RevBrasAnestesiol.2017;67(2):210---213
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Manejo
anestésico
de
crianc
¸a
com
neuroblastoma
abdominal
gigante
Manuel
Ángel
Gómez-Ríos
∗,
Federico
Curt
Nu˜
no
e
Purísima
Barreto-Calvo
ComplejoHospitalarioUniversitariodeACoru˜na,DepartamentodeAnestesiologíayMedicinaPerioperatoria,ACoru˜na,Espanha
Recebidoem6dejulhode2014;aceitoem21dejulhode2014 DisponívelnaInternetem9dejaneirode2017
PALAVRAS-CHAVE
Neuroblastoma; Anestesiapediátrica; Crianc¸a;
Hipertensão
Resumo Neuroblastomaéotumormaiscomumdosistemanervosonãocentralnainfância. Essetumortemopotencialdesintetizarcatecolaminas;entretanto,apresenc¸adehipertensão érara. Relatamos omanejoperioperatório deuma crianc¸a decinco mesescom neuroblas-tomaabdominalgigantequeapresentouhipertensãograve.Asalterac¸õesfisiopatológicasdo neuroblastomaforamrevistaseomanejoperioperatórioéapresentado.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Neuroblastoma; Pediatricanesthesia; Infant;
Hypertension
Anestheticmanagementofaninfantwithgiantabdominalneuroblastoma
Abstract Neuroblastomaisthemostcommon,non-centralnervoussystemtumorofchildhood. Ithasthepotentialtosynthesizecatecholamines.However,thepresencesofhypertensionare uncommon.Wereporttheperioperativemanagementofa15-month-oldinfantwithgiant abdo-minalneuroblastomawhopresentedseverehypertension.Thepathophysiologicalalterations ofneuroblastomaarereviewedandperioperativemanagementpresented.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Neuroblastomaéotumorextracranianosólidomaiscomum nainfância.1Afetaanualmente6-10milhõesdecrianc¸ase
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](M.Á.Gómez-Ríos).
representa 7-8% dos tumores pediátricos. A apresentac¸ão clínicaéaltamentevariável,dependedalocalizac¸ão.Pode incluirsinaisesintomasinespecíficos,comodorabdominal, vômito, perdadepeso, anorexia,fadiga,diarreiae massa palpável.2Suaorigeméembrionária,desenvolve-seapartir
defibrasnervosassimpáticaspós-ganglionaresepodeestar associadaaníveiselevados decatecolaminas.Noentanto, ahipertensãoarterialérara,estápresenteem10-27%dos
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.12.010
0034-7094/©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a
Manejoanestésicodecrianc¸a 211
Figura1 Pacienteapósainduc¸ãoanestésica.
casos.3Apossívelafetac¸ãomultiorgânica,principalmenteos
efeitosnossistemascardiovascularerespiratório,bemcomo otratamentodahipertensãograve,mereceserrevista.Os paisdopacienteassinaramotermodeconsentimento infor-madoparaapublicac¸ãodesteartigo.
Relato
de
caso
Paciente do sexo masculino, 15 meses, 8,5kg, foi inter-nado no servic¸o de emergência de nossa instituic¸ão, com fadiga, rejeic¸ão parcial da ingestão, perdade peso, vômitoedistensãoabdominal(fig.1).Ostestes laboratori-aisrevelaramhiperuricemia(7,1mg/dL),hipoalbuminemia (3,2g/dL), LDH (4205IU/L), sódio (129mEq/L), potássio (3,5mEq/L),cloreto(90mEq/L).ARM abdominalmostrou umagrandemassaabdominal(12cm×10cm×10cm),que abrangiao mesentérioe o retroperitônio,e compressãoe deslocamentodeambososrins,quecircundaram circunfe-rencialmenteaaortaeasartériaseasveiasrenais(fig.2). O paciente apresentava hipertensão grave e persistente (180-120mm/Hg).Ecocardiografiadescartouapresenc¸ade cardiopatia associada. Uma infusão intravenosa de nitro-prussiatodesódio(0,5-3mg/kg/min)foiadministradaparao controledapressãoarterialaguda.Após72h,otratamento
Figura 2 RM axial que mostra a massa intra-abdominal gigante.
oralsequencialfoiiniciadocomclonidina(20mg/6h), nife-dipina (4mg/6h) e propranolol (3mg/8h), atingiu uma pressãoarterialmédia(PAM)estável(alvode100mm/Hg). UmaPAMinferiora100mm/Hgdeterminouumadiminuic¸ão crítica na pressão de perfusão tecidual, refletida com o estabelecimentodeoligoanúria.Opacientefoilevadopara a sala de operac¸ões para uma série de biópsias (massa abdominal, medula óssea e linfonodos) para confirmar o diagnóstico.Ainduc¸ãocoma técnicadesequênciarápida foi feita com a manobra de Sellick após pré-oxigenac¸ão adequada com oxigênio a 100% e induc¸ão da anestesia com remifentanil (0,2g/kg/min), propofol (2,5mg/kg), rocurônio (1,2mg/kg) e lidocaína (1mg/kg). A intubac¸ão traqueal não produziu alterac¸ões significativas nos sinais vitais.Aventilac¸ãocontroladaporpressãofoiajustadapara manteranormocapnia,comousodeumamistura de oxi-gênio/ar (FiO 50%). A manutenc¸ão da anestesia geral foi feitacomsevoflurano e remifentanil(0,2-0,6g/kg/min). Ahipertensãopersistentefoicontroladacomotratamento anti-hipertensivoestabelecido e incremento dasdoses de remifentanildurante acirurgia. Após aconclusão do pro-cedimento cirúrgico, o paciente foi transferido para a SRPApediátrica,manteve-seainfusãointravenosade nitro-prussiato de sódio. O diagnóstico de neuroblastoma foi confirmado. Catecolaminas urinárias ou os seus metabo-litos eram indetectáveis. As subsequentes quimioterapia e ressecc¸ão tumoral permitirama restaurac¸ão dapressão arterialnormal.
Discussão
Oneuroblastomaderivadecélulasdacristaneural epode estar localizado em qualquer lugar onde essas células estejampresentes,poistêmopotencialdesintetizar cate-colaminas.Ambasascaracterísticassãodeterminantesdas alterac¸õesfisiopatológicasassociadas.4
Sua localizac¸ão é geralmenteintra-abdominal, embora alocalizac¸ãointratorácicaoucervicalsejapossível,epode comprometerasviasaéreas.Apresenc¸ademassa abdomi-nalaumentaapressãointra-abdominal(PIA).1Issoaumenta
212 M.Á.Gómez-Ríosetal.
Tabela1 Medicamentoscomunsusadosnotratamentodahipertensãoempacientespediátricos
Medicamento Viadeadministrac¸ão Dose Observac¸ões
Clonidina VO 5-10g/kg24h(2-4doses) Agonista␣2-adrenérgico.Riscode sedac¸ãoprolongada.
Nifedipina VO 0,25-0,5mg/kg4-6h Antagonistadecálciode di-hidropiridina.Efeitos predominantementevasculares. Propranolol VO/IV 0,05-0,2mg/kgiv
0,5-1mg/kg24h(3-4doses)VO
Bloqueionãoseletivo.Riscode broncoespasmo,disfunc¸ão miocárdica,bloqueioAVe hipoglicemia.
Labetalol IV 0,25-1mg/kg/h Bloqueionãoseletivo.Efeitos secundáriossemelhantesaosde propranolol.
Esmolol IV 50-200g/kg/min Bloqueiorelativamenteseletivo. Meia-vidacurta(10min). Nitroprussiato
desódio
IV 0,5-10g/kg/min Relaxamentodiretopotentedo tecidomuscularvascular,vasos vascularesarteriolaresevenosos. Potencialtoxicidadedecianeto; Taquicardiareflexa.
Nitroglicerina IV 0,5-10g/kg/min Relaxamentodiretodomúsculoliso, predominantementedevasosde capacitânciavenosa.
Fentolamina IV 0,5-5g/kg/min Bloqueadorseletivo,principalmente vasodilatac¸ãoarteriolar.
Hidralazina IV 0,1-0,2mg/kg6h Relaxamentodiretodomúsculoliso, predominantementedearteriolar. Meia-vidalonga.Taquifilaxia; taquicardiareflexa;trombocitopenia; síndromesemelhanteaolúpus. Urapidil IV Inicialmente:2mg/kg/h
Manutenc¸ão:0,8mg/kg/h,Max, 7dias
Antagonistaeletivodereceptores 1-adrenérgicospós-sinápticos periféricos.
Enalapril VO/IV 0,1-0,5mg/kg24h(1-2doses)VO 5-10g/kg8-24hIV
Inibidordaenzimadeconversãoda angiotensina.Efeitodelonga durac¸ão.Hipercaliemia,insuficiência renal,angioedema;hipotensãograve comagentesanestésicos.
VO,viaoral;IV,viaintravenosa.
particularmente na presenc¸a de hipovolemia. Taquiarrit-miassãofrequentesdevidoàhipercapniaeaoaumentodos níveisdecatecolaminascirculantes.Todasessasalterac¸ões podem diminuir após a laparotomia devido à descom-pressão dacavidadeabdominal, masa correc¸ão podeser gradual.
A hipertensão, além dos mecanismos acima men-cionados, pode resultar da ac¸ão vasoconstritora das catecolaminassecretadaspelotumoroudaestimulac¸ãodo sistemarenina-angiotensina-aldosteronasecundáriaà com-pressão da artéria renal. Pode haver uma cardiomiopatia associada,masé incomum.Sua etiologiaé multifatorial;3
inclui vasoconstric¸ão induzida por catecolaminas, vasoes-pasmocoronário,taquicardiamiocárdicacrônicasecundária ao estado hiperadrenérgico, reduc¸ão de receptores -adrenérgicose promoc¸ão do influxodecálcio no sarco-lema. O tratamento eficaz da hipertensão arterial antes dacirurgiaé obrigatório para reduzira morbimortalidade
no perioperatório. Pode ocorrer crise hipertensiva no períodointraoperatório,especialmenteduranteaintubac¸ão traqueal,induc¸ãoanestésicaemanipulac¸ãodotumor. Por-tanto,é críticominimizara respostasimpáticasecundária àlaringoscopiadireta.5 Tiopental,succinilcolinaemorfina
devem ser usados com cautela devido à liberac¸ão de catecolamina secundária à liberac¸ão de histamina por tiopental ou morfina, aumento da pressão abdominal ou estimulac¸ão simpática após succinilcolina.2 A hipertensão
no intraoperatório em pacientes com neuroblastomas secretores decatecolaminas é controladapor agentes de ac¸ãocurta,como nitroprussiato desódio,antagonistas de cálcio,fentolamina,adenosinaouprostaglandinaE1.2Ouso
de fármacos anti-hipertensivos em pacientes pediátricos deve ser iniciado na dose mais baixa sob monitorac¸ão cardiovascularatenta e tituladoparao efeito.6,7 A tabela
Manejoanestésicodecrianc¸a 213
O tratamento de pacientes com neuroblastoma abdo-minal gigante é um desafio anestésico. O conhecimento das implicac¸ões fisiopatológicas e o tratamento anti--hipertensivo adequado são essenciais para o sucesso do manejoanestésico.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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