A experiência leva-nos à procura de uma forma diferente de estar com os doentes e família e, neste sentido, adoptarmos o modelo de parceria de cuidados de CHRISTENSEN (1993) partilhamos a ideia de que "O envolvimento da família nos
cuidados de saúde constitui desde sempre um acto de vida" (MOREIRA, 2001: 43).
O termo "parceria", faz hoje parte de uma linguagem corrente particularmente no que se refere às organizações, no entanto podemos questionar a sua utilização no âmbito da Saúde. O Dicionário da Língua Portuguesa (1995), "parceria" significa "sociedade de
indivíduos que tem por fim um interesse comum". Partindo deste principio podemos
afirmar que quer os profissionais, quer os doentes e seus familiares têm o interesse comum entre os quais o de restabelecimento do estado de saúde, a prevenção de doenças e minimização das sequelas.
Embora o termo possa ser polémico; pelo menos para alguns profissionais conservadores e sedentos da posse dos seus doentes, pensamos que não fere os desenvolvimentos individuais considerando que "«a parceria cada um conserva os seus
próprios objectivos, aceitando contribuir para um objectivo comum" ZA Y (2000: 86),
logo está implícita uma negociação de ambas as partes, que embora diferentes, partilham um objectivo comum.
Não podemos esquecer que ao referimos a ideia de "parceria" está em jogo, obrigatoriamente, a responsabilidade e dever de cada parte envolvida, a reciprocidade da partilha de responsabilidades e de tomada de decisão é uma das condições imprescindíveis para a mesma se estabelecer.
O estabelecimento de uma parceria, obedece implicitamente a alguns princípios que ZAY(2000) nos seus estudos considera como relevantes, a tomada de consciência das representações de cada um, pois cada interveniente vive a experiência da parceria de acordo com a sua própria história pessoal, o seu estatuto sócio-profissional, as suas crenças e valores; por outro lado é necessário que as expectativas de cada um sejam explicadas, discutidas e negociadas, pois caso contrário podem levar a situações enganosas e não restabelecemos parceria. Em causa está uma relação de confiança, compromisso e abertura. Não pode nunca ser um acto imposto, é necessário dar à pessoa liberdade de acção, de escolha, dar-lhe espaço para participar nas tomadas de decisão. Para a Enfermagem o termo "parceria" tem sido utilizado por vários autores, algumas vezes este não é declarado mas os valores defendidos levam a considerar-se que estão implícitos os princípios subjacentes a esta forma de cuidar, uma vez que se reconhece cada vez mais a importância da participação/parceria do doente e/ou família nos cuidados, reconhecendo na pessoa doente o ser humano com livre arbítrio e autodeterminação. Entre outros autores podemos referir, VIRGINIA HENDERSON (1958), DOROTHEA OREM (1959) e FA YE ABDELLAH (1960) as quais defendiam que a pessoa doente era reconhecida como participante activa nos seus cuidados, no entanto era da responsabilidade da enfermeira identificar as áreas (dentro das necessidades definidas) que o doente podia fazer por si só. Nesta perspectiva a enfermeira adoptava uma posição paternalista, com o intuito de modificar o que não estava bem, e influenciava o doente no que deveria ou não fazer para atingir determinadas metas.
Outros autores defendem que o doente deve ter um papel activo, onde é preservada a liberdade de opção, entre as quais, MARTHA ROGERS (1970) e ROSEMARIE
PARSE (1981), cabendo à enfermeira a orientação nas escolhas do doente ou seja são por isso co-parceiros no processo do cuidar.
Há contudo, alguns autores, que declaradamente salientam a importância da parceria entre enfermeira e doente, entre outros, JEAN WATSON (1979) E MADELEINE LEININGER (1984), atribuindo relevo à compreensão das significações da pessoa, dos seus valores e fundamentos que baseiam o seu comportamento. Isto é, há que reconhecer e valorizar o conhecimento de ambos. A enfermeira promove a reflexão do doente, possibilitando-lhe uma tomada de decisão clara e informada, pois é-lhe reconhecida a responsabilidade pelo seu próprio projecto de vida e saúde.
A adopção de um modelo de parceria nos cuidados implica um processo que permita
"elaborar com a pessoa que é cuidada e, consoante a sua situação, com os seus familiares um projecto de cuidados, ou seja, identificar com ela um horizonte para o
qual ela pretenda progredirei HESBEEN, 2000: 103).
Surge então uma nova perspectiva nos cuidados de enfermagem, que é a parceria nos cuidados, a qual possibilita uma nova forma de olhar o que sucede quando uma enfermeira oferece a sua ajuda profissional a uma pessoa doente. Possibilita clarificar o contributo que a enfermagem por si só, dá para optimizar a experiência da pessoa (CHRISTENSEN, 1990).
Segundo CHRISTENSEN (1990), a parceria nos cuidados assenta em três elementos fundamentais: passagem; trabalho mútuo e contexto.
A "passagem" define-se de forma geral como um processo social que pode ser usado para descrever qualquer experiência de mudança significativa numa pessoa. No contexto da parceria nos cuidados "a pessoa inicia a passagem que é caracterizada pelo
dar e receber da enfermeira em relação à pessoa, que é o doente, para optimizar o progresso através do relato de experiências de saúde ou de cirurgias. Dentro desta passagem o doente é o passageiro - a pessoa que passa pela experiência - e a enfermeira é o agente - o instrumento através do qual se entra na acção".
(CHRISTENSEN, 1990: 27).
A autora refere que a passagem é um processo social que pode ser usado para descrever uma experiência de mudança significativa na situação da pessoa.
O Universo, ele próprio, é governado por uma periodicidade que tem repercussões na vida humana, com etapas e transições, movimentos para a frente e períodos de relativa inactividade. Para grupos, assim como para indivíduos, a vida, ela própria, significa separar e reunir-se, para mudar a forma e o estado, para morrer e renascer, esperar e
descansar, e depois começar activo outra vez, mas defuma maneira diferente (Van Gennep, 1960: 189).
Desta perspectiva, a vida é vista como uma série de passagens, de um grupo etário para outro, de um estatuto social para outro, de um lugar para outro, e assim sucessivamente. Escrito na primeira década deste século, VAN GENNEP, um antropólogo flamengo, propôs o conceito de passagem numa interpretação teórica das cerimónias de iniciação, como a puberdade e o casamento, nas comunidades indígenas. Contudo o conceito de passagem pode ser alargado para incluir outras experiências criticas da vida. GLASER E STRAUSS (1971:7), sociólogos, aplicaram o conceito de passagem a um número de acontecimentos da vida descritos na literatura de investigação, como por exemplo a tuberculose e a recuperação do doente. A sua própria experiência entre doentes terminais deu origem a uma passagem de morte.
Recentemente o conceito estreitamente relacionado de transição tem sido utilizado por duas enfermeiras para descrever experiências de "passagem de uma fase da vida,
condição ou estado para outro ".(CHICK et LELEIS, 1986 :238). Elas sugerem que
cada transição tem pelo menos três fases: entrada, passagem e saída.
Em análise das práticas de enfermagem CHRISTENSEN (1993:27) refere que estas são
"baseadas num modelo de transição e andariam no sentido das intervenções terapêuticas com o objectivo apenas da cura. Voltar a um estado de ausência de doença pode não ser possível, e mesmo o nível pré-mórbido de saúde pode não ser alcançável. Uma meta para a enfermagem é que o cliente saia de qualquer encontro com a enfermeira não só mais confortável e mais capaz de enfrentar os problemas de saúde presentes, mas também melhor equipado para proteger e promover a sua própria saúde para o futuro.'"
Para conceptualizar a parceria em enfermagem, a pessoa aventura-se numa passagem que é caracterizada por o dar e receber na diade, enfermeira e cliente. Dentro desta passagem, o cliente é o passageiro ( pessoa que vai passar por esta experiência) e a enfermeira é o agente (o instrumento através da qual a enfermagem é transposta para a acção).
A passagem do doente na parceria de cuidados tem uma forte dimensão temporal com um início e fim definido. Ela começa antes da ida da pessoa ao hospital e desenvolve-se a partir da admissão.
CHRISTENSEN (1993:28) aponta três fases ou estágios que ocorrem quando a enfermeira realiza a admissão e o doente se encontra pela primeira vez com esta "... a
entrada para a parceria de enfermagem ou estabelecimento de um período de transição caracterizado pela separação do antigo e incorporação no novo; negociando a parceria em Enfermagem -como o processo durante o qual o doente e a enfermeira
trabalham juntos para amortecer o impacto com a hospitalização, deixando a parceria em Enfermagem e indo para casa...".Podemos dizer que o trabalho de equipa é
consistente ao longo das diferentes fases do modelo: início; decisão; negociação da parceria e regresso a casa. Em cada fase, cada membro da parceria tem um papel para desempenhar. A função do doente centra-se especificamente no gerir-se a si próprio, ligar-se a "peritos", aceitar a "prova" e interpretar a experiência, enquanto que o trabalho da enfermeira está focalizado no atendimento, no possibilitar, na interpretação, na resposta e na antecipação.
O elemento seguinte é o trabalho mútuo dentro da parceria, em enfermagem, há uma interacção padronizada entre o doente e a enfermeira que é essencial para o resultado da passagem do doente. Para o cliente, este trabalho deriva de uma necessidade de sobreviver ao trauma causado pelo problema, entrada no hospital e patologia. Por contraste, o trabalho da enfermeira é moldado pela natureza da enfermagem e a capacidade de cada enfermeira, individualmente, seleccionar estratégias de enfermagem apropriadas para facilitar o caminho do cliente através da passagem. Assim, a relação entre o agente e o passageiro é unidireccional, com o trabalho de ambos focado na situação do próprio indivíduo.
Recordemos que BENNER ( 1984:115) considera que as enfermeiras aplicam a sua sabedoria acumulada em momentos de ligação significativa com o doente referindo que
sabem como actuar face a situações imprevisíveis e ajustar os seus planos às contingências da situação, enquanto permanecem constantemente sabedoras do lugar que este momento tem na experiência total do doente. "
WATSON, também dá sentido ao episódio individual da enfermagem, quando fala do significado dos «momentos de cuidado», nos quais a enfermeira e o paciente estão em contacto, "... a causa de cuidado existente num momento presente tem o potencial de
influenciar quer a enfermeira e o doente no futuro. A causa de cuidado depois torna-se uma parte do subjectivo, realidade vivida e a vida histórica de ambos". (WATSON,
1985:61).
Na parceria, o foco é claramente tudo o que envolve a situação do cliente ao longo do avanço na passagem, qualquer que ele possa ser e quem quer que esteja envolvido, familiares amigos e ele próprio. Todo o trabalho mútuo desenvolvido, quer na atitude
quer no objectivo, está constante e dinamicamente a mudar à medida dos resultados emanados da experiência do doente.
A enfermeira está continuamente a moldar-se às respostas mais ou menos complexas, inerentes às circunstâncias do presente e dos progressos que vão surgindo na passagem de cada doente. É aqui que a enfermeira demostra a capacidade de ser artista.
WOOLRIDGE ( et ai. 1983:22) afirma que "Muita da arte reside no facto de aplicar
habilmente princípios gerais a situações especificas. Enquanto os princípios gerais podem ser formulados para ajudar a enfermeira a diagnosticar e cuidar das necessidades do paciente, a aplicação efectiva de princípios gerais a uma situação especifica dependerá sempre de algum grau de talento de cada enfermeira em particular"
Na verdade, poderíamos dizer que trabalhar em parceria com o cliente e familiares é um trabalho complexo, que exige a decisão da enfermeira. CHRISTENSEN (1993:30) refere:
"As enfermeiras que escolhem utilizar a parceria em Enfermagem como uma estrutura teórico para guiar a sua prática entram em cada encontro já completamente familiarizados com o modelo e com duas questões chave em mente: O que é que está a
acontecer aqui ao doente neste ponto da passagem? . O que posso eu, como enfermeira, fazer para beneficiar nesta altura o progresso do doente através da passagem? . Em todos os momentos a enfermeira está ciente da necessidade de considerar as duas dimensões temporais ligadas. O momento imediato e a passagem de progresso".
CHRISTENSEN (1993) apresenta o modelo de parceria como aquele onde se descobre o conceito de cliente " trabalhador". Na verdade muitas vezes no dia a dia há poucas dúvidas que muitas enfermeiras continuam a ver o cliente como recipiente de cuidados mais do que participantes no cuidar. Esta visão é partilhada por PEARSON (1986:39) "... a enfermeira como uma parceira, na prática com o doente mais que da prática
para, ou no doente.'1''
Ao considerar o trabalho mutuo que a enfermeira pode vir a desenvolver apenas com o doente, seus familiares ou pessoa significativa surge, como último elemento deste modelo, o contexto dos cuidados, onde CHRISTENSEN (1993:32) apresenta três determinantes contextuais específicas a continuidade episódica, as intimidades anónimas e a benevolência mútua.
Na continuidade episódica, foca a relação enfermeira/doente. Embora muitas vezes possamos estar perante uma situação isolada, tanto a enfermeira como o cliente vêem a
enfermagem como um fenómeno contínuo e um e outro sentem que aquela passagem requer continuidade. A integração de episódios separados com enfermeiras diferentes, constrói alicerces que contribuem para a passagem e asseguram o ideal de "ser enfermeira", mantendo o apoio mesmo que a enfermeira não esteja presente fisicamente.
A intimidade anónima reconhece a realidade da relação do cliente com a enfermeira. As enfermeiras têm um acesso a uma intimidade imediata com o cliente mais pela natureza do seu trabalho do que pelo conhecimento que têm um do outro, por outro lado, é reconhecido, nos hospitais, que a assistência de enfermagem se efectua durante vinte e quatro horas, contudo a rotatividade das enfermeiras determina que o cuidado prestado, pois é levado a cabo por diferentes enfermeiras que são de certa forma anónimas. Assim, as oportunidades para estabelecer relações próximas são reduzidas, as enfermeiras têm de trabalhar em equipa, suportando cada episódio de cuidado e assumindo a responsabilidade da tomada de decisão.
A benevolência mútua, refere-se à boa-vontade entre a enfermeira e o cliente para permanecer durante a passagem. Para os clientes, a enfermeira é uma companheira, uma fonte presente de ajuda, uma companhia durante esta vivência. Este serviço é valorizado, e a enfermeira que o presta é vista com bondade e gratidão. Por outro lado, para a enfermeira, a benevolência é a maior característica de uma profissão altruísta na qual os conhecimentos especializados e o talento estão interligados. A enfermeira está presente para acompanhar e conduzir o doente ao longo da sua jornada ou ajudá-lo a passar a sua "prova". Sem dúvida que este aspecto não é compatível com uma relação de poder, na qual um elemento domina o outro, no entanto numa relação de parceria a enfermeira e o doente mantêm esta benevolência mútua.
A enfermeira ao longo do seu dia de trabalho contribui para a "passagem" de vários doentes, por outro lado cada doente recebe o contributo de várias enfermeiras. Há momentos em que o doente e a enfermeira são apenas pessoas, e o seu relacionamento baseia-se na boa-vontade de ambos.
Várias autoras têm analisado a parceria nos cuidados sobre diversos aspectos, registando olhares com algum significado para o contexto deste estudo.
A sociedade actual está estruturada em modelos que privilegiam o poder, existindo sempre um grupo de pessoas que estão na posição de comando, esta realidade reflecte- se também ao nível das instituições de Saúde. O "cuidar" e a "empatia'* não são
valorizados neste sistema, pois os seus valores contribuiriam para a sua destruição. Daí que a empatia seja um ponto fulcral na parceria (EISLER, 2001).
A aplicação deste modelo surge referenciada em contextos práticos diversos entre outros na área da psiquiatria. SPECHT et ai. (2000), referem, sobre o envolvimento da família nos cuidados a doentes com demência que em qualquer intervenção que se queira efectuar com a família é necessário estabelecer uma negociação entre as partes. O envolvimento da família nos cuidados está dependente do estabelecimento e implementação de um acordo de parceria que consiste em quatro fases: orientação; educação dos profissionais e da família; negociação e formação do acordo de parceria e por último a avaliação e renegociação da parceria.
Nos seus estudos, LEAHEY E HARPER-JAQUES (1996), WRIGHT et al. (1996) apresentam-nos uma visão da parceria com o doente e família, o conhecimento que esta tem do seu elemento doente, enquanto este se encontrava saudável, do seu percurso como pessoa é fundamental neste tipo de intervenção. No entanto é muitas vezes difícil para a família compreender a melhor forma de ajudar o seu familiar doente, quer seja no hospital ou em casa. Assim, a colaboração entre o profissional e a família, permite a partilha de conhecimentos e a reciprocidade entre ambos, na compreensão conjunta da experiência da doença. Ambas as partes trazem conhecimentos específicos para a relação terapêutica, o que certamente contribui para que seja uma relação mais eficaz, contudo nem sempre é fácil estabelecer esta relação, havendo no entanto algumas estratégias que podem ser utilizadas.
MORSE (1991) identificou algumas estratégias que foram utilizados por enfermeiras para o estabelecimento uma relação de parceria: demonstração de compromisso, de perseverança, ligação e envolvimento. Por outro lado identificou também os aspectos valorizados pelos doentes para o aumento do seu envolvimento: definir se a enfermeira é boa pessoa e boa enfermeira; fazer acordos; confiar e abandonar a vigilância. E da conjugação destes aspectos que pode resultar uma verdadeira e eficaz parceria nos cuidados.
A, confiança é sem dúvida um dos aspectos fundamentais na interacção enfermeiras/doentes/família. Em 1996 DIXON analisou 16 estudos que focavam as relações entre a família de crianças doentes e os profissionais. Da sua análise emergiram quatro conceitos que influenciam essa relação: confiança, informação recolhida, participação nos cuidados e tomada de decisão. Segundo LYNN-MCHALE e DEATRICK (2000) o doente, a sua família e os profissionais são vistos actualmente
como participantes activos em todo o processo , com o seu próprio conhecimento, gerindo e avaliando as alterações nas situações de cuidados de saúde, sendo a confiança entre a família e o profissional muito importante para o desenvolvimento da sua relação, da comunicação, do envolvimento familiar nas recomendações de tratamento.
Não podemos deixar de referir que "parceria'" não significa e não pode significar
"paternalismo", pois são duas formas distintas de encarar a relação entre
profissional/doente/família. COULTER (1999) refere que a relação baseada no
"paternalismo" cria uma dependência pouco saudável do doente para com o
profissional. O doente assume que o profissional tem mais conhecimento e aceita as suas decisões sem ter sido envolvido em todo o processo. Tem assim uma postura passiva. Para a mesma autora a relação de parceria baseia-se num trabalho conjunto entre o profissional e o doente para atingir os mesmos fins. Esta relação assenta num respeito mútuo, no assumir de que ambos têm conhecimentos e competência, e no reconhecimento de que é vantajoso combinar estes recursos para atingirem determinados benefícios. A chave para o sucesso desta relação está no reconhecer que os doentes também têm conhecimentos, pois o profissional tem maiores conhecimentos na sua área, mas apenas o doente conhece a sua experiência de doença, o seu contexto social, os seus hábitos e comportamentos, as suas atitudes de risco, os seus valores e as suas preferências. Estes dois tipos de conhecimentos são necessários para gerir com sucesso a situação de doença, assim ambas as partes devem estar preparadas para partilhar a informação e tomar as decisões conjuntamente.
Também em 1999 CHARLES et ai., diferenciaram estes dois conceitos. Segundo os autores no modelo paternalista, o doente aceitava passivamente a autoridade do profissional e o tratamento por ele indicado. Neste modelo o médico decidia qual o melhor tratamento para o doente, sem ouvir qualquer informação pessoal que este quisesse fornecer, mantendo-o afastado do processo de tomada de decisão. Assim a parceria médico/doente não existia. No modelo de parceria existia um trabalho conjunto e a tomada de decisão é partilhada por ambos.
Sem dúvida que o envolvimento da família nos cuidados ajuda a manter o lugar do doente no seio familiar, pois promove a continuidade da unidade dessa família. Por outro lado a participação da família nos cuidados tem também aspectos positivos aquando da alta do doente, uma vez que terão melhores condições de assegurar os cuidados necessários após a mesma, contribuindo desta forma para uma melhor e mais rápida recuperação do doente.
No entanto ' todo este processo deve ser bem acompanhado pelo enfermeiro, não devendo este sentir-se ameaçado pela presença do familiar, mas também não deve ver no familiar um substituto para algumas das suas funções. A relação de parceria deve ser negociada e clarificada entre as partes envolvidas, só assim poderá ser uma parceria eficaz e positiva.
Relativamente ao "Modelo de Parceria" de CHRISTENSEN, WATSON (1992) escreveu que a "Parceria na Enfermagem" era uma teoria em evolução, a partir da formulação iniciada pelo referido modelo de Chistensen, sendo a única teoria de Enfermagem que foca de igual forma, isto é no mesmo plano de igualdade, o doente e a