REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Clonidina
subaracnoidea
y
respuesta
al
trauma
en
cirugías
cardíacas
con
circulación
extracorpórea
夽
Claudia
Gissi
da
Rocha
Ferreira
∗y
Sérgio
Bernardo
Tenório
HospitaldeClínicas,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil
Recibidoel1dediciembrede2012;aceptadoel9deabrilde2013 DisponibleenInternetel8deseptiembrede2014
PALABRASCLAVE
Clonidina; Estréstraumático; Cirugíacardíaca
Resumen
Introducciónyobjetivos: La intensa respuesta al trauma desencadenada por la circulación extracorpórea puede conducir al aumentode la morbimortalidad. Elpresente estudio eva-luósilaclonidina,fármacodelaclasedelos␣-2agonistas,porvíaraquídea,sinasociación
conanestésicoslocales uopiáceos,reduceesarespuestaencirugíascardíacasconelusode circulaciónextracorpórea.
Método: Seestudiaron27pacientesentre18y75a˜nos,separadosdemodonoenmascaradoen ungrupocontrol(15)yungrupoclonidina(12).Todosfueronsometidosalatécnicaidénticade anestesiageneral.Acontinuación,solamenteelgrupoclonidinarecibió1mgkg−1declonidina porvíaraquídea.Sedosificaronlosvaloresdeglucemia,lactatoycortisolen3tiempos consecu-tivos:T1,almomentodelainstalacióndelapresiónarterialinvasiva(PAP);T2,10mindespués delaprimeradosisdecardioplejia;yT3enlasuturadelapiel,comotambiénlosvaloresde troponinaienT1yT3.EvaluamostambiénlavariacióndelosresultadosentreT2-T1,T3-T2y T3-T1.
Resultados: Hubounadiferenciaestadísticamentesignificativasolamenteencuantoala varia-cióndelaglucemiaenelgrupoclonidina:T3-T2valordep=0,027yT3-T1valordep=0,047. Conclusiones:Laclonidinaespinalendosisde1gkg−1nodisminuyólasdosificaciones
sanguí-neasdetroponina,cortisololactato.Laglucemiaexperimentóunamenorvariacióndurante elprocedimientoenelgrupoclonidina.Esehecho,yaregistradoenlaliteratura,necesitamás investigacionesparaserclarificado.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
夽 TrabajorealizadodentrodelProgramadePosgradoenClínicaQuirúrgicadelHospitaldeClínicasdelaUniversidadFederaldelEstado
deParaná(UFPR).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:hcgissi@gmail.com(C.G.R.Ferreira).
2255-4963/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS
Clonidine; Traumaticstress; Cardiacsurgery
Subarachnoidclonidineandtraumaresponseincardiacsurgery withcardiopulmonarybypass
Abstract
Backgroundandobjectives: Theintensetraumaresponsetriggeredbycardiopulmonarybypass canleadtoincreasedmorbidityandmortality.Thepresentstudyevaluatedwhetherclonidine, adrugoftheclassof␣-2agonists,administeredbyspinalroute,withoutassociationwithlocal
anestheticsoropioids,reducesthisresponseincardiacsurgerywithcardiopulmonarybypass. Method: Atotalof27patientsbetween18and75yearsold,dividedbynon-blindedfashioninto acontrolgroup(15)andaclonidinegroup(12),werestudied.Allpatientsunderwentidentical techniqueofgeneralanesthesia.Then,onlytheclonidinegroupreceived1gkg−1clonidine
byspinalroute.Levelsofbloodglucose,lactateandcortisolweremeasuredatthree conse-cutivetimes:T1,atthetimeofinstallationofinvasivearterialpressure;T2,10minafterthe firstdoseforcardioplegia;andT3,atthetimeofskinsuture;andtroponinivaluesatT1and T3.ThevariationofresultsbetweenT2-T1,T3-T2,andT3-T1wasalsoevaluated.
Results:Therewasastatisticallysignificantdifferenceonlywithrespecttothevariationin bloodglucoseintheclonidinegroup:T3-T2,P=.027,andT3-T1,P=.047.
Conclusions:Spinalclonidineatadoseof1gkg−1didnotdecreasebloodmeasurementsof
troponin,cortisol, orlactate.Bloodglucose sufferedamore moderatevariationduringthe procedureintheclonidinegroup.Thisfact,alreadyreportedintheliterature,requiresfurther investigationtobeclarified.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Losprocedimientosquirúrgicosinducenenelorganismouna respuestaendocrina,metabólicaeinflamatoriaqueprovoca intensasmodificacionesinmediatasytardíasenla homeos-tasisconcatabolismoproteico. Esasmodificacionestienen relación directa con la intensidad del trauma quirúrgico provocado1.
Aunqueese conjunto dealteraciones fisiológicas posea lafunciónbiológicadefacilitarlacuracióndeltejido lesio-nado, cuando la agresión es intensa y prolongada, como ocurreen las cirugías mayores,la respuesta al traumaes porsímismaunacausadeaumentodelamorbimortalidad2. Pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) están sujetos a diversas formas de agresión,como la exposiciónde lasangre alambiente no fisiológicode loscircuitosde CEC,la hemodilución aguda ylaactivacióndelacascada decoagulaciónydