e da criança
• Malária:A infecção com o VIH durante a gravidez aumenta a prevalência e os efeitos da malária,18isto é, provoca um efeito de “bola de neve”. A malária e a infecção com VIH estão independentemente associadas com um acréscimo de risco de anemia materna, de baixo peso à nascença (BPN), e de limitação do crescimento do feto. A infecção dupla ou simultânea com malária e VIH está associada a risco acrescido de morte materna, perinatal e precoce do lactente, quando comparada com infecção por apenas uma das doenças. As crianças nascidas de mulheres infectadas com o VIH e com malária têm quase o dobro de probabilidades de nascerem com baixo peso quando comparadas com as nascidas de mães só com malária ou com o VIH.19(Secção III capítulo 8)
• Tuberculose:A tuberculose (TB) na gravidez está a aumentar no contexto do VIH. As infecções com VIH e com TB estão independentemente associadas com um risco aumentado de mortalidade materna e perinatal; o impacto da infecção dupla com o VIH e com TB é ainda mais grave, e tem como resultado um risco maior de partos prematuros, de BPN e de atraso no crescimento intra-uterino.20Evidências recentes obtidas em Durban, África do Sul, revelaram que as taxas de TB aumentaram entre as mulheres grávidas infectadas com o VIH e que as infecções com TB duplicaram entre os recém-nascidos e as crianças na primeira infância. O efeito sinérgico do VIH na TB durante a gravidez torna-se claro a partir da experiência de Durban: 54 por cento das mortes maternas causadas pela tuberculose foram atribuídas à infecção pelo VIH, e 35 por cento destas mortes estiveram associadas com nados-mortos.21
• Infecções Sexualmente Transmitidas: há uma forte associação entre o VIH e as infecções sexualmente transmitidas (IST), dado que uma IST não tratada pode aumentar o risco de aquisição e de transmissão do VIH. De todas as IST, a sífilis é uma das causas mais importantes de resultados adversos da gravidez nos países em desenvolvimento.22Quando Efeitos nas famílias e na sociedade:O VIH provoca muitos efeitos indirectos. Por exemplo, as famílias em que os pais estejam doentes com SIDA são muitas vezes famílias empobrecidas devido ao desemprego e a elevadas contas médicas a pagar. Por conseguinte, mesmo as crianças que escapam à infecção com o VIH, os cuidados domésticos e a procura de cuidados no exterior ficam frequentemente comprometidas. Quando uma mãe seropositiva avança em direcção às fases finais da SIDA, os seus filhos ficam 3,5 vezes mais expostos a falecer, seja qual for o seu estado infeccioso, e têm uma probabilidade quatro vezes maior de morrerem quando a mãe morre.16A perda dos pais constitui um mal adicional para as famílias e um esforço extra para a sociedade. A epidemia já produziu cerca de 12 milhões de órfãos no continente; nove por cento de todas as crianças terão perdido pelo menos o pai ou a mãe devido à SIDA, e um em cada seis lares com crianças está a tratar de órfãos.1
Efeitos no sistema de saúde:Os efeitos da epidemia de VIH no sector da saúde têm consequências graves para todos. O sorvedouro sobre os sistemas de saúde locais provocado pela sobrecarga de trabalho, assim como pelas mortes de profissionais de saúde infectados, afecta todos os aspectos da prestação de serviços de saúde e os recém-nascidos são especialmente vulneráveis a essa situação. Por exemplo, 15 de entre 27 distritos do Malawi têm menos de 2 enfermeiras por unidade de saúde, um problema que é exacerbado pelo VIH/SIDA.17 Só alguns países africanos, especialmente a Suazilândia e a Zâmbia, possuem programas para aconselhar, apoiar e tratar profissionais de saúde expostos ao VIH.
