REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
DE
REVISÃO
Avaliac
¸ão
e
manejo
perioperatório
de
pacientes
com
diabetes
melito.
Um
desafio
para
o
anestesiologista
夽
João
Paulo
Jordão
Pontes
a,∗,
Florentino
Fernandes
Mendes
b,
Mateus
Meira
Vasconcelos
ae
Nubia
Rodrigues
Batista
aaHospitalSantaGenoveva,CentrodeEnsinoeTreinamento,Uberlândia,MG,Brasil
bUniversidadeFederaldeCiênciasdaSaúdedePortoAlegre(UFCSPA),PortoAlegre,RS,Brasil
Recebidoem6desetembrode2016;aceitoem12deabrilde2017
PALAVRAS-CHAVE
Diabetesmelito; Anestesia; Cuidados perioperatórios; Hipoglicemiantes; Insulina;
Hemoglobina glicosilada
Resumo Odiabetes melito(DM) écaracterizado poralterac¸ãonometabolismo de carboi-dratosquelevaàhiperglicemiaeaoaumentodamorbimortalidadeperioperatória.Cursacom alterac¸õesfisiológicasdiversaseprogressivase,paraomanejoanestésico,deve-seatentarpara ainterferênciadessadoenc¸anosmúltiplossistemasorgânicosesuasrespectivascomplicac¸ões. Anamnese,examefísicoeexamescomplementaressãoimportantesnomanejopré-operatório, com destaque para a hemoglobina glicosilada (HbA1c), que tem forte valor preditivo para complicac¸õesassociadasaodiabetes.Oplanejamentocirúrgicotemcomoobjetivosareduc¸ão dotempodejejumeamanutenc¸ãodarotinadopaciente.PacientesportadoresdeDMTipo1 precisamreceber,mesmoemjejumperioperatório,insulinaparasuprirasdemandasfisiológicas basaiseevitarcetoacidose.JáospacientesportadoresdeDMTipo2,tratadoscommúltiplos fármacosinjetáveise/ouorais,sãosuscetíveisaodesenvolvimentodeumestadohiperosmolar hiperglicêmico(EHH).Assim,omanejodoshipoglicemiantesedosdiferentestiposdeinsulina éfundamental,alémdadeterminac¸ãodohoráriocirúrgicoe,consequentemente,donúmero derefeic¸õesperdidasparaadequac¸ãodedosesoususpensãodosmedicamentos.Asevidências atuais sugeremoalvo demanutenc¸ãodaglicemiaseguro para ospacientescirúrgicos,sem concluirsedeveserobtidocomcontroleglicêmicointensivooumoderado.
©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Diabetesmellitus; Anesthesia; Perioperativecare; Hypoglycemicagents;
Evaluationandperioperativemanagementofpatientswithdiabetesmellitus. Achallengefortheanesthesiologist
Abstract Diabetesmellitus(DM)ischaracterizedbyalterationincarbohydratemetabolism, leading to hyperglycemia and increased perioperative morbidity and mortality. It evolves withdiverseandprogressivephysiologicalchanges,andtheanestheticmanagementrequires
夽 Instituic¸ão:ComplexoHospitalarSantaGenoveva,Uberlândia,MG,Brasil. ∗Autorparacorrespondência.
E-mail:pontes [email protected](J.P.Pontes).
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.017
Insulin; Glycosylated hemoglobin
attentionregardingthisdisease interferenceinmultipleorgansystems andtheir respective complications.Patient’shistory,physicalexamination,andcomplementaryexamsareimportant inthepreoperativemanagement,particularlyglycosylatedhemoglobin(HbA1c),whichhasa strongpredictivevalueforcomplicationsassociatedwithdiabetes.Thegoalofsurgicalplanning istoreducethefastingtimeandmaintainthepatient’sroutine.PatientswithType1DMmust receiveinsulin(evenduringthepreoperativefast)tomeetthebasalphysiologicaldemandsand avoidketoacidosis.WhereaspatientswithType2DMtreatedwithmultipleinjectableand/or oraldrugsaresusceptibletodevelopahyperglycemichyperosmolarstate(HHS).Therefore, themanagementofhypoglycemicagentsanddifferenttypesofinsulinisfundamental,aswell asdetermining thesurgicalschedule and, consequently,the numberoflost mealsfor dose adjustmentanddrugsuspension.Currentevidencesuggeststhesafetargettomaintainglycemic controlinsurgicalpatients,butdoesnotconcludewhetheritshouldbeobtainedwitheither moderateorsevereglycemiccontrol.
©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Nos pacientes cirúrgicos, a presenc¸a de diabetes melito (DM)ouhiperglicemiaassocia-se aaumentoda morbimor-talidade,comtaxa demortalidadeperioperatóriaaté50% maiordoquenapopulac¸ão nãodiabética.1As razõespara
essesresultadosadversossãomúltiplas:falhaaoidentificar
pacientesdiabéticosouhiperglicêmicos; múltiplas
comor-bidades,inclusive complicac¸ões micro e macrovasculares;
polifarmácia complexa e erros na prescric¸ão de insulina;
aumentosnasinfecc¸õesperioperatóriase pós-operatórias;
associac¸ão deepisódios de hipoglicemia e hiperglicemia;1
afaltade,ouuso,deprotocolosinadequadosparamanejo
dospacientesdiabéticosouhiperglicêmicosinternadosnas
instituic¸ões;econhecimentoinadequadodomanejodo
dia-betesedahiperglicemiaentreaequipecuidadora.2
Material
e
métodos
Foramfeitasbuscasemmúltiplasbasesdedados,inclusive
MedlineviaPubMed(dejaneirode1966aagostode2016),
TheCochraneLibraryeLilacs(1982aagostode2016).Após
levantamento bibliográfico foram selecionados os artigos
commelhordesenhometodológico.Foramaindausadasas
atualizac¸õesbaseadasemevidênciadosdomíniosUpToDate
eMedscape.Nãohouverestric¸ãodeidiomas.
Asbuscasforamfeitasentremaioeagostode2016.Para
asbuscasnoPubMed,foramusadasasseguintesestratégias
depesquisa:
1. ‘‘Diabetes Mellitus’’ [All Fields] AND ‘‘Anesthesia’’
[All Fields], ‘‘Diabetes Mellitus’’ [All Fields] AND
‘‘Perioperative Period’’ [All Fields], ‘‘Glycemic
Con-trol’’[AllFields]AND‘‘PerioperativeCare’’[AllFields],
‘‘Glycemic Control’’ [All Fields] AND ‘‘Anesthesia’’
[All Fields], ‘‘Diabetes Mellitus’’ [All Fields] AND
‘‘Anesthesia’’ [All Fields] AND ‘‘Perioperative’’ [All
Fields];
2. ‘‘Diabetes Mellitus’’ [MeSH Terms] AND ‘‘Anesthesia’’
[MeSH Terms],‘‘Diabetes Mellitus’’[MeSH Terms] AND
‘‘Perioperative Period’’ [MeSH Terms], ‘‘Anesthesia’’
[MeSH Terms] AND ‘‘Diabetes Mellitus’’ [MeSH Terms]
AND ‘‘Perioperative Period’’ [MeSH Terms], ‘‘Diabetes
Mellitus’’ [MeSH Terms] AND ‘‘Perioperative Care’’
[MeSHTerms];
3. ‘‘DiabetesMellitus’’[MeSHTerms]OR(‘‘diabetes’’[All
Fields]AND‘‘mellitus’’[AllFields])OR‘‘diabetes
mel-litus’’ [All Fields]) AND (‘‘anaesthesia’’ [All Fields]
OR ‘‘anesthesia’’ [MeSH Terms] OR ‘‘anesthesia’’ [All
Fields])ANDPerioperative[AllFields].
Alterac¸õesfisiológicaseimplicac¸õesanestésicas
O diabetes melito é uma doenc¸a caracterizada por
metabolismo anormal dos carboidratos que cursa com
hiperglicemia. Se permanecer sem tratamento, é doenc¸a
debilitante, que leva à insuficiência e disfunc¸ão orgânica
crônica. O diabetes tipo 1 (DM1) é o resultado de uma
destruic¸ãodascélulaspancreáticasprodutorasdeinsulina
mediada por mecanismo autoimune, ocasiona deficiência
completanasecrec¸ãodeinsulina.Jáodiabetestipo2(DM2),
formamaiscomum, é consequênciadaresistência
perifé-ricaàac¸ãodainsulina eéfrequentementeassociado com
falhaprogressivanasecrec¸ãodessehormôniocomopassar
dos anos, resultado da disfunc¸ão das células 
pancreá-ticas devido à glicotoxicidade, lipotoxicidade e formac¸ão
amiloide.3
Oscritériosdiagnósticosdodiabetesmelitosãolistados
natabela1.
Comomaiorrastreamentodaglicemia,outrogrupode
pacientesconhecidoscomopré-diabéticostambémtemsido
identificado.Podemserclassificadosemduasclasses
princi-pais:glicemiadejejumalteradaeintolerânciaaglicose.O
Tabela1 Critériosdiagnósticosdodiabetesmelitosegundo
AmericanDiabetesAssociation---20154
1.Hemoglobinaglicosilada(HbA1c)≥6,5%aOU 2.Glicemiajejum≥126mg.dL---1a(ausênciadeingestão calóricaporpelomenos8h)OU
3.Glicemiapós2h---TTGoral≥200mg.dL---1aOU
4.Pacientescomsintomasclássicosdehiperglicemiaoucrise hiperglicêmica,comglicemiaaoacaso≥200mg.dL---1.
TTG,testedetolerânciaàglicose.
a Na ausência de hiperglicemia inequívoca, os resultados
devemserconfirmadosporrepetic¸ãodoteste.
jejumentre100---125mg.dL---1;glicemia2horasapósteste
detolerânciaaglicose(TTG)oral entre140---199 mg.dL---1;
ouHbA1centre5,7%---6,4%.5
Asalterac¸õesfisiológicasdopacientediabéticosão
múl-tiplaseprogressivase,paraomanejoanestésico,deveser
dadaênfaseaosseguintesórgãosesistemas:
musculoesque-lético,rim,neurológicoecardiovascular.
Sistemamusculoesquelético
Ahiperglicemiacrônicalevaàglicosilac¸ãonãoenzimática
de proteínas e a ligac¸ões cruzadas anormais do colágeno
das articulac¸ões,limita sua mobilidadee leva à chamada
síndromedarigidezarticular(SRA)oustiffjointsyndrome.
As articulac¸ões temporomandibular,atlanto-occipital e da
coluna cervical podem ser afetadas.6 O escleroedema do
diabetescaracteriza-seporumedemafirme,lenhosoenão
compressível das regiões posterior do pescoc¸o e superior
dodorsoe,associadocomamobilidadearticularreduzida,
podelimitar aamplitudedemovimentodopescoc¸oe
difi-cultaraintubac¸ãoorotraqueal.7
Rim
Umaproporc¸ão relevantedepacientescom DMapresenta
nefropatia diabética. Essa complicac¸ão crônica é
carac-terizada pelo desenvolvimento de albuminúria e reduc¸ão
progressivadafunc¸ãorenalnospacientessemcontrole
gli-cêmico adequado. Em geral, pacientes portadores dessa
complicac¸ão estão sob risco ainda maior de
morbimorta-lidade noperíodoperioperatório. Portanto,a pesquisa de
albuminúria nesses pacientes contribuiria para avaliac¸ão
adicionaldoriscodeinsuficiênciarenalaguda(IRA).8
Na presenc¸a de hipovolemia, o uso intraoperatório de
anti-inflamatóriosnãoesteroides(AINEs)podeprejudicara
redistribuic¸ão do fluxo sanguíneo renal e piorar a func¸ão
renal. Isso é especialmente importante quando do uso
concomitante de drogas que modulam o sistema
renina--angiotensina-aldosterona (SRAA).8 Deve-se, portanto, ter
cuidadocomusodeAINEsnospacientescomDM,osquaisjá
podemteralgumgraudedisfunc¸ãorenal;alémdisso,ouso
deAINEstambémaumentaoriscodeedema,quepodeser
agravadoquandoadministradosconcomitantementecomos
antidiabéticosoraisdaclassedasglitazonas.2
Do mesmo modo, inibidores da ciclooxigenase tipo 2
(COX-2)podemafetarafunc¸ãorenalempacientesderisco,
inclusiveospacientescomnefropatiadiabética.Emrevisão
da literatura, IRA e/ou distúrbios eletrolíticos graves
(particularmentehipercalemiaeacidosemetabólica)foram
claramente causados pelo celecoxib ou pelo rofecoxib.9
Faltam estudos acerca da seguranc¸a do parecoxibe,
dis-ponível no Brasil para uso venoso perioperatório, e seu
impactonafunc¸ãorenaldessapopulac¸ãodepacientes.
Sistemaneurológico
Osefeitos neurológicos dodiabetes aumentam o risco de
acidentevascular encefálico (AVE)e apresenc¸a de
hiper-glicemiaéumfortepreditordepioresresultadosemvárias
formasdelesãocerebralaguda.10Estudoprospectivo
encon-trou associac¸ão entre níveis de HbA1c e risco de AVE em
pacientesdiabéticosenãodiabéticos.11Defato,aresposta
vasodilatadoraà hipercapnia, medida pelo Doppler
trans-craniano,foi reduzida nos diabéticos quando comparados
comos nãodiabéticos. O grau de reduc¸ão foi
correlacio-nadocomosníveisdeHbA1cdospacientes.12 Esseachado
levantaquestõesinteressantessobreopapeldocontrole
gli-cêmicoemlongoprazonaregulac¸ãodareatividadevascular
cerebralnosdiabéticos.
As fibras nervosas nos pacientes diabéticos podem ser
maissuscetíveisàlesãoisquêmica,poisjáestãosobestresse
pelahipóxiaisquêmicacrônica.Osanestésicoslocaispodem
serneurotóxicos.Paraevitarlesãonervosanessespacientes,
deve-setercautelanadosagemtotalenaconcentrac¸ãode
anestésicoslocaisusadosnaanestesiaregional.8
Neuropatiaautonômica
A neuropatia autonômica diabética é uma complicac¸ão
comum do DM frequentemente não diagnosticada. Essa
complicac¸ãopodeafetarossistemas:gastrointestinal,
geni-tourinário e cardiovascular. As principais manifestac¸ões
clínicasdaneuropatiaautonômicadiabéticaincluem
taqui-cardia em repouso, intolerância ao exercício, hipotensão
ortostática,obstipac¸ãointestinal,gastroparesia,disfunc¸ão
vesical,func¸ão neurovascularprejudicadaeperdada
res-postaautonômicaàhipoglicemia.Paraomanejoanestésico,
alémdasalterac¸ões autonômicascardiovasculares, é
fun-damentallembrarqueamotilidadeesofágicareduzidaea
gastroparesia podem levar a vômitos e aspirac¸ão do
con-teúdogástrico.8Ahiperglicemia,agudaoucrônica,aumenta
o tempo de esvaziamento gástrico e pode aumentar o
volumedoconteúdogástrico.10
Sistemacardiovascular
Pacientes diabéticos têm risco aumentado de
hiperten-sãoarterial, doenc¸a arterial coronariana (DAC), isquemia
miocárdicasilenciosa,disfunc¸ãocardíacasistólicae
diastó-licaeinsuficiência cardíacacongestiva.8Atravésdevários
mecanismos, a hiperglicemia prejudica a vasodilatac¸ão
e induz um estado pró-inflamatório, pró-trombótico e
pró-aterogênico crônico que serve como base para as
complicac¸õesvascularescomumenteencontradasnos
paci-entesdiabéticos.13Pacientescomdiabetesmasseminfarto
agudo do miocárdio (IAM) prévio têm o mesmo risco de
eventos coronarianos de um paciente não diabético com
IAMprévio.14Defato,pacientesdiabéticossãoconsiderados
derisco aumentado para DAC, é obrigatório o uso
inten-sivodeterapiaantiaterosclerótica.15 Diretriz daAmerican
HeartAssociation(AHA)paraavaliac¸ãocardiológica
perio-peratóriadepacientessubmetidosàcirurgianãocardíaca
recebeterapiainsulínica,comofatorderiscoindependente
paraeventoscardíacosadversos.16
Avaliac¸ãopré-operatóriaeimportânciadaHbA1c
No paciente com DM a história clínica deve esclarecer
o tipo (DM1, DM2, diabetes melito gestacional ou outros
tipos),controleglicêmico, tempodediagnóstico(preditor
decomplicac¸õescrônicas),terapiamedicamentosa
(antidi-abéticosorais,injetáveisnãoinsulínicosouinsulina),dose
dasmedicac¸õesehoráriosemquesãoadministradas.17
Aocorrênciaeafrequênciadehipoglicemiadevemser
questionadas, pois interferem na conduta pré-operatória
dasmedicac¸ões,alémdafrequência deinternac¸ão
hospi-talarrelacionada aocontrole glicêmico (descompensac¸ões
agudas).Acapacidadedopacienteparamedirsuaglicemia
e entender os princípios da terapia do diabetes deve ser
avaliada,jáqueinfluencianomanejoperioperatóriodesses
pacientes.17
Outros fatores de risco para aterosclerose devem ser
pesquisados (tabagismo, hipertensão, dislipidemia,
histó-riafamiliar,sedentarismo),presenc¸adeinfecc¸õesrecentes
que possam alterar o controle glicêmico perioperatório
(pele,pés,tratogenitourinário,odontológicas)eousode
medicac¸õesparaoutrascomorbidades.18
Uma preocupac¸ão importante nos pacientes
diabéti-cos é o número significante de pacientes com DM2 que
nãotêmconhecimento dodiagnóstico e só descobrem no
momentodacirurgia.Estudofeitoempacientessubmetidos
acirurgias não cardíacasencontroutaxa de DMnão
diag-nosticadade10%edeglicemiadejejumalteradade11%.19
Outro estudo mostrou que 24% dos pacientes
encaminha-dosdaatenc¸ão primáriapara acirurgia eletiva tiveramo
diagnóstico de DM ou glicemia de jejum alterada
desco-bertos nodia da cirurgia.20 Curiosamente,pacientes com
DM não diagnosticados foram mais propensos a
necessi-tar de ressuscitac¸ão, reintubac¸ão e ventilac¸ão mecânica
pós-operatória mais prolongada e tiveram maior
mortali-dadeperioperatóriaquandocomparadoscompacientessem
DMecompacientescomDMdiagnosticadopreviamente.21
Esses achados, juntamentecom osde outros
pesquisado-res,sugeremqueo DMnãodiagnosticadoé fatorderisco
aindamaiorparamorbimortalidade perioperatóriadoque
oDMpreviamentediagnosticado.Oriscoaumentado pode
estarrelacionadoaváriosfatores,inclusiveocuidado
ina-dequadopreventivoeaterapiamenosagressivapelaequipe
assistencial.5
Oexamefísicoincluiavaliac¸ãodapressãoarterialcom
ênfase na pesquisa de hipotensão ortostática, um sinal
potencial de neuropatia autonômica. O exame de fundo
de olho pode fornecer uma ideia sobre o risco de o
pacientedesenvolverperdavisualpós-operatória,
especial-menteapóscirurgiaprolongadadecolunanaposic¸ãopronae
apóscirurgiacardíacacomcirculac¸ãoextracorpórea.Devido
àhomologiaentreasmicrocirculac¸õescerebraledaretina,
mudanc¸asnavasculaturadaretinapodemrefletirmudanc¸as
similaresnavasculaturacerebral.Apresenc¸ade
retinopa-tiadiabética pode, portanto, indicar tambémprejuízo da
microcirculac¸ãocerebral.Algunsestudosmostraramquea
retinopatiadiabéticafoiumpreditordedisfunc¸ãocognitiva
Tabela2 Glicemiamédiaestimadaparavalores específi-cosdeHbA1c
Glicemiamédiaplasmática
HbA1c(%) mg.dL---1 mmoL.L---1
6 126 7,0
7 154 8,6
8 186 10,2
8,5 200 11,0
9 212 11,8
10 240 13,4
11 269 14,9
12 298 16,5
Adaptadodasreferências25e26.
pós-operatória devido ao prejuízo da circulac¸ão cerebral
coexistente.22
Asíndromedarigidezarticular,oustiffjointsyndrome,
acrescenta risco significativo durante o manejo das vias
aéreas.Aoexamefísicoseapresentapormeioda
incapaci-dadedeaproximarassuperfíciespalmaresdasarticulac¸ões
interfalangeanas enquantosepressiona umamão contraa
outra --- ‘‘sinal da prece’’ positivo. A avaliac¸ão das vias
aéreasdeveriaincluirotamanhodaglândulatireoide,pois
pacientes portadores deDM1 têmassociac¸ão decerca de
15%comoutrasdoenc¸as autoimunes,comoatireoiditede
Hashimotoeadoenc¸adeGraves.18
Para avaliar o grau de lesão nervosa subsequente, o
graudedisfunc¸ãoneurológicapré-operatóriadeveser
sem-predocumentado,especialmenteantesdaadministrac¸ãode
anestesiaregional.Embuscadesinaisdelesõescutâneasou
deinfecc¸ão,oexamedapele(sítiodeinjec¸ãodeinsulina)
edospésdevefazerpartedarotinadaavaliac¸ão.
Ainvestigac¸ãocomplementarbásicadeveriaincluir:
ele-trocardiogramaderepouso(ECG),avaliac¸ãodafunc¸ãorenal
(creatininasérica),eletrólitos,glicemiadejejumeHbA1c
(se nãomedida nos últimos dois a três meses). Em casos
individualizados,investigac¸õesadicionaisqueincluam
tes-tescardíacosnãoinvasivosdeveriamserconsideradas.23
A HbA1c fornece visão do controle glicêmico dos
últi-mos dois a três meses e tem forte valor preditivo
para complicac¸ões do diabetes.24 Níveis pré-operatórios
elevados estão associados a risco perioperatório
aumen-tado e constituem-se em bom teste de screening
pré--operatório.2,5,8 A tabela 2 mostra a correlac¸ão entre os
níveisdeHbA1cedeglicemiamédiabaseadosemdois
gran-desestudos.25,26
Estudostêmdemonstradoqueomaucontroleglicêmico,
refletido através de altos níveis de glicemia e HbA1c no
perioperatório,estãoassociadoscompioresdesfechos
cirúr-gicos. Esses resultados foram encontrados em ambos os
tiposdecirurgia,eletivaedeemergência,inclusivecirurgia
nacoluna,27vascular,28colorretal,29cardíaca,30,31trauma,32
torácica,33 ortopédica,34 neurocirurgia e hepatobiliar.35,36
Umestudomostrouqueentreospioresdesfechos
observa--seumaumentodamortalidademaiordoque50%,aumento
de2,4 vezesna incidência deinfecc¸ões respiratórias
pós--operatórias, incidência de IAM duplicada e aumento de
HbA1c>7%foiassociadocomriscoaumentadodeinfecc¸ão
emorbidadeapósdiferentestiposdecirurgia.37
Emvirtudedasnovasevidênciasqueassociamníveis
ele-vadosdeHbA1c,comomarcadordemaucontroleglicêmico,
ecomplicac¸õesperioperatórias, umrecenteguideline
bri-tânicorecomendaquepacientescomDMencaminhadosda
atenc¸ão primáriapara avaliac¸ão cirúrgica devemter seus
resultadosdeHbA1cmaisrecentesincluídosemseu
enca-minhamento e deve sersolicitada a dosagem de HbA1c a
diabéticoscom cirurgiaagendada,senãotiveremmedida
registradanosúltimos trêsmeses.38 Além deavaliac¸ão de
rotina nos pacientes diabéticos que não têm medidas de
HbA1c nos últimos três meses, durante a avaliac¸ão
pré--operatóriadepacientesnãodiabéticoscomfatoresderisco
paraDM(idade>45anos,hipertensão,dislipidemia,
sobre-peso, sedentarismo, história de ovário policístico, entre
outros),algunsautoresrecomendammedidasderotinados
níveisdeHbA1c.4,8
Defato,empacientescomodiagnósticodeDMoufatores
de risco, a dosagem HbA1c é exame pré-operatório
indi-cado. Por outro lado,com oobjetivo deavaliar melhoro
controle glicêmico e diagnosticar diabetes naqueles com
DM desconhecido, alguns autores sugerem determinar os
níveisdeHbA1cnopré-operatóriodetodosospacientesque
serãosubmetidosacirurgiasdegrandeporte.39Essaconduta
é justificada considerando que pacientes hiperglicêmicos
e/oucomDMnãotratadonopré-operatórioapresentam
pio-resdesfechosquandocomparadoscompacientesdiabéticos
tratados, mesmo com valoresde glicemiapré-operatórias
similares.21,1,40 Essacondutapodenãoapenasidentificaro
DM nesses pacientes sem diagnóstico, mas influenciar na
escolhadomelhor momentoparafazer acirurgiaeletiva,
considerandoqueoadiamentopoderiamelhorarocontrole
glicêmicoereduzircomplicac¸ões.39
Por outro lado, uma revisão sistemática concluiu, em
pacientessubmetidos àcirurgia nãocardíaca eletiva,que
adosagem dosníveispré-operatóriosdeglicemiae HbA1c
nãoénecessárianospacientesassintomáticosenão
diabé-ticos.Nessegrupodepacientes,adosagemdeHbA1ceda
glicemiasomentesejustificarianaquelesqueserão
subme-tidosacirurgiavasculareortopédicadegrandeporte,pois
apresentammaiorrisco.41
Impactodoestressecirúrgicoedaanestesiano
controlemetabólico
Em pacientes diabéticos, durante o período
periopera-tório, múltiplas situac¸ões podem resultar na piora da
hiperglicemia.42,43Oestressecirúrgicoinduzresposta
neuro-endócrina,oglucagon,aepinefrinaeocortisol(hormônios
contrarregulatórios)sãoosprimeiroshormôniossecretados.
Esses hormônios levam a um estado catabólico que
con-tribui para a hiperglicemia observada durante o período
perioperatório.Emcasosextremos,oaumentodos
hormô-nioscontrarregulatórioseahiperglicemiaporelescausada
podemlevar a descompensac¸ão metabólicae resultar em
cetoacidose diabética em pacientes com DM1 ou em um
estadohiperglicêmicohiperosmolarnãocetóticonaqueles
comDM2.44
As medicac¸õesque são usadas durante acirurgia
tam-bémpodeminfluenciarograudahiperglicemianopaciente
diabético. Agentes anestésicos e sedativos podem
afe-tar a homeostase da glicose pela modulac¸ão do tônus
simpático.42 De fato, alguns agentes anestésicos podem
reduzira secrec¸ão de hormônios catabólicos ou alterar a
secrec¸ão deinsulina empacientescomDM2comsecrec¸ão
residualdeinsulina.8
A anestesia geral pode mascarar os sinais e sintomas
comunsdehipoglicemia,umadasprincipais preocupac¸ões
do anestesista no período perioperatório.8 A escolha do
agente anestésico pode afetar a homeostase da glicose.
Altasdosesdebenzodiazepínicoseagonistasdoácido
gama--aminobutírico (GABA) reduzem a secrec¸ão de hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH) e do cortisol e podem
redu-zirarespostahiperglicêmicaàcirurgia.8Oetomidatoinibe
a síntese adrenal de esteroides, pelo bloqueio da
ativi-dade da enzima 11-beta-hidroxilase, e desencadeia uma
reduc¸ão na resposta hiperglicêmica à cirurgia.45 A
cloni-dinareduzotônussimpáticoealiberac¸ãodenorepinefrina
nos terminais nervosos. Altas doses de opioides parecem
diminuirarespostahiperglicêmica àcirurgiapelareduc¸ão
doshormônioscatabólicos.46Estudosinvitrorevelaramque
anestésicos inalatórios, tais como halotano e isoflurano,
inibemaproduc¸ãonormaldeinsulinadesencadeadapela
gli-cosedeformadose-dependenteeresultamemumaresposta
hiperglicêmica.47
A anestesia regional, inclusive subaracnoidea,
peridu-rale outrosbloqueiosregionais,podemodular asecrec¸ão
de hormônios catabólicos e de insulina. A ativac¸ão do
sistemanervoso simpático e do eixo hipotálamo-hipófise,
induzidospeloestressecirúrgico,podeserevitadaporessa
modalidade de anestesia.48 Em pacientes com resistência
à insulina, alguns autores demostraram que a
aneste-sia e a analgesia peridural, comparadas com a anestesia
geral, podem reduzir o grau de resistência insulínica no
pós-operatórioimediato.49 Entretanto,existemressalvase
preocupac¸ões arespeito do uso daanestesia regionalnos
pacientescom DM,tanto na execuc¸ão de bloqueios
peri-féricos quanto na aplicac¸ão de técnicas que abordam o
neuroeixo. O DM está associado a vários tipos de
neu-ropatias,a polineuropatiadistal simétrica(polineuropatia
diabéticaouDPN)eaneuropatiaautonômicaestão
presen-tesem até50%dospacientesdiabéticosdelongadata.7,22
Pacientes com DPN podem ser mais suscetíveis à lesão
double-crush (suscetibilidade aumentada à lesão nervosa
subsequentea agressãosecundáriadebaixo grau, se
pre-sumirmosqueafibradiabéticajátemalgumgraudelesão
pelahipoxemiacrônica),50masasevidênciasclínicasatuais
sãoinconclusivas.Estudosfeitosemanimaisdemonstraram
queasfibras nervosasdoanimal diabéticosãomais
sensí-veisaosefeitosdosanestésicos locaisepodemapresentar
suscetibilidadeaumentadaàneurotoxicidadedesencadeada
poressasdrogas.51,52 Nos pacientesdiabéticossubmetidos
a bloqueios de nervos periféricos, estudos clínicos
suge-remsensibilidadeaumentadaaosanestésicoslocais.53Além
disso,nervosdiabéticossãomenossensíveisàestimulac¸ão
elétrica,o que teoricamente aumentariao risco delesão
nervosapelaagulhaao tentarlocalizar osnervoscom um
estimuladordenervoperiférico.54Poressesmotivos,a
Ame-rican Society of Regional Anesthesia (ASRA)55 recomenda
que, ao fazer bloqueios de nervos periféricosem
pacien-tesmuitosintomáticos,seconsiderelimitaraconcentrac¸ão
comoadjuvanteeguiar-seporultrassomcomoobjetivode
manter a ponta daagulha distante donervo. Além disso,
evidênciasdemonstramquepacientes diabéticossãomais
propensosadesenvolverabscessosperiduraiseinstabilidade
hemodinâmicaapósbloqueiosdoneuroeixo(pacientescom
neuropatiaautonômica).2
Planejamentocirúrgico
Os principais objetivos são diminuir o período de jejum,
garantir normoglicemia (glicemia capilar entre 108 e
180mg.dL---1)ereduziraomáximoa interrupc¸ão darotina
dopaciente.Idealmente,opacientedeveriaseragendado
para o primeiro horário no mapa cirúrgico. Se o período
dejejumdopacienteforlimitadoaumarefeic¸ãoperdida,
opta-sepelamodificac¸ãodesuamedicac¸ãonormalpara
dia-betes.Seperíodosmaislongosdejejumsãoprevistos,uma
infusãovariávelintravenosadeinsulina (IVIVI)deveriaser
usadaesolicitadaumaavaliac¸ãocomespecialista.O
paci-entedevereceberinstruc¸õesporescritoquantoaomanejo
das medicac¸ões no dia da cirurgia e sobre o controle da
hipooudahiperglicemiaperioperatóriaesobreosprováveis
efeitosdacirurgianocontroledodiabetes.2
A glicemia capilar deve ser checada na admissão,
antesdainduc¸ãodaanestesia,emonitoradaregularmente
duranteoprocedimento(pelomenosacadahora,oumais
frequentementeseosresultadosestiveremforadavariac¸ão
normal).2
Manejodosantidiabéticosoraiseinjetáveisnão
insulínicos
Empacientes diabéticos,ocontrole glicêmico consisteno
balanc¸oentreaingestãodecarboidratoseseuuso(p.ex.:
exercíciofísico).Issotambémdependedequalmedicac¸ãoé
usadaecomoessasmedicac¸õesfuncionam.Durante
perío-dos de jejum, alguns agentes (sulfonilureias e glinidas)
reduzemaconcentrac¸ãodeglicoseeasdosesprecisamser
modificadase/ouosagentessuspensos.Outrosprevinemo
aumentodosníveisdeglicose(metformina,análogosdo
Glu-cagonLikePeptide---GLP-1einibidoresdaenzimadipeptidil
peptidaseIV---DPP-IV)epodemsercontinuadossemorisco
dedesencadearhipoglicemia.2
A metforminaage como umsensibilizador à insulina e
inibeagliconeogênese.Algunsguidelinesrecomendam
sus-penderousodemetformina24---48horasantesdoinícioda
cirurgia,peloriscodedesenvolveracidoseláticae
insufici-ênciarenalperioperatóriadevidoaoacúmulodessadroga.56
Comoaevidência paraessa abordagemé fracae existem
evidências de que a continuac¸ão perioperatória da
met-formina é segura, durante o perioperatório uma conduta
racionalécontinuarousodametforminaemtodosos
paci-entescomperíodocurtodejejum,comfunc¸ãorenalnormal
equandonãohouver usodecontraste.2,39 Por outro lado,
a metformina deveria ser suspensa quando houver lesão
renalpré-existente(taxadefiltrac¸ãoglomerular estimada
--- TGFe < 60 mL.min---1 ou creatinina elevada),2,57 uso de
contrasteouriscosignificativodopacientedesenvolverIRA.
Nessescasos,asuspensãodeveocorrernodiadacirurgiae
duranteas48horasseguintes.2
Duranteojejum,assulfonilureiasestimulamasecrec¸ão
de insulina e podem levar a hipoglicemia. Por terem
meia-vida mais longa (2---10h),58 recomenda-se omitir a
dose dodia dacirurgiaindependentemente do horáriodo
procedimento.2Asglinidasapresentammecanismodeac¸ão
semelhanteàssulfonilureiase, porteremmeia vidacurta
(1h)epicodeac¸ãoprecoce,sãousadasparacontroleda
gli-cemiapós-prandial,ahipoglicemiacomessetipodeagente
émenoscomum.17Aomissãodadosenodiadacirurgiadeve
ocorrernosprocedimentosfeitosdemanhã.Casoacirurgia
sejanoperíodovespertinoeopacientefac¸aumarefeic¸ão
pelamanhã,adosepré-refeic¸ãopodeserusada.2
Similarà metformina, as glitazonas ou tiazolinedionas
agem através da sensibilizac¸ão periférica à insulina. Não
estãoassociadasàacidoselática,emborapossamestar
asso-ciadasàretenc¸ãohídrica epossível pioriadoedema eda
insuficiênciacardíacanoperíodopós-operatório.59 Os
con-sensos não sugerem a suspensão dessa droga no período
perioperatório,2,17,60,61 deve ser usada no dia da cirurgia
e atentar-se para a possibilidade de pioria de edema e
descompensac¸ãocardíacaempacientesderisco.2
Osinibidores daalfa-glicosidaseinibemasenzimas
oli-gossacaridases e dissacaridases e reduzem a absorc¸ão de
glicose apósasrefeic¸ões.Nodia dacirurgia deve-se
omi-tiradosenosprocedimentosfeitosdemanhã.Porém,caso
acirurgiasejanoperíodovespertinoeopacientefac¸auma
refeic¸ãodemanhã,adosepré-refeic¸ãopodeserusada,2se
considerarmosquetaisdrogasnãocursamcomhipoglicemia
etêmmeia-vidacurta.17
Asnovasdrogasincretínicas,representadaspelos
análo-gosdoGLP-1eosinibidoresdaenzimaDPP-IV,aumentama
secrec¸ãodeinsulinaapósaingestãodeglicosee reduzem
a secrec¸ão de glucagon.58 Não causam hipoglicemia, mas
podem levar a umretardo noesvaziamento gástrico pelo
aumentodoGLP-1.60Poressarazãoalgunsautoressugerem
suasuspensão nodia doprocedimento.8,60 Embora a
dire-trizbritânicamaisrecenterecomendeousoaténodiada
cirurgia,independentementedohoráriocirúrgico.2
Os inibidores da proteína cotransportadora de
gli-cose/sódioTipo2(SGLT-2), presentenotúbulocontorcido
proximal do néfron, foram recentemente introduzidos
no tratamento do DM. Por levarem à glicosúria, podem
gerar diurese osmótica com desidratac¸ão e hipotensão
arterial, esses efeitos sãomaiscomuns com o uso
conco-mitantedediuréticos.62Pelafaltadeexperiênciacomessas
medicac¸ões,recomenda-seomitiradosenodiadacirurgia,
independentementedohoráriodoprocedimento.2
O manejo dos antidiabéticos orais nos pacientes que
serão submetidosacurtoperíododejejum,ouseja,
limi-tadosaumarefeic¸ãoperdida, estáresumidona tabela 3.
Todosdevemficarsuspensosatéqueaingestaporviaoral
sejarestabelecida.2,8
Manejodasinsulinas
Pacientes com DM1 são frequentemente tratados com
múltiplas injec¸ões de insulina. O regime preferido de
dosagemfisiológicadeinsulina(tambémchamadadebólus
basal) mimetiza a produc¸ão endógena de insulina através
dofornecimentodasdosesbasal,prandialedecorrec¸ão.A
Tabela3 Recomendac¸õesparausoperioperatóriodosantidiabéticosoraiseinjetáveisnãoinsulínicos
Classe(nomecomercial) Diaanterior Diadacirurgia
Cirurgiamanhã Cirurgiatarde
Biguanidas Usohabitual,excetosecontraindicac¸õesa
Metformina(Glifage®
)
Sulfoniureias Usohabitual Omitiradoseindependentementedohorário Gliclazida(Diamicron®)
Glibenclamida(Daonil®) Glimepirida(Amaryl®) Glipizida(Glucotrol®)
Glinidas Usohabitual Omitiradosedamanhã Tomaradosedamanhã
(pré-refeic¸ão),casoo pacientefac¸aodesjejum Nateglinida(Starlix®
) Repaglinida(Prandin®) Inibidoresda˛-glicosidase
Acarbose(Glucobay®
)
Glitazonas Usohabitual Usohabitual(atenc¸ão
nospacientescomrisco decongestãocardíaca) Rosiglitazona(Avandia®)
Pioglitazona(Actos®)
InibidoresdaDPP-IV Usohabitual Usohabitual2ouomitira
dosenodiado
procedimento(potencial retardodoesvaziamento gástrico)8
Sitagliptina(Januvia®) Vildagliptina(Galvus®
) Saxagliptina(Onglyza®
) Alogliptina(Nesina®) Linagliptina(Trayenta®) Análogos---GLP1
Exenatide(Byetta®
Bydureon®
) Liraglutide(Victoza®)
InibidoresSGLT-2 Usohabitual Omitirdosenodiada cirurgia.Atenc¸ãoparao usoconcomitantede diuréticos.
Dapaglifozina(Forxiga®) Canaglifozina(Invokana®) Empaglifozina(Jardiance®
)
a Usodecontrasteradiológico,TFGe<60mL.min---1,creatininaelevadaouriscosignificativodeIRA.2
Adaptadodasreferências2,8,17.
contínuadeinsulinaatravésdebombadeinsulina(baseada
numa taxa de análogos insulínicos de ac¸ão rápida) ou
atravésdeanálogosdeinsulinadelongaac¸ãoe sempico.
Ainsulinabasalcompreendeaproximadamente50%dadose
totaldiáriadeinsulinadopaciente,cobreasnecessidades
metabólicassem causar hipoglicemia. Ospacientes
admi-nistrambólusvariáveisdeinsulinadeac¸ãorápidadeacordo
comaingestadecarboidratosdasrefeic¸ões.63
Entretanto, nos pacientes com DM 2, algoritmos de
tratamentoatuaisincluemousodediferentestiposde
hipo-glicemiantesorais,medicac¸õesinjetáveisnãoinsulínicase
insulinas.8Insulinadelongaac¸ão,deac¸ãointermediáriaou
insulinas pré-misturadas são regimes opcionais usados na
maioria das vezes por esses pacientescom o objetivo de
suplementarasmedicac¸õesoraiseaproduc¸ãoendógenade
insulina,maspodemcausarhipoglicemiaduranteojejum.
PacientescomDM2sãoinsulinorresistentesenormalmente
requeremdosesmaioresdeinsulinaparaomesmonívelde
controleglicêmico.
É fundamental lembrar que o metabolismo basal usa
aproximadamente50%dainsulinadiáriaproduzidapelo
indi-víduo, mesmo na ausência de alimentac¸ão. Dessa forma,
opaciente deve continuar areceber certaquantidadede
insulina mesmo em jejum. Isso é obrigatório nos
pacien-tes com DM1, pois são insulinodeficientes e propensos a
desenvolvercetoacidose diabética. Necessitam, portanto,
deumsuprimentoexógeno contínuo deinsulina. Umerro
comumémanejaressespacientescomopacientescomDM2,
que não são propensos a cetose. Esses últimos são
sus-cetíveis a desenvolver um EHH, que pode levar a graves
deplec¸õesvolêmicase complicac¸õesneurológicas, embora
elestambémpossamdesenvolvercetoacidoseem resposta
acondic¸õesdeestresseextremo.8
Ostiposdeinsulina disponíveisparatratamentodoDM
estãocitadosnatabela4,assimcomosuafarmacocinética.
Análogos de insulina de longa ac¸ão, como glargina,
degludec oudetemir, são normalmente usados para
Tabela4 Tiposefarmacocinéticadasinsulinas
Classedadroga:genérico(nomecomercial) Iníciodeac¸ão Picodeac¸ão Durac¸ão
Análogosderápidaac¸ão
Lispro(Humalog®
) 5---15minutos 30---90minutos 4---6horas
Aspart(Novolog® Novorapid®) 5---15minutos 30---90minutos 4---6horas Glulisina(Apidra®) 5---15minutos 30---90minutos 4---6horas
Ac¸ãocurta
Regular(NovolinR® Humulin®) 30---60minutos 2---4horas 6---8horas
Ac¸ãointermediária
NPH(NovolinN®
HumulinN®
) 2---4horas 4---10horas 10---16horas
Insulinazincica(Lente®) 2---4horas 4---10horas 12---20horas Insulinaestendidazíncica(Ultralente®) 6---10horas 10---16horas 18---24horas
Ac¸ãolonga/basal
Glargina(Lantus®) 2---4horas Nãotem 20---24horas
Detemir(Levemir®) 2---4horas Nãotem 20---24horas
Degludec(Tresiba®
) 2---4horas Nãotem ≥42horas
Pré-misturadas(NPH+regular)
70%NPH/30%regular(Novolin70/30®,Humulin70/30®) 30---90minutos Duplo 10---16horas 50%NPH/50%regular(Humulin50/50®) 30---90minutos Duplo 10---16horas
Pré-misturadas(análogosdeac¸ãointermédiária+deac¸ãocurta)
70%AspartProtaminesuspension/30%Aspart(Novologmix70/30®) 5---15minutos Duplo 10---16horas 75%LisproProtaminesuspension/25%Lispro(Humalogmix75/25®
) 5---15minutos Duplo 10---16horas 50%LisproProtaminesuspension/50%Lispro(Humalogmix50/50®
) 5---15minutos Duplo 10---12horas
Adaptadodareferência17.
geralmentenãoapresentamriscoaumentadode
hipoglice-miacomessesanálogos,mesmo senãofizeremrefeic¸ões,
comoobservadonojejumpréepós-operatório.
Recomenda--seaadministrac¸ãodadoseusualdessesanálogosaplicada
nodiaanteriorenodiadacirurgia,excetosehouverhistória
dehipoglicemiaouingestacalóricareduzidanavésperado
procedimento.17,60Algunsautoresrecomendamreduzirsuas
dosesem20%---30%nanoiteanteriorounamanhãdodiada
cirurgia.2,63
Ostratamentoscombinadoscominsulinas,deac¸ão
inter-mediáriaou pré-misturadas, e drogas antidiabéticas orais
podem causar hipoglicemia durante o jejum. Em relac¸ão
àinsulinadeac¸ãointermediária,como neutralprotamine
hagedorn(NPH) ouneutralprotamine lispro(NPL),
admi-nistradanodiaanterioracirurgia,pode-semanter adose
aplicadademanhã;entretanto,algunsautoresrecomendam
uma reduc¸ão de 25% na dose aplicada à noite,
princi-palmente se existir história de hipoglicemia. No dia da
cirurgia,recomenda-sereduc¸ãodadosedamanhãem25%
a50%.2,8,17,60
As insulinas pré-misturadas são combinac¸ões fixas de
insulinadeac¸ãorápidaeintermediária.63 Nãoénecessário
mudarsua dose nodia anterioràcirurgia. Entretanto,no
diadoprocedimento,deveriam sersubstituídas por
aque-lasdeac¸ãointermediáriaedeac¸ãorápida.Paraminimizar
oriscodehipoglicemia causadopelocomponentedeac¸ão
rápida,adosedecadatipodeinsulinadeveriaser
adminis-tradadeformaindependente.63 Quantoaocomponentede
ac¸ão intermediária, recomenda-seareduc¸ãoproporcional
dadosedamanhãem25%---50%.2,17,60,63
Asinsulinasdecurtaac¸ão(insulinaregular)ouos
análo-gosderápidaac¸ão(aspart,glulisina,lispro)têmoobjetivo
decontrolar variac¸õesglicêmicasinduzidas pelarefeic¸ão.
Assimérecomendadoqueadosepermanec¸ainalteradano
diaanterioràcirurgia.Nodiadacirurgia,devidoariscode
hipoglicemia,éintuitivoevitaraadministrac¸ãodadose
des-sasinsulinasenquantoopacienteestiveremjejum.2,8,17,60,63
Paradeterminar o manejopré-operatório dainsulinaé
fundamental, além de se conhecer o esquema de
insu-lina usadopelo paciente, definir o horário dacirurgia e,
dessa forma, quantas refeic¸ões serão perdidas. Nos
paci-entes que perderão apenas uma refeic¸ão, o controle da
glicemiapodeserfeitocomamanipulac¸ãodasdoses
habitu-aisdeinsulinaconformecitadoanteriormenteeresumidona
tabela5.2,17,60
Éimportantelembrarqueasevidênciassobreomanejo
perioperatório das insulinas ainda são escassas e não há
consenso entreos diferentesguidelines. Entretanto,para
cirurgias que necessitem umlongoperíodo dejejum com
perda de mais de uma refeic¸ão ou cirurgias de grande
porte,2,61 torna-semaisindicadoouso deinfusãovariável
intravenosadeinsulina(IVIVI)descritoaseguir.
Infusãovariávelintravenosadeinsulina(IVIVI)
Ainfusãovariávelintravenosadeinsulina(IVIVI)épreferida:
empacientesqueperderãomaisdeumarefeic¸ão;naqueles
comDM1submetidosàcirurgiaequenãoreceberaminsulina
basal;naquelescomdiabetesmalcontrolado(HbA1c>8,5%)
e na maioria dos pacientes com diabetes que necessitam
de cirurgia de emergência. A IVIVI deveser administrada
emonitoradaporprofissionaisqualificadose experientes.2
Tabela5 Manejodaterapiainsulínicaparapacientescomperíodocurtodejejum(atéumarefeic¸ãoperdida)
Tipodeinsulina Diaanterior Diadacirurgia
Cirurgiamanhã Cirurgiaàtarde
Infusãocontínuasubcutâneade insulina(bomba)
Manterinfusãobasaloureduzir20%---30%dadosebasalsehistóriadehipoglicemia frequente
Insulinadelongadurac¸ãoou basal(glargina,detemir)
Aplicac¸ãomatinal:mantera dose;
Aplicac¸ãonoturna:mantera doseoureduzir20%---30%b
Nocasodeaplicac¸ãomatinala:Manteradoseoureduzir
20%---30%sehistóriadehipoglicemiafrequente;Checar glicemianaadmissão
Insulinadedurac¸ão intermediária(NPH)
Aplicac¸ãomatinal:mantera dose
Aplicac¸ãonoturna: Manteradoseoureduzir 20%---30%b
Reduzirem50%adosematinala;Checarglicemianaadmissão;
manterinalteradaadosenoturnaapóscirurgia(sejá alimentando)
InsulinaPré-misturada Manteradose Reduzir50%dadosematinaldainsulinaintermediáriaa;omitir
adosedainsulinarápida/curta.Checarglicemianaadmissão. Manterinalteradaadosenoturnaapóscirurgia(sejá
alimentando)
Análagosderápidaac¸ãoou insulinadecurtaac¸ão
Manteradose Nãoaplicaradose Nãoaplicaradose
a Nodiadacirurgiaainsulinaaseraplicadademanhãdeveseradministradanachegadaaoestabelecimentodesaúde. b Históriadehipoglicemiadurantemadrugada/manhã.
Adaptadodasreferências2,17,61,64.
prevenirainduc¸ãodeestadocatabólico,cetosedejejume
hipoglicemia induzidapelainsulina.Érecomendadoque a
glicemiasejamedidapelomenosacadahora.8
Existem inúmeros algoritmos de IVIVI publicados na
literatura, com soluc¸ões de insulina e glicose infundidas
separadamenteoucomosoluc¸ãocombinadadeglicose,
insu-lina e potássio (GIK). O regime de escolha é a infusão
separadadeinsulinaeglicose,emqueaglicoseé
adminis-tradaaaproximadamente5---10g.hora−1;eainsulinausada
éaqueladecurtaac¸ão(1mL.100−1Udeinsulinaem99mL
deSF0,9%).23AmaioriadospacientesDM1necessitade
infu-sãocomtaxade1---2unidades.hora---1,enquantoospacientes
DM2,insulinorresistentes,podemnecessitardetaxasmais
elevadas.23
Um algorítmo comumente seguido calcula a taxa
ini-cial de infusão com a divisão do nível glicêmico (em
mg.dL---1) por 100 e, então, arredonda-se o resultado em
unidades.hora---1 (p. ex.:glicemiade210;210 divididopor
100=2,1unidades.hora---1).Nocasodehipoglicemia,a
infu-sãodeinsulinapodeserdiminuída;entretanto,paraevitar
cetose,atentac¸ãodesuspenderainfusãodeinsulinadeve
serevitadanospacientescomDM1.Nessescasos,ainfusão
deinsulinapodeserreduzidapara0,5unidades.hora---1 ea
taxadeinfusãodeglicoseaumentadaparamanterosalvos
deglicemia.23
Ataxadeinfusãodeinsulinadevesertituladaconformeo
procedimentoeograuderesistênciainsulínica.Para
proce-dimentosde revascularizac¸ãomiocárdica, asnecessidades
deinsulina podem aumentaraté 10vezes, especialmente
apósarecuperac¸ãodoperíododehipotermia,necessita-se
deumaumentonataxainicialdeinsulinaem trêsacinco
vezes.23
Qualfluidousarnoperíodoperioperatório?
Oobjetivoéevitarsoluc¸õescomglicose,excetosehouver
hipoglicemia.2Asoluc¸ãorecomendadaparapacientes
dia-béticosquenãonecessitemdeIVIVIéasoluc¸ãodeHartmann
(ringerlactato--- RL),preferida em relac¸ão ao cloretode
sódio0,9%porreduziro riscodeacidosehiperclorêmica.8
Em pacientescom diabetes o RLpodelevar a
hiperglice-mia.Defato,foidemonstradoqueumlitrodesoluc¸ãodeRL
aumentaaglicoseplasmáticanãomaisdoque1mmol.L---1
(18mg.dL---1).64Oquenãocontraindicaseuusoempacientes
diabéticos.8
Empacientesque recebemIVIVI,oobjetivoé fornecer
glicosecomosubstratoparaprevenir proteólise, lipólisee
cetogêneseeparamelhorarovolumeintravascularemanter
os eletrólitos plasmáticos nos valores normais,
principal-menteopotássio.Osfluidosdevemseradministradosauma
taxaapropriadaàsnecessidadesnormaisdemanutenc¸ãodo
paciente---normalmente25---50mL.Kg---1.dia---1
(aproximada-mente83mL.hora---1paraumpacientede70Kg).2Paraevitar
catabolismo, a glicose deve ser fornecida a uma taxa de
aproximadamente5---10g.hora---1.23Soluc¸ãodeRLadicional
ououtrasoluc¸ãocristaloideisotônicabalanceadadeveser
usadaparareporovolumeintravascular.2
Metasglicêmicasnoperíodoperioperatório
Existeforterecomendac¸ão2,17,60,65paraseguiraimplantac¸ão
doalvo deseguranc¸acirúrgicadaOrganizac¸ão Mundialde
Saúde(OMS)queestabelecequeavariac¸ãoidealdeglicose
doentesdeveriaserde108---180mg.dL---1(6---10mmoL.L---1
---nosEUA,olimiteinferioréde100mg.dL---1ou5,6mmoL.L---1).
Ocontroleglicêmicoadequadoreduzinfecc¸ão
perioperató-ria,morbidadeemortalidade.1,40
Alguns autores consideram que uma variac¸ão de
72---216mg.dL---1 (4---12mmoL.L---1) seriaaceitável.60
Entre-tanto,háalgunsargumentoscontraousodessafaixamais
extensa.Olimitesuperiorde216mg.dL---1(12mmoL.L---1)é
similaràconcentrac¸ãoque,invitro,resultaemuma
varie-dadedemudanc¸asnafunc¸ãoendotelial,sínteseaumentada
de citocinas e func¸ão prejudicada dos neutrófilos que
aumentam o risco de infecc¸ão.66 O limite inferior de
72 mg.dL---1 (4 mmoL.L---1) é próximo aosvalores de
glice-miaque,emalgunspacientesdiabéticos,induzsintomasde
hipoglicemia.39
Revisões sistemáticas e metanálises têmtentado
iden-tificar os benefícios de um controle glicêmico intensivo
em pacientes diabéticos submetidos a cirurgia. Uma
metanálise concluiu que o controle glicêmico moderado,
definido como alvo glicêmico entre 150 e 200 mg.dL---1
(8,3---11,1 mmoL.L---1), durante ou imediatamente após a
cirurgia, está associado a uma reduc¸ão no risco de
mor-talidadee AVE em pacientes com DM quando comparado
comumcontroleglicêmico liberal,definidocomoumalvo
glicêmico > 200 mg.dL---1 (> 11,1 mmoL.L---1). Os
resulta-dosdessametanálisetambémdemonstraramquenãohouve
diferenc¸as em relac¸ão aos desfechos entre controle
gli-cêmicomoderado e rigoroso, que foi definidocomo alvos
glicêmicos entre90 e 150 mg.dL---1 (5,6---8,3 mmoL.L---1).67
Essesachadossãocorroboradosporrevisãorecentedo
Ins-tituto Cochrane, que concluiu nãohaverdiferenc¸as entre
controle glicêmico intensivo, glicemia com alvo próximo
ao normale controle convencional em relac¸ão aos
desfe-chospós-operatórios,excetoporumaumentonoseventos
dehipoglicemiaqueocorreramnospacientestratadoscom
controleintensivo.68
Níveisglicêmicoscronicamenteelevadosnãodevemser
reduzidosounormalizadosagudamentedevidoaopotencial
dehipoglicemiaeporqueflutuac¸õessignificativasna
glice-miapodemaumentaramorbimortalidadeperioperatória.5,42
Quandopostergaracirurgia?
Em geral, a cirurgia deve ser postergada em pacientes
comcomplicac¸õessignificantesdahiperglicemia,taiscomo
desidratac¸ão,cetoacidoseouEHH.17,42Entretanto,a
cirur-gia pode ser indicada em pacientes com hiperglicemia
pré-operatória,desdequeopacientetenharegistrode
con-troleglicêmicoadequado nosúltimosmeses.17 Adepender
decircunstânciasindividuais,umlimite superiordeHbA1c
entre8%e9%éaceitável.8Asúltimasdiretrizesbritânicas
recomendamqueacirurgiadeveseradiadanapresenc¸ade
HbA1cacimade8,5%(média:200mg.dL---1)comoobjetivo
deaprimorarocontroleglicêmicoereduzircomplicac¸ões.2
ParaaSociedadeAustralianadediabetes,ovalordeHbA1c
deveseracimade9%(glicemiamédiade215mg.dL---1)para
oadiamentodacirurgia.61
Nodiaadia,essasrecomendac¸õespodemserpouco
prá-ticasseconsiderarmosqueareduc¸ão dosníveisdeHbA1c
poderia levar semanas/meses60 e que em determinados
casospodenãoserpossívelmelhorarocontrole glicêmico
emtempohábil,particularmenteseomotivodacirurgia,tal
comoinfecc¸ãocrônica,contribuirparaopiorcontroleouse
acirurgiafor deurgência. Nessascircunstâncias,podeser
aceitávelprosseguircomacirurgiaapósexplicaraopaciente
sobreosriscosaumentados.2AHbA1cseria,nesses
pacien-tes,umaferramentaútilparaintensificaraterapiadiabética
perioperatórianatentativadereduzircomplicac¸ões.8
Conclusão
OspacientescomDMtêmriscoaumentadoparadesenvolver
complicac¸õesnoperíodoperioperatório.Oestresse
metabó-licocausadopeloprocedimentocirúrgicolevaaaumentoda
demandaporinsulina,oquepodecausardescompensac¸ão
ehiperglicêmia.Antesdacirurgia,umaavaliac¸ãocompleta
dascaracterísticasdessespacientes,inclusiveotratamento
paraoDM,éfundamental.Omanejoperioperatório,
espe-cialmenteotratamentomedicamentoso,deveserajustado
deacordocomarotinadopacientee comas
característi-casdoprocedimentocirúrgico(tipoedurac¸ão).Seoperíodo
dejejumforlimitadoaumarefeic¸ãoperdida,opta-sepela
manutenc¸ão ou modificac¸ão daforma como a medicac¸ão
é usada habitualmente.Seperíodos maislongosdejejum
sãoprevistos,umainfusãovariávelintravenosadeinsulina
(IVIVI) deveria ser usada e solicitada uma avaliac¸ão com
especialista. As evidênciassobre o manejo perioperatório
das medicac¸ões ainda são escassas e não há
concordân-ciaentreosdiferentesguidelines,portantosãonecessários
mais ensaios clínicos para determinar o melhor
planeja-mentoparaotratamentodessespacientes.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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