EPILEPSIA "PETIT MAL"
A S P E C T O S C L Í N I C O S , E L E T R E N C E F A L O G R Á F I C O S E E V O L U T I V O S
P A U L O P I N T O P U P O *
O L A V O P A Z Z A N E S E * * R O S A H E L E N A L O N G O * * *
N o s ú l t i m o s anos pontos de vista, por v ê z e s d i v e r g e n t e s , t ê m sido a f i r -mados na l i t e r a t u r a relacionada à epilepsia P e t i t M a l ( P M ) , seja no t o c a n t e aos seus aspectos clínicos, seja aos e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s e aos e v o l u t i v o s .
E m vista disso decidimos r e v e r os casos observados na S e c ç ã o de E p i -lepsia d ê s t e S e r v i ç o , no p e r í o d o c o m p r e e n d i d o e n t r e 1950 e 1960. C o m êsse f i m selecionamos c l i n i c a m e n t e 141 casos de epilepsia P M d e n t r e m a i s de 23.000 epilépticos, todos e x a m i n a d o s sob c r i t é r i o u n i f o r m e p o r um g r u p o r e s t r i t o de "seniors" assistentes da S e c ç ã o . T o d o s os casos suspeitos de epilepsia de t i p o p s i c o m o t o r ( P s m ) f o r a m excluídos. A análise dêsse g r u p o de pacientes foi c o m p a r a d a c o m a de um o u t r o g r u p o de 104 pacientes, q u e a p r e s e n t a v a m crises t i p o g r a n d e m a l ( G M ) a l é m das P M . E m 52 casos (37 d o p r i m e i r o e 15 do segundo g r u p o ) f o r a m feitos estudos e m r e l a ç ã o aos aspectos e v o l u t i v o s , clínicos e e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s .
O c o n c e i t o clássico, desde Jackson e G o w e r s , opondo epilepsia P M a G M foi a d m i t i d o mais ou menos u n i f o r m e m e n t e a t é o a d v e n t o da e l e t r e n c e f a -l o g r a f i a . N e s s e conceito, a p a r da epi-lepsia P M pura, t ã o b e m descrita p o r Jackson e relacionada ao "highest l e v e i " , e s t a v a m m u i t a s o u t r a s m a -nifestações de crises minor, isto é, crises de c u r t a duração, crises sem convulsões p r ó p r i a m e n t e ditas. N e s t e g r u p o e r a m englobados todos os casos de perda t e m p o r á r i a de consciência da m a i s v a r i a d a n a t u r e z a e todos os de a u t o m a t i s m o psicomotor.
C o m Gibbs, D a v i s e L e n n o x ( 1 9 3 5 ) , foi possível isolar o P M puro, com c a r a c t e r í s t i c a s clínicas definidas e, sobretudo, c o m c a r a c t e r í s t i c a e l é -t r i c a b e m o b j e -t i v a , ou seja, d i s -t r i -t m i a s p o r espículas e ondas len-tas 3 c / s , de p r o j e ç ã o b i l a t e r a l e síncrona. Os estudos que se s e g u i r a m a a d m i t i r a m c o m o uma f o r m a pura de crise c o m m a n i f e s t a ç õ e s clínicas r e s t r i t a s a sim-ples perda súbita de consciência, de c u r t a duração, c o m ou s e m perda de tonus da estática, g e r a l m e n t e c o m pestanejar sucessivo e rápido, r e p e
tindose dezenas de v ê z e s p o r dia. A g r e g a r a m s e a esta as f o r m a s m i o -clônicas, isto é, acompanhadas de mioclonias rápidas e de curta duração de tôda a musculatura, e m g e r a l dos m e m b r o s superiores ( P e n f i e l d , 1941; Jasper, 1941 e 1947; Gibbs, 1943; L e n n o x , 1945 e 1947; T h i e f f r y , 1958; K e l l a w a y , 1958; N e k h o r o c h e f f ) . E s t a f o r m a de P M foi tida c o m o própria da infância e c o m o de e v o l u ç ã o benigna. A êstes e l e m e n t o s clínicos e e l e -t r e n c e f a l o g r á f i c o s assaz precisos, e n -t ã o admi-tidos, acrescen-taram-se os de que a epilepsia P M era uma das f o r m a s clínicas de "epilepsia endógena". Os estudos estatísticos sôbre a incidência de epilepsia e n t r e os f a m i l i a r e s dos pacientes epilépticos e dos p o r t a d o r e s de disritmias de tipo e p i l é p t i c o ( L e n n o x , Gibbs e Gibbs, 1940; L e n n o x , 1947), assim c o m o os relacionados à incidência de tipos de crises e de disritmias e n t r e os g ê m e o s uni e b i v i t e -linos (Rosanoff, H a n d y e Rosanoff, 1934; L e n n o x , 1951; T h o m p s o n , 1954), t r a z i a m a l g u m a r g u m e n t o f a v o r á v e l a essa asserção.
E n t r e t a n t o , alguns dados novos, a l g o d i v e r g e n t e s , v ê m sendo assina-lados. A d e m o n s t r a ç ã o inicial de que as disritmias paroxísticas p o r espí-culas e ondas lentas, r i t m a d a s e de p r o j e ç ã o b i l a t e r a l síncrona, dependiam de um " p a c e m a k e r " central, c e n t r e n c e f á l i c o , originando-se de um distúrbio aí sediado ( J a s p e r e D r o o g l e e v e r - F o r t u y n , 1947; H u n t e r e Jasper, 1949; Penfield, 1952), ou p e l o menos d e p e n d i a m do t á l a m o ( H u r s c h , 1945; A r e l l a n o , 1950; S p i e g e l e W y c i s , 1950; S p i e g e l , W y c i s e R e y e s , 1951; Denis W i l l i a m s , 1953; Jung, 1957; S a g e r , Chivu, M o i s e a n u e Basilescu, 1957; Spiegel, W y c i s e B a i r d , 1957; M a t s u i , 1960), t e m sido, repetidas vêzes, ampliada pela v e r i f i c a ç ã o de que focos situados e m outras partes do encéfalo p o d e m a t i v a r os sistemas c e n t r e n c e f á l i c o s d e t e r m i n a n d o a e c l o s ã o das disritmias centren-cefálicas ( L e n n o x e Robinson, 1951; T ü k e l e Jasper, 1952; R i c c i e V i z i o l i , 1954; B i c k f o r d , 1956; Ogden, A i r d e G a r o u t t e , 1956; R i v o l t a , 1957; Glaser, 1957; Jasper, 1957; B e r g a m i n i , B r e g l i o e M a r o s s e - G o r d o n , 1959; K i r i k e e W a d a , 1960). A s m a n i f e s t a ç õ e s clínicas dependentes destas disritmias se-cundárias a um foco, e x c e t o os casos 1 e 2 de B i c k f o r d , por ê l e m e s m o clas-sificados c o m o tal, n e m s e m p r e são de t i p o P M puro (Jasper, 1957).
casos a p r e s e n t a v a m a l t e r a ç õ e s focais e difusas n o E E G (35 focais e 14 d i f u s a s ) . P o r o u t r o lado, B e u s s a r t (1957) encontra, e m 500 casos de epilep-sia P M , 17 c o m crises diversas das P M puras. H a n s (1957) descreveu crises P M e m j o v e m c o m processo o r g â n i c o no h i p o t á l a m o .
