SÍNDROME METABÓLICA

A obesidade central tem sido considerada problema relevante em países em desenvolvimento, caracterizando-se como epidemia crescente, o que favorece a elevação da prevalência da síndrome metabólica e de doenças cardiovasculares que estão a exigir medidas preventivas e curati- vas tendo em vista o risco para seus portadores.22 _{A dislipidemia associada}

à síndrome metabólica apresenta a peculiaridade da elevação moderada de níveis das triglicérides, diminuição do HDL-colesterol e níveis normais de LDL-colesterol, com predominância da LDL pequena e densa (fenótipo tipo B ) e aumento da lipoproteína contendo apoB.11 _{As estatinas são}

drogas eficazes frente às lipoproteínas contendo apoB e LDL, os fibratos agem sobre triglicérides e elevam o HDL-colesterol. A associação de estatinas e fibratos apresenta excelentes resultados quando administrada em pacientes portadores da síndrome metabólica, reduzindo os riscos para doenças cardiovasculares.8,19,22,28 _{A síndrome metabólica é composta de}

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vários achados clínicos e laboratoriais, incluindo: obesidade central, resis- tência à insulina, hipertensão arterial, aumento de triglicérides, redução de HDL-colesterol e um estado pró-inflamatório e pró-trombótico.22,29

A exemplo do que já acontece no tratamento do diabetes tipo 2 e da hipertensão arterial, a associação de agentes hipolipemiantes com ação diversa e ao mesmo tempo complementares tem se apresentado como atraente para os prescritores nos casos de pacientes diabéticos, obesos, com síndrome metabólica e hipertensos.25,30 _{É importante salientar que os}

fármacos devem ser usados em associação com o tratamento não- farmacológico, e não em sua substituição, e que a administração desse tipo de medicação deve ser precedida por uma avaliação minuciosa de suas indicações (diagnóstico correto da dislipidemia), sendo necessários controles sucessivos para monitorar a resposta e a tolerabilidade.3,31

Nas últimas décadas, tem-se observado um avanço significativo no entendimento da inter-relação entre as desordens lipídicas e a prevenção da doença coronariana isquêmica, e tem sido um objetivo científico fun- damental a identificação dos agentes terapêuticos.32 _{Novos conhecimen-}

tos sobre a importância de partículas como HDLs, triglicérides, grandes VLDLs, LDLs pequena e densa, bem como da relação Apo B/Apo A₁3 _e

o reconhecimento do significado clínico da dislipidemia mista — que representa hoje pelo menos 40% dos casos de dislipidemias e acomete principalmente pacientes diabéticos, pré-diabéticos, obesos, com sobrepeso, com síndrome metabólica (SM) ou hipertensão arterial — têm levado à necessidade de atuação mais abrangente na abordagem das dislipidemias. Entre os efeitos observados com esse grupo de drogas (in

vitro, em modelos animais e na clínica), destacam-se: modulação da fun-

ção endotelial, remodelação da parede vascular, estabilização e reversão da lesão aterosclerótica, redução da área de enfarte e cardioproteção, ações antiinflamatória, antioxidante e antiimunitária, modulação da angiogênese, ação antitrombótica, prevenção e redução da doença isquêmica e redução de todas as causas de mortalidade.27

O tratamento não-farmacológico deve sempre estar associado e é recomendado para todo paciente portador de síndrome metabólica. En- tretanto, nem sempre se alcança o controle adequado dos fatores de risco cardiovascular encontrados na síndrome (obesidade, hipertensão, dislipidemia, diabetes) e o tratamento farmacológico se faz necessário.22

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A dislipidemia associada à síndrome metabólica é tipicamente caracteriza- da por elevação moderada dos níveis dos triglicérides, diminuição do HDL- colesterol e níveis normais de LDL-colesterol, mas com predomínio da LDL pequena e densa (fenótipo tipo B), além de aumento geral das lipoproteínas contendo apoB.8,11,22 _{Entretanto, como a síndrome meta-}

bólica é caracterizada por múltiplas anormalidades lipídicas, a escolha da droga depende da alteração metabólica predominante.8

Pacientes portadores de síndrome metabólica apresentam risco au- mentado de desenvolver diabetes melito ao longo do tempo, sendo es- senciais as medidas preventivas para evitar sua ocorrência. Indubitavelmente, a mudança do estilo de vida parece ser a medida isolada mais eficaz.24 _A

presença do diabete sempre coloca o paciente na posição de alto risco de doença coronária.24 _{Outras drogas são utilizadas para tratar hiper-}

colesterolemia como derivados do ácido fíbrico ou fibratos; seqüestrastes de ácidos biliares ou ezetimiba e ácido nicotínico.2,20

Os fibratos são eficientes em reduzir os níveis elevados de triglicérides, aumentar o HDL-colesterol e melhorar o fenótipo do LDL- colesterol aumentando seu tamanho. O ácido nicotínico tem aspecto si- milar aos fibratos e também pode ser associado às estatinas. Ele aumenta os níveis de HDL-colesterol, mas também pode elevar a glicemia. A com- binação de fibratos e estatina é muito eficiente e já foi constatada em estudo realizado com um grupo de 44 pacientes diabéticos.2 _{No entanto,}

a combinação de agentes hipolipemiantes requer monitoramento laboratorial das enzimas hepáticas e de creatinina fósforo e potássio (CPK), bem como às condições clínicas e a medicação utilizada pelo paciente, além de manifestações outras como dores musculares e alterações urinárias.10,25 _{Os intervalos, portanto, podem ser mensais, trimestrais, se-}

mestrais ou anuais e sempre sucessivos, no intuito de verificar a resposta do paciente à droga, à eficácia e à tolerabilidade.25

2.5 ESTATINAS

As estatinas são hipolipemiantes que atuam através da inibição es- pecífica da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase — HMG-CoA redutase —, enzima fundamental na síntese do colesterol, levando à redu- ção do colesterol tecidual e à elevação dos receptores LDL.1,7 _{Os inibidores}

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da HMG-CoA redutase (vastatinas ou estatinas) constituem uma notável classe de medicamentos redutores de colesterol e têm sido associados a uma expressiva diminuição da morbidade e mortalidade cardiovascular para pacientes em prevenção primária ou secundária da doença coronariana. São drogas que pertencem ao grupo farmacológico dos redutores de LDL- C de boa eficácia e tolerância pelos pacientes.7

A primeira geração de estatinas é constituída de produtos quimica- mente similares (lovastatina, pravastatina e sinvastatina) derivados da fer- mentação de fungos. As estatinas de ultima geração (atorvastatina, fluvastatina e cerivastatina) são sintéticas e de estrutura química diferen- te.28 _{A mevastatina, a pravastatina e a sinvastatina resultam do metabolis-}

mo de cepas de Aspergilllus terreus e têm ação competitiva e reversível.1,7

As estatinas em uso atualmente são: lovastatina, sinvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina; há algumas mais recentes (rosuvastatina, itavastatina) ainda não disponíveis para uso.

A utilização de doses baixas de estatinas confere a esses medicamen- tos o status de apresentar risco de provocar lesão hepática e/ou muscular equivalente ao do placebo. Doses mais altas aumentam esse risco em até dez vezes e são dose- dependentes.10 _{Em análise de ultrassonografia, a}

utilização de sinvastatina em doses baixas não foi eficaz em reduzir a pro- liferação neointimal após angioplastia com implante de stents.30 _{A opção}

deve ser priorizada a partir do quadro clínico; em casos de risco alto a moderado, deve-se utilizar pravastatina, sinvastatina, rovastatina e atorvastatina; em situações clínicas primárias, o tratamento inicial deve ser não farmacológico.19

Estudos têm demonstrado que, além da ação dislipidêmica, essas drogas apresentam outros efeitos considerados pleiotrópicos como me- lhora da capacidade antiinflamatória da função endotelial, desagregação de plaquetas, trazendo benefícios à hemostasia, e redução da hipertrofia miocárdica; além disso, elas interferem na biodisponibilidade do óxido nítrico, promovem efeitos oxidantes, propriedades antiinflamatórias e estabilização das placas ateroscleróticas.29,32,33

Os efeitos pleiotrópicos das estatinas afetam mecanismos que in- fluenciam a estabilidade da placa de ateroma, além de revelarem outras potencialidades de aplicação clínica mais alargada. A tendência atual vai no sentido de recomendar ensaios clínicos mais aprofundados sobre os

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_{efeitos adicionais das estatinas, de modo a esclarecer diferenças de ação e}

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