Pacote
Uma PTV inclusiva e completa inclui as seguintes quatro dos cuidados continuados de saúde:
Componente 1. Prevenir as infecções pelo VIH nas mulheres em idade fértil
Componente 2. Evitar as gravidezes indesejadas entre as mulheres seropositivas
Componente 3. Prevenir a transmissão do VIH de uma mulher seropositiva para o seu filho, durante a gravidez, o trabalho de parto, o parto e a amamentação através de:
• Aconselhamento sobre o VIH e execução de testes • Medicamentos anti-retrovirais como profilaxia
• Terapêutica anti-retroviral a aplicar a quem isso seja indicado • Práticas alimentares mais seguras
Componente 4. Prestar serviços de seguimento e outros cuidados de saúde, apoio e tratamento das mulheres seropositivas, dos seus filhos e famílias
Terapia anti-retroviral: as novas directrizes da OMS sobre a
PTV 29, relativas à profilaxia medicamentosa recomendam que se administre às mulheres grávidas seropositivas o medicamento azidotimidina (AZT) a partir das 28 semanas, combinado com uma dose única de nevirapina durante o parto à mãe e ao bebé. De preferência, as mães deverão receber mais uma semana de tratamento com AZT e de 3TC após o parto, a fim de reduzir a
probabilidade de desenvolvimento de resistência viral à Nevirapina. Estes regimes, embora muito eficazes nos ensaios clínicos, não foram implementados em grande escala em locais com elevada prevalência de VIH. Falta por conseguinte experiência de rotina nos sistemas de saúde, e saber se um pacote integrado de Controlo Pré-Natal e de Controlo Pós-Natal pode ser elaborado com êxito para melhorar a disponibilidade, a sustentabilidade e a adesão a estes regimes profilácticos. As ligações do sistema de saúde que estas novas directrizes requerem servem para sublinhar a importância de se integrar a PTV com os SMNI, especialmente nos programas de cuidados de saúde pós-natal.
Práticas de alimentação mais seguras: as dificuldades especiais
relacionadas com a alimentação de lactentes por mães seropositivas devem ser motivo de reflexão e constituem oportunidades para se melhorarem as ligações entre os programas de PTV e os serviços de SMNI. Actualmente, a OMS recomenda que se evite sempre a amamentação por mães seropositivas se for aceitável, viável, acessível, sustentável e seguro que a alimentação se faça logo a partir do parto por meio de alimentos de substituição. Contudo, não amamentar está associado com riscos acrescidos de diarreia e de pneumonia; por conseguinte, é necessário um aconselhamento individual cuidadoso e um apoio contínuo.30Caso contrário, o
que se recomenda é a amamentação exclusiva durante os primeiros dois meses, ou enquanto subsistam aquelas duas enfermidades. A amamentação exclusiva pode ter como consequência uma menor possibilidade de transmissão do VIH do que se a amamentação for apenas parcial (isto é, leite materno mais leite animal ou emparceirados com os cuidados pré-natais, os programas de prevenção da transmissão de mãe para filho (PTV) possibilitam a implementação de programas de rastreio da sífilis, universalmente recomendados, mas raramente implementados. (Secção III, capítulos 1 e 2)
• Pneumonia Pneumocystis:A pneumonia pneumocystis associada com a SIDA aumenta o risco de BPN, especialmente através dos partos prematuros.23-26Os partos prematuros aumentam os riscos de hipotermia e de infecções neonatais. • Deficiências nutritivas:as deficiências nutritivas aumentam os efeitos do VIH e da SIDA e, por sua vez, o VIH pode
conduzir a deficiências nutritivas. Mais de metade das mulheres grávidas africanas são anémicas e a infecção pelo VIH e pela malária nessas mulheres aumenta o risco de anemia materna. A anemia está associada a um risco acrescido de transmissão do VIH de mãe para filho, assim como a uma reduzida taxa de sobrevivência das mulheres e dos seus bebés infectados com o vírus, independentemente da progressão da doença com VIH e da insuficiência imunitária.27A gravidez e a lactação são períodos de stress alimentar para todas as mulheres. Embora não se tenha provado que, só por si, a gravidez pode causar uma progressão mais rápida da doença, a verdade é que as mulheres seropositivas, incluindo as que estão grávidas ou em lactação, correm um maior risco de alimentação deficiente. As necessidades de energia para manter o peso corporal aumentam provavelmente de cerca de dez por cento durante uma infecção assintomática e de até 30 por cento durante infecções secundárias.28A integração dos programas de PTV e de saúde materna, neonatal e infantil (SMNI) possibilita que se melhore o aconselhamento sobre a qualidade da alimentação materna e da dieta, assim como sobre a diminuição e/ou o tratamento da anemia. (Secção III capítulos 2 e 5) • Infecções neonatais:devido ao estado imunitário comprometido dos recém-nascidos expostos ao VIH, os conselhos
sobre os cuidados higiénicos do cordão umbilical e sobre a prevenção das infecções são mensagens importantes para as mães e para os profissionais de saúde. As mães devem ser proactivas quanto à prevenção das infecções nos seus recém-nascidos, e os profissionais de saúde também o deverão ser quanto ao diagnóstico das infecções pelo VIH entre as crianças expostas, detectando e tratando rapidamente todas as infecções que detectem. Deverão igualmente administrar cotrimoxazol profiláctico aos bebés infectados com o VIH.