RevBrasAnestesiol.2018;68(1):96---99
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Reflexo
de
Bezold-Jarisch
em
paciente
submetida
à
simpatectomia
endoscópica
para
tratamento
de
angina
pectoris
refratária:
relato
de
caso
Wendell
Jackson
de
Macêdo
Caldas
a,∗,
Maíra
Ferreira
Barbosa
a,be
Cremilda
Pinheiro
Dias
aaHospitalUniversitárioGetúlioVargas,CETIntegradodoInstitutodeAnestesiologiadoAmazonas,Manaus,AM,Brasil bSociedadeBrasileiradeAnestesiologia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
Recebidoem15dejaneirode2015;aceitoem4demarçode2015
DisponívelnaInternetem23dejaneirode2016
PALAVRAS-CHAVE
Reflexode Bezold-Jarisch; Simpatectomia transtorácica endoscópica; Cardiomiopatia isquêmica
Resumo
Justificativaeobjetivos: A cardiomiopatia isquêmica caracteriza-se pelo desbalanc¸o entre aoferta e oconsumo deoxigênio pelomiocárdio. A simpatectomia transtorácica endoscó-picaéumaopc¸ãoterapêuticaindicadanoscasosrefratários.Contudo,aposic¸ãodopaciente namesa cirúrgicapodefavorecer eventos coronarianosisquêmicose deflagrar oreflexode Bezold-Jarisch.
Relatodecaso:Pacientedosexo feminino,47 anos,portadorade cardiomiopatiaisquêmica refratária,admitidanasaladecirurgiaparasimpatectomiatranstorácicaendoscópica, defla-grou o reflexo de Bezold-Jarisch e desenvolveu bradicardia e hipotensão graves logo após colocac¸ãoemposic¸ãosemissentadaparaoprocedimento.
Conclusão:Bradiarritmia,hipotensãoeassistoliasãocomplicac¸õespotencialmenteassociadas àcolocac¸ãodopacienteemposic¸ãosemissentada,especialmentenoscasosemqueháprévio comprometimentoisquêmicodocorac¸ão.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:wendellcaldas@yahoo.com.br(W.J.Caldas).
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2015.12.005
ReflexodeBezold-Jarisch:relatodecaso 97
KEYWORDS
Bezold-Jarischreflex; Endoscopic
transthoracic sympathectomy; Ischemic cardiomyopathy
Bezold-Jarischreflexinapatientundergoingendoscopicsympathectomy formanagementofrefractoryanginapectoris:acasereport
Abstract
Backgroundandobjectives: Ischemiccardiomyopathyischaracterizedbyimbalancebetween supplyanddemandofmyocardialoxygen.Endoscopictransthoracicsympathectomyisa the-rapeuticoptionindicatedinrefractorycases.However,thepatient’spositionontheoperating tablemayfavorischemiccoronaryeventstriggeringtheBezold-Jarischreflex.
Casereport: Afemalepatient,47yearsold,withrefractoryischemiccardiomyopathy,admitted to theoperating room for endoscopic transthoracic sympathectomy,developedthe Bezold-Jarischreflexwithseverebradycardiaandhypotensionafterplacementinsemi-sittingposition totheprocedure.
Conclusion: Bradyarrhythmia, hypotension, andasystole arecomplicationspotentially asso-ciatedwithpatient placementinasemi-sittingposition,particularlyincaseswith previous ischemicheartdisease.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Acardiomiopatia isquêmica (CI)éumdistúrbio resultante
dodesequilíbrioentreaofertaeademandadeoxigêniodo
miocárdiocujaetiologiamaiscomuméadoenc¸a
ateroscle-róticadasartériascoronáriasepicárdicas.Éaprincipalcausa demortenomundo1edeinsuficiênciacardíacanoBrasil.2
Asimpatectomiatranstorácicaendoscópica(STE)desponta
comoumaterapiaseguraeeficazparaminimizaraangina
pectoris,reduzir oconsumo de oxigênio pelomiocárdioe
melhoraraqualidadedevida dessespacientes, sobretudo
noscasosrefratários.3,4Nesseprocedimento,opacienteé
colocadoemposic¸ãosemissentada,quepodeprecipitar,em
algumassituac¸ões,eventoscoronarianosisquêmicose
pre-dispor a ocorrência do reflexo deBezold-Jarisch (RBJ).5,6
Sendoumreflexo,seuinícioéimediatoepodedesencadear
bradiarritmiasevera,comhipotensãoeassistolia.
Relato
de
caso
Pacientedosexofeminino,47anos,portadorade
cardiomi-opatiaisquêmica(CI)sintomáticadeevoluc¸ãoprogressiva,
refratáriaaosprocedimentosderevascularizac¸ão
coronari-ana, transplante cardíacocontraindicado, foiadmitida na
saladecirurgiaparasimpatectomiatranstorácica
endoscó-pica(STE).
Há dois anos, a paciente apresentou infarto agudo do
miocárdiocomcomprometimentotriarterialefoisubmetida
aduascirurgiasderevascularizac¸ãomiocárdicasemêxito.
Nosúltimosoitomesespermaneceurestritaaoleito
hospita-larparatratamentodeanginapectorisedispneiaintensas
e persistentes, agravadas aos mínimos esforc¸os.
Apresen-tava ainda humor deprimido e comportamento agressivo
atribuídosà hospitalizac¸ão prolongada.Examefísico
reve-lavabulhascardíacashipofonéticas,murmúriosvesiculares
diminuídosembasespulmonaresepresenc¸adeedema
peri-férico,semoutrasalterac¸õesrelevantes.
Dentre os exames laboratoriais pré-operatórios,
des-tacamos: hemoglobina=11,5 g.dL−1; hematócrito=36%;
INR=1,46; creatinofosfoquinase (CPK)=311 UI.L−1,
iso-enzima CK-MB=42 U.L−1 e troponina-1=0,006 ng.mL−1.
Radiografia de tórax (fig. 1) e eletrocardiograma (fig. 2)
foram feitos. Ecocardiograma evidenciou cardiomiopatia
isquêmica com disfunc¸ão sistólica importante (frac¸ão de
ejec¸ão do ventrículo esquerdo=34%). Atribuiu-se à
paci-enteclasseIIdaClassificac¸ãoFuncionaldaNYHA,grupoIII
segundoíndice deGoldman eclasseIVdeestadofísicoda
ASA.
Nasaladecirurgia,omonitoramentofoifeitocom
eletro-cardiograma,oximetriadepulso,pressão arterialinvasiva
Figura1 RadiografiadetóraxemPAqueevidencia
opacida-desreticularessimétricasemcampospulmonaresinferioresque
podemcorresponderaespessamentosdeseptosinterlobulares
devidoàcardiopatia,aumentodaáreacardíaca,fiosmetálicos
98 W.J.Caldasetal.
I CLB FIA++ N 25 aVR V1 V4 CAL
V5
V6
V2
V3
aVL
aVF III
II II
Figura2 Eletrocardiogramade12derivac¸õesqueevidenciazonainativaemparedeinferior,extrassístoleventricularisoladae
alterac¸õesdifusasdarepolarizac¸ãoventricular.
e capnografia; acesso venoso central foi obtido através
daveia jugular interna. Como medicac¸ão pré-anestésica,
midazolam 3mg por via venosa. A induc¸ão anestésica
deu-secom remifentanilem regime alvo-controlado
inici-ado com 6 ng·mL−1, rocurônio 0,6 mg·Kg−1 e etomidato
0,3 mg·Kg−1, além de lidocaína 1 mg·Kg−1 e dobutamina
5mcg·Kg−1·min−1;semintercorrências;aventilac¸ão
unipul-monarfoiobtidacomousodesondaendobronquialdeduplo
lúmeneamanutenc¸ãodaanestesiafoifeitacomsevoflurano eremifentanil.
Apacienteseriacolocadaemposic¸ãosemissentadapara
oprocedimento.Logoapósaelevac¸ãodacabeceira,comum
desnívelnoplanoverticalde30cmentreabasedocérebro
(mais elevada)e ocorac¸ão, estabeleceram-se bradicardia
ehipotensãoseveras,quecessaramespontaneamenteapós
imediatoretornodapacienteàposic¸ãoneutraem relac¸ão aoplanovertical.
A situac¸ão volêmica, através da variac¸ão da pressão
de pulso, e as doses das drogas em curso foram
checa-daseajustadas,acrescentou-senoradrenalinainiciadacom
0,2mcg·Kg−1·min−1aoplanoterapêutico.Então,nova
ten-tativadecolocá-lanaposic¸ãosemissentadafoifeita,porém
semsucesso,emdecorrênciadodesenvolvimentodos
mes-mos eventoscardiovasculares relatados. Nessa ocasião, o
padrãodemonitorac¸ãofoiregistradoantesedepoisdo posi-cionamento(figs.3e4).
Oprocedimentoprosseguiu comapaciente emposic¸ão
supina e lateralizac¸ão do tórax para facilitar o manejo
dos instrumentos endoscópicos, porém sem qualquer
des-nível no plano vertical. A cadeia simpática esquerda foi
dissecadaeobloqueiocompletodosimpulsosnervosos,no
níveldeT1eT2,foiobtidocomousodeclips;nãohouve
intervenc¸ãosobreacadeiasimpáticadireitaparaminimizar
possívelhipotensãoarterial.Apacientefoiencaminhadaà
UnidadedeTerapiaIntensiva semdrogas vasoativas,
rece-beu alta hospitalar cinco dias após o procedimento e já
referia melhora importante dos sintomas 30 dias após a
cirurgia.
ReflexodeBezold-Jarisch:relatodecaso 99
Figura4 Padrãodemonitorizac¸ãoapóscolocac¸ãodapaciente
emposic¸ãosemissentadaqueevidenciabradicardiae
hipoten-são.
Discussão
Acardiomiopatiaisquêmica(CI)éumadoenc¸adeetiologia
predominantemente aterosclerótica, decorrente do
dese-quilíbrio entre a oferta (DO2) e o consumo tecidual de
oxigênio(VO2)pelomiocárdio.Adoenc¸acardíacaisquêmica
é a principal causa de morte no mundo, responsável por
12,8%dosóbitos,1eacausamaisfrequentedeinsuficiência
cardíacanoBrasil.2
A simpatectomia transtorácica endoscópica (STE) pode
serumaterapiapoucoinvasiva,eficazesegurapara
melho-rar a qualidade de vida desses pacientes, sobretudo nos
casosdeinsucessodacirurgiaderevascularizac¸ão
miocár-dica (CRV) ou intervenc¸ão coronariana percutânea (ICP).
Estudosdemonstraramreduc¸ãodaanginapectoris3edo
con-sumomiocárdicodeoxigêniopeladiminuic¸ãodafrequência
cardíacabasal,níveisplasmáticosdenorepinefrinae
ocor-rênciadeextrassístolesventriculares4apósoprocedimento.
NaSTE,opacientedevesercolocadoemdecúbitodorsal,
emposic¸ãosemissentada,comotroncoelevadoem
aproxi-madamente45◦ecomdoispequenoscoxinssobosombrose
odorso.Essasmanobrastêmporfinalidadeafastarasaxilas
damesacirúrgica,facilitaramanipulac¸ãodosinstrumentos
endoscópicos,anteriorizarosombroseevitaradistensãodo
plexobraquial.
Nessaposic¸ão,oacúmulodesanguenosvasosde
capa-citânciaacarreta diminuic¸ão dovolumecirculanteefetivo
e reduc¸ãodapressão deenchimentoatrial.
Consequente-mente, o volume sistólicoe o débitocardíaco diminuem,
comprometem-seassim a perfusãocoronariana e aoferta
deoxigênioparaomiocárdio(DO2).Ademais,podeocorrer
umaumentoreflexodotônussimpático,com elevac¸ãoda
frequênciacardíacaedoconsumodeoxigêniopelocorac¸ão
(VO2),oquepredispõeaeventoscoronarianosisquêmicos.
Essa diminuic¸ão do retornovenoso associada à
hipera-tividadesimpáticapodeseromecanismo responsávelpela
deflagrac¸ãodoreflexodeBezold-Jarisch(RBJ),quese
ini-ciapelos receptoressensitivos subendocárdicos na região
inferoposteriordocorac¸ão durante aisquemiamiocárdica
e culmina na ac¸ão de eferentes vagais que
determi-namdiminuic¸ãodo consumo de oxigênio pelareduc¸ão da
frequênciacardíaca.
Alguns estudos reportaram associac¸ão do RBJ com a
posic¸ão sentada para artroscopia de ombro.5,6 No nosso
caso, o posicionamento da paciente semissentada para a
STE desencadeou, por duas vezes, bradicardia e
hipoten-sãoseveras, deinício súbitoe regressãoespontânea após
retornoàposic¸ãohorizontal.Issodemonstraqueocolapso cardiocirculatórioregistradoteveíntimarelac¸ãocomo posi-cionamento.
Odesequilíbrioagudoentreaofertaeoconsumode
oxi-gêniopelomiocárdioemrazãodareduc¸ãodoretornovenoso
e da hiperatividade simpática reflexa pode ter agravado
o comprometimentoisquêmico préviodaparede cardíaca
inferiorevidenciadopeloeletrocardiogramapré-operatório
edesencadeadoassimoreflexodeBezold-Jarisch,pelo
estí-mulodereceptoressensitivossubendocárdicos sensíveisà
isquemia,localizadosnaregiãoinferoposteriordocorac¸ão.
Conclusão
Bradiarritmia,hipotensão severa e assistolia que se
esta-belecem com a deflagrac¸ão do reflexo de Bezold-Jarisch
são complicac¸ões potencialmente associadas à colocac¸ão
dopacienteem posic¸ão semissentadaparacirurgia,
espe-cialmente nos casos em que há prévio comprometimento
isquêmicodocorac¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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