Deficiência de Vitamina D e Aterosclerose

A aterosclerose vascular se caracteriza principalmente pelo acometimento da camada íntima de artérias de médio e grande calibre, que após terem seu endotélio lesado, desencadeiam o processo de formação da placa ateromatosa, envolvendo disfunção endotelial, aumento da permeabilidade às lipoproteinas que são retidas no subendotélio, sofrendo oxidação, com liberação de LDL-oxidado, liberação de moléculas de adesão leucocitária, migração de linfócitos e monócitos, formação de células espumosas, liberação de citocinas inflamatórias, proliferação de células musculares lisas na camada média e progressão da placa de ateroma (HANSSON, 2005; ROSS, 1999).

A calcificação vascular na camada íntima, caracterizada pela formação de placa aterosclerótica primária, evolui para oclusão vascular. Quando o processo ocorre na camada média, mais frequente no idoso e nos pacientes com doença renal crônica, caracterizando a esclerose média de Monckeberg, é acompanhado de espessamento, por redução da elastina e aumento do tecido colágeno e, consequentemente, ocasionando dilatação, espessamento difuso e redução da distensibilidade vascular, com enrijecimento do vaso, caracterizando as alterações hemodinâmicas (como o aumento isolado da pressão arterial sistólica e/ou redução da pressão diastólica), elevando-se, assim, a pressão de pulso e aumento da velocidade de onda de pulso (VOP) (ADRAGÂO et al., 2009b; GIANNATTASIO; MANCIA, 2002; LONDON et al., 2001). A VOP, como marcador de rigidez arterial e aterosclerose, é a distância percorrida pelo fluxo sanguíneo dividida pelo tempo que este leva para percorrer a distância (metros/ segundo), comumente é mensurada pelo intervalo de tempo entre o início da onda carotídea comum direita e femoral direita (PIZZI et al., 2006).

A deficiência de vitamina D, atuando como fator inflamatório e de diferenciação celular, poderia ser o fator de associação entre osteoporose e calcificação vascular, como foi sugerido por Watson et al. (1997), após encontrarem em 173 pacientes com moderado a alto risco de DAC, submetidos à

angiocoronariografia, níveis de calcitriol inversamente associados à extensão das calcificações das artérias coronarianas.

A calcificação vascular, que é marcador de risco cardiovascular em pacientes com doença renal crônica, principalmente coronariana está correlacionada com a deficiência de vitamina D (DAVIES; HRUSKA, 2001; GARCIA-CANTOR et al. 2011; WATSON et al., 1997), avaliando a associação entre vitamina D e calcificação vascular em pacientes pré-dialíticos segundo os escores de Adragão para calcificação vascular e Kaupilla para calcificação aórtica, encontraram associação inversa significativa entre concentração de vitamina D e calcificações vascular e aórtica (GARCÍA-CANTON et al., 2011). Outro estudo, no entanto, não encontrou correlação entre vitamina D e calcificação coronariana, avaliando 50 pacientes submetidos à angiocoronariografia (ARAD et al., 1998).

O escore de Adragão et al. simples e baseado em radiografias de mãos e pelve, desenvolvido pelos autores em pacientes renais crônicos em tratamento dialítico, acompanhados por 37 meses, demonstrou incidência de 61% de calcificação vascular nestes locais radiografados, e foi encontrada associação entre este escore com desfechos de mortalidade cardiovascular, hospitalização por causas cardiovasculares, diagnóstico de doença vascular, eventos cardiovasculares fatais e não fatais (ADRAGÃO et al., 2004). Já o escore de Kaupilla, utilizando radiografias simples da coluna lombar em perfil avalia a calcificação vascular em aorta abdominal quanto à localização, gravidade e progressão destas alterações ateroscleróticas. Foi criado após estudo com 617 pacientes oriundos do estudo Framingham e acompanhados durante 25 anos, com desfechos de DAC, doença cardiovascular e mortalidade por DCV. Posteriormente Wilson et al. (2001), quando relacionaram este escore com doenças cardiovasculares em 2.515 idosos com idade média de 61 anos, participantes deste mesmo estudo, concluíram que a calcificação da parede da aorta abdominal visualizada a nível da primeira à quarta vértebras lombares, medida por este índice, é um marcador de doença aterosclerótica subclínica e preditor independente de morbi-mortalidade cardiovascular (KAUPILLA et al., 1997; WILSON et al., 2001).

