Controlo de Qualidade Interno
A GenoMed é um laboratório certificado pela norma ISO 9001. A política de gestão do laboratório tem como principais objetivos a melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados e a promoção da satisfação do cliente. Para garantir a sua concretização aposta numa estratégia de garantia da qualidade, nomeadamente através de procedimentos de CQI e da participação em programas de avaliação externa da qualidade, realizados por entidades apropriadas. Todo o trabalho desenvolvido tem ainda por base guidelines e recomendações emitidas por instituições internacionais prestigiadas e de referência nas respetivas áreas, tais como Best practice guidelines – Rede Europeia de Qualidade Genética Molecular (EMQN, do inglês, European Molecular Genetics Quality Network) ou Cytogenetic Guidelines and Quality Assurance – EuroGentest.
Com vista ao controlo da qualidade, os procedimentos encontram-se implementados em pontos-chave ao longo de todo o processo, desde a fase pré-analítica, passando pela fase analítica e finalmente pós-analítica.
Todos os laboratórios necessitam de ter implementado um sistema que garanta que os resultados obtidos são fiáveis, que passa primeiramente por garantir que uma amostra é atribuída ao paciente certo. Deste modo, e para garantir uma menor taxa de erro devido ao operador, todos os procedimentos de identificação de amostras e tubos de ensaio são confirmados por um segundo operador, bem como alguns procedimentos realizados na citogenética como a avaliação das lâminas de FISH. O sucesso ou fracasso
151 das técnicas utilizadas também depende da qualidade dos reagentes em uso. É essencial manter registos dos lotes usados, meios de cultura e reagentes, bem como a data em que foram colocados a uso ou preparados. Também é mantido um registo da pessoa responsável pelo processamento da amostra e procedimentos posteriores.
Todas as técnicas são otimizadas, de modo a garantir resultados reprodutíveis e fiáveis e são realizados tratamentos estatísticos dos resultados, de modo a identificar possíveis erros e verificar se há capacidade de melhoria, sendo que qualquer mudança na taxa de sucesso das técnicas, deve ser estudada prontamente.
Avaliação Externa da Qualidade
Relativamente à AEQ, a GenoMed participa em programas promovidos por várias entidades: Controlo de Qualidade para o Diagnóstico Molecular (QCMD do inglês, Quality Control for Molecular Diagnosis), EMQN, Rede Europeia do Mieloma (EMN, do inglês, European Myeloma Network), UK-NEQAS e GHEP-ISFG (Grupo de Línguas Espanhola e Portuguesa da Sociedade Internacional de Genética Forense). Os resultados obtidos na prestação de serviços são desta forma validados ao mais alto nível e internacionalmente e o conhecimento daí obtido é incorporado no trabalho desenvolvido na GenoMed, permitindo uma actualização e inovação constante.
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Resumo
O paradigma da infeção por Plasmodium falciparum em mulheres grávidas seropositivas para HIV: a prevenção da transmissão vertical e a infeção congénita
Segundo a Organização Mundial de Saúde, o impacto da interação entre Plasmodium falciparum e Vírus da Imunodeficiência Humana é mais aparente em áreas com epidemia generalizada deste vírus e transmissão estável de malária. Cerca de um milhão de grávidas anualmente sofrem complicações devido à coinfeção entre malária e Vírus da Imunodeficiência Humana, sendo particularmente importante na África subsariana. A coinfeção está associada a morbidez da mãe e do recém-nascido, parto prematuro, baixo peso ao nascer, atraso no crescimento intrauterino e mortalidade pós- natal. O estudo da infeção placentária pelo Plasmodium falciparum na gravidez apresenta resultados conflitantes em que o parasita poderá ou não exercer um efeito protetor relativamente à transmissão vertical do Vírus da Imunodeficiência Humana.
A Organização Mundial de Saúde recomenda o uso de tratamento preventivo intermitente e redes tratadas com inseticidas a todas as mulheres grávidas em áreas de transmissão de Plasmodium falciparum, bem como testes para diagnóstico do vírus e terapêutica antirretroviral, se indicado. No entanto, a eficácia dos fármacos poderá ser reduzida, estando dependente da resposta imunológica do hospedeiro, que é alterada com a coinfeção e, as interações entre antirretrovirais e antimaláricos são um dilema na profilaxia e tratamento das duas patologias. Além disso, a redução da coinfeção e vigilância de efeitos adversos nas mulheres grávidas depende do acesso e qualidade dos serviços de saúde das localidades.
Na presente monografia é feita uma revisão acerca das interações entre os dois agentes de infeção na mulher grávida, referindo fármacos e estratégias utilizados na prevenção da transmissão da coinfeção.
Palavras-chave: Plasmodium falciparum, Malária, Vírus da Imunodeficiência Humana, Coinfeção, Gravidez.
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Abstract
The paradigm of Plasmodium falciparum infection in HIV-positive pregnant women: prevention of vertical transmission and congenital infection
According to the World Health Organization, the impact of the interaction between Plasmodium falciparum and Human Immunodeficiency Virus is mainly observable in areas of generalised epidemics of this virus and stable transmission of malaria.
Annually, about a million pregnant women suffer from complications due to the coinfection of malaria and Human Immunodeficiency Virus, which is particularly crucial in Sub-Saharan Africa. The coinfection is associated with the mother and the newborn morbidity, delay in the intrauterine growth, premature labor, decrease in the newborn’s weight and postnatal mortality. The study of the Plasmodium falciparum placental infection reveals conflicting results since the parasite may or may not have a protective effect on the vertical transmission of the Human Immunodeficiency Virus.
The World Health Organization recommends the use of intermittent preventive treatment and insecticide treated nets to all pregnant women in areas of possible transmission of Plasmodium falciparum, moreover, Immunodeficiency Virus tests and anti-retroviral therapy if required. Nevertheless, the efficacy of drugs may be reduced depending on the host’s immune response, which is altered with the coinfection. Moreover, the interaction between antiretroviral and antimalarial drugs are a serious problem in the prophylaxis and treatment of both pathologies. In addition, the reduction of the coinfection and surveillance of adverse effects in pregnant women depends on the free access and quality of local health services.
In the present monography, a review is made taking into account the interactions between these two agents in pregnant women, specifying the antiviral and antimalarial drugs and strategies needed to control and prevent the transmission of this coinfection.
Keywords: Plasmodium falciparum, Malaria, Human Immunodeficiency Virus, Coinfection, Pregnancy.
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Objetivos
O objetivo da presente monografia passa por analisar a situação da coinfeção por Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV, do inglês, Human Immunodeficiency Virus) e Plasmodium falciparum no contexto da gravidez e compreender o efeito do parasita na transmissão vertical do vírus. Pretende-se também indicar de que forma a infeção congénita pode ser prevenida, revendo abordagens e fármacos utilizados para este efeito.
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Material e Métodos
Para a elaboração desta monografia foi realizada uma consulta de páginas na internet e foram analisados e interpretados vários artigos científicos originais e de revisão, publicados entre 1991 e 2017.
A pesquisa bibliográfica foi realizada no período compreendido entre Janeiro e Outubro de 2017. Como fontes de pesquisa foram utilizados a plataforma Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) e as páginas de internet do Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC, do inglês, Centers for Disease Control and Prevention) (www.cdc.gov) e Organização Mundial de Saúde (WHO, do inglês, World Health Organization) (http://www.who.int/en/). Para iniciar a procura bibliográfica foram utilizadas as seguintes palavras-chave: Malária, Plasmodium falciparum, HIV, Coinfeção, Gravidez, Revisão.
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1.Introdução
A coinfeção entre o Plasmodium falciparum e Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é prevalente em zonas onde estes dois gigantes se sobrepõem. Isto é particularmente relevante na África subsariana, onde a malária é endémica e a infeção por HIV afeta até 40% das mulheres grávidas. (1,2)
Estas mulheres estão particularmente vulneráveis às consequências da infeção causada pelo parasita mais predominante e letal causador de malária, Plasmodium falciparum (figura1), transmitido por mosquitos fêmea do género Anopheles (figura 2). (3)
A infeção aguda originada pelos estadios do parasita no sangue causam febres, arrepios de frio (malária não complicada), podendo em casos mais graves comprometer o cérebro e outros órgãos e levar à morte (malária severa ou complicada). Mulheres que desenvolveram imunidade contra o parasita tendem a perde-la aquando da gravidez e a patologia torna-se grave, não só para a mãe, como para o feto e recém-nascido. A malária associada à gravidez pode resultar em aborto, anemia e baixo peso ao nascer, originado por restrição no crescimento intrauterino e parto prematuro. (4–6)
Figura 1. Gametócito e trofozoítos de Figura 2. Mosquito do género P. falciparum num esfregaço de sangue. Anopheles. Adaptado de (4). Adaptado de (5).
Por sua vez, infeção com o HIV resulta na depleção de linfócitos TCD4+, células preferenciais para a replicação do vírus, o que torna os indivíduos infetados vulneráveis a infeções oportunistas (figura 3). (8,9)
168
A coinfeção com HIV é a principal causa de morte entre as mulheres em idade reprodutiva. Em 2013, 54% das gravidezes de mulheres em países de baixo e médio rendimento não foram testadas para o HIV, algo necessário à prevenção, cuidados e tratamento da infeção. (10)
No caso da mulher grávida, a carga viral materna é o melhor fator preditivo de transmissão perinatal do HIV. Existe uma relação diretamente proporcional entre maiores cargas virais e o maior risco de transmissão, apesar de esta poder ocorrer com quaisquer valores de carga viral detetáveis pelas técnicas de diagnóstico presentemente disponíveis.(11)
As mulheres grávidas seropositivas para HIV estão mais suscetíveis a complicações, tais como: partos prematuros, limitação do crescimento uterino, desenvolvimento de anemia severa, morte fetal intrauterina (e consequente aborto) e taxa de mortalidade materna e neonatal superiores, quando comparadas com mulheres não infetadas com este vírus. (12)
Figura 3. Imagem de microscopia eletrónica da libertação de novas partículas víricas de HIV a partir de linfócitos humanos em cultura (in vitro). Adaptado de (13).
Na grávida, a coinfeção entre P. falciparum e HIV está associada a elevada morbidez da mãe e da criança. (8) Existe também um risco aumentado de ocorrência de parto prematuro, baixo peso ao nascer e atraso no crescimento intrauterino. (14–17)
Foi sugerido que a infeção pelo HIV em grávidas aumenta o risco de infeções placentárias, periféricas e do cordão umbilical, para além de originar aumento na
169 densidade parasitária, mortalidade pós-natal e morte maternal como resultado de infeções severas e frequentes devidas à malária. (1,16,18) Contudo, ainda não é certo se a