Partindo de conceitos de qualidade de serviços, deparam-se-nos questões sobre as estruturas hospitalares, quer a nível logístico quer ao nível organizativo.
SALES (1998:43) aponta como aspectos a considerar para à construção de" um serviço de qualidade total:
- " A procura activa do ponto de vista do doente e a construção das organizações em torno das suas necessidades;
- incitamento do pessoal a responder positivamente às necessidades e sugestões dos doentes;
- empenhamento dos profissionais e da gestão de topo nas questões relacionadas com a qualidade;
- a criação de uma cultura que estimule um amplo envolvimento e devolva responsabilidade à primeira linha do pessoal;
- treino sistemático do pessoal de modo a equipa-lo com a competência de que necessita para participar na mudança;
- comunicação efectiva;
- melhoramento continuo com base em medições sistemáticas. "
Se considerarmos estes elementos teremos que reflectir sobre o que fazer afim de criar a reingenharia dos hospitais5, para o que,a este propósito, deveremos recordar alguns aspectos importantes na reingenharia, (ASENJO et ali 1998:68/- "...habla de procesos,
es decir, de un conjunto o serie de actividades que, consideradas globalmente, son capaces de producir produtos o serviços com valor ahadido para los clientes".
Com estas duas ideias, ou seja, a construção da qualidade e a reorganização do hospital para esse fim, estamos no caminho para desenvolver posturas centrando a tomada de decisão não só nos pareceres técnicos, nas políticas, nos interesses económicos, nos interesses profissionais, mas também nos interesses e opiniões dos clientes pois todas são necessárias, o importante é considerá-las na totalidade do sistema hospitalar.
5 La definicion de reingeniería indica que este método consiste en la revision
fundamental y el redisino radical de proceso, para alcanzar mejoras espectaculares en medidas críticas y contem poráneas de rendimento... um manifesto para la revolucion en los negocios"(ASENJO et ali 1998:67)
O diagrama seguinte ajuda-nos a compreender estas ideias. Departamentos ou serviços D O E N T E S
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* ir * Assistência orientada para o doente jy Actividades ou processosFigura 9 - Organização por processos na assistência orientada para o doente
Fonte: Adaptado de ASENJO et ali 1998:71
Ao considerarmos a organização centrada nos doentes podemos duvidar da capacidade de participação destes, com vista à obtenção de dados úteis para a construção do hospital. Na verdade, o que se põe aqui em causa é o encontro das actividades do processo, as quais só são da competência dos técnicos com as respostas ajustadas para o doente.
Provavelmente, as questões como as horas de determinadas rotinas (a alimentação, as visitas ou companhias sistemáticas junto dos doentes) geram visões diferentes dos profissionais e pelos próprios doentes. Por outro lado, pensamos que estas questões poderão não ser coincidentes. Mas terão que ser antagónicas?
A participação do doente terá de ser encontrada com a abertura dos serviços a novas ideias e como questionar sistemático dos profissionais sobre as suas decisões, quando estas não podem ser mais ajustadas aos doentes. Muitas vezes ficamos na encruzilhada
da tomada de decisão e, perante pesos iguais, há que decidir sempre a favor do doente, uma vez que as decisões dentro do hospital não podem ficar ao acaso mas antes têm de ser centradas em valores, "...adoptar a filosofia de assistência orientada para o doente
pelo que é imprescindível considerar o ponto de vista do cliente / utente /
í/oe«/e"(ASENJO et ali 1998:71).
Organizar um serviço / hospital centrado no doente é ter como primeiro objectivo a relação com o doente e neste sentido o incorporar a qualidade técnica dos serviços. Na prática significa "...que el pessonal sanitário debe aprender a trabajar en equipos
multidisciplinarios, adaptables a diferentes yareas, guidas por las necessidades dei paciente... " ASENJO et ali 1998:71) por outro lado este mesmo autor diz: " el personal
de enfermería, que entra en contacto más prolongado y directo com los pacientes, puede dedicar a este tipo de cuidados directos menos dei 50% dei tiempo, ai verse enfrascado en otras tareas, la mayoría de ellas administrativas o burocráticas, que no apor tan valor adicional alproceso asistencial".
Há princípios que teremos que considerar quando optamos por uma filosofia de serviço centrada no doente / cliente / utente: o desenvolvimento deste tipo de serviços é um sistema onde os recursos e o processo são os mesmos de um serviço comum, e o que muda é, efectivamente, o considerar-se como principal Input as expectativas e opiniões do doente.
ASENJO et ali (1998:72) apresenta como princípios básicos os seguintes:
- "estruturas de serviços para satisfazer as necessidades dos doentes / clientes /
utentes e profissionais;
- agrupamento dos doentes / clientes / utentes segundo características comuns e tipo de recursos comuns;
- descentralização os serviços sempre que seja prático e possível;
- flexibilização das tarefas, que deverão ser adaptadas às necessidades dos doentes;
- eliminação ou simplificação ao máximo possível, das estruturas e dos processos;
- dotação da responsabilidade e capacidade efectivas para uma tomada de decisão descentralizada por parte dos profissionais;
Globalmente poderíamos dizer que com estes conceitos, estamos perante alguns princípios que nos levam a acreditar que a construção de um serviço destes pressupõe: processos específicos, individualidade, flexibilidade e responsabilidade de todos os intervenientes no processo de atendimento.
ASENJO (1998:73) apresenta como metodologia a seguir na reengenharia de um serviço centrado no doente três fases: descobrir, redesenhar e realizar.
Considerando esta metodologia, poderíamos afirmar que estamos perante o desenvolvimento de um projecto onde se parte de valores específicos e de uma filosofia definida, pelo que o primeiro passo será encontrar uma equipa empenhada e que acredite nesta proposta de desenvolvimento. Na verdade, este processa-se da mesma forma que um serviço convencional.
Considerar-se este desenvolvimento um projecto, quando estamos a descobrir os percursos possíveis a seguir, onde não se pode esquecer os vários indicadores de um serviço de saúde, os recursos existentes, as necessidades específicas da população utilizadora bem como a cultura ou culturas mais comuns dos utilizadores torna-se uma mais valia para o desenvolvimento dos nossos estudos.
Nesta fase do nosso estudo, o principal objectivo é fazer uma reflexão profunda de como o serviço pode funcionar proporcionando o máximo de bem-estar ao doente, analisando dados de outros serviços e comparando. Só então, a partir daqui, se podem desenvolver as fases seguintes, as quais devem assentar num plano estratégico global onde se deixe espaço para que as equipas de técnicos específicos possam operacionalizar o seu trabalho de forma específica, mas flexível.
Ainda nesta fase, um aspecto importante é a reflexão sobre o modo como fazemos as coisas e como podemos melhorá-las em função do doente. Porque o processo é sistematicamente comparativo, teremos que fazer isso utilizando dados objectivos e com processos de compreensão dos fenómenos com profundidade.
ASENJO (1998:75) considera fundamental nesta fase o diálogo, dizendo "... facilitar el
diálogo personal y directo com todos los implicados es una acción vital para el desarrollo de unproyecto de reingeniería asistencial en un hospital.'"
A fase seguinte é a de reengenharia propriamente dita onde terá que ocorrer uma análise das actividades significativas baseadas nos dados colhidos anteriormente e fazendo sistematicamente uma avaliação do custo / beneficio. Nesta fase é importante procurar sempre alternativas.
Na construção de cada actividade é 'fundamental questionarmo-nos e analisarmos qual o valor real para o doente, para os profissionais e para a sociedade,e certificarmo-nos de que não há outra forma de alcançar o mesmo resultado final a um custo mais baixo.
Este mesmo autor considera que, nesta fase, os resultados habituais são complementares: por um lado, a definição de uma nova organização; por outro lado, a renovação de actividades gerais comuns e básicas e, por último, o encontro de perfis de assistência. Entenda-se por perfis de assistência as actividades específicas em relação às necessidades do doente, numa perspectiva multidisciplinar centrada nos diagnósticos mais comuns, onde a intervenção, quer do enfermeiro, quer do médico, se complementare e são caracterizadas pelo máximo de flexibilidade.
Ao desenhar este tipo de assistência é de extrema importância delimitar os objectivos da equipa e fazê-lo em reuniões de trabalho de grupo multidisciplinar, onde haja um lugar de destaque para a voz da consciência.
A última fase é a da realização, momento difícil pois muitas das especialidades de prestígio poderão transformar-se em subsidiárias a linhas de assistência, e, por isso, surge resistência por parte dos prestadores de serviços.
Ao considerar esta forma de organizativa e concretamente na fase de organização, as decisões devem ser fundamentadas na diferença de estilo adoptado, em auditorias de qualidade onde estejam presentes as opiniões dos profissionais, dos clientes e dos directores porque todas as actividades devem ser avaliadas periodicamente e, por último manterem-se em aberto para introduzir novas opiniões.
Provavelmente, este tipo de organização será o hospital do futuro onde, após a concretização destas ideias, se passa à certificação, cujas bases de trabalho são (ASENJO 1998:437):
- "um alto nível de excelência profissional;
- uso eficiente dos recursos;
- um mínimo de risco para o doente;
- um alto grau de satisfação por parte dos utilizadores; - um impacto final de saúde favorável "
ASENJO (1998:78) apresenta o modelo de Deming como o caminho a seguir para a melhoria contínua.
Instrumentos de Controlo
Figura 10 - Ciclo de melhoria continua
Fonte: Adaptado de ASENJO et ali 1998:78
A razão de pensarmos que há um caminho a percorrer na organização de serviços centrados no doente é uma das causas para fazermos este estudo e para pôr em causa as organizações convencionais centradas nos interesses dos profissionais, e onde, sistematicamente, os critérios a favor do doente são utilizados em função da opinião apenas dos profissionais.
Quantas vezes encontramos dentro do mesmo hospital serviços superlotados, com doentes no corredor ou com tão pouco espaço entre camas que não se respeita o mínimo de espaço da individualidade e, ao lado, serviços com camas vagas durante dias? Porque será isto assim?
Não nos atrevemos a analisar esta situação, mas acredito que, se o hospital funcionasse para o doente, talvez isto não se verificasse; se as linhas de serviços fossem criadas, provavelmente os serviços convencionais não seriam medicina ou cirurgia, mas seriam serviços para assistência a idosos, a adolescentes, a mulheres ou homens ou outras naturezas (que por incapacidade não me atrevo a referir), onde as estruturas logística e
arquitectónica tinham em conta os objectivos dessa linha de serviços e, por isso, uma gestão diferente de espaços.