Estudo mais recente avaliando aterosclerose coronariana subclínica com fatores de risco de doença cardiovascular e sua associação com calcificação coronariana foi realizado em 1.607 indivíduos assintomáticos residentes em comunidade, através do escore de cálcio coronariano, encontrando que mais de

98% dos participantes tinham mais de um fator de risco, com a obesidade, diabetes e história familiar de DAC aumentando significativamente os riscos de calcificação arterial coronariana, com a pontuação aumentando progressivamente com o aumento do numero de fatores de risco (MAMUDU et al., 2016).

Calcificações vasculares ocorrem na íntima vascular, associada com aterosclerose e acúmulo lipídico ou na camada média, relacionada com aterosclerose secundária a diabetes, envelhecimento e falência renal em estágio terminal (DAVIES; HRUSKA, 2001; NOONAN et al., 2008). Outras ações fisiológicas vasculares da vitamina D incluem seu mecanismo anti-inflamatório, com inibição do processo pró-aterogênico e da calcificação intima e média arterial, incluindo liberação de citocinas pró-inflamatórias, de moléculas de adesão e migração, e da proliferação de células musculares lisas vasculares (JEFFERY et al., 2009; VON ESSEN et al., 2010).

Giallauria et al. (2012), avaliando voluntários do Baltimore Longitudinal Study

of Aging (BLSA) quanto à presença de aterosclerose identificada pelo espessamento

arterial avaliado pela VOP, encontraram maior rigidez arterial associada a baixos níveis de vitamina D. Kutlay et al. (2014), detectaram níveis de vitamina D inversamente proporcionais à rigidez arterial em idosos, pela VOP, sendo este marcador um fator de risco independente para DCV. Van de Luijtgaarden et al. (2012) estudando pacientes com doença oclusiva arterial periférica ou aneurisma aórtico em associação com marcadores de aterosclerose e DCV, detectaram aumento da espessura das carótidas, elevação dos níveis da proteína C reativa ultrassensível (PCRus) e diminuição do ITB, assim como DCV (IC, DAC e AVC), relacionados com níveis baixos de 25(OH)D.

Oz et al. (2013) avaliando fluxo coronariano epicárdico em 222 pacientes submetidos à angiografia coronariana por suspeita de doença cardíaca isquêmica, espessamento da íntima e media carotídeas por ultrassom como marcador de aterosclerose subclínica e dilatação fluxo mediada da artéria braquial como indicador de disfunção endotelial, encontrou forte associação entre insuficiência de vitamina D e fluxo lento coronariano assim como a disfunção endotelial e aterosclerose subclínica foram mais prevalentes entre os indivíduos com insuficiência de vitamina D.

Estudo populacional na China (Shangai Obesity Study-SHOS), publicado em 2014, com objetivo de avaliar a relação de vitamina D com placas de ateroma em

carótidas em 1001 homens de meia idade e idosos, durante 1 ano, através de ultrassonografia, encontrou que níveis séricos de 25 (OH) D foram independentemente associados com placa ateromatosa de carótida e que esta vitamina é um fator protetor independente contra o aumento da espessura das camadas íntima e media carotídeas, concluindo que existe uma associação inversa entre níveis de vitamina D e Aterosclerose (HAO et al., 2014). O espessamento médio-intimal carotídeo como marcador de aterosclerose subclínica e preditor de AVC isquêmico foi correlacionado com vários fatores de risco, inclusive com a deficiência de vitamina D (QU, B.; QU, T., 2015).

A deficiência de vitamina D, atuando como fator inflamatório e de diferenciação celular, poderia ser o fator de associação entre osteoporose e calcificação vascular, como foi sugerido por Watson et al, após encontrarem em 173 pacientes com moderado a alto risco de DAC, submetidos à angiocoronariografia, níveis de calcitriol inversamente associados à extensão das calcificações das artérias coronarianas (WATSON et al., 1997).

Wong et al. (2013), objetivando investigar a associação entre concentração de 25(OH)D, com a presença de aneurisma de aorta abdominal (AAA) e diâmetro aórtico, em 4.233 idosos, encontraram AAA > 35 mm e ≥ 40 mm, como resultado de baixos níveis de vitamina D associados inversamente à presença de AAA e também ao diâmetro do aneurisma.