Essa idéia d e que a epilepsia P M não seja m a n i f e s t a ç ã o da assim chamada epilepsia idiopática e d e t e r m i n a d a por f a t ô r e s endógenos, heredi-tários, predominantes, ganha t e r r e n o dia a dia. T e r z i a n e C e c o t o ( c i t . por O ' B r i e n , 1959), j á a assinalam nitidamente, e, no C o n g r e s s o de B r u x e l a s v a m o s e n c o n t r a r seus grandes defensores. Jung ( 1 9 5 7 ) , concluindo c o m K r e i n d l e r ( 1 9 5 7 ) , a d m i t e que a epilepsia P M é uma f o r m a de r e a g i r do c é r e -b r o infantil, u n i f o r m e clínica e e l e t r e n c e f a l o g r à f i c a m e n t e , mas n ã o so-b p o n t o de vista e t i o l ó g i c o , p r o v o c a d a por causas as mais diversas. A s ondas 3 c / s r i t m a d a s e, m e s m o , ondas-espículas assinaladas e m crianças e m se-qüência à hiperpnéia m o s t r a m que esta é uma f o r m a de r e a g i r do c é r e b r o infantil, t a l c o m o m o s t r a m t a m b é m Grossman ( 1 9 5 5 ) , H a u g s t e d e H e n c k e ( 1 9 5 6 ) . Gibbs (1957, 1957) é da m e s m a opinião, assinalando que elas desa-p a r e c e m , e m g e r a l , dedesa-pois da desa-puberdade, no que c o n c o r d a m A . E . W a l k e r
(1957) e Garcia Ausst ( 1 9 5 9 ) .
B i c k f o r d ( 1 9 5 7 ) , analisando os casos e m que descargas focais r e c r u t a m os mecanismos centrencefálicos e d e s p e r t a m disritmias por espículas-ondas r i t m a d a s e crises P M , a d m i t e u m l i m i a r a n o r m a l m e n t e b a i x o dêstes siste-mas ou, m e s m o u m l i m i a r b a i x o da população neuronal c e r e b r a l e m g e r a l . Êste é o ponto de vista de D r o o g l e e v e r - F o r t u y n (1957) quando a f i r m a que o c é r e b r o , nos casos de epilepsia, r e a g e a n o r m a l m e n t e c o m o um todo, per-m i t i n d o uper-ma resposta síncrona a estíper-mulos provindos de r e g i õ e s diversas. A l i á s , a o r i g e m o r g â n i c a da epilepsia P M j á f ô r a admitida p o r C l a r k e K n o t t ( 1 9 5 0 ) , N i e l s e n (1951), P e n f i e l d e Jasper (1954) e M e r r i t t ( 1 9 5 5 ) .
Eis, r e p e t i m o s , os m o t i v o s que nos l e v a r a m a estudar nossos casos, f o -calizando os aspectos clínicos da crise, assim c o m o os dos f a t ô r e s mórbidos pregressos ( h e r e d i t a r i e d a d e , moléstias outras, crises convulsivas f e b r i s ) e os aspectos e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s , t a n t o no m o m e n t o do p r i m e i r o e x a m e c o m o na e v o l u ç ã o .
M É T O D O
O c r i t é r i o d e s e l e ç ã o dos casos f o i o c l í n i c o . T o d o s êles f o r a m r e v i s t o s por nós o u p o r u m dos a s s i s t e n t e s m a i s e x p e r i m e n t a d o s d o S e r v i ç o , p o d e n d o - s e a s s i m s e l e c i o n a r , p e l a s o b s e r v a ç õ e s , os casos c l i n i c a m e n t e b e m d e f i n i d o s . Os t r a ç a d o s e l e -t r e n c e f a l o g r á f i c o s f o r a m r e e x a m i n a d o s , -t o d o s , p e s s o a l m e n -t e p o r nós, n e s -t a d a -t a , c o m c r i t é r i o u n i f o r m e .
Os p a c i e n t e s f o r a m a n a l i s a d o s q u a n t o a o seu a s p e c t o c l í n i c o e q u a n t o a o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , s e n d o os r e s u l t a d o s dessa a n á l i s e e x p o s t o s e m q u a d r o s d e -m o n s t r a t i v o s ( q u a d r o s 1 a 6 ) .
os q u e i n f o r m a s s e m a l g o s ô b r e a e x i s t e n c i a d e f a t o r l e s i o n a i o r g â n i c o c e r e b r a l , t a i s c o m o m a n i f e s t a ç õ e s d e d é f i c i t i n t e l e c t u a l , d e d i s t ú r b i o s d o h u m o r o u d o c o m -p o r t a m e n t o , de sinais n e u r o l ó g i c o s ou s o m á t i c o s d e a n o m a l i a s d e d e s e n v o l v i m e n t o , a e v e n t u a l i d a d e d e p a r t o a n o r m a l e a p r e s e n ç a d e c o n v u l s õ e s f e b r i s p r e c e d e n t e ã i n s t a l a ç ã o d a s í n d r o m e c l í n i c a P e t i t M a l . N a l i t e r a t u r a d o a s s u n t o é p o r v ê z e s a s s i n a l a d a ( e m nosso m a t e r i a l t e m o s casos nesse s e n t i d o ) m o l é s t i a f e b r i l , c o m crise c o n v u l s i v a única, p r e c e d e n d o i m e d i a t a m e n t e a o a p a r e c i m e n t o d a s crises P M , a m i u d a d a s e d i á r i a s . A l é m dêsses e l e m e n t o s r e l a c i o n a m o s os p a c i e n t e s s e g u n d o o s e x o , p r o c u r a n d o i n v e s t i g a r a a f i r m a ç ã o d e a l g u n s a u t o r e s ( G i b b s , 1 9 5 2 ) q u e
a s s i n a l a m a p r e d o m i n â n c i a d a s crises P M e n t r e a s m u l h e r e s . S o b a s p e c t o c l í n i c o , a i n d a , d a d a a p r e c e d ê n c i a da a f i r m a ç ã o q u e a e p i l e p s i a P M é m a i s f r e q ü e n t e d o s 3 a o s 7 a n o s d e i d a d e e q u e d e s a p a r e c e e m g e r a l d e p o i s d a p u b e r d a d e ( L e n n o x , 1943, 1945; Gibbs, 1 9 5 2 ) , p r o c u r a m o s a n a l i s a r p o r m e n o r i z a d a m e n t e a i n c i d ê n c i a d e casos d e a c ô r d o c o m a sua i d a d e , a s s i m c o m o a q u e l a e m r e l a ç ã o à i d a d e d e i n í c i o d a m o l é s t i a .
S o b o a s p e c t o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , p r o c u r a m o s a n a l i s a r os e l e m e n t o s q u e n o s p e r m i t i s s e m a q u i l a t a r d e f a t ô r e s l e s i o n a i s n o e n c é f a l o ( a n o r m a l i d a d e s d o t r a ç a d o de base, d i s r i t m i a s c o m c a r a c t e r í s t i c a s f o c a i s o u a n o r m a l i d a d e s o u t r a s p a r o x í s t i c a s d e t i p o l e s i o n a i ) e a s d i s r i t m i a s p a r o x í s t i c a s b i l a t e r a i s e s í n c r o n a s c l a s s i c a m e n t e c o n h e c i d a s c o m o f a z e n d o p a r t e d o q u a d r o d a e p i l e p s i a P e t i t M a l .
D o g r u p o d e p a c i e n t e s c o m crises P M p u r a ( 1 4 1 c a s o s ) , p u d e m o s o b t e r s e -q ü ê n c i a c l í n i c a e e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a e m 37, e m p e r í o d o de t e m p o -q u e v a r i o u d e 1 a 13 a n o s , a s s i m d i s c r i m i n a d o s : 8 p a c i e n t e s c o m 1 a n o d e s e q ü ê n c i a , 3 c o m 2 anos, 7 c o m 3 a n o s , 8 c o m 4 anos, 2 c o m 6 a n o s , 3 c o m 7 a n o s , 1 c o m 8 a n o s , 1 c o m 9 a n o s , 3 c o m 10 a n o s e, f i n a l m e n t e , 1 c o m 13 a n o s d e s e g u i m e n t o . A a n á -lise d a s e q ü ê n c i a dêsses p a c i e n t e s f o i f e i t a t a m b é m e m r e l a ç ã o a o s seus a s p e c t o s c l í n i c o s e a o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s , e m g r u p o s d e a c ô r d o c o m a i d a d e d e i n í c i o d a m o l é s t i a ( q u a d r o s 7 e 8 ) .
N o g r u p o d e p a c i e n t e s c o m crises G M + P M (104 p a c i e n t e s ) , e s t u d a m o s d e m o d o c o m p a r a t i v o , c o m o m e s m o c r i t é r i o de a n á l i s e , e m s e q ü ê n c i a c l í n i c a e e l e -t r e n c e f a l o g r á f i c a , 15 casos, n u m p e r í o d o d e -t e m p o q u e v a r i o u de 1 a 9 a n o s , a s s i m d i s c r i m i n a d o s : 4 p a c i e n t e s d e n t r o d e 1 a n o , 3 d e n t r o d e 2 anos, s e n d o q u e d u r a n t e 3, 4 e 5 a n o s s e g u i m o s 1 p a c i e n t e de c a d a g r u p o , d u r a n t e 6 f o r a m s e g u i d o s 3 e d u r a n t e 7 e 9 r e s p e c t i v a m e n t e foi s e g u i d o 1 p a c i e n t e ( q u a d r o s 9 e 1 0 ) .
Os p a c i e n t e s d e a m b o s os g r u p o s f o r a m o b s e r v a d o s c l i n i c a m e n t e e t i v e r a m seu e x a m e e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o r e p e t i d o a t é 5 e 6 v ê z e s .
R E S U L T A D O S
Os aspectos clínicos dos 141 p a c i e n t e s p o r t a d o r e s de crises P M ( G r u p o A ) , no m o m e n t o e m que os e x a m i n a m o s e s t ã o s i n t e t i z a d o s nos quadros 1 e 2 .
Os dados r e l a t i v o s à i d a d e d e i n í c i o da m o l é s t i a e à i d a d e d o p a c i e n t e no m o m e n t o e m q u e f o i e x a m i n a d o , f o r a m p r o j e t a d o s n o q u a d r o 1, e m n ú m e r o s u n i t á r i o s de d o e n t e s p o r a n o de idade, p a r a p o s s i b i l i t a r u m a c o m -p a r a ç ã o de i n c i d ê n c i a m a i s -precisa e m r e l a ç ã o a cada u m dêles.
N o t o c a n t e ao sexo a distribuição dos casos foi m a i s ou menos equi-t a equi-t i v a .
O e x a m e somático, quer q u a n t o a o d e s e n v o l v i m e n t o e m g e r a l , quer quanto a o n e u r o l ó g i c o , foi s e m p r e normal, c o m e x c e ç ã o de u m p a c i e n t e ( c a r d i o p a t i a congênita, s e m insuficiência c a r d í a c a ) .
R e l a t i v a m e n t e aos distúrbios psíquicos, e m p a r t i c u l a r q u a n t o a o déficit intelectual, assim c o m o no q u e diz r e s p e i t o a distúrbios de h u m o r e de c o m -p o r t a m e n t o , a incidência de casos f o i m u i t o reduzida.
res-ponsável pela s i n t o m a t o l o g i a ; e n t r e t a n t o há os que pensam que tais
con-vulsões i n d i c a r i a m m e l h o r o l i m i a r b a i x o de convulsibilidade p o r p a r t e
dêsses pacientes, e, ipso fato, mais u m f a t o r e n d ó g e n o predisponente. E m
nosso m a t e r i a l a coincidência de convulsões febrís e de convulsões e m
pa-rentes p r ó x i m o s , só se deu no caso n ú m e r o 31. N ã o houve um só caso
q u e assinalasse asfixia de p a r t o ou p a r t o a forceps, dado t ã o freqüente na
anamnese dos pacientes c o m epilepsia t e m p o r a l .
Os aspectos eletrencefalográficos dêsses 141 pacientes estão assinalados
no quadro 3.
A a t i v i d a d e e l é t r i c a c e r e b r a l de base se m o s t r o u n o r m a l , c o m e x c e ç ã o
d e 6 casos. O c r i t é r i o de n o r m a l i d a d e foi s e m p r e pautado na v e r i f i c a ç ã o
das características de r e g u l a r i d a d e , o r g a n i z a ç ã o e simetria dessa atividade,
a o l a d o da freqüência dêsse r i t m o fundamental e do potencial das ondas
de per si, e m função da idade do paciente. M u i t o s casos, e m crianças,
f o r a m examinados s ò m e n t e durante o sono, p o r razões ó b v i a s ; c r i t é r i o
simi-l a r foi e m p r e g a d o p a r a a sua c a t a simi-l o g a ç ã o , t e n d o e m m e n t e as características
próprias d o t r a ç a d o nestas circunstâncias.
A incidência da clássica disritmia b i l a t e r a l e síncrona, por espículas e
ondas lentas 3 c/s, f o i b a s t a n t e e l e v a d a no global e mais ou menos
igualm e n t e distribuída e n t r e os grupos c a t a l o g a d o s pela idade de início da igualm o
-léstia. A presença de disritmias dêsse tipo, c o m freqüência mais lenta se
deu sòmente e m 4 casos.
Já as disritmias larvadas, por espículas ou múltiplas-espículas e ondas
a p r e c i á v e l . E n t r e os pacientes que a p r e s e n t a r a m tais disritmias havia in-d i f e r e n t e m e n t e casos c o m f o r m a m i o c l ô n i c a in-da epilepsia P e t i t M a l , e, c o m o u t r a s f o r m a s clínicas da a f e c ç ã o .
D i f e r i n d o dêsse a s p e c t o esperado do E E G na epilepsia P M , e n c o n t r a m o s casos e m que o E E G m o s t r o u disritmias por ondas "sharp" lentas e i r r e g u -lares, difusas ou m e s m o c o m p r o j e ç ã o focal, t a l c o m o e x e m p l i f i c a d o nas figuras 2, 3 e 4. E l a s se a p r e s e n t a r a m e m 7 pacientes c o m as c a r a c t e -rísticas difusas e e m 4 c o m o tipo focal, sendo associadas às disritmias bilaterais e síncronas.
O a p a r e c i m e n t o das disritmias a c i m a assinaladas se f ê z no g e r a l espon-t a n e a m e n espon-t e , e m v i g í l i a ou e m sono, espon-tendo sido necessária a a espon-t i v a ç ã o c o m a hiperpnéia s ò m e n t e e m 26 pacientes.
E m r e l a ç ã o ao g r u p o de pacientes q u e a p r e s e n t a v a m crises P M e crises G M ( G r u p o B ) , quando da p r i m e i r a consulta, os respectivos resultados estão assinalados nos quadros 4, 5 e 6. O c r i t é r i o de análise de cada u m dos e l e m e n t o s clínicos e dos e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s neste g r u p o de pacientes foi i d ê n t i c o a o u t i l i z a d o para análise dos pacientes p o r t a d o r e s de crises P M puras.
Assinala-se a incidência da idade de início r e l a t i v a m e n t e mais tardia c o m p a r a t i v a m e n t e aos pacientes c o m P M puro. Q u a n t o à i d a d e do pa-ciente no m o m e n t o do e x a m e v a m o s e n c o n t r a r v á r i o s dêles a c i m a dos 30 anos.
I g u a l m e n t e , sob p o n t o de v i s t a e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o os dois grupos de
pacientes m u i t o se assemelham. Assinala-se u n i c a m e n t e a r e l a t i v a m a i o r
incidência de casos c o m disritmias bilaterais e síncronas c o m freqüência
inferior a 3 c/s.
Os aspectos evolutivos de nossos pacientes são i g u a l m e n t e bastante
interessantes. Êles estão consubstanciados nos quadros 7, 8, 9 e 10 ( G r u p o
C, 37 pacientes; Grupo D , 15 p a c i e n t e s ) .
Q u a n t o aos aspectos clínicos nota-se que a idade de início n ã o influiu
g l o b a l m e n t e sôbre a e v o l u ç ã o f a v o r á v e l ou d e s f a v o r á v e l dos casos c o m
A g r a n d e m a i o r i a dos casos evoluiu f a v o r à v e l m e n t e . E n t r e 37 pacientes,
18 se a p r e s e n t a r a m sem crises e 11 t i v e r a m o seu n ú m e r o de crises
redu-zido a o m í n i m o , sendo que sòmente 6 a p r e s e n t a r a m u l t e r i o r m e n t e crises G M
associadas e 1 t e v e seu quadro clínico bastante a g r a v a d o .
E m r e l a ç ã o a o sexo não houve diferenças no que diz r e s p e i t o à e v o
-lução f a v o r á v e l dos casos.
Q u a n t o aos f a t ô r e s h e r e d i t a r i e d a d e positiva ou presença de convulsões
febrís antecedendo às crises P M , os casos e m que tais e l e m e n t o s se
apre-s e n t a r a m apre-são m u i t o pouco numeroapre-soapre-s para p e r m i t i r qualquer concluapre-são.
N o quadro 8 v e m o s assinalados os resultados da evolução
eletrencefa-lográfica nesses m e s m o s pacientes constantes do quadro anterior.
Assina-lamos s o m e n t e os resultados dos traçados feitos e m seqüência, uma v e z
que o p r i m e i r o t r a ç a d o j á foi assinalado no quadro 3.
D a análise desse q u a d r o se d e p r e e n d e m alguns fatos q u e m e r e c e m
destaque. E m p r i m e i r o lugar, tal c o m o para a clínica, a idade de início
da m o l é s t i a não influiu g l o b a l m e n t e sobre a e v o l u ç ã o f a v o r á v e l ou
desfa-v o r á desfa-v e l dos casos.
N o s casos que e v o l u í r a m f a v o r a v e l m e n t e houve d e s a p a r e c i m e n t o das
disritmias b i l a t e r a i s síncronas p o r espículas ondas lentas 3 c/s, f a t o este
que n ã o o c o r r e u no g r u p o de casos com e v o l u ç ã o d e s f a v o r á v e l .
P o d e m o s admitir, pelos dados acima, que a e v o l u ç ã o f a v o r á v e l do E E G
acompanhou a e v o l u ç ã o f a v o r á v e l da clínica.
O d e s a p a r e c i m e n t o total de disritmias nos traçados só se assinalou e m
pela hiperpnéia nos traçados subseqüentes. E n t r e t a n t o , se nos l e m b r a r -mos que no p r i m e i r o t r a ç a d o dêsses pacientes e m sua g r a n d e m a i o r i a as disritmias a p a r e c e r a m de m o d o espontâneo ( v i d e q u a d r o 3 ) , o desapa-r e c i m e n t o da disdesapa-rimtia no t desapa-r a ç a d o s e m a t i v a ç ã o pode e d e v e sedesapa-r t o m a d o c o m o u m f a t o positivo.
H o u v e casos, t a n t o no g r u p o de e v o l u ç ã o f a v o r á v e l , c o m o nos demais, e m que as disritmias iniciais se m o d i f i c a r a m s e n s i v e l m e n t e no d e c o r r e r do t e m p o , passando a disritmias p o r ondas "sharp" difusas ( f i g s . 3 e 4 ) .
A a t i v i d a d e de base se m a n t e v e n o r m a l na g r a n d e m a i o r i a dos casos, t a n t o no g r u p o de e v o l u ç ã o f a v o r á v e l , c o m o no de e v o l u ç ã o d e s f a v o r á v e l .
de idade e que a g o r a , c o m 40, ainda apresenta crises P M acinéticas típicas e disritmias por espículas-ondas 3 c / s .
N o g r u p o de pacientes c o m P M e G M , dos quais pudemos seguir s o m e n t e 15 casos, os resultados pouco d i f e r i r a m dos assinalados no g r u p o a n t e r i o r . E m r e l a ç ã o à clínica, as deduções do quadro 9 n ã o se d i f e r e n c i a m daquelas feitas a r e s p e i t o dos pacientes d o q u a d r o 7.
N o t o c a n t e aos aspectos e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s nos casos d e crises P M e crises G M , n ã o h o u v e o d e s a p a r e c i m e n t o das disritmias espículas onda 3 c/s, c o m o nos de P M puro, quando de sua e v o l u ç ã o f a v o r á v e l . N e s s e grupo, i g u a l m e n t e , n ã o h o u v e casos e m que fôsse assinalado o desapareci-m e n t o t o t a l das disritdesapareci-mias, desapareci-m e s desapareci-m o e desapareci-m f a c e da e v o l u ç ã o clínica inteira-m e n t e f a v o r á v e l .
C O M E N T Á R I O S
R e s s a l t a m da análise dêste m a t e r i a l clínico e e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o alguns fatos q u e d e s t o a m dos conceitos clássicos admitidos e m r e l a ç ã o à epilepsia P e t i t M a l .
a n o s ) . K u g l e r e K h a r a z i (1958) assinalam disritmias dêsse t i p o e m pa-cientes a t é c o m 65 anos de idade.
C o n c o m i t a n t e m e n t e o estudo e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o m o s t r o u que e m 11 casos h a v i a a l t e r a ç õ e s outras a l é m das disritmias p a r o x í s t i c a s bilaterais e síncronas p o r espículas e ondas lentas 3 c/s, tais c o m o ondas "sharp" difusas
( 7 c a s o s ) e focais ( 4 c a s o s ) .
Êstes aspectos l e m b r a m a existência de um f a t o r o r g â n i c o na p a t o l o g i a dêstes casos. S e r i a m essas disritmias indicação de lesões cerebrais inde-pendentes das causadoras das crises P M ou, p e l o c o n t r á r i o , e s t a r i a m elas e m r e l a ç ã o de causa e efeito c o m as próprias disritmias c e n t r e n c e f á l i c a s correspondentes a estas crises? Os resultados t e r a p ê u t i c o s i m e d i a t o s da i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a e m focos dêsse t i p o ( B i c k f o r d , J u n g ) , f a l a m nesse sentido. A s s i m t a m b é m fala o f a t o de êstes pacientes n ã o a p r e s e n t a r e m o u t r o t i p o de crise que as P M . T a i s a r g u m e n t o s f a z e m - n o s propender para a segunda hipótese.
Os dados fornecidos pelos e x a m e s somáticos e m e n t a l , e m u m e e m o u t r o grupo, são pouco significativos, pois r e d u z i d o n ú m e r o de pacientes m o s t r a r a m a l g u m a a l t e r a ç ã o .
A q u e s t ã o da h e r e d i t a r i e d a d e e m epilepsia e m g e r a l constitui assunto b a s t a n t e c o n t r o v e r t i d o , p a r t i c u l a r m e n t e depois de estudo de A l s t r ö n (1950) que encontrou êsse f a t o r r e d u z i d o a uma influência m í n i m a (incidência de 0,9 e 0,7%, r e s p e c t i v a m e n t e e n t r e p a r e n t e s de epilépticos masculinos e f e -mininos na idade d e 21 anos, isto é, u m a incidência s i m i l a r à da epilepsia na população g e r a l ) . P o r o u t r o l a d o as restrições impostas p o r M e t r a k o s (1960) a o estudo d e g e n é t i c a e m epilepsia são de m o l d e a i n v a l i d a r quase p o r c o m p l e t o todos os estudos g l o b a i s existentes na l i t e r a t u r a , os quais i n v e s t i g a r a m grupos h e t e r o g ê n e o s d e pacientes.
se a d m i t i r que o c é r e b r o pode r e a g i r p a r o x í s t i c a m e n t e , c o m r e c r u t a m e n t o de sua a t i v i d a d e elétrica, à m a i o r ou m e n o r m a t u r i d a d e do e n c é f a l o c o m o um todo.
M a i s interessantes, e constituindo u m aspecto menos estudado, são os resultados da e v o l u ç ã o dos pacientes p o r t a d o r e s de epilepsia P e t i t M a l . L e n n o x ( 1 9 4 5 ) , e m 50 casos, assinala a e v o l u ç ã o ó t i m a e m 28% dêles, f a v o r á v e l e m 5 2 % e não f a v o r á v e l e m 20%, c o m t r a t a m e n t o pela tridione. P a a l (1957) apresenta estudo minucioso e m seqüência de 38 pacientes c o m epilepsia P M pura, assinalando que 36% dêles f i c a r a m l i v r e s de crises, 3 2 % c o n t i n u a r a m c o m suas crises P M e 3 2 % a p r e s e n t a r a m crises G M adicionais. G e e t s (1955) apresenta resultados e v o l u t i v o s só e m 3 casos n ã o puros. M e y e r - M i c k l e i t e S c h n e i d e r ( 1 9 5 7 ) , n u m estudo inverso, f a z e n d o análise r e t r o s p e c t i v a e m 300 casos de epilepsia residual, assinalaram que 25 dêles apresentaram, no início de sua história, crises de t i p o P M .
estudados e m seqüência, e m e s m o no g r u p o t o t a l dos 141 pacientes com
crises P M , é a r g u m e n t o contra a afirmada benignidade da epilepsia P e t i t
M a l .
P o r o u t r o lado, a idade de início da m o l é s t i a n ã o f o i f a t o r i m p o r t a n t e
na e v o l u ç ã o clínica ou e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a dêsses pacientes, c o m o seria lícito
esperar admitindo que o a c o m e t i m e n t o de u m c é r e b r o mais j o v e m e mais
f r á g i l ou a m a i o r duração do p r ó p r i o m a l pudessem influir d e s f a v o r à v e l
-m e n t e na sua e v o l u ç ã o .
E n t r e êsses aspectos e v o l u t i v o s os de m a i o r interesse e s t ã o
apresen-tados pelos casos que e v i d e n c i a r a m a l t e r a ç õ e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s
inteira-m e n t e diversas e inteira-m sua e v o l u ç ã o , t a l c o inteira-m o e x e inteira-m p l i f i c a d o nas figs. 2 e 3.
Êles d e s t o a m p o r c o m p l e t o do assinalado na l i t e r a t u r a clássica e p r o p u g n a m
pela idéia de um f a t o r o r g â n i c o na p a t o l o g i a cerebral dêsses pacientes.
E m conjunto, portanto, a incidência de epilepsia P M e m pacientes c o m
idade superior a 11 anos, a persistência dela e m r e l a t i v o g r a n d e n ú m e r o
de pacientes e m idade m u i t o superior à puberdade, a presença de casos
de epilepsia P e t i t M a l pura c o m a l t e r a ç õ e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s do tipo
das que a p a r e c e m e m processos o r g â n i c o s cerebrais, são fatos que não
c o n c o r d a m c o m os conceitos clássicos e m que se basearam os que e r i g i r a m
êste tipo de epilepsia c o m o uma f o r m a distinta, própria da epilepsia
idio-pática.
C O N C L U S Õ E S
1. H á indícios clínicos e e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s de que a síndrome
"epi-lepsia P e t i t M a l " seja m a n i f e s t a ç ã o clínica de afecções diversas do encéfalo.
2 . A instalação da síndrome P e t i t M a l se fêz e m idade abaixo dos
11 anos na m a i o r i a dos casos; há outros, e n t r e t a n t o , e m que essa
insta-l a ç ã o se processou depois dessa idade e, m e s m o , e m idade superior a 20 anos.
3. A persistência da síndrome clínica de P e t i t M a l c o m
manifesta-ções e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s de tipo c o m p l e x o espículas e ondas lentas 3 c/s
pode se a p r e s e n t a r e m muitos pacientes depois dos 15 anos e a t é os 40
anos de idade, f a t o êste e m desacôrdo c o m a idéia clássica do b o m p r o g
-nóstico da epilepsia P e t i t M a l após a puberdade.
S U M M A R Y
"Petit Mal" epilepsy: clinical, electroencephalographic and evolutive aspects.
I n the past f e w y e a r s s o m e w h a t n e w y e t often d i f f e r i n g points of
v i e w h a v e been a f f i r m e d r e f e r i n g t o P e t i t Mal epilepsy, w i t h r e g a r d to its
clinical, e l e t r e n c e p h a l o g r a p h i c and e v o l u t i v e aspects.
T h e classical concept of P M epilepsy as established by L e n n o x and
Gibbs, w i t h its w e l l defined clinical and E E G r a p h i c characteristics is
aspects. N u m e r o u s clinical cases h a v e been published w h o s e e v o l u t i o n clashes
w i t h that classically described and l i k e w i s e numerous are those cases w h e r e
the E E G shows signs of focal e l e c t r i c a c t i v i t y besides spike and w a v e
dis-r y t h m i a . Cases have been k n o w n w h e dis-r e sudis-rgical e x e dis-r e s e on the focus
causes t e m p o r a r y desappearance of the spike and w a v e disrythmia. T h e
present concept n o w holding s w a y is that P M epilepsy is a kind of reaction
of infantile encephalon t o d i v e r s e harmful causes. F r o m this it w i l l b e
seen w e are v e r y f a r f r o m the concept that P M epilepsy is a pure f o r m
of idiopathic epilepsy.
F o r these reasons w e decided t o r e - e x a m i n e those cases observed b e t w e e n
1950 and 1960. W i t h this in m i n d w e chose 141 P M epilepsy cases, f r o m
a m o n g o v e r 23000 epileptics, all e x a m i n e d under a standard criterion by a
small g r o u p of senior assistants. A l l cases suspected of P s m epilepsy w e r e
excluded. T h e analysis of this g r o u p of patients w a s c o m p a r e d to that
of a n o t h e r g r o u p w i t h G M as w e l l as P M seizures (104 p a t i e n t s ) ; in 52 of
these cases, studies w e r e made concerning the e v o l u t i v e , clinical and E E G r a
-phic aspects.
Method — Clinical criterion w a s used f o r selection of the cases. T h e
results of the analysis f r o m the clinical and E E G r a p h i c point of v i e w w e r e
e x h i b i t e d in d e m o n s t r a t i v e graphs.
F r o m the clinical point of v i e w w e strove to find out positive
here-d i t a r y elements, o r g a n i c c e r e b r a l injury f a c t o r ( i n t e l l e c t u a l here-deficit, m o o here-d
and b e h a v i o u r disturbances, neurologic or somatic signs, as w e l l as other
d e v e l o p m e n t a n o m a l i e s ) , the presence of f e b r i l e convulsions b e f o r e the
set-t i n g in of clinical P M s y n d r o m e and set-t h e e v e n set-t u a l i set-t y of a b n o r m a l birset-th.
W e listed the patients according to their sex and i n v e s t i g a t e d the
statem e n t that t h e r e is a p r e v a l e n c e of P M seizures a statem o n g w o statem e n . W e a t t e statem p
-t e d -t o analyse -the incidence of cases according -to -the pa-tien-t's a g e , as w e l l
as t h e incidence r e g a r d i n g t h e onset a g e of the illness.
W i t h r e g a r d t o the E E G w e l i k e w i s e a t t e m p t e d t o analyse those
elem e n t s enabling us to w e i g h up the lesional factors in the brain ( a b n o r elem a
-lities in t h e b a c k g r o u n d a c t i v i t y , disrythmias w i t h f o c a l characteristics or
o t h e r p a r o x y s m a l abnormalities of a lesional t y p e ) and t h e b i l a t e r a l and
synchronous p a r o x y s m a l disrythmias classically k n o w n as f o r m i n g p a r t of
the P e t i t Mal epileptic picture.
O u t the g r o u p of patients presenting pure P M seizures (141 cases)
w e obtained a clinical and E E G r a p h i c sequence in 37, during a p e r i o d of
t i m e r a n g i n g f r o m 1 t o 13 y e a r s .
O f the g r o u p of patients presenting G M seizures as w e l l as P M (104
p a t i e n t s ) w e i n v e s t i g a t e d , in a c o m p a r a t i v e manner, 15 cases in a cliincal
and E E G r a p h i c sequence, during a p e r i o d r a n g i n g f r o m 1 to 9 y e a r s .
Results — T h e analysis of the clinical and e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c
the ages 6 and 12 — though t h e r e w e r e 48 patients b e t w e e n the ages of 11
and 20 and 16 patients a b o v e 20 y e a r s o l d ; b) in t h e m a j o r i t y of cases
t h e disease set in b e t w e e n the a g e of 6 and 10 (47 c a s e s ) ; in some cases
h o w e v e r the disease s t a r t e d up under t w o y e a r s of a g e ; in 31 patients the
onset w a s a f t e r 11 y e a r s of a g e ; c ) as f a r as sex distribution, t h e r e w a s
no significant d i f f e r e n c e ; d) b a r e l y 1 case p r o v e d t o b e a b n o r m a l in the
somatic e x a m i n a t i o n congenital c a r d i o p a t h y ) ; e ) the o c c u r r e n c e of psychic
disturbances a m o n g patients w a s e x t r e m e l y l o w ; f) t h e r e w e r e no cases
w i t h past history of a b n o r m a l b i r t h ; g) b a c k - g r o u n d a c t i v i t y w a s w i t h in
the l i m i t s of n o r m a l i t y in the g r e a t m a j o r i t y of cases; h) incidence of
b i l a t e r a l and synchronous spike and w a v e 3 c/s, w a s f a i r l y high; s l o w e r
d i s r y t h m i a of this t y p e w a s present in 4 cases o n l y ; i) l a r v a l d i s r y t h m i a s
by spikes o r multiple-spikes and slow w a r e o c c u r r e d quite often and
appea-r e d b o t h in the m i o c l o n i c f o appea-r m of P M as w e l l as in t h e o t h e appea-r f o appea-r m s of the
disease; j) diffuse and i r r e g u l a r s l o w sharp w a v e s , w e r e found in 7 patients
and sharp focal w a v e s in 4; these alterations w o u l d a l w a y s seem t o appear
associated w i t h b i l a t e r a l and synchronous disrythmias.
T h e analysis of these same e l e m e n t s in t h e second g r o u p (104 patients
w i t h P M plus G M s e i z u r e s ) has enabled us t o n o t e t h e f o l l o w i n g d e t a i l s :
a) l a t e r a g e of onset; b) in 5 cases t h e r e w a s child-birth asphyxia; c )
higher incidence of cases presenting b i l a t e r a l and synchronous d i s r y t h m i a s
w i t h a frequency b e l o w 3 c / s .
T h e d e v e l o p m e n t aspects of our patients w a s not uninteresting. O u t
of 37 patients w i t h pure P M seizures w e n o t e d : a) that the a g e of onset
did not on t h e w h o l e f a v o u r o r unfavour the e v o l u t i o n ; b) t h e g r e a t m a
-j o r i t y of cases d e v e l o p e d f a v o r a b l y : 18 patients h a v e no m o r e seizures, 11
still present a v e r y m i n i m u m n u m b e r of seizures; 6 l a t e r had G M seizures
associated; one patient s h o w e d a r a t h e r serious i m p a i r m e n t of his seizures;
c ) in cases of f a v o r a b l e d e v e l o p m e n t , ' synchronous disrythmias b y spike
and w a v e 3 c/s disappeared, w h i c h w a s not w h a t happened in the g r o u p
of cases s h o w i n g u n f a v o r a b l e d e v e l o p m e n t ; d) t o t a l disappearance of
dis-r y t h m i a s w a s only n o t e d in those cases of f a v o dis-r a b l e d e v e l o p m e n t ; e) t h e dis-r e
w e r e cases, both a m o n g t h e f a v o r a b l e and u n f a v o r a b l e d e v e l o p m e n t groups,
w h e r e t h e initial d i s r y t h m i a s p e r c e p t i b l y modified w i t h t i m e and b e c a m e
diffuse sharp w a v e s ; f) b a c k g r o u n d a c t i v i t y w a s n o r m a l in the g r e a t
ma-j o r i t y of cases; g) s o m e of our patients d e v e l o p e d w i t h clinical fits even
o v e r t h e a g e of 30.
O u t of 15 patients w i t h G M plus P M seizures and on w h o m d e v e l o p
-m e n t studies w e r e -m a d e , w e noted t h a t the results d i f f e r e d v e r y l i t t l e
f r o m those of t h e previous group. W e should l i k e t o point out, h o w e v e r ,
t h a t disappearance of t h e spike and w a v e 3 c/s disrythmias did not occur,
e v e n in those cases presenting f a v o r a b l e clinical d e v e l o p m e n t .
Comments — A f t e r discussing t h e m o s t i n t e r e s t i n g facts stated in the
analysis of t h e i r cases and c o - r e l a t i n g t h e m t o l i t t e r a t u r e d a t a found, w i t h
b y Jung, B i c k f o r d , D r o o g l e e v e r - F o r t u y n , Gibbs and W a l k e r , t h e A A h a v e c o m e t o t h e f o l l o w i n g c o n c l u s i o n s : 1 ) t h e r e a r e c l i n i c a l and e l e c t r o e n c e -p h a l o g r a -p h i c indications t h a t t h e s y n d r o m e " P e t i t Mal E -p i l e -p s y " is a cli-n i c a l m a cli-n i f e s t a t i o cli-n o f d i v e r s e b r a i cli-n a f f e c t i o cli-n s ; 2 ) the s t a r t i cli-n g up of t h e P e t i t Mal s y n d r o m e o c c u r r e d a t an a g e b e l o w 11 y e a r s in t h e m a j o r i t y of cases; h o w e v e r , t h e r e a r e o t h e r s w h e r e the onset o c c u r r e d a f t e r this a g e and in s o m e cases e v e n a b o v e t h e a g e o f 20; 3 ) t h e p e r s i s t e n c e of P e t i t Mal clinical s y n d r o m e w i t h e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c m a n i f e s t a t i o n s of t h e c o m p l e x s p i k e and w a v e 3 c / s . t y p e can o c c u r in m a n y p a t i e n t s a f t e r t h e a g e of 15 and u p t o the a g e o f 40, w h i c h f a c t is in c o m p l e t e disaccord w i t h the classical idea of P e t i t Mal e p i l e p s y g o o d p r o g n o s i s a f t e r p u b e r t y .
R E F E R Ê N C I A S
A n f a l l e bei h y p o t h a l a m i s c h b e d i n g t e r P u b e r t a s P r a e c o x . P r o c . F i r s t I n t e r n a t i o n a l C o n g r e s s o f N e u r o l . S c i e n c e s . V o l . I I I . P e r g a m o n P r e s s , L o n d o n , 1957, p a g . 701. 2 4 . H A U G S T E D , H . ; H E N C K E , P . — P e t i t m a l seizures a n d w a v e and spike r h y t h m s . A c t a P s y c h i a t . e t N e u r o l . S c a n d i n a v i c a . S u p p l e m e n t u m , 108, 1956, p a g . 169. 2 5 . H O W E L L , D . A . — U n u s u a l c e n t r e n c e p h a l i c s e i z u r e p a t t e r n s . B r a i n , 78:199, 1955. 26. H U N T E R , J.; J A S P E R , H . — E f f e c t s o f t h a l a m i c s t i m u l a t i o n in u n a n a e s t h e t i s e d a n i m a l s . E E G . C l i n . N e u r o p h y s i o l . , 1:305, 1949. 2 7 . H U R S H , J. — O r i g i n o f t h e s p i k e and w a v e p a t t e r n o f p e t i t m a l e p i l e p s y . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 53:274, 1945. 2 8 . J A S P E R , H . ; K E R S C H M A N , J. — E l e c t r o e n c e p h a l o -g r a p h c c l a s s i f i c a t i o n o f t h e e p i l e p s i e s . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 45:903, 1941. 2 9 . J A S P E R , H . ; D R O O G L E E V E R - F O R T U Y N , J. — E x p e r i m e n t a l studies on t h e f u n c t i o n a l a n a t o m y o f p e t i t m a l e p i l e p s y . P r o c . A s s . R e s . N e r v . M e n t a l Dis., 26: 272, 1947. 3 0 . J A S P E R , H . — R e f l e c t i o n s on t h e s p i k e and w a v e c o m p l e x in c o r -t i c a l and c e n -t r e n c e p h a l i c s e i z u r e s . E E G . C l i n . N e u r o p h y s i o l . , 9:379, 1957. 3 1 . J U N G , R . — C o r r e l a t i o n s o f B i o e l e c t r i c a l a n d A u t o n o m i c P h e n o m e n a w i t h A l t e r a t i o n of Consciousness and A r o u s a l in M a n . B r a i n M e c h a n i s m s a n d Consciousness. Ch. T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1953, p a g . 310. 3 2 . J U N G , R . — Z u r K l i n i k und E l e k t r o p h y s i o l o g i e des " P e t i t M a l " . P r e m i e r C o n g r è s I n t e r n a t i o n a l des S c i e n c e s N e u r o l o -g i q u e s . E d . A c t a M e d i c a B e l -g i c a , B r u x e l l e s , 1957, p a -g . 296. 3 3 . K E L L A W A Y , P . ; D R U C K M A N N , R . — I d i o p a t h i c e p i l e p s y : c r i t e r i a f o r d i a g n o s i s . M e d . C l i n i c s N o r t h A m e r i c a , 375, 1958. 3 4 . K I R I K E , T . ; W A D A , J. — C i t a d o p o r R i b s t e i n , N .5 7
, p a g . 96. 3 5 . K R E I N D L E R , A . — A s p e c t s c l i n i q u e s e t c o n s i d é r a t i o n s é l e c t r o e n c é -p h a l o g r a -p h i q u e s d ' a c t u a l i t é sur le -p e t i t m a l . P r e m i e r C o n g r è s I n t e r n a t i o n a l des S c i e n c e s N e u r o l o g i q u e s . E d . A c t a M e d i c a B e l g i c a , B r u x e l l e s , 1957, p a g . 273. 3 6 . K R U G L E R , J.; K H A R A Z I , M . — T h e s p o n t a n e o u s p o t e n c i a l o s c i l l a t i o n s o f p e t i t m a l p a r o x y s m s . E E G . C l i n . N e u r o p h y s i o l . , 10:754, 1958. 3 7 . L E N N O X , W . G.; G I B B S , E.; G I B B S , F . — I n h e r i t a n c e o f c e r e b r a l d y s r h y t h m i a and e p i l e p s y . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 44:1155, 1940. 3 8 . L E N N O X , W . G. — T h e p e t i t m a l e p i l e p s y . T h e i r t r e a t m e n t w i t h T r i d i o n e . J . A . M . A . , 129:1069 ( d e z e m b r o ) 1945. 3 9 . L E N N O X , W . G. — T r i d i o n e in t h e t r e a t m e n t o f e p i l e p s y . J . A . M . A . , 134:138 ( m a i o ) , 1947. 4 0 . L E N N O X , W . G. — T h e g e n e t i c o f e p i l e p s y . A m . J. P s y c h i a t . , 103:457, 1947. 4 1 . L E N N O X , W . G. — T h e h e r e d i t y o f e p i l e p s y as t o l d by r e l a t i v e s and t w i n s . J . A . M . A . , 146:529 ( J u n e ) , 1951. 4 2 . L E N N O X , M . A . ; R O B I N S O N , R . — C i n g u -l a t e - c e r e b e -l -l a r m e c h a n i s m s in t h e p h y s i o -l o g i c a -l p a t h o g e n e s i s o f e p i -l e p s y . E E G . C l i n . N e u r o p h y s i o l . , 3:197, 1951. 4 3 . M A T S U I , I . — C i t a d o p o r R i b s t e i n , N . p á g . 97. 44. M E R R I T T , H . — A T e x t b o o k o f N e u r o l o g y . L e a a. F e b i g e r , P h i l a -d e l p h i a , 1955, p a g . 646. 4 5 . M E T R A K O S , J.- D . ; M E T R A K O S , K . — G e n e t i c s of c o n v u l s i v e s d i s o r d e r s : i n t r o d u c t i o n , p r o b l e m s , m e t h o d s and base lines. N e u r o l o g y , 10:228, 1960. 4 6 . M E Y E R - M I C K E L E I T , R . W . ; S C H N E I D E R , E. R . — C i t a d o por R . Jung, N .3 2
P a r i s , 1960. 5 8 . R I C C I , G.; V I Z I O L I , R . — C o m p l e s s i p u n t a - o n d a b i l a t e r a l i e sincroni e f o c o l a i c o r t i c a l i . V . R i u n i o n i Soc. I t a l . E l e t r o e n c e f a l o g r a f i a . R i v . di N e u r o l . , 24:808, 1954 . 5 9 . R O S A N O F F , A . J.; H A N D Y , L . ; R O S A N O F F , I . A . — E t i o l o g y o f e p i l e p s y w i t h special r e f e r e n c e t o its o c c u r r e n c e in T w i n s . A r c h . N e u -rol. a. P s y c h i a t . , 31:1165, 1934. 6 0 . S A G E R , O . ; C H I V U , V . ; M O I S E A N U , M . ; B A S I L E S C U , S. — T h e spike a n d w a v e c o m p l e x in b i l a t e r a l l y d e c o r t i c a t e d a n i m a l d u r i n g e x p e r i m e n t a l m e t r a z o l c o n v u l s i o n s . P r o c . F i r s t I n t e r n a t . C o n g r e s s o f N e u r o l . Sci., P e r g a m o n P r e s s , L o n d o n , 1957, p a g . 111. 6 1 . S P I E G E L , E. A . ; W Y C I S , H . T . — T h a l a m i c r e c o r d i n g s in m a n w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e t o s e i z u r e s d i s c h a r g e s . E E G . C l i n . N e u r o p h y s i o l . , 2:23, 1950. 6 2 . S P I E G E L , E . A . ; W Y C I S , H . T . ; R E Y E S , V . — D i e n c e p h a l i c m e c h a n i s m s in p e t i t m a l e p i l e p s y . E E G . C l i n . N e u r o p h y s i o l . , 3:473, 1951. 6 3 . S P I E G E L , E. A . ; W Y C I S , H . T . ; B A I R D , H . W . — D i s c u s s i o n on p a t h o g e n e s i s o f p e t i t m a l w i t h special r e f e r e n c e t o s a l a a m c o n v u l s i o n . P r o c . F i r s t I n -t e r n a -t . C o n g r e s s o f N e u r o l . Sci., P e r g a m o n P r e s s , L o n d o n , 1957. 6 4 . T H I E F F R Y , S. — L e p e t i t m a l é p i l e p t i q u e . L i l l e M e d . , 3e. serie, 3:643, 1958. 6 5 . T H O M P S O N , G. N . ; T I M M E , A . R . — P e t i t m a l d y s r h y t h m i a s in s i b l i n g s . B u l l . L o s A n g e l e s N e u r o l . S o c , 18:144, 1953, r e s u m o in E x c e r p t a M e d i c a , S e c ç ã o V I I I , 1954, p a g . 581. 66. T Ü K E L , K . ; J A S P E R , H . — T h e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m in p a r a s a g i t a l lesion. E E G . C l i n . N e u r o p h y s i o l . , 4:481, 1952. 6 7 . W A L K E R , A . E. — C o n c l u d i n g r e m a r k s , on s y m p o s i u m on p e t i t m a l e p i l e p s y . P r o c . F i r s t I n t e r n a t . C o n g r e s s N e u r o l . Sci., P e r g a m o n P r e s s , L o n d o n , 1957, p a g . 535.
