Na maioria dos países africanos existem serviços de PTV, mas a cobertura é limitada e a sua utilização varia entre os países e dentro de cada país. Em 1998 tiveram início os primeiros projectos- piloto para demonstrar a viabilidade dos programas de PTV nos países com elevada prevalência de VIH. Em 2004, apenas dez por cento de mulheres foram sujeitas a testes de VIH através dos serviços de PTV, e só 8,7 por cento das mulheres grávidas seropositivas receberam tratamentos profilácticos anti-retrovirais (ARV) globais. Na África Oriental e Austral, onde são mais necessários estes serviços, identificaram-se como seropositivas 17 por cento de mulheres através de rastreios do VIH nos serviços de PTV e só 11 por cento do total projectado de mulheres grávidas
seropositivas receberam profilaxia ARV. Na África Ocidental e Central, a cobertura é ainda menor: só três por cento das mulheres infectadas foram identificadas, e apenas um por cento receberam profilaxia ARV (Figura III.7.1). Este défice não inclui as mulheres que ficam infectadas durante a gravidez, altura em que elas parecem ficar especialmente vulneráveis às infecções. Alguns relatórios sugerem que em locais onde a prevalência de VIH é elevada, cerca de cinco por cento das mulheres grávidas podem ficar infectadas. O défice também não inclui mulheres que foram submetidas a testes de VIH nas fases muito iniciais da infecção, quando os anticorpos específicos do VIH não são ainda detectáveis (período de maior permeabilidade às infecções), e só poderiam ter sido identificados através de uma repetição do teste ao VIH às 36 semanas ou mesmo mais tarde. Trinta e nove países sub- saharianos implementaram programas de PTV, mas só dois deles, o Botsuana e a Maurícia, conseguiram uma cobertura universal. O programa de sobrevivência infantil sem VIH requer estratégias claras para proteger as crianças das principais causas de morte
e não apenas das infecções com o VIH. Em muitos países afectados com o VIH, a cobertura de cuidados de saúde é baixa para situações sanitárias fundamentais, tanto relativamente aos serviços de SMNI como aos programas de PTV. Isto resulta na cascata característica da redução de utilização dos serviços e da administração de intervenções nos momentos mais críticos, tal como se mostra na Figura III. 7.2. A continuidade dos cuidados aos indivíduos é um desafio adicional que afecta a qualidade dos serviços MNCH e PMTCT. Dados de um projecto de Moçambique ilustram este importante constrangimento tanto dos serviços de SMNI como dos de PTV.
A elevada aceitação de pelo menos uma consulta pré-natal (69 por cento) na África Sub-Sahariana sugere que o CPN representa uma porta de entrada ideal para as intervenções de PTV. Na ocasião do parto, contudo, menos de metade das mulheres têm
acesso a um assistente especializado, ou dão à luz num serviço de saúde. A prestação ou a aceitação de serviços pós-natal é ainda um ponto fraco dos serviços continuados de saúde destinados às mulheres e aos seus bebés. A maior parte das mulheres e dos seus recém-nascidos perdem-se para o sistema de saúde após o parto, mas, paradoxalmente, as taxas de vacinação para o Bacilo Calmette-Guérin (BCG) e as três doses de vacina contra a difteria, a tosse convulsa e o tétano (DPT3) permanecem altas (76 e 65 por cento respectivamente), o que sugere que as famílias ainda estão ao alcance dos serviços de saúde formais.
FIGURA III.7.1
Percentagem estimada de mulheres seropositivas identificadas e a receber profilaxia
anti-retroviral (ARV), por região (2004)
Fonte: Referência1 92% 46% 11% 17% 3% 77% 28% 7% 11% 1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Europa Central e Oriental
América Latina Ásia África Oriental
e Austral
África Central e Ocidental Mulheres identificadas como seropositivas Mulheres seropositivas a quem foram administrados
Alguns programas melhoraram as ligações entre os serviços de saúde materna, neonatal e infantil e os serviços de PTV. Nalguns casos em que isto aconteceu, a integração pareceu ser mais viável e eficaz no período pré-natal do que no período pós-natal, em parte porque os serviços de Controlo Pós-Natal são deficientes e estão mal definidos. Na Tanzânia e no Malawi (Figura III.7.3), a integração dos serviços e um modelo “de auto-exclusão” para os testes do VIH - em que todos os utentes do CPN são submetidos a testes do VIH se não optarem por ficar excluídos deles - permitiu alcançar taxas muito elevadas de testes ao VIH e de aconselhamento, entre os utentes do CPN. Porém, o número de partos nos serviços permaneceu muito inferior ao número dos Controlos Pré-Natais, e os serviços pós-natal às mães e às crianças foram constantemente sub-utilizados. Como consequência, cerca
de um quarto das mulheres infectadas do projecto tanzaniano e mais de metade das mulheres do hospital de Malawi ainda não receberam, durante o trabalho de parto, uma única dose de nevirapina, o medicamento anti-retroviral profiláctico disponível em ambos os países naquela altura, e dois terços dos bebés expostos ao vírus não receberam a sua correspondente dose de nevirapina dentro das 72 horas após o parto. A consequência das divergências entre os serviços pré-natais e pós-natal e o pequeno número de mães que utilizam os serviços são a perda de oportunidades nos cuidados essenciais aos recém-nascidos, assim como a não introdução de crianças expostas ao VIH nos planos de cuidados de saúde exaustivos, incluindo a profilaxia das infecções oportunistas, o controlo cuidadoso do crescimento, e a assistência alimentar.
FIGURA III.7.2
A cobertura dos pacotes de saúde materna, neonatal e infantil, e dos serviços de PTV,
decresce por ocasião do parto e do período pós-natal
FIGURA III.7.3
A integração da prevenção da transmissão de mãe para filho nos serviços de saúde
materna, neonatal e infantil é importante, especialmente para os cuidados de saúde pré-natal
e pós-natal
Siglas usadas: CPN = Controlo Pré-natal; CPósN = Controlo Pós-Natal; BCG = vacina contra o Bacilo de Calmette-Guérin; DPT3 = três doses de vacina contra a difteria, a tosse convulsa e o tétano; MAN = medicamento antri-retroviral nevirapina.
Fontes: CPN, assistente especializado durante o parto, vacinação contra o BCG, e DPT3, referência32, CPósN, retirado dos Inquéritos Demográficos e da Saúde de 1998-2005.
Nota: O CPósN refere-se a mulheres que receberam um check-up pós-natal dentro do espaço de 2 dias após o parto mais recente fora de um serviço de saúde e que foi aplicado a todas as utentes externas num serviço de saúde (63% de todos os partos). Vide notas aos dados na página 226, para mais pormenores. Os perfis dos países dão, para cada país, informações sobre a cobertura ao longo dos serviços continuados de saúde. O gráfico Mother's Hope Project baseia-se em 30 122 mães que frequentaram o CPN. da “Elizabeth Glaser Paediatric AIDS Foundation and Save the Children”, Moçambique.
Fonte: Referências33;34
Cobertura da assistência ao longo dos cuidados continuados de saúde na África Sub-Sahariana – o fosso na ocasião do parto e no período pós-natal
0 25 50 75 100 0 25 50 75 100 Percentagem de cobertura 65 76 13 42 69 DPT3 BCG CPósN (dentro de 2 dias, e apenas partos em casa) Assistente especializado CPN (qualquer)
Partos em casa, 63% de todos os partos
Cobertura da PTV ao longo dos cuidados continuados de saúde relativamente a mulheres que frequentaram os CPN através do Mother’s Hope ProjeCt Mozambique” - o fosso na ocasião do parto e no período pós-natal
2 1 4 33 81 100 Bebé recebeu NVP Mãe recebeu o medicamento anti-retroviral Nevirapina (NVP) Mulheres seropositivas Mulheres submetidas a análises Mulheres aconselhadas CPN (qualquer) Percentagem de consultas de CPN 0 5000 10000 15000 20000 25000 6 meses de cotrimoxazol 6 semanas de cotrimoxazol Primeira vacinação Nevirapina para o bebé Nevirapina para a mãe Seropositivas Partos nos serviços Testes de VIH realizados Aconselhamento antes dos testes CPN (pelo menos uma consulta)
Número de clientes
22 locais na Tanzânia
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
6 meses de cotrimoxazol Primeira vacinação Nevirapina para o bebé Nevirapina para a mãe Seropositivas Partos nos serviços Testes de VIH realizados Aconselhamento antes dos testes CPN (pelo menos uma consulta)
Número de clientes
Hospital Distrital de Tholo, zona rural do Malawi
45% de mulheres seropositivas
30% percentagem
19% percentagem
34% de bebés expostos ao VIH
Despistagem do VIH em 5% de mulheres
Despistagem do VIH em 22% de mulheres
74% de mulheres seropositivas 41% de bebés expostos ao VIH
15% percentagem
10% percentagem