Marcadores cardíacos
A avaliação e monitorização da função cardíaca é muito importante na deteção das doenças cardiovasculares. O EAM está associado à falta de oxigénio no miocárdio por insuficiência circulatória coronária. A recomendação Organização Mundial de Saúde (WHO, do inglês, World Health Organization) para o diagnóstico de EAM baseia-se na presença de dois dos seguintes critérios: dor pré-cordial, alterações eletrocardiográficas e anomalias das enzimas/ marcadores cardíacos. (43)
A necrose celular causada pelo enfarte leva à libertação de enzimas na circulação, pelo que analiticamente ocorre elevação da creatina quinase (CK), da isoenzima MB da creatina quinase (CK-MB), lactato desidrogenase (LDH), troponinas e mioglobina. (44)
A CK é uma das principais enzimas do perfil cardíaco e existe no tecido muscular esquelético e cardíaco e no cérebro. Possui 3 isoenzimas, sendo que a CK-MB é específica do miocárdio. (9) A CK apresenta-se elevada noutras situações, para além do EAM, nomeadamente lesões do tecido muscular ou após exercício físico intenso. (45) No caso do enfarte agudo do miocárdio, tem um pico entre as 12 e 24h e regressa ao normal após três ou quatro dias. A isoenzima CK-MB, atinge o pico entre as 12 e 20h e retorna à normalidade após dois a três dias. (44) A massa de CK-MB constitui o marcador bioquímico de eleição para o perioperatório de enfarte do miocárdio durante as primeiras 48 horas após o início da dor. As suas determinações são usadas também para avaliar a extensão do EAM e subsequente reenfarte. Pode ser utilizado um índice relativo (CK-
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MB/CK) para diferenciar as elevações de CK-MB devidas a lesão do músculo esquelético ou devidas a EAM. (46)
A LDH apresenta baixa especificidade por se situar em vários tecidos, tendo pouco valor de diagnóstico.(9) Uma pequena lesão nos tecidos pode provocar um aumento na sua atividade, o que a torna útil no diagnóstico e monitorização de estados de doença nos quais a renovação dos tecidos é acelerada, como em doenças do fígado, do músculo cardíaco, dos músculos esqueléticos, dos rins e eritrócito. (47) No entanto, é importante no diagnóstico do enfarte tardio, pois aumenta mais tardiamente e a sua normalização é mais lenta. Tem o seu pico entre 24-48h após o EAM, normalizando após o sétimo dia. (44)
A mioglobina é o marcador que se eleva mais rapidamente, entre 1 a 4 horas após o início do enfarte, permanece elevada 6 a 7 horas e retorna à normalidade ao fim de 24h. Devido ao seu baixo peso molecular e localização, é libertada mais precocemente para a circulação do que os restantes marcadores de necrose. No entanto, é uma proteína libertada na lesão de qualquer tecido. (44,48)
A troponina é o complexo da proteína reguladora contrátil do músculo estriado. Este complexo é constituído por três componentes distintos, sendo um deles a troponina I. (49) A troponina I tem um pico entre as 12 e 48h e volta a normalidade após cinco a catorze dias. Dos marcadores específicos referidos, este é considerado o mais específico e mantem-se elevado até duas semanas após o episódio. (44)
CK
Equipamento: Dimension® Integrated Chemistry System Amostra: soro e plasma
Interferentes: as amostras muito hemolisadas não devem ser utilizadas. (45) Método: ensaio enzimático
A taxa de formação da forma reduzida de fosfato nicotinamida adenina dinucleótido (NADPH) é diretamente proporcional à atividade de CK na amostra e é medida bicromaticamente a 340 e 540nm. (45)
45 CK, Mg++, NAC, EDTA
Fosfato de creatina + ADP → Creatina + ATP HK, Mg++
ATP + Glicose → ADP + Glicose-6-fosfato Glicose-6-fosfato desidrogenase
Glicose-6-fosfato + NADP+ → 6-Fosfogliconolactona + NADPH + (H+)
Legenda: creatina quinase (CK); ião magnésio (Mg++); N-Acetilcisteína (NAC); ácido etilenodiaminotetracético (EDTA); difosfato de adenosina (ADP); trifosfato de adenosina (ATP); hexoquinase (HK); fosfato de nicotinamida adenina dinucleótido (NADP+); fosfato de nicotinamida adenina dinucleótido reduzido (NADPH); ião hidrogénio (H+)
Intervalo de referência: Homens: 39 – 308 U/L Mulheres: 26 – 192 U/L
CK-MB massa
Equipamento: Dimension® Integrated Chemistry System – módulo HM Amostra: soro e plasma
Interferentes: anticorpos heterofílicos potencialmente presentes nas amostras de doentes podem reagir com os imunoensaios. Não deve ser usado sangue colhido na presença de oxalato que pode provocar agregação das partículas de crómio. (46)
Método: imunoensaio enzimático em sandwich
Durante incubação da amostra com partículas de dióxido de crómio revestidas com anticorpos monoclonais específicos e reagente conjugado (anticorpos monoclonais específicos para a isoenzima CK-MB marcados com ß-galactosidase), forma-se uma sandwich partícula/CK-MB/conjugado. A hidrólise de um substrato cromogéneo combinado com a ß-galactosidase ligada à sandwich, liberta um cromóforo. A concentração de CK-MB presente na amostra do doente é diretamente proporcional à taxa de alteração de cor devido à formação do cromóforo. (46)
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Cr02-Ab-CK-MB-F(ab')2 – β-gal
ß-d-galactopiranósido vermelho de clorofenol → Cromóforo (absorve a 577nm) (não absorvente a 577nm)
Valores de referência: os níveis de CK-MB em indivíduos normais são baixos a indetetáveis. 0 – 3.6 ng/mL
Lactato desidrogenase
Equipamento: Dimension® Integrated Chemistry System Amostra: soro e plasma
Interferentes: devem ser efetuadas colheitas com cuidado para evitar a hemólise, visto que a abundância de lactato desidrogenase nos glóbulos vermelhos pode contaminar essas amostras. A dopamina aumenta os resultados. (47)
Método: ensaio enzimático
A atividade da lactato desidrogenase é medida através de uma reação cinética a 340/700nm, que é proporcional à quantidade de lactato desidrogenase na amostra. (47)
LDH , pH 9.4
L–lactato + NAD+ → Piruvato + H+ + NADH
Legenda: lactato desidrogenase (LDH); nicotinamida adenina dinucleótido (NAD+); ião hidrogénio (H+); forma reduzida de nicotinamida adenina dinucleótido (NADH)
Valores de referência: Homens: 85 – 227 U/L Mulheres: 81 – 234 U/L
Mioglobina
Equipamento: Dimension® Integrated Chemistry System - módulo HM Amostra: soro e plasma heparinizado
47 Interferentes: anticorpos heterofílicos potencialmente presentes nas amostras de doentes podem reagir com os imunoensaios. Não deve ser usado sangue colhido na presença de oxalato, que pode provocar agregação das partículas de crómio. (48)
Método: imunoensaio enzimático em sandwich
Durante incubação da amostra com partículas de dióxido de crómio revestidas com anticorpos monoclonais específicos e reagente conjugado (anticorpos monoclonais específicos para a mioglobina marcados com ß-galactosidase), forma-se uma sandwich partícula/mioglobina/conjugado. A hidrólise de um substrato cromogéneo combinado com a ß-galactosidase ligada à sandwich, liberta um cromóforo. A concentração de mioglobina na amostra do doente é diretamente proporcional à taxa de alteração de cor devido à formação do cromóforo. (48)
CrO2-Ab-mioglobina-F(ab')2- β-gal
ß-d-galactopiranósido vermelho de clorofenol → cromóforo (não absorvente a 577nm) (absorve a 577nm)
Valores de referência: Homem 16 – 96 ng/mL Mulher 9 – 82 ng/mL
Troponina I cardíaca
Equipamento: Dimension® Integrated Chemistry System – módulo LOCI® Amostra: soro e plasma (heparina de sódio ou de lítio).
Interferentes: anticorpos heterofílicos potencialmente presentes nas amostras de doentes podem reagir com os imunoensaios. (49)
Método: imunoensaio quimioluminescente em sandwich
Um reagente em forma de esfera (Sensibeads) é revestido com estreptavidina, contendo um corante fotossensibilizante. Um segundo reagente em forma de esfera (Chemibeads) é revestido com um anticorpo monoclonal anti-troponina I cardíaca e corante quimioluminescente.
A amostra é incubada com o segundo reagente e um anticoropo monoclonal anti- troponina I biotinilado, formando uma sandwich esfera – amostra – anticorpo biotinilado.
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De seguida é adicionado o primeiro reagente que se liga à biotina para formar imunocomplexos de pares de esferas. Ocorre uma reação quimioluminescente, após iluminação do complexo a 680nm e o sinal resultante, medido a 612nm é diretamente proporcional à concentração de Troponina I na amostra. (49)
Valores de referência: 0.000 – 0.056 ng/mL
Valores ≥0.5 ng/mL são considerados críticos e comunicados ao médico de imediato.
N-terminal pro-péptido natriurético cerebral
Foi comprovada a importância dos péptidos natriuréticos no controlo do funcionamento do sistema cardiovascular. Em indivíduos com disfunção no ventrículo esquerdo, as concentrações séricas e plasmáticas de péptido natriurético cerebral (BNP) aumentam, assim como as concentrações da pro-hormona biologicamente inactiva, proBNP, que é segregada pelo ventrículo esquerdo do coração e dissociada em BNP fisiologicamente ativa e no fragmento N-terminal NT-proBNP. (50)
BNP tem uma multiplicidade de funções cardíacas e é libertado como uma hormona contra-regulatória em resposta a stress cardíaco. O NT-proBNP apresenta níveis elevados em doentes com doença cardiovascular. (9)
Equipamento: Dimension® Integrated Chemistry System - módulo LOCI® Amostra: soro e plasma
Interferentes: amostras de doentes com anticorpos heterofílicos que reagem nos imunoensaios. Em amostras de doentes com enfartes agudos do miocárdio e doentes submetidos a diálise renal as concentrações de péptidos natriuréticos podem ser elevadas. (50)
Método: imunoensaio quimioluminescente em sandwich
Um reagente em forma de esfera (Sensibeads) é revestido com estreptavidina, contendo um corante fotossensível. Um segundo reagente em forma de esfera (Chemibeads) é revestido com um anticorpo monoclonal específico para o NT-proBNP e corante quimioluminescente.
A amostra é incubada com o segundo reagente e um anticoropo monoclonal biotinilado que reconhece um epítopo localizado na parte N-terminal do proBNP, formando uma sandwich esfera – NP-proBNP – anticorpo biotinilado. De seguida é
49 adicionado o primeiro reagente que se liga à biotina para formar imunocomplexos. Ocorre uma reação quimioluminescente, após iluminação do complexo a 680nm e o sinal resultante, medido a 612nm, é diretamente proporcional à concentração de NT-proBNP na amostra. (50)
Valores de referência:
Doentes < 75 anos: 125 pg/mL Doentes ≥ 75 anos: 450 pg/mL