ASPECTOS NEUROLÓGICOS DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA.
ESTUDO CLÍNICO-LABORATORIAL E TERAPÊUTICO D E 8 CASOS
J . LAMARTINE DE A S S I S * ;
MlLBERTO S C A F F * * ; LUIZ ALBERTO BACHESCHI**
A toxoplasmose adquirida c o m c o m p r o m e t i m e n t o do s i s t e m a nervoso central ( S N C ) não t e m sido diagnosticada c o m freqüência no nosso meio. O p r e s e n t e trabalho foi planejado c o m a finalidade de e s t u d a r a s p e c t o s clínico-laboratoriais cujo c o n h e c i m e n t o é necessário para o diagnóstico de neurotoxoplasmose adquirida e, ao m e s m o tempo, fazer a avaliação dos resultados do t r a t a m e n t o e sua contribuição para o diagnóstico dessa neuro-parasitose.
O diagnóstico da toxoplasmose adquirida do S N C constitui problema m a i s c o m p l e xo que o das demais formas clínicas, pois as m a n i f e s t a ç õ e s são variáveis e inespecíficas. P o r outro lado, o diagnóstico de c e r t e z a só poderá ser feito pela d e m o n s t r a ç ã o do toxoplasma, o que é difícil nas formas ner-vosas, pois o achado do parasita no líquido cefalorraqueano (LCR) c o n s t i t u i e v e n t o raro e a biopsia cerebral, a l é m de não ser procedimento de rotina, n e m s e m p r e inclui o toxoplasma. Pode-se chegar ao diagnóstico provável, na maioria das vezes, desde que se possa contar c o m dados clínico-labora-toriais e terapêuticos que p e r m i t a m i n t e r p r e t a ç ã o adequada 1
. 2 <1 0
- 1 1 .
MATERIAL, MÉTODOS E R E S U L T A D O S
O p r e s e n t e t r a b a l h o é b a s e a d o no e s t u d o clínico d e 8 c a s o s de p r o v á v e l t o x o -p l a s m o s e adquirida c o m c o m -p r o m e t i m e n t o do s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( S N C ) . O m é t o d o de e s t u d o c o m p r e e n d e u : a ) l e v a n t a m e n t o dos c a s o s de p r o v á v e l t o x o -p l a s m o s e r e g i s t r a d o s n a s Clínicas de M o l é s t i a s I n f e c c i o s a s e N e u r o l ó g i c a do H o s -p i t a l d a s Clínicas da F a c u l d a d e de Medicina da U n i v e r s i d a d e de S ã o P a u l o ( F M U S P ) e n t r e os a n o s de 1958 e 1968; f o r a m e s t u d a d o s , n e s t e período, 62 casos c o m o d i a g n ó s t i c o d e c e r t e z a o u de probabilidade d e t o x o p l a s m o s e , e d e s t e m a t e r i a l , s o m e n t e 8 casos s e r i a m de t o x o p l a s m o s e a d q u i r i d a c o m c o m p r o m e t i m e n t o do SNC; e s t e s 8 c a s o s p e r t e n c e m à Clínica N e u r o l ó g i c a ; f o r a m c o l h i d o s os dados de i d e n t i -f i c a ç ã o e de p r o c e d ê n c i a dos p a c i e n t e s , e os dados c l í n i c o - l a b o r a t o r i a i s para o d i a g n ó s t i c o (Quadro 1 ) ; b) e s t u d o do t e m p o de d o e n ç a e da s i n t o m a t o l o g i a ( Q u a -dro 2 ) ; c) a n á l i s e dos r e s u l t a d o s de e x a m e s de l a b o r a t ó r i o (Qua-dros 3 e 4 ) ; d) a n á l i s e dos r e s u l t a d o s dos e x a m e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s e r a d i o l ó g i c o s (Quadro 5 ) ;
e) m é t o d o s de t r a t a m e n t o e r e s u l t a d o s (Quadro 6 ) .
N o grupo de 8 p a c i e n t e s h a v i a três c r i a n ç a s de 2, 4 e 6 a n o s de idade e dois a d o l e s c e n t e s de 13 e 16 a n o s , sendo os r e s t a n t e s a d u l t o s a c i m a d e 2 0 a n o s . O p a -c i e n t e m a i s v e l h o t i n h a 49 a n o s . Seis p a -c i e n t e s e r a m do s e x o m a s -c u l i n o e dois do s e x o f e m i n i n o . Todos e r a m brancos c o m e x c e ç ã o de u m q u e e r a preto ( c a s o 5 ) . Todos os p a c i e n t e s e r a m p r o v e n i e n t e s da cidade d e S ã o P a u l o ou de c i d a d e s p r ó x i m a s .
O d i a g n ó s t i c o de t o x o p l a s m o s e do SNC foi a d m i t i d o m e d i a n t e os dados c l í n i c o -l a b o r a t o r i a i s , s a -l i e n t a n d o - s e dentre e s t e s ú -l t i m o s , a r e a ç ã o de S a b i n - F e -l d m a n ( R S F ) o u t e s t e do c o r a n t e ( d y e - t e s t ) r e a l i z a d o no soro s a n g ü í n e o de t o d o s os p a c i e n t e s ; e m 5 c a s o s a R S F foi r e p e t i d a a i n t e r v a l o s v a r i á v e i s de t e m p o . E m u m p a c i e n t e ( c a s o 6) f o r a m r e a l i z a d a s a s p r o v a s de i m u n o f l u o r e s c ê n c i a n o soro s a n g ü í n e o ; e m dois ( c a s o s 3 e 8) f o r a m f e i t a s as p r o v a s de i m u n o f l u o r e s c ê n c i a , c o m r e s u l t a d o n e g a t i v e Foi c o n s i d e r a d a a p o s i t i v i d a d e a c i m a de 1:1000 na R S F c o m o l i m i t e d e s e p a -r a ç ã o ent-re os c a s o s de t o x o p l a s m o s e - i n f e c ç ã o e a q u e l e s de t o x o p l a s m o s e - d o e n ç a .
A l é m da R S F t o d o s os p a c i e n t e s f o r a m s u b m e t i d o s aos e x a m e s l a b o r a t o r i a i s de rotina, e s p e c i a l m e n t e o e x a m e de LCR; 7 d e l e s f o r a m p u n c i o n a d o s m a i s d e u m a v e z e, e m 5 casos, foi r e a l i z a d a a e l e t r o f o r e s e das p r o t e í n a s . E m u m caso ( c a s o 2) foi f e i t a a r e a ç ã o de P a u l - B u n n e l l . A r e a ç ã o de Machado-Guerreiro foi f e i t a e m dois c a s o s ( c a s o s 4 e 5 ) . Biopsia de a r t é r i a c a r ó t i d a i n t e r n a foi f e i t a no caso 4. Biopsia de cérebro foi f e i t a no caso 5 e, de fígado, no caso 4.
A s i n t o m a t o l o g i a foi a n a l i s a d a q u a n t o à sua d u r a ç ã o e e m s e u s a s p e c t o s clínico geral, n e u r o l ó g i c o e psíquico. O t e m p o de d o e n ç a v a r i o u de 6 dias a t é 9 V2 a n o s .
E m 7 c a s o s f o r a m r e a l i z a d o s e l e t r e n c e f a l o g r a m a s e c r a n i o g r a m a s ; e m 4 p a c i e n t e s f o r a m r e a l i z a d a s c a r ó t i d o a n g i o g r a f i a s cerebrais, e m 3 c a s o s p n e u m e n c e f a l o -v e n t r i c u l o g r a f i a s , e m u m foi f e i t a a p n e u m e n c e f a l o g r a f i a f r a c i o n a d a e e m outro a i o d o v e n t r i c u l o g r a f i a .
D o s 8 p a c i e n t e s , 6 f o r a m s u b m e t i d o s a t r a t a m e n t o específico, c o n s i s t e n t e no e m p r e g o de s u l f a d i a z i n a , i s o l a d a ou a s s o c i a d a à p i r e m e t a m i n a , a m b a s a d m i n i s t r a d a s pela v i a o r a l n a s d o s e s de 2 a 6 g e 12,5 a 25 m g por dia, r e s p e c t i v a m e n t e , e m séries c o m d u r a ç ã o de 20 a t é 6 0 dias. E m u m c a s o foi u s a d a a s u l f a m e t o x i p i r i d a z i n a n a d o s e de 1 g a o dia a s s o c i a d a à p i r e m e t a m i n a ( c a s o 7 ) . E m u m c a s o n ã o se c o n s e g u i r a m d a d o s r e f e r e n t e s à s doses, séries e e v o l u ç ã o l i q u ó r i c a ( c a s o 5 ) . E m u m caso foi u t i l i z a d a a a c e t a z o l a m i d a ( c a s o 8) e, e m outro, prednisona e t e t r a c i c l i n a c o m o a d j u v a n t e s ( c a s o 1 ) . A a v a l i a ç ã o dos r e s u l t a d o s foi f e i t a c o m base na e v o l u ç ã o dos dados c l i n i c o - l a b o r a t o r i a i s e de t r a t a m e n t o .
ü s quadros de 1 a 5 m o s t r a m a s p e c t o s c l i n i c o - l a b o r a t o r i a i s que f u n d a m e n t a r a m o d i a g n ó s t i c o p r o v á v e l d e t o x o p l a s m o s e adquirida do SNC ( t e m p o de doença, f o r m a s clinicas, s i n t o m a t o l o g i a , c o m p o r t a m e n t o da r e a ç ã o de S a b i n - F e l d m a n e m f a c e da f o r m a c l í n i c a e da e v o l u ç ã o d a d o e n ç a ) e a p a r t i c i p a ç ã o das l e p t o m e n i n g e s e do p a r ê n q u i m a n e r v o s o m e d i a n t e os e s t u d o s clínicos, do LCR e da e l e t r o f o r e s e das p r o t e í n a s do LCR e soro s a n g ü í n e o . O quadro 6 a p r e s e n t a os m é t o d o s t e r a p ê u t i c o s e r e s u l t a d o s , e s t e s a v a l i a d o s por o c a s i ã o da a l t a h o s p i t a l a r o u do t é r m i n o do t r a t a m e n t o .
C O M E N T Á R I O S
O pequeno n ú m e r o de casos n ã o permite apreciações de o r d e m estatística, inclusive quanto à incidência, idade, côr e sexo. Contudo, nos casos e s t u -dados h o u v e prevalência no sexo m a s c u l i n o e e m crianças ou adolescentes e adultos jovens.
A forma clínica mais freqüente foi a de meningencefalite, aliás de acordo c o m o que é referido na l i t e r a t u r a a
> 5 > 9
>1 2
. E m nossa casuística essa forma clínica atingiu 50% dos casos; a seguir, v e m a m e n i n g o m i e l i t e e a m e n i n g i t e recidivante, o que demonstra a participação das leptomeninges na maioria dos casos. N e s t a s condições, o e x a m e do LCR representa impor-t a n impor-t e conimpor-tribuição para o diagnósimpor-tico de neuroimpor-toxoplasmose adquirida. E m geral o LCR exibe pleocitose moderada de tipo linfomononuclear, n ã o sendo encontradas células eosinófilas; há discreto a u m e n t o das proteínas e as rea-ç õ e s para globulinas c o s t u m a m ser moderada ou f r a c a m e n t e positivas e a r e a ç ã o de T a k a t a - A r a e m geral é positiva, ora do tipo floculante, ora do tipo v e r m e l h o ; a pressão liquórica é normal na maioria dos casos. A pesquisa do t o x o p l a s m a no LCR infelizmente não foi f e i t a e m n e n h u m dos casos, o que teria sido d e i n t e r e s s e para o diagnóstico.
N o caso 6 tratava-se, clinicamente, de m e n i n g i t e recidivante que apre-sentou 5 s u r t o s n u m período de dois anos, sendo que os g r a u s de positividade da reação de S a b i n - F e l d m a n e provas de imunofluorescência oscilavam c o m t í t u l o s mais elevados nos surtos ulteriores.
O caso 4 apresentou m a n i f e s t a ç õ e s agudas características da forma linfo-glandular da t o x o p l a s m o s e adquirida c o m positividade elevada da reação de S a b i n F e l d m a n ; n e s t e caso ocorreu, na f a s e aguda da moléstia, o c l u s ã o t r o m -bótica da artéria carótida interna direita logo a c i m a da bifurcação, deter-minando hemiplegia esquerda contralateral; o e s t u d o histológico da parte lesada do vaso m o s t r o u apenas processo inflamatorio inespecífico, n ã o tendo sido encontrado o toxoplasma. T a l fato não exclui a hipótese de arterite específica e m face dos dados clínico-laboratoriais e da evolução terapêutica. Os resultados dos e x a m e s eletroforéticos do soro s a n g ü í n e o e do LCR m o s t r a r a m , e m r e l a ç ã o às albúminas, u m t e o r d i s c r e t a m e n t e abaixo do normal no LCR e m 37,5% dos casos e normalidade n o soro sangüíneo e m todos os casos e m que foi realizada e s t a pesquisa. E s t e s resultados foram concordantes c o m os observados e m casos de t o x o p l a s m o s e o c u l a r .3
. O t e o r das frações globulínicas alfa-1, alfa-2 e b e t a no LCR foi v a r i á v e l e, dado o pequeno n ú m e r o de casos, n ã o permitiu conclusão. N o único c a s o e m que h o u v e participação ocular ( c a s o 3) foi observado a u m e n t o da fração alfa-2 no LCR e diminuição dessa fração no soro sangüíneo no qual deveria estar, t a m b é m , a u m e n t a d a3
. A fração globulínica que m a i s se a l t e r o u foi a gama, pois e s t a v a a u m e n t a d a no LCR e m 4 casos, sendo que e m u m deles (caso 1) o a u m e n t o foi acentuado; e s t a fração n ã o se modificou e m qualquer dos casos e m que s e fez a eletroforese do soro; n e s t e particular houve certa concordância c o m o achado na t o x o p l a s m o s e o c u l a r3
.
reação coincidiram c o m o t r a t a m e n t o e e s t e aspecto será c o m e n t a d o m a i s adiante. E m u m caso ocorreu oscilação de 1:256 a 1:1000 n u m período de 10 dias o que, aliado a outros dados clínico-laboratoriais, foi considerado significativo para o diagnóstico. Infelizmente, a reação de S a b i n - F e l d m a n no LCR foi feita apenas e m dois pacientes (casos 3 e 8 ) , c o m resultado negativo.
Q u a n t o à sintomatologia clínica, é de n o t a r que 4 casos foram agudos e os demais crônicos. E m dois dos casos agudos a sintomatologia inicial foi representada por febre alta c o m i n f a r t a m e n t o ganglionar generalizado, sendo que e m u m deles (caso 2) s u r g i r a m sinais paleocerebelares e, e m outro ( c a s o 4 ) , h e p a t o m e g a l i a e hemiplegia esquerda flácida por oclusão de artéria carótida interna direita.
D o s outros dois casos, um foi agudo e outro subagudo, e não houve m a n i f e s t a ç õ e s clínicas gerais da toxoplasmose m a s t ã o s o m e n t e n e u r o l ó g i c a s : e m u m ( c a s o 7 ) , ocorreu meningencefalite subaguda de evolução rapida-m e n t e progressiva a t é a paralisia respiratória; e rapida-m outro (caso 8 ) , aparecerarapida-m sinais e s i n t o m a s de hipertensão intracraniana estabelecida de modo m u i t o rápido. Dos 4 casos agudos, três s e referiam a crianças de 2, 4 e 6 anos de idade.
