Vitamina D: uma abordagem molecular
6 IMPORTÂNCIA CLÍNICA DAS ALTERAÇÕES DOS NÍVEIS DE VITAMINA D
Baixos níveis de 1-25(OH)2D3 produzem anormalidades na mineralização dos osteóides recém-formados, devido à baixa disponibili- dade de cálcio e fosfato, além de redução da função dos osteoblastos.14
Há que se enfatizar que o hormônio 1,25 diidroxicolecalciferol [1,25(OH)2D3)] ou calcitriol ou, ainda, vitamina D3 é a forma biologica- mente ativa, reguladora do metabolismo do cálcio.25,26,27
Um dos distúrbios mais freqüentes associados a anormalidades no metabolismo da vitamina D é a hipocalcemia, que se origina de uma deficiência, de resistência a esta vitamina ou de distúrbios hereditários. Outras causas relevantes são a pouca exposição solar, a ingestão inadequa- da ou a má absorção intestinal.12
A hipovitaminose D é uma síndrome deficitária desse princípio ativo de igual gravidade se comparada com a hipervitaminose, pois acar- reta crescimento e reparação óssea anormais: raquitismo nas crianças, osteomalácia nos adultos e espasmos musculares ocasionais.23 O plano de
tratamento é delineado conforme a causa da hipovitaminose: raquitismo em lactentes e crianças: 1.000 a 3.000 UI/dia; raquitismo congênito: 7.500 UI/dia; hipofosfatemia congênita: 40.000 a 160.000 UI/dia; e osteomalácia: 10.000 a 50.000 UI/dia.28
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ODONT OL OGIA: T emas relev antes v. 2 6.1 RAQUITISMOO raquitismo é uma doença metabólica sistêmica que ocorre na criança em desenvolvimento, caracterizada como defeito da mineralização óssea, por anormalidades na formação na placa epifisária de crescimento, com áreas não mineralizadas, desorganização da ar- quitetura celular e retardo na maturação óssea por deficit da vitamina D.26
A falha do processo de mineralização tem como uma das principais causas a inadequada concentração extracelular de cálcio e fósforo, os dois principais componentes minerais do osso, e a falta ou comprometimento da ação dos elementos responsáveis pela sua absorção, particularmente a vitamina D. As principais manifestações clínicas, como as deformidades ósseas e o atraso no crescimento, são semelhantes nos diferentes tipos de raquitismo.34
Os primeiros sinais e sintomas podem surgir desde o primeiro ano de vida e progredir com a idade, principalmente nas áreas do corpo de desenvolvimento mais rápido. Constata-se: atraso no fechamento das fontanelas cranianas, no crescimento e no desenvolvimento motor; fron- te olímpica, craniotabes, retardo na erupção dos dentes, que apresentam estrias, maior propensão às infecções e hipoplasia do esmalte. O abaula- mento da junção costocondral determina o aparecimento do sinal conhe- cido como rosário raquítico. Os ossos longos apresentam extremidades alargadas, encurvamentos como genuvaro, genuvalgo ou coxa vara. A co- luna vertebral pode apresentar deformidades em “S”, cifose, escoliose e acentuação da lordose lombar. As fraturas não são freqüentes. Outros sintomas são: hipotonia, fraqueza muscular e dores. As infecções respira- tórias são freqüentes, principalmente quando a deformidade torácica é acentuada.26,35,36
Radiograficamente, é caracterizado por epífises e metáfises alargadas, “em taça”, com linhas de mineralização irregulares, sem contornos defini- dos e atraso na maturação.37
A prevenção do raquitismo é realizada através da ingestão de ali- mentos ricos em cálcio, fósforo e vitamina D conjugada com exposição do indivíduo à luz solar.34
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6.2 OSTEOMALÁCIAA osteomalácia é uma doença osteometabólica caracterizada pela deficiente mineralização do osso.27 O defeito ósseo presente na osteo-
malácia é diferente do encontrado na osteoporose, na qual há apenas re- dução da massa óssea total, mas a mineralização é normal.29,30 Na
osteomalácia, os osteoblastos depositam uma matriz não mineralizada, enquanto os osteoclastos continuam promovendo a reabsorção óssea. Em conseqüência, há um acúmulo de material osteóide não mineralizado na superfície óssea, a parte mineralizada da cortical torna-se mais fina, e há perda de osso trabecular.8
Radiograficamente, a osteomalácia é semelhante à osteoporose, mas, à medida que a doença evolui, pode ser observada a presença de pseudofraturas ou zonas de Looser.22
Nas fases iniciais da doença, não ocorrem manifestações clínicas, somente nos estágios mais avançados. A dor óssea é um sintoma que pode estar presente, constituindo-se em uma característica importante para o diagnóstico diferencial de outras patologias ósseas. Na velhice, porém, as fraturas apresentam maiores implicações clínicas.8,22
O tratamento é realizado com suplementação oral com fosfato e vitamina D na osteomalacia hipofosfatêmica; em casos de osteomalácia oncogênica, a indicação é de ressecção do tumor.31
6.3 OSTEOPOROSE
A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica, em que há di- minuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura, com conse- qüente aumento da fragilidade óssea e maior susceptibilidade a fraturas.32
Caracteriza-se pela redução significativa da densidade óssea mineral de um indivíduo em comparação com os considerados sadios de igual idade e sexo, com predisposição aumentada para fraturas. A densidade óssea decresce dos níveis considerados normais em torno dos trinta anos em ambos os sexos, enquanto a taxa de perda óssea torna-se acelerada no sexo feminino após o decréscimo progressivo da produção e secreção dos estrógenos na menopausa. A terapia atualmente disponível tem assegura- do a possibilidade de redução da atividade osteoclástica, graças ao caráter
