FATORES E ESCORES DE RISCO CARDIOVASCULAR NO IDOSO

Em decorrência do aumento da expectativa de vida em idosos, associado ao declínio da mortalidade por DAC, é justificável a preocupação em identificar os fatores de risco cardiovascular para orientar uma gestão preventiva nesta faixa etária (KANNEL, 2002). Neste contexto, Ford et al. (2007), avaliando o grau de redução da DAC em americanos no período de 1980-2000, verificou que houve uma diminuição dos óbitos por DAC, sendo 47% decorrente de terapias de prevenção secundária e 44% por mudanças nos fatores de risco.

Quanto aos escores de risco cardiovascular, os quais foram validados em diferentes populações e com heterogeneidade de desfechos, fizeram com que as diretrizes internacionais de prevenção cardiovascular não chegassem a um consenso de qual modelo é mais eficaz e adequado, principalmente no tocante à população idosa (GREENLAND et al., 2010; MATHENY, 2011; PETTERLE; POLANCZYK, 2011; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINE NETWORK, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).

Desde o marco epidemiológico que foi o Framingham Heart Study (FHS), Estudo de Framingham, desde 1948, com objetivo de elucidar os fatores de risco para o desenvolvimento de DAC inicialmente, e sua consequente importância para a saúde pública, como forma de atuação preventiva destas doenças nos EUA e em todo o mundo, derivou-se o escore de Framingham, que avalia o risco de IAM ou morte por DAC em 10 anos, podendo ser calculado através dos fatores de risco como idade, colesterol total e lipoproteína de alta densidade (HDL), pressão arterial sistólica, DM e tabagismo (THE FRAMINGHAM..., 2015). Posteriormente, Anderson et al. (1991), através de estudo com população do FHS, apresentou equações que ampliaram este escore para avaliar risco cardiovascular de modo geral e D´Agostino et al. (2001), avaliando seis coortes prospectivas, validaram este escore para

populações de várias etnias, tais como brancos, negros, índios nativos norte- americanos, americanos descendentes de japoneses, hispânicos, entre outros, utilizando para estimar morte súbita e IAM.

Como limitação, o escore de Framingham apresenta estimativas de risco variáveis para DAC segundo o tipo de população estudada, provocando tanto subestimação de eventos em população de alto risco quanto superestimação nas de baixo risco, como demonstrado por Brindle e colaboradores, após revisão sistemática publicada em 2006 (BRINDLE et al., 2006).

Após o escore de Framingham (FRS), outros escores de risco cardiovascular foram desenvolvidos em vários países, para identificação do risco de doença cardiovascular, através de modelos de regressão matemática aplicados a um conjunto de variáveis que melhor identifica os pacientes que apresentaram desfechos cardiovasculares em coortes prospectivas. Tais modelos ou equações necessitam de validação externa em outras populações e deste modo tornam-se importantes ferramentas na identificação de indivíduos em risco cardiovascular (ALEXANDRE, 2010).

O estudo de coorte Prospective Cardiovascular Münster Study (PROCAM), iniciado em 1979, com população de funcionários de empresas da Alemanha, com seguimento de 10 anos ou até o primeiro evento, tendo como variáveis idade, concentração plasmática de lipoproteína de baixa densidade (LDL), HDL e Triglicerídeos, tabagismo, diabetes mellitus, história familiar de IAM e pressão arterial sistólica, com desfechos de DAC, IAM fatal e não fatal e morte súbita cardíaca (MSC), demonstrou associação entre DAC aterosclerótica com dislipidemia em hipertensos e diabéticos, sendo considerado melhor que o FRS para estimar o risco para DCV (ASSMANN; CULLEN; SCHULTE, 2002).

Outro escore, publicado em 2003, o Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) reuniu informações de doze estudos europeus de coorte, com 205.178 pacientes, com duração de 24 anos, dos quais 7.934 foram a óbito atribuído a causas cardiovasculares, sendo 5.652 provocados por DAC. O SCORE, escolhido por várias sociedades europeias pelo fato da população do Framingham ser diferente quanto à etnia, assim como menor incidência de doença cardiovascular produziu efeito relevante, estimando o risco de morte em dez anos tendo como desfechos eventos de causa aterosclerótica, incluindo IAM, AVC e aneurisma de aorta, porém não considerou os eventos não fatais. Para o cálculo do risco de óbito,

a variável idade entrou como medida de tempo de exposição à doença e não como fator de risco. No SCORE, a partir dos riscos estimados, foram criados quatro modelos com variáveis de entrada comuns tais como gênero, tabagismo, idade, pressão arterial sistólica, dos quais dois modelos utilizando colesterol total e outros dois a relação entre colesterol total e HDL-C, assim como dois modelos para as regiões europeias de alto e baixo risco e além disso, foram desenvolvidas duas equações para DAC e outra para DCV não coronariana. Como limitações deste escore, os autores citam o fato de que as medidas foram isoladas, não representativas da situação usual dos pacientes, sendo este viés confirmado para riscos extremos, assim como as variáveis de entrada das cartelas são insuficientes, faltando fatores de risco importantes como diabetes e história familiar (CONROY et al., 2003).

Similar ao Framingham, o estudo caso-controle internacional INTERHEART (YUSUF et al., 2004), realizado em 52 países, encontrou associação entre IAM e fatores de risco como dislipidemia, tabagismo, hipertensão, diabetes, obesidade abdominal, fatores psicossociais, o consumo de frutas e legumes, álcool e atividade física regular, sugerindo abordagens para a prevenção contra o IAM.

O escore de risco da Organização Mundial da Saúde, em colaboração com a Sociedade Internacional de Hipertensão, WHO/ISH Risk Prediction Charts (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007), elaborado a partir de vários estudos de coorte, apesar de não ter validação externa em população real, analisou os fatores de risco e os riscos relativos para as doenças cardiovasculares associadas em várias regiões do mundo e incluíram desfechos fatais e não fatais de DAC, AVC para estas populações.

O Reynolds Risk Score (RIDKER et al., 2007) deriva-se de uma coorte prospectiva, desenvolvida em 2007, para validar um modelo de risco cardiovascular global, com trinta e cinco fatores em mulheres americanas previamente saudáveis, com seguimento de 10,2 anos. Este estudo teve como variáveis idade, pressão arterial sistólica, hemoglobina glicosilada (nas pacientes diabéticas), tabagismo, colesterol total, HDL e desfecho combinado de IAM, acidente vascular encefálico isquêmico, revascularização do miocárdio e morte por causas cardiovasculares. Como limitação deste estudo, os fatores de risco pressão arterial e peso corporal não foram medidos diretamente, e sim informados pelas pacientes, assim como não teve validação externa com outras populações. Posteriormente, o novo Escore

Reynolds (RIDKER et al., 2008) incluiu os homens e PCR de alta sensibilidade, bem como história familiar de IAM prematuro (antes de sessenta anos), otimizando a estimativa de risco cardiovascular global.

Outro importante escore de risco cardiovascular foi desenvolvido na Escócia,

o Assessing Cardiovascular Risk to Scottish Intercollegiate Guidelines Network/SIGN to Assign Preventative Treatment (ASSIGN), publicado em 2007, que utilizando

dados da coorte Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC) estimou o risco para os próximos dez anos, incluindo morte súbita, eventos cerebrovasculares e coronarianos. Como característica relevante, o ASSIGN, no intuito de melhorar as condições de saúde pública na prevenção cardiovascular, incluiu as condições sócioeconômicas e histórias familiares extraídos do índice oficial do governo escocês, o Scottish Index of Multiple Deprivation (SIMD) que inclui renda atual, emprego, saúde, educação e capacitação, acesso geográfico, criminalidade e condições de moradia e comparado com o risco estimado pelo FRS aplicado nos mesmos pacientes. Neste estudo foram incluídos todos pacientes da Escócia, de 1984-1987 e do norte de Glasgow (1989, 1992 e 1995), com idade entre 35 e 74 anos e sem doença cardiovascular prévia e aplicados o SIMD junto com os fatores de risco tradicionais como idade, gênero, história familiar, diabetes mellitus, número de cigarros consumidos por dia, pressão arterial sistólica, colesterol total e HDL e obesidade. Deste modo, este estudo concluiu que os riscos para os próximos dez anos estimados pelos dois escores tiveram forte correlação. Contudo na análise por condições socioeconômicas, o escore ASSIGN teve um maior valor preditivo positivo que o FRS (WOODWARD; BRINDLE; TUNSTALL-PEDOE, 2007). Acrescentando-se a dosagem plasmática do fibrinogênio e utilizando os dados da coorte SHHEC, Woodward et al. (2009) encontraram uma relação logaritmo-linear entre a concentração plasmática de fibrinogênio e risco observado de DCV, de tal forma que após o ajuste para idade, o aumento de cada g/L de fibrinogênio foi associado a um aumento no risco observado em 19% nos homens.

O escore Cardiovascular Risk Algorithm QRESEARCH publicado também em 2007 (HIPPISLEY-COX et al., 2007), cujos modelo e validação foram comparados ao FRS e ao ASSIGN, utilizou população de 1,8 milhão de indivíduos entre 35 a 74 anos, de 1995 a 2007, tendo como fatores de risco idade, gênero, tabagismo, pressão arterial sistólica, razão entre a concentração plasmática de colesterol total e de HDL, índice de massa corporal, história familiar de DAC em parente de primeiro

grau com menos de 60 anos de idade, classificação socioeconômica extraída do SIMD e uso atual de medicação anti-hipertensiva, além de desfechos, como primeiro evento diagnosticado de doença cardiovascular (incluindo IAM, DAC, acidente vascular encefálico isquêmico, isquemia transitória), com objetivo de ser um escore mais adaptado à população do Reino Unido.

Desta coorte, derivou-se o algoritmo QRISK em relação à coorte de validação, no tocante ao risco de eventos cardiovasculares em 10 anos, o FRS superestimou em 35%, o ASSIGN em 36% e o QRISK em 0,4% de risco de DCV, tendo como conclusão que o escore QRISK, apesar de não ter validação com outras populações, tem desempenho similar ao FRS, porém com melhor calibração para a população do Reino Unido, principalmente pela relação socioeconômica (HIPPISLEY-COX et al., 2007). Em 2008, foi publicado o QRISK 2, com intuito de aprimorar a acurácia da predição do risco cardiovascular em pacientes de várias etnias no Reino Unido, comparando com o FRS modificado e tiveram as mesmas coortes de derivação e de validação do escore anterior, porém com melhores resultados que o FRS modificado também quanto às condições socioeconômicas e quanto às diferentes etnias (HIPPISLEY-COX et al., 2008).

O Escore de risco global (ERG) publicado por D’Agostinho et al. (2008), teve como objetivo reunir os riscos de eventos específicos de doença cardiovascular aterosclerótica como DAC, AVC, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca em um só algoritmo, utilizando população 8491 indivíduos do FHR, com média de 49 anos e sem doença cardiovascular diagnosticada. Os fatores de risco utilizados foram: idade, sexo, colesterol total, HDL colesterol, hipertensão arterial, tabagismo e diabetes, com seguimento de 12 anos, tendo os autores encontrado que todos estes fatores clássicos previram o risco de doença cardiovascular (multivariada ajustada p<0,0001) e concluíram que este escore pode ser utilizado para avaliar o risco geral de DCV e risco de eventos cardiovasculares individuais (DAC, AVC e doença arterial periférica e insuficiência cardíaca).

O escore de risco por tempo de vida também foi derivado de estudo com população do FRS, em indivíduos livres de doenças cardiovasculares aos 50 anos de idade, estimando-se o risco de vida aos 95 anos, tendo como desfecho morte sem doença cardiovascular, tem importante função para promoção de medidas preventivas mais eficazes na população mais jovem, com objetivo de reduzir seus fatores de risco ao longo do tempo. Os resultados do estudo mostraram que os

participantes que tinham 2 ou mais fatores de risco elevaram substancialmente seu risco em relação aos que não apresentavam estes fatores (68,9% versus 5,2% para os homens e 50,2% versus 8,2% para as mulheres), assim como tiveram menor sobrevida (28 anos versus 39 anos para os homens e 31 anos versus 39 anos nas mulheres), ou seja, a ausência de fatores de risco estabelecidos aos 50 anos, segundo os autores, está associada com risco muito baixo de morte para doenças cardiovasculares, assim como a um significante ganho de sobrevida (LLOYD-JONES et al., 2006).

Berry et al. (2012) utilizando este escore por tempo de vida, avaliando dados de 18 coortes, com população de mais de 250.000 participantes, durante um período de mais de 50 anos, verificou que mesmo uma carga relativamente baixa dos fatores de risco tradicionais foi associado com um aumento significativo no risco de longo prazo de doenças cardiovasculares, e a ausência destes fatores de risco foi associada a um escore muito baixo do risco por tempo de vida.

Segundo Kannel (2002), o risco relativo de doença cardíaca coronariana em idosos diminui com o passar dos anos, porém com aumento do risco absoluto, por aumento de vários fatores de risco, como DM, que teve alarmante crescimento de sua prevalência, principalmente entre as mulheres, as quais se equipararam aos homens neste risco, assim como aumentos da resistência insulínica, da pressão arterial sistólica, pressão de pulso, hipertrofia ventricular esquerda, dislipidemia (redução do HDL, aumento dos triglicerídeos), hiperfibrinogenemia, leucocitose, homocisteinemia, aumento de lipoproteína A e da PCR.

Apesar do Escore de Framingham ser amplamente difundido em todo o mundo, este torna-se ineficaz em idosos acima de 75 anos, necessitando de outros fatores de risco com valores preditivos para doenças cardiovasculares. Para incrementar estratégias de prevenção primária de doenças cardiovasculares em idosos mais velhos (igual ou maior que 85 anos), assim como avaliar fatores associados ao envelhecimento bem sucedido foi desenvolvido o estudo de coorte prospectivo Leiden 85-plus Study de base populacional na Holanda, acompanhando os indivíduos em 5 anos quanto à mortalidade cardiovascular e não cardiovascular. Este estudo utilizou, além dos critérios do escore de Framingham, hipertrofia ventricular esquerda ao ECG e biomarcadores tais como homocisteina, ácido fólico, PCR e interleucina 6, concluindo que a homocisteinemia foi o melhor preditor de mortalidade cardiovascular em idosos mais velhos (RUIJTER et al., 2009).

Com enfoque nos idosos, na grande prevalência de insuficiência cardíaca (IC) e na falta de um escore validado para previsão do risco de insuficiência cardíaca para esta população, Butler et al. (2008) desenvolveram A Health Age and Body

Composition Heart Failure (identificado pela sigla ABC Heart failure). Este escore

utilizou como base 2.935 idosos sem IC, oriundos do ABC study, de base populacional de um total de 3.075 idosos com boa capacidade funcional, residentes na comunidade com idades entre 70 a 79 anos no início do estudo, 47,9% do sexo masculino, 58,6% de brancos, com acompanhamento em torno de 7 anos, tendo como desfechos IC, definida como hospitalização por IC de início recente, diagnosticada através dos sintomas e sinais clínicos, radiografia de tórax e ecocardiograma, tendo como variáveis independentes idade, história de DAC (definida ou provável), tabagismo, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, glicemia de jejum, creatinina e albumina, e hipertrofia ventricular esquerda.

No escore Health ABC Heart Failure, a história de DAC foi definida como passado de cirurgia de revascularização do miocárdio, intervenção coronariana percutânea, infarto do miocárdio ou angina, ou a história autorreferida de DAC acompanhada por uso de medicação anti-anginosa (bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores ou nitratos) e DAC provável foi considerada quando presente uma história autorrelatada de doença coronariana sem informação consistente de angina, uso de medicamentos ou qualquer informação sobre a história de revascularização do miocárdio, intervenção coronariana percutânea, infarto do miocárdio ou angina. Para cada nível da pontuação total do escore, o risco de IC em 5 anos foi calculado; sendo assim dividido em 4 categorias de risco (<5%, 5% a 10%, 10% a 20%, e > 20%) e estes riscos de IC destes idosos foram de 2,9%, 5,7%, 13,3% e 36,8%, respectivamente (BUTLER et al., 2008).

Posteriormente, em 2010, esta escala foi testada em população do

Cardiovascular Health Study (CHS) e durante o seguimento, 7,5% de 5.335

participantes desenvolveram insuficiência cardíaca ao longo de 5 anos versus 6,8% previstas pelo modelo do Health ABC Heart Failure Saúde ABC HF, resultando em um modelo de ótimo desempenho e consistente com todas as faixas etárias, fornecendo suporte para a validade externa deste escore (KALOGEROPOULOS et al., 2010).

Outra escala que passou a ser utilizada em idosos, com objetivo de alcançar os pacientes com mais de 75 anos, que não estavam sendo avaliados de forma

eficaz nos demais escores de risco cardiovascular, assim como dos benefícios do tratamento de idosos com mais de 60 anos de idade foi a New Sheffield Risk. Para desenvolvimento dessa escala, os autores realizaram revisão sistemática para identificar estudos epidemiológicos prospectivos nas duas últimas décadas, cuja população tinha mais de 65 anos, com desfechos de doença cardiovascular como IAM, angina do peito e AVC, com o objetivo de obter evidências a partir das quais pudessem desenvolver uma equação de risco. Nessa revisão, a partir de 4.898 artigos identificados, foram escolhidos 80 para posterior análise, sendo o estudo Dubbo o escolhido como o mais adequado para aplicação de um modelo de risco em idosos, tratando-se de coorte longitudinal de todos australianos idosos não institucionalizados, residentes na cidade de Dubbo, tendo como objetivos identificar preditores de mortalidade, hospitalização e colocação de idosos em cuidados de longa permanência e como objetivos específicos o estudo dos fatores de risco para doenças crônicas e deficiência (SIMONS et al., 1990).

Como variáveis ou fatores de risco, os idosos foram avaliados quanto à hipertensão arterial sistólica (≥140mmHg), uso de medicação anti-hipertensiva, diabetes mellitus (glicemia em jejum ≥ 7,0mmol/L, diabetes mellitus autorreferida ou fazendo uso de terapia para diabete); tabagismo em qualquer quantidade, colesterol total e HDL, triglicérides séricos e glicemia de jejum, com seguimento médio de 13 anos e tendo como desfechos incluídos DCV, doença coronária e acidente vascular cerebral. Dos resultados do Dubbo, derivou-se a equação para cálculo do risco de doença cardiovascular, com tabelas representando dois limiares de risco de 20 e 40% em 10 anos, que além de calcular o risco cardiovascular, tem utilidade para auxiliar na decisão de iniciar o tratamento anti-hipertensivo e de um inibidor de redutase de 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA-redutase (estatinas). Os autores concordam que, enquanto a maioria dessas pessoas estarão em risco moderado ou alto de DCV, esta ferramenta oferece aos pacientes as informações individuais que precisam para decidir sobre se devem ou não aceitar o tratamento e os benefícios que tais medidas terapêuticas possam proporcionar (SIMONS et al., 1990; WEATHERLEY; JACKSON, 2011).

No Brasil, foram desenvolvidos estudos para identificar fatores de risco cardiovascular, especialmente tendo como desfecho infarto agudo do miocárdio, como o caso-controle “Estudo sobre os Fatores de Risco para Insuficiência Coronariana na América do Sul” (FRICAS), desenvolvido em 20 centros médicos, de

1994 a 1995, tendo identificado fatores de risco associados ao IAM, tais como hipercolesterolemia, HAS, DM, sobrepeso, e história familiar positiva e condições socioeconômicas (SILVA; SOUSA; SCHARGODSKY, 1998). O The Acute

Myocardial Infarction Risk Factor Assessment in Brazil (AFIRMAR), realizado em 104

hospitais em 51 cidades do Brasil, que avaliou os fatores de risco independentes para IAM, também demonstrou associação deste desfecho com fatores de risco tradicionais, como tabagismo, diabetes mellitus, obesidade central, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia (PIEGAS et al., 2003).

Outro estudo brasileiro (AVEZUM; PIEGAS; PEREIRA, 2006), também teve como objetivo identificar os fatores de risco associados com IAM, na região metropolitana de São Paulo, confirmamdo a importância dos fatores de risco tradicionais (tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus, obesidade central, níveis de LDL e HDL, história familiar de doença coronariana na associação com este desfecho).

Estudo transversal de base populacional, envolvendo fatores de risco para DCV em idosos, tal como síndrome metabólica, com objetivo de identificar sua prevalência nesta população foi desenvolvido no sul do Brasil, e demonstrou que a prevalência da síndrome metabólica foi sempre maior entre as mulheres na amostra estudada, independente dos critérios utilizados, tais como o National Cholesterol

Education Program - Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII) (2002), do NCEP

ATPIII revisado (2005) e do International Diabetes Federation (IDF) (RIGO et al., 2009).

Uma coorte prospectiva, realizada em ambiente hospitalar, em Brasília-DF, acompanhou 355 pacientes consecutivos com diagnóstico de IAM com supra- desnivelamento do segmento ST (IAMcSST) no momento da admissão no serviço de emergência, aplicando os escores de risco cardiovascular Framingham, PROCAM, Reynolds, ASSIGN, QRISK e SCOR, realizando-se dosagens plasmáticas de proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCRas) e submetendo-se estes pacientes às tomografias cardíacas computadorizadas e ultrassonografias de artérias carótidas para estratificação de risco por meio do escore de cálcio da artéria coronária (CAC), espessura das camadas íntima e média das artérias carótidas (cIMT) e a presença de placas ateroscleróticas carotídeas. O resultado deste estudo revelou, de forma surpreendente, que todos os escores de risco cardiovascular testados falharam em identificar ao menos metade dos pacientes de alto risco,

sendo sugerido a necessidade de exames complementares mais específicos para identificar presença de aterosclerose coronariana e carotídea (ALEXANDRE, 2010).

Outro estudo brasileiro transversal, em 2014, procurou estratificar o risco de