A p e n a s dois pacientes a p r e s e n t a r a m c o m p r o m e t i m e n t o psíquico (casos 1 e 5 ) ; e m ambos havia acentuado déficit intelectual. N ã o h á síndrome psicopatológica específica na toxoplasmose e as m a n i f e s t a ç õ e s podem se cons-tituir por s i n t o m a s que vão desde as neuróticas leves a t é as psicóticas graves 4
-7 -8
.1 1 .
D u r a n t e a evolução da moléstia dois pacientes apresentaram crises con-vulsivas generalizadas tipo grande m a l (casos 2 e 5 ) . A s convulsões podem representar as únicas m a n i f e s t a ç õ e s clínicas da neurotoxoplasmose durante anos (caso 5) como a s s i n a l a r a m diversos a u t o r e s6
.9 -1 2
.
Quase todos os pacientes a p r e s e n t a r a m alterações eletrencefalográficas s e m qualquer especificidade: f o r a m assinaladas t a n t o disritmias difusas como focais e paroxísticas bilaterais síncronas; apenas e m u m caso o E E G foi normal (foi realizado apenas u m único e x a m e n e s s e c a s o ) .
Calcificações intracranianas s o m e n t e foram detectadas, m e d i a n t e cra-niograma, u m a vez; n a maioria dos casos os craniogramas apresentaram-se normais ou c o m alterações inespecíficas.
Os e x a m e s radiológicos c o n t r a s t a d o s f o r a m m u i t o úteis, pois p u d e r a m d e m o n s t r a r atrofia cerebral, bloqueio e m cisternas da base, hidrocefalia e, até, oclusão de grossa artéria n o pescoço, tudo p o s s i v e l m e n t e relacionado à t o x o p l a s m o s e adquirida ou à neurotoxoplasmose o u à ocorrência de outra doença.
D e n t r e os aspectos de m a i o r i n t e r e s s e relacionados c o m o t r a t a m e n t o salientam-se, n o grupo estudado, o s efeitos sobre a s i n t o m a t o l o g i a e o LCR, e s p e c i a l m e n t e nos casos agudos, e o c o m p o r t a m e n t o das provas sorológicas nos casos tratados e e m u m dos n ã o t r a t a d o s ( c a s o 3 ) . S ã o aspectos difíceis de s e r e m analisados e que n ã o p e r m i t e m conclusões definitivas.
Todos os casos agudos tratados o b t i v e r a m resultados b a s t a n t e favoráveis, c o m melhora acentuada ou r e m i s s ã o c o m p l e t a da s i n t o m a t o l o g i a clínica e liquórica; no entanto, o único caso agudo n ã o tratado t a m b é m apresentou melhora clínica e liquórica, o que confirma a possibilidade de r e m i s s ã o o u m e l h o r a espontânea da moléstia.
D o s casos crônicos, apenas u m n ã o foi tratado (caso 3 ) ; dois apresenta-r a m melhoapresenta-ras clínicas e liquóapresenta-ricas e dois p e apresenta-r m a n e c e apresenta-r a m inalteapresenta-rados, sendo que o paciente não tratado apresentou piora das a l t e r a ç õ e s do LCR. E s t e s fatos p e r m i t e m supor que o t r a t a m e n t o e x e r c e influência sobre os distúrbios clínicos e sobre as alterações do LCR, principalmente nos casos agudos, e m que pese o fato de ser possível m e l h o r a espontânea.
A s oscilações do g r a u de positividade da r e a ç ã o de S a b i n - F e l d m a n durante o t r a t a m e n t o foram v a r i á v e i s : nos dois casos agudos e m que essa r e a ç ã o foi repetida houve n e g a t i v a ç ã o e m u m e baixa significativa do grau de positividade e m outro; nos dois casos crônicos h o u v e elevação do grau e m u m e oscilação c o m moderada redução do grau de positividade e m outro. N o caso crônico n ã o t r a t a d o e que t e v e piora liquórica, t a m b é m houve e l e v a ç ã o do grau de positividade da r e a ç ã o de S a b i n - F e l d m a n .
P o r conseguinte, e s t a reação não apresenta c o m p o r t a m e n t o uniforme na fase ulterior a o t r a t a m e n t o específico: nos casos agudos parece haver dimi-nuição significativa do grau de positividade do t e s t e sorológico, porém nos casos crônicos pode haver e l e v a ç ã o ou moderada redução daquele grau, apesar da ocorrência de melhoras clínica e liquórica. O m o t i v o do qual depende e s t e c o m p o r t a m e n t o do t e s t e do corante n ã o e s t á ainda b e m escla-recido 1
.
R E S U M O
F o r a m r e v i s t o s 62 c a s o s c o m o d i a g n ó s t i c o d e t o x o p l a s m o s e , d e p a c i e n t e s i n t e r n a d o s n a s C l í n i c a s N e u r o l ó g i c a e d e M o l é s t i a s infecciosas do H o s p i t a l d a s C l í n i c a s d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o no p e r í o d o d e 1958 a 1968, t e n d o sido e n c o n t r a d o s 8 c a s o s c o m p r o v á v e l c o m -p r o m e t i m e n t o do s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l -p e l a t o x o -p l a s m o s e a d q u i r i d a .
B a s e a d o s n e s s e s c a s o s os a u t o r e s f i z e r a m u m e s t u d o clínico, l a b o r a t o -r i a l e t e -r a p ê u t i c o d e s s a n e u -r o p a -r a s i t o s e . F o i s a l i e n t a d a a d i f i c u l d a d e do d i a g n ó s t i c o d e c e r t e z a e m v i r t u d e d a s m a n i f e s t a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s s e r e m v a r i á v e i s e inespecíficas, e a d e m o n s t r a ç ã o do p a r a s i t o s e r m u i t o difícil n a s f o r m a s n e r v o s a s d a t o x o p l a s m o s e a d q u i r i d a . O d i a g n ó s t i c o foi a d m i t i d o m e -d i a n t e o s -d a -d o s clínicos e l a b o r a t o r i a i s , a s s i m c o m o pelos r e s u l t a -d o s -do t r a t a m e n t o específico. D e n t r e os e x a m e s d e l a b o r a t ó r i o foi s a l i e n t a d a a r e a ç ã o d e S a b i n - F e l d m a n , r e a l i z a d a n o s o r o s a n g ü í n e o d e t o d o s os p a c i e n t e s ; a p e n a s e m dois c a s o s e s t a r e a ç ã o foi f e i t a n o líquido c e f a l o r r a q u e a n o ; e m 5 c a s o s a p r o v a s o r o l ó g i c a foi r e p e t i d a a i n t e r v a l o s v a r i á v e i s de t e m p o ; e m u m p a c i e n t e f o r a m r e a l i z a d a s a s p r o v a s de i m u n o f l u o r e s c ê n c i a . T a m b é m f o r a m v a l o r i z a d a s , p a r a o d i a g n ó s t i c o , oscilações s i g n i f i c a n t e s d a s p r o v a s s o r o l ó g i c a s . F o i c o n s i d e r a d a a p o s i t i v i d a d e s u p e r i o r a 1/1000 c o m o o l i m i t e d e s e p a r a ç ã o e n t r e os c a s o s de t o x o p l a s m o s e i n f e c ç ã o e a q u e l e s d e t o x o p l a s m o s e d o e n ç a . O s a s p e c t o s c l i n i c o l a b o r a t o r i a i s q u e f u n d a m e n t a r a m o d i a g -n ó s t i c o f o r a m c o m e -n t a d o s e b e m a s s i m os m é t o d o s t e r a p ê u t i c o s a p l i c a d o s e s e u s r e s u l t a d o s .
S U M M A R Y
Neurologic aspects of acquired toxoplasmosis. Clinical, laboratorial and therapeutic study of eight cases
A review is made of 62 cases with the diagnosis of toxoplasmosis studied
in t h e H o s p i t a l d a s Clínicas d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o , B r a s i l , c o v e r i n g a p e r i o d of 10 y e a r s (1958-1968), w i t h 8 c a s e s o n l y of p r o b a b l e a c q u i r e d t o x o p l a s m o s i s of t h e n e r v o u s s y s t e m .
r e a c t i o n s w e r e r e p e a t e d in 5 c a s e s a n d t h e i m m u n o f l u o r e s c e n t t e s t w a s r e a l i z e d in o n e p a t i e n t only. T h e clinical f e a t u r e s , l a b o r a t o r y findings, t h e r a p e u t i c m e t h o d s a n d r e s u l t s w e r e d i s c u s s e d .
R E F E R Ê N C I A S
1 . A M A T O , V . N . & C A M P O S , R . — T o x o p l a s m o s e s E d i t o r a A t e n e u , S ã o P a u l o , 1 9 6 5 .
2 . B E R E N G O , A . ; F R E Z Z O T T I , R . ; C A V A L L I N I , F . & S A M P I E R I , L . — R i c e r c h e c o m p a r a t i v e s u d i v e r s e m e t o d i u t i l i z z a b i l i p e r l a d i a g n o s i di l a b o r a t o r i o d e l l a t o x o p l a s m o s i n e r v o s a e n e u r o - o f t a l m i c a c r o n i c a . B o l l . S o c . i t l . B i o l . s p e r . 4 0 : 2 9 8 , 1 9 6 4 .
3 . F I O R I L L O , A . M . & UCHÔA, P . — T o x o p l a s m o s e o c u l a r . R e v . A s s . m é d . b r a s i l . 8 : 2 2 3 , 1 9 6 2 .
4 . H A F S T R Ö M , T . — T o x o p l a s m o t i c e n c e p h a l o p a t h y ( a f o r m of m e n i n g o - e n c e p h a ¬ l o m y e l i t e s in a d u l t t o x o p l a s m o s i s ) . ( A c t a p s y c h i a t . S c a n d . 3 4 : 3 1 1 , 1 9 5 9 .
5 . H O M M E S , O . R . & P R I C K , J . J . G . — S u b a c u t e e n c e p h a l i t i s a n d t o x o p l a s m a i n f e c t i o n . P s y c h i a t . N e u r o l . N e u r o c h i r . 6 9 : 2 4 1 , 1 9 6 6 .
6 . K R A M E R , W . — F r o n t i e r s of n e u r o l o g i c a l d i a g n o s i s i n a c q u i r e d t o x o p l a s m o s i s . P s y c h . N e u r o l . N e u r o c h i r . 6 9 : 4 3 , 1 9 6 6 .
7 . L A D E E , G . A . — D i a g n o s t i c p r o b l e m s i n p s y c h i a t r y w i t h r e g a r d t o a c q u i r e d t o x o p l a s m o s i s . P s y c h i a t . N e u r o l . N e u r o c h i r . 6 9 : 6 5 , 1 9 6 6 .
8 . M I N T O , A . & R O B E R T S , F . J . — T h e p s y c h o p a t h o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n s of t o x o p l a s m o s i s . L a n c e t 1:1180, 1 9 5 9 .
9 . S A B I N , A . B . — T o x o p l a s m i c e n c e p h a l i t i s i n c h i l d r e n . J . A m e r . m e d . A s s . 1 1 6 : 8 0 1 , 1 9 4 1 .
1 0 . T H I E L , P . H . v a n — T h e p a r a s i t o l o g y of t o x o p l a s m o s i s in t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . P s y c h i a t . N e u r o l . N e u r o c h i r . 6 9 : 7 , 1 9 6 6 .
1 1 . W A H L E , H . — D i e e r w o r b e n e T o x o p l a s m o s e . F o r t s c h . N e u r o l . P s y c h i a t . 2 6 : 6 , 1 9 5 8 .
1 2 . W I L L E M S E , J . — A c q u i r e d c e r e b r a l t o x o p l a s m o s i s in c h i l d h o o d . A r e v i e w a n d d e s c r i p t i o n of f i v e n e w c a s e s . P s y c h i a t . N e u r o l . N e u r o c h i r . 6 9 : 1 5 , 1 9 6 6 .