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ODONT OL OGIA: T emas relev antes v. 2anti-reabsortivo, próprio das drogas em uso. Inúmeros fatores contribu- em para um risco aumentado da osteoporose, dentre os quais se desta- cam: tabagismo, menopausa prematura ou menstruação irregular, mu- lheres com origem caucasóide ou asiática, alcoolismo, inatividade ou ex- cessiva atividade física, dieta pobre em cálcio e ingestão excessiva de cafe- ína. Do mesmo modo que a osteomalácia e a osteopatia de Paget, a osteoporose é considerada como integrante do elenco de osteopatias me- tabólicas.12
Após a menopausa, em virtude da redução dos estrógenos, algumas mulheres passam a perder massa óssea, caracterizando-se a osteoporose pós-menopausa.32 A deficiência de vitamina D pode exacerbar a perda
óssea na osteoporose e deve ser considerada na sua avaliação, pois a insta- lação de hipovitaminose D tem sido relatada com grande freqüência, mesmo em regiões de baixa latitude.33
Os medicamentos mais utilizados na atualidade para o tratamento da osteoporose pós-menopausa são: os estrogênios — questionáveis atu- almente —, os moduladores seletivos de receptores de estrogênios (SERMs), os bisfosfonatos e a calcitonina. Incluem-se ainda como “coad- juvantes”: a suplementação nutricional de cálcio e o uso da vitamina D.32
6.4 ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO NEUROMUSCULAR
Os efeitos da deficiência ou insuficiência da vitamina D sobre a função neuromuscular têm sido pesquisados, e há evidências de que a vitamina D atua na força muscular e no equilíbrio. Sabe-se que ela age através de um receptor específico na célula muscular esquelética, exercen- do ações que envolvem desde a síntese protéica até a cinética de contração muscular, com repercussões na capacidade de realização dos movimentos rápidos como os que evitam quedas.10 O relaxamento e a contração mus-
culares são prejudicados na hipovitaminose D e se associam à dor e à fraqueza muscular, implicando no aumento do risco de quedas na velhice e, conseqüentemente, no risco de fraturas. Os níveis constantes de vita- mina D são importantes para a manutenção da massa óssea. Entretanto, em regiões de altas latitudes, pode ocorrer perda da mineralização óssea durante o inverno.38
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A miopatia produzida por deficiência de vitamina D apresenta qua- dro clínico característico: dor muscular difusa e fraqueza dos músculos proximais, especialmente dos antigravitacionais — extensores, flexores e abdutores do quadril e extensores e flexores do joelho —, produzindo dificuldades na marcha e até mesmo em atividades mais simples.23
Foram registrados tempo de contração e de relaxamento mais len- tos em indivíduos portadores de miopatia por deficiência de vitamina D, em comparação com indivíduos sadios. 39 Esses achados são condizentes
com a biópsia muscular de pacientes com osteomalácia com demonstra- da atrofia de fibras musculares do tipo II, cuja principal característica funci- onal é a contração rápida.30 Este mesmo tipo de atrofia muscular foi re-
vertido após seis meses de tratamento com um análogo sintético da vita- mina D, o 1 alfa-hidroxicolecalciferol, que promoveu o aumento tanto no número relativo como na área de secção transversa das fibras do tipo II.10
6.5 DISTÚRBIOS HEPÁTICOS
Na doença hepática crônica, têm sido encontradas concentrações séricas normais de 25(OH)D3, muito embora em casos de agravamento dessa doença haja diminuição desses níveis, em decorrência de dois fato- res: diminuição da atividade da enzima 25(OH)ase e diminuição de pro- teína transportadora de 25(OH)D3. Em condições em que há prejuízo da segunda hidroxilação em nível renal da 25(OH)D3, as concentrações sangüíneas desse metabólito podem aumentar de forma relevante, po- dendo vir a inibir a ação da 25(OH)ase hepática (feed-back).9,17
Distúrbios no eixo cálcio/PTH/vitamina D são freqüentemente associados a doenças hepáticas crônicas (DHC). Indivíduos com distúr- bios hepáticos crônicos apresentam uma tendência à diminuição do cál- cio e da vitamina D, com aumento compensatório do PTH.40 Esse dis-
túrbio é resultante não só da diminuição da hidroxilação da vitamina D em 25(OH)D3, como também outros fatores podem estar envolvidos: dieta inadequada, diminuição da exposição à luz solar, tratamento com glicocorticóides em doenças hepáticas crônicas (fibrose cística) e uso de ribavirina (hepatite C).6
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ODONT OL OGIA: T emas relev antes v. 26.6 ALTERAÇÕES DO FLUXO BILIAR
A absorção da vitamina D está prejudicada nas doenças que apre- sentam alterações do fluxo biliar, tais como: colestase, litogênese, dimi- nuição da circulação êntero-hepática de sais biliares, desconjugação dos sais biliares por aumento da flora anaeróbica (cirrose biliar primária, doen- ça de Crohn, doença do íleo terminal, alça cega), doenças disabsortivas (doença celíaca, doença de Crohn, síndrome do intestino curto) e gastrectomias por alteração da motilidade e absorção.6,15