4 CONDIÇÕES IMUNOLÓGICAS E PATOLÓGICAS COMO FATORES DE RISCO

Atualmente, tem-se atribuído um importante papel ao cirurgião- dentista para diagnosticar as infecções oportunistas com manifestações orais, principalmente em pacientes debilitados imunologicamente. O tra- tamento multidisciplinar nas diversas áreas da saúde tem contribuído para a melhor qualidade de vida desses indivíduos. Nos principais hospitais do Brasil e dos países desenvolvidos, já existem serviços de odontologia, em razão do reconhecimento da importância do cirurgião-dentista junto a equipes de saúde.

Convém destacar os casos de: · Recém-nascidos

A candidose bucal em recém-nascidos é também conhecida como sapinho. Ela acomete esta faixa etária, em razão de sua maior suscetibilidade, quando comparada com a do adulto, em decorrência de barreiras anatômicas menos efetivas contra a infecção e imaturidade imunológica, bem como por outros fatores como má higiene bucal e esterilização ina- dequada dos utensílios por eles utilizados, que potencializam a ocorrência dessa infecção fúngica.24,25

Diversos fatores podem contribuir para a instalação da doença, má higiene bucal do recém-nascido e das mamas antes da amamentação, saú- de geral do bebê, má higiene da chupeta e da mamadeira, bem como o beijo na boca e a introdução de alimentos artificiais. O acompanhamento dos quatro primeiros meses de vida de 33 neonatos revelou que apenas 40% das mães higienizavam a cavidade oral dos recém-nascidos e que 60,6% e 48,5% deles faziam uso, respectivamente, de chupeta e de ma- madeira ainda no primeiro mês de vida, constatando-se nesses recém- nascidos o maior número de casos de candidose da pesquisa.26

A profilaxia com nistatina pode ajudar a prevenir a infecção pela

Candida em recém-nascidos submetidos a tratamento em unidade de te-

rapia intensiva.27 _{O flucanazol e a anfotericina B também podem ser uti-}

lizados na prevenção da candidemia, apesar de não ser uma prática co- mum entre os clínicos.28

Embora a candidose bucal do lactente, de cura espontânea, não receba de muitos a devida importância, deve ser motivo de atenção, pois

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pode ser uma condição estressante para o bebê, gerando dor e desconforto que podem levar à diminuição da amamentação. 29

Um estudo para avaliar fatores predisponentes à candidose bucal em recém-nascidos constatou a presença de Candida spp. em 48,5% das amostras analisadas. A candidose bucal foi observada em 27,3% dos recém-nascidos acompanhados, sendo a espécie albicans encontrada mais freqüentemente.30

· Xerostomia

A diminuição do fluxo salivar está freqüentemente relacionada com o aumento no número de leveduras do gênero Candida na cavidade bu- cal, levando a uma maior predisposição à candidose. Estudos em ratos xerostômicos revelaram uma maior quantidade de áreas de candidose no epitélio da língua após única inoculação de C. albicans.20

· Diabetes mellitus

Alguns estudos relatam que o pouco controle glicêmico em pacien- tes com diabetes mellitus predispõe à infecção por Candida oral, embora, esta seja uma questão ainda muito controversa na literatura científica.31

· AIDS

Estudos que avaliam pacientes HIV-positivos também chamam a atenção para a importância do cirurgião-dentista no seu tratamento, pela alta freqüência de manifestações orais nesses pacientes, principalmente da candidose bucal, que pode atuar como um marcador da imunossupressão.32

A candidose oral presente, como uma infecção oportunista, em pacientes HIV- positivos tem importante valor preditivo ou de prognós- tico para a imunossupressão, definida pela contagem de células CD4+

<200 células/mm3_{,e um valor preditivo moderado para a supressão viral}

definida como contagem da carga viral ³20 000 cópias ml-1_{, em brasilei-}

ros adultos submetidos à terapia antiretroviral altamente ativa, uma vez que a candidose oral prediz uma falha no sistema imune com baixa con- tagem de células CD4+ _{e uma alta carga viral.}33

Um estudo de alterações estomatológicas em 431 pacientes com AIDS constatou que a candidose oral foi a patologia mais prevalente (29,69%), seguida pela gengivite (16,70%) e pela queilite angular (14,15%). A candidose pseudomembranosa foi a predominante nesta casuística, em faixa etária entre 31 a 40 anos. 34

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Em uma amostra de 120 pacientes com câncer em estágio avança- do, observou-se que 36 deles (30%) apresentavam candidose oral, com- provada por evidências clínicas e microbiológicas, tendo sido a Candida

albicans o microrganismo mais predominante dentre os isolados. Além

disso, foi possível associar a candidose oral à condição econômica do pa- ciente, à presença de xerostomia e ao uso de próteses dentárias. Por outro lado, o uso de antibióticos ou corticóides por via oral/parenteral não apre- sentou inter-relação com o seu desenvolvimento.35 _{Desse modo, a}

candidose oral pode ser considerada uma significativa causa de morbidade em pacientes com câncer em estágio avançado.

Estudando-se o conteúdo do biofilme microbiano presente na su- perfície do carcinoma oral de células escamosas, a Candida albicans foi observada em 8 das 21 lesões. Esses achados permitem inferir que a pre- sença desse microrganismo pode predispor o paciente a uma infecção sistêmica, e que complicações na morbidade oral resultam em lesões infectadas.36

Observadas as alterações bucais em 75 pacientes xerostômicos em estágio avançado de câncer, 45 apresentaram alterações na mucosa oral como eritema (20%), língua revestida (20%), glossite atrófica (17%), queilite angular (11%) e candidose pseudomembranosa (9%). Para o con- trole dessa infecção oportunista é importante o uso sistêmico de drogas antifúngicas triazóis, visto que a acurácia do diagnóstico e o monito- ramento do tratamento da candidose oral é imprescindível para os paci- entes com câncer.37

Pesquisando-se a presença de candidose e mucosite oral em pacien- tes pediátricos oncológicos, não foi possível uma associação estatistica- mente significativa entre a ocorrência da candidose e a presença de neoplasias sistêmicas ou tumores sólidos. A presença de mucosite oral e a má higiene bucal foram considerados possíveis fatores que contribuem para o desen- volvimento da candidose oral.38

· Radioterapia e quimioterapia

No tratamento quimioterápico antineoplásico, são comuns altera- ções orais como a atrofia epitelial da mucosa oral, deixando a mucosa eritematosa e brilhante. Não raramente, tais alterações levam à formação

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de úlceras que, na maioria das vezes, se apresentam de forma bastante dolorosas, atuando como via de disseminação sistêmica de infecções fúngicas, além de causar, em algumas situações, episódios de hemorragias. A candidose constitui-se como uma das infecções mais freqüentes nesses pacientes e, a depender da intensidade dos sinais e sintomas, pode levar à interrupção do tratamento e elevar o tempo de internação. Assim, o ci- rurgião-dentista deve atuar como um poderoso aliado na prevenção, di- agnóstico e tratamento dessas complicações orais.39,40

O tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço também provoca alterações bucais como mucosite, xerostomia, neurotoxicidade, hipogeusia, trismo muscular, osteorradionecrose, sangramento gengival, candidose, herpes labial e queilite angular. Evidencia-se, assim, a necessi- dade e a importância do cirurgião-dentista no acompanhamento do pacien- te submetido à quimioterapia e/ou radioterapia na região de cabeça e pes- coço, no intuito de controlar e tratar os efeitos colaterais na cavidade bucal, além de auxiliar no sucesso e eficiência do tratamento, através da manutenção da saúde bucal, motivando o paciente e conduzindo-o ao aprimoramento das suas habilidades para a higienização.40

· Condições sindrômicas

A presença de leveduras de Candida na cavidade oral de pacientes com síndrome de Down demonstra que esta cromossomopatia torna-os mais predispostos à candidose bucal, provavelmente pelas alterações anatomofisiológicas da boca em decorrência da trissomia do cromossomo 21. A recidiva constante dessa infecção em tais pacientes está a exigir no- vas alternativas terapêuticas.41