segundo análise técnica de programas e projetos: perfil demográfico da região; perfil epidemiológico da população a ser coberta; características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; desempe- nho técnico, econômico e financeiro no período anterior; níveis de participação do setor saúde nos or- çamentos estaduais e municipais; previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede; ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
§ 1º Metade dos recursos destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio.
A Lei 8.142/90, publicada em dezembro daquele ano, em cumprimento ao acordo firmado entre o Mi- nistério da Saúde e várias entidades da área de saúde, para superar o impasse gerado por vetos impos- tos à lei 8.080/90, apresenta a seguinte redação relativa a critérios de alocação de recursos:” Art. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como: despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da administração direta e indireta; investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional; investimen- tos previstos no Plano Qüinqüenal do Ministério da Saúde; cobertura das ações e serviços de saúde a se- rem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal”.
Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV do art. 2° desta lei serão repassados de forma regular e au- tomática para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos no art. 35 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
§ 1º Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critério estabelecido no § 1° do mesmo artigo.
§ 2º Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos setenta por cento, aos Municípios, afetando-se o restante aos Estados.
Art. 4º Para receberem os recursos, de que trata o art. 3º desta lei, os Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com: Fundo de Saúde; Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o Decreto nº 99.438, de 7 de agosto de 1990; plano de saúde; relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4º do art. 33 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990; contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento; Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previstos o prazo de dois anos para sua implantação.
Como pode ser observado, a Lei 8.142/90 afirma que enquanto não fosse regulamentado o art. 35 da lei 8.080/90 todo o recurso federal deveria ser transferido a estados e municípios, de forma regular e automática, por critério populacional (parágrafo primeiro do art. 35 da lei 8.080/90), sendo 70% aos municípios ( parágrafo 2º do art. 3º da lei 8.142/90), desde que cumprissem os requisitos do art. 4º da lei 8.142/90 ( dispor de Fundo de Saúde, Conselho, etc).
Entretanto, nenhuma das duas leis foi cumprida integralmente. O art. 35 da lei 8.080/90 nunca foi regulamentado e o repasse regular e automático per capta da totalidade dos recursos, com 70% destinados aos municípios, também não. Na prática, o que prevaleceu na definição dos critérios de alocação de recursos federais para o SUS foram as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOB 01/91, NOB 01/92, NOB 01/93 e NOB 01/96).
Veio do INAMPS a mudança que mais influenciaria os rumos da organização do SUS a partir de 1991: a Norma Operacional Básica do SUS Nº 01/91. Editada pelo Presidente do INAMPS como Resolução Nº 258, de 07 de janeiro de 1991, essa Norma, que deveria regulamentar a aplicação das leis 8.080/90 e 8.142/90, mudaria os rumos do SUS.
Sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da lei 8.080/90, pela dificuldade na operacionalização destes critérios, a NOB 01/91 redefiniu toda a lógica de financiamento e, conseqüentemente, de organização do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produção de serviços ao setor público que permanece, em parte, vigendo até hoje.3
Estados e municípios passaram a receber por produção de serviços de saúde, executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares próprias, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de atenção à saúde voltada para a produção
de serviços e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcançados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura de compra de serviços priva- dos de saúde do INAMPS, aplicado aos gestores públicos estaduais e municipais.
Ao pagar a rede pública pelos serviços executados o governo federal retira de estados e municípios a autonomia para a gestão do sistema de saúde, tanto das unidades próprias como dos serviços contra- tados e conveniados, que continuam a receber diretamente do INAMPS, ainda que progressivamente os estados – e posteriormente os municípios - passassem a autorizar esse pagamento.
Além disso, o pagamento por produção de serviços remunera o que está nas tabelas de procedimentos ambulatoriais (SIA/SUS) e hospitalar (SIH/SUS), induzindo à busca de um modelo que privilegia uma oferta crescente de serviços médico-assistenciais, já que o repasse financeiro está atrelado a esta produção.
Logo a seguir o INAMPS publica um conjunto de portarias, entre elas a de Nº 20/91, que define os va- lores da Unidade de Cobertura Ambulatorial-UCA, classificando os estados em 6 diferentes grupos. O valor da UCA de cada estado multiplicado pela sua população define o teto estadual para a assistência ambula- torial. Os critérios definidos pelo Ministério da Saúde para o agrupamento dos estados foram os seguintes:
a) População do IBGE; b) Capacidade instalada;
c) Desempenho assistencial em termos de qualidade e resolutividade; d) Casos atípicos;
e) Série histórica de custeio das Unidades Federadas.
Como a população é fator de multiplicação para encontrar o teto ambulatorial dos estados e o de- sempenho assistencial em termos de qualidade e resolutividade é de difícil mensuração, na prática pre- valeceram dois dos critérios: os casos “atípicos” e a série histórica de gastos, que indiretamente reflete a capacidade instalada.
No Diário Oficial da União de 10 de fevereiro de 1992 é publicada a Portaria Nº 234, de 07 de feve- reiro de 1992, que no seu Anexo I apresenta a Norma Operacional Básica SUS/92. Ainda editada pelo INAMPS, esta NOB segue, em linhas gerais, a NOB 01/91, mantendo intocados os mecanismos de pa- gamento por produção de serviços, da atenção ambulatorial e hospitalar, para o setor público estadual e municipal.
Quanto ao custeio das atividades assistenciais, ainda sob responsabilidade do INAMPS, mantém-se a prática da NOB 01/91, com definição de um teto global de internações, mas ainda sem teto financeiro. Ou seja, o INAMPS fixava o número total de internações, mas não o valor global a ser gasto.
Na área ambulatorial prevalece a UCA. Em dezembro de 1993 os grupos de UCA são reduzidos a 4. Desse modo, a diferença entre o menor e o maior valor estadual da UCA, que era de 1,8 vezes no final do ano de 1991, amplia esta diferença para 2,1 vezes, em dezembro de 1993.
Tal como na NOB 01/91, na NOB SUS/92 a transferência financeira a estados e municípios, feitas pelo INAMPS, corresponde apenas aos valores destinados à assistência ambulatorial e hospitalar. As demais ações de saúde ou são executadas diretamente pela Fundação Nacional de Saúde, ou são feitos convê- nios para transferência financeira de recursos aos estados e, de forma ainda incipiente, aos municípios. Em 1993 outra Norma Operacional Básica (Portaria Nº 545 de 20 de maio de 1993) buscava um ca- minho de transição entre o anacrônico sistema de financiamento implantado pelas NOB 01/91 e SUS/92 e o preconizado na Constituição Federal e nas leis que a regulamentaram.
Na elaboração da NOB 01/93 o objetivo central era fazer a transição do sistema instituído pelas NOB 01/91 e 01/92 sem solução de continuidade e sem regras rígidas, respeitando-se o estágio de desenvol- vimento da descentralização em cada região do país, sem, contudo, deixar de apontar o rumo desejado para o SUS a médio e longo prazo.
3 Em relação ao pagamento das internações hospitalares por produção de serviços a mudança foi introduzida 6 meses antes, também pelo INAMPS, que implantou
o Sistema de Informação Hospitalar do SUS – SIH/SUS para o setor público em 27 de julho de 1990, pela Portaria 227 do INAMPS, antecedendo, portanto, a publicação da NOB 01/91 que, neste caso, consolidou prática já instituída em julho de 1990.
Outra preocupação sempre presente foi a de fortalecer a pactuação entre as esferas de governo, con- dição considerada indispensável para o êxito da descentralização. A Comissão Intergestores Tripartite, que formalmente já havia sido criada em julho de 1991 (Portaria GM No 1.180), mas que funcionava de forma irregular ao longo de 91 e 92, passou a ter reuniões quinzenais em 1993 e foram criadas as Co- missões Intergestores Bipartite (criada pela NOB 01/93).
Assim, respeitando a diversidade na organização e funcionamento do SUS, a NOB/SUS 01/93 criou 3 modalidades de gestão para os municípios (incipiente, parcial e semiplena) e 2 para os estados (parcial e semiplena), ficando a opção a uma das modalidades de gestão a cargo dos estados e municípios, após cumprirem os pré-requisitos da lei 8.142/90.
Durante a vigência da NOB 01/93 (1994 a 1996)4, 63% dos municípios brasileiros (excluídos aqueles criados a partir de 1997) habilitaram-se em alguma forma de gestão, ainda que exista uma grande vari- ação nestes percentuais entre os estados, refletindo o desenvolvimento desigual da descentralização da saúde no Brasil. Desse total, apenas 3% (144) dos municípios aderiram à gestão semiplena, forma mais avançada entre as definidas pela NOB 01/93 para a gestão municipal.
Apesar dos avanços conseguidos com a NOB 01/93, 3/4 dos recursos federais de assistência ainda eram repassados através do pagamento por produção de serviços, igualando estados e municípios, sob este aspecto, aos demais prestadores privados de serviços de saúde.
A partir de 1993 a Comissão Intergestores Tripartite - CIT – passa a ser responsável pela pactuação entre os gestores dos três níveis de governo em relação a operacionalização do SUS, a partir das linhas gerais da política nacional de saúde, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde.
A CIT passa a ser um fórum importante de negociações dos aspectos relacionados à gestão do SUS nos três níveis de governo, na relação com os prestadores privados contratados e conveniados, na so- lução de impasses nas negociações da Comissões Intergestores Bipartite e na coordenações de ações políticas, visando o fortalecimento e o financiamento mais adequado para o setor saúde.
Os Secretários Estaduais de Saúde, organizados no Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CO- NASS, e os Secretários Municipais de Saúde, organizados no Colegiado Nacional de Secretários Munici- pais de Saúde - CONASEMS, passam a ser importantes atores em todo o processo de implantação do SUS, atuando na CIT e no Conselho Nacional de Saúde - CNS, bem como nas diversas comissões técni- cas vinculadas a ambos os fóruns.