deverá recorrer-se a estratégias alternativas de reforço das competências, como as práticas clínicas em serviço, supervisionadas, no período que se segue à formação.
Onde formar? Os serviços que prestam assistência a doentes externos não são em geral adequados para ensinar as práticas clínicas destinadas aos bebés de 0 a 2 meses. As aulas práticas clínicas devem ser organizadas em enfermarias para doentes internados, em serviços de urgência e em enfermarias pós-natal dos hospitais. A estratégia das práticas clínicas para bebés de 0 a 2 meses difere ligeiramente da destinada às crianças mais velhas, que tem lugar na maior parte das vezes num serviço de consultas externas.
Uma das estratégias para prestar CPósN às mães e aos recém- nascidos consiste nas consultas domiciliárias realizadas por trabalhadores de saúde dos serviços ou da comunidade. Acrescentar esta componente à AIDI exigiria mais aulas práticas para realizar consultas domiciliárias e pelo menos mais um dia de formação.
Quadro III.5.2
Adaptação da AIDI a AIDIN na Índia - decisões fundamentais e razão de ser
Questão Primeira semana de vida Assistência durante o parto Sequência da formação Período de formação Prática clínica Assistência domiciliária de rotina para cuidados pós-natal
Decisão tomada pelo comité de adaptação indiano
Incluir o tratamento de infecções, icterícia, hipotermia, problemas de alimentação e BPN Não incluído
Os lactentes antes dos bebés mais velhos
50 por cento de todo a duração da formação
3 aulas de prática clínica - (i) doença grave: em consultório de urgência e em enfermarias de doentes internos (ii) problemas de amamentação: