a OMS recomenda o seguinte:
Nas áreas onde se reporte até 30 por cento de ineficácia na eliminação de parasitas no 14º dia,
os países deverão:
• Continuar a implementar ou a adoptar uma política de pelo menos duas doses de tratamento intermitente preventivo da malária na gravidez (TIPMG) com SP; implementar outras medidas de monitorização da malária, como as redes mosquiteiras tratadas com insecticidas (RMTI); e proceder também ao manejo dos casos de anemia e de malária • Avaliar de forma contínua o impacto da SP relativamente ao TIPMG
Nas áreas onde se reporte de 30 a 50 por cento de ineficácia na eliminação de parasitas no 14º dia,os países deverão:
• Continuar a implementar ou a adoptar uma política de pelo menos duas doses de TIPMG com SP • Insistir na utilização de RMTI
• Melhorar a gestão de casos de anemia e de malária
• Avaliar de forma contínua o impacto da SP relativamente ao TIPMG
Nas áreas onde se relate 50 por cento de ineficácia na eliminação de parasitas no 14º dia,os países deverão: • Insistir na utilização de RMTI, assim como no manejo dos casos de anemia e de malária
• Se já existir uma política adequada, prosseguir com o TIPMG, com pelo menos duas doses de SP, e avaliar de forma contínua o impacto da SP relativamente ao TIPMG
• Se não existir qualquer política, considerar a adopção dos TIPMG com SP apenas depois de existirem mais evidências Fonte: Referência28
III
Sistemas de saúde de fraca qualidade
Mesmo quando estejam em vigor boas políticas, a debilidade dos serviços de saúde, especialmente a escassez de recursos humanos, de aprovisionamentos e de materiais e produtos, pode tornar lenta a implementação do diagnóstico da malária. Este diagnóstico, particularmente em locais onde há uma elevada taxa de transmissão, já por si é difícil. Uma combinação de factores, como profissionais de saúde sobrecarregados de trabalho e políticas de tratamento em transformação, sem que haja formação em serviço adequada, pode ter como consequência uma fraca qualidade dos serviços. Uma avaliação da qualidade dos serviços públicos e privados de CPN na Tanzânia, por exemplo, revela que as directrizes para a prescrição de medicamentos para a anemia e para a malária não estão a ser seguidas.29 As actuais dificuldades de recursos humanos
em África e as possíveis soluções estão descritas em pormenor na Secção IV.
O fornecimento inadequado ou duvidoso de medicamentos e de outros produtos é um problema importante que ameaça o sistema de saúde em geral. Várias das intervenções eficazes propostas para a melhoria significativa e rápida da saúde e sobrevivência materna e dos recém-nascidos dependem do aprovisionamento de materiais como a SP, as RMTI, a vacina do toxóide tetânico e os antibióticos. O fabrico e o aprovisionamento global de RMTI, especialmente as Redes Mosquiteiras de Longa Duração Tratadas com Insecticidas (RMLDTI), não conseguiram acompanhar o ritmo da procura durante 2004 e 2005, mas estes estrangulamentos abrandaram significativamente em 2006, calculando-se que a produção global de redes mosquiteiras excedeu 70 milhões nesses anos. É evidente a necessidade de uma gestão previsional de stocks correcta e atempada.30
Os sistemas imperfeitos de referenciação continuam a impedir o bom funcionamento dos cuidados de saúde. O reconhecimento dos sinais de perigo e das complicações a nível comunitário tem de ser complementado por um processo de referenciação eficaz e apoiado por cuidados de saúde de alta qualidade nas instalações respectivas dos serviços. Isto irá melhorar o manejo da malária e assegurar que as emergências obstétricas e outras complicações identificadas a nível comunitário sejam resolvidas por especialistas nos serviços de saúde.
A melhoria do sistema de saúde exige ligações mais fortes a todos os níveis entre os grupos que trabalham para a SMNI e os grupos que se orientam para causas específicas como a malária e o VIH. A recente integração das parcerias a nível global para constituírem a Parceria para a Saúde Materna, Neonatal e Infantil (PSMNI) representa um grande potencial para a integração e a comunicação melhorada com a parceria Vencer a Malária (RBM) e com outras iniciativas específicas. É urgente a existência de mecanismos eficazes para o fluxo das comunicações e das informações entre as diversas parcerias, a fim de facilitar a troca de ideias, de experiências e de melhores práticas, assim como para simplificar os processos, aumentar o financiamento e garantir os aprovisionamentos, evitando assim a duplicação de esforços e melhorando os resultados para benefício da saúde das crianças e das mães.
Medidas práticas para fazer avançar
a integração
Este capítulo salientou que o impacto dos programas de moni- torização da malária sobre a saúde dos recém-nascidos se con- cretiza antes do mais por serviços eficazes de SMNI. Há portanto uma necessidade fundamental de convergência entre os programas da malária e os serviços de SMNI, um processo que pode ser mel- horado com as medidas seguintes.
Promover uma abordagem holística que garanta o financiamento necessário para melhorar os cuidados continuados de saúde. Assegurar que uma abordagem holística
dos serviços de SMNI seja incluída nos financiamentos para a malária é de importância fundamental. O que está em causa é o potencial de expansão dos serviços orientados para a monitorização da malária durante a gravidez de modo a incluir as intervenções sobre os recém-nascidos através de apoios do Fundo Global para a SIDA, a Tuberculose e a Malária, da Iniciativa Presidencial para a Malária, do programa do Banco Mundial “Malaria Booster” assim como de outros fundos. O parto prematuro resultante da parasitemia da malária pode justificar a inclusão de intervenções específicas, tanto ao nível da comunidade, como ao nível dos serviços de saúde, numa proposta de financiamento para a malária.
Integrar as políticas, a implementação das directrizes e a prestação dos serviços, nos serviços de SMNI. As políticas que
facilitam a assistência à saúde e a utilização de várias estratégias têm de ser harmonizadas nos programas de SMNI e de monitorização da malária. Na maioria dos casos, as políticas são criadas e tornadas públicas por um programa sem que se proceda a uma consulta, ou análise, acerca dos efeitos potencialmente negativos sobre os outros programas. Terá de se proceder a uma revisão das directrizes de implementação das políticas para garantir que a saúde dos recém-nascidos seja realmente tratada, em vez de estar apenas implícita.
Aproveitar as possibilidades de melhorar os serviços de combate à malária para melhorar outros cuidados de saúde prestados através dos programas de CPN e de Atenção Integrada às Doenças da Infância (AIDI). Resolver as limitações
da malária na gravidez: a utilização de RMTI pelas mulheres grávidas e a aceitação do TIPMG. Contudo, a cobertura de ambas permanece relativamente baixa quando comparada com o CPN, que pode prestar muitos mais serviços de qualidade. As dificuldades quanto a melhorar a implementação do TIPMG incluem a necessidade de criar procura para eles por parte das grávidas, através do CPN, de aumentar o reconhecimento, pelas famílias e pela comunidade, de que as grávidas e os seus nascituros correm graves riscos se contraírem a malária, e de se melhorar o aprovisionamento e a gestão das existências de produtos. Outros factores limitativos incluem o aumento da resistência à SP, que pode acabar por ter um impacto negativo na eficácia do TIPMG com SP. É urgente e necessária uma profilaxia antimalárica alternativa para os TIPMG e para o tratamento das grávidas com malária.
Com o aumento da atenção dedicada às políticas por parte de vários sectores da sociedade e devido a uma maior disponibilidade de recursos para a prevenção e a monitorização da malária, mais grávidas terão possibilidade de aceder aos TIPMG, mais grávidas e os seus bebés poderão dormir sob redes mosquiteiras tratadas com insecticidas, e o número das mães e crianças que recebem tratamentos eficazes para a malária irá aumentar. Os financiadores estão neste momento a apoiar a ideia de uma maior integração dos serviços de SMNI nos programas de monitorização da malária. É necessária uma maior coordenação entre estes programas para que se passe a dispor de serviços integrados e eficazes. recém-nascidos com outras enfermidades através do CPN e da
AIDI. Ao melhorarem-se os serviços da malária no CPN, por exemplo, outros aspectos do CPN e da SMNI podem também ser melhorados, especialmente em termos de acções de promoção do fornecimento de outros produtos e serviços. A distribuição de RMTI durante as consultas de CPN e através de outras instâncias dos serviços de saúde teve como resultado um aumento de aceitação destes serviços. A melhoria da referenciação dos casos de septicémia neonatal poderá ser complementada com esforços para o manejo de casos de crianças com malária. As políticas da malária são geralmente bem encaradas pelos decisores de políticas, constituindo uma boa oportunidade para se aproveitar esta boa vontade em prol de um pacote mínimo que trate, por exemplo, dos requisitos específicos da febre relacionada com a malária nos recém-nascidos.
Aproveitar a oportunidade de melhorias das instalações laboratoriais e dos produtos para a malária para melhorar também a logística global dos produtos das emergências obstétricas, dos cuidados aos recém-nascidos e dos serviços de SMNI. As melhorias introduzidas no aprovisionamento de
medicamentos e de outros materiais, na gestão das existências e nos serviços de laboratórios, beneficiariam não só os programas da malária, mas também o manejo da septicémia neonatal e a prestação de cuidados obstétricos de emergência. Estabelecer uma ligação com os programas da malária poderá melhorar a SMNI ao resolver a questão das existências dos medicamentos necessários que podem ser utilizados em especial no manejo da septicémia neonatal, antes de se proceder a qualquer referenciação. (Secção III, capítulo 5).
Aproveitar a mobilização social e as técnicas de comunicação para modificar os comportamentos, a fim de aumentar a procura dos serviços de SMNI. O reconhecimento precoce de
sinais de perigo nas mães, nos recém-nascidos e nas crianças deverá ser integrado nas acções de mobilização social e de comunicação a nível comunitário, utilizando para isso uma série de instrumentos e de métodos, desde os meios de comunicação social à comunicação interpessoal. O reconhecimento de sinais de perigo da malária e os programas para o seu manejo em casa poderão ser alargados para incluírem o reconhecimento dos sinais de perigo dos recém- nascidos e dos sinais das complicações obstétricas. As intervenções sobre as comunicações podem motivar a procura de serviços de saúde para os recém-nascidos, especialmente nos países onde as mães e os recém-nascidos permanecem em casa durante vários dias devido a costumes tradicionais. Outra possibilidade potencial é acrescentar kits de parto limpo aos kits de medicamentos pré-embalados, fornecidos para o tratamento da malária em casa.
Conclusão
Melhorar a saúde dos recém-nascidos em locais com poucos recursos constitui um enorme desafio que, contudo, não é insuperável, especialmente porque a morbilidade e a mortalidade infantis não são atribuíveis a uma só causa, mas sim a uma multiplicidade de factores, muitos dos quais podem ser resolvidos através de programas já existentes. A malária é um desses factores que afectam a saúde da mãe e que conduzem a uma deficiente saúde do recém-nascido. Existem intervenções eficazes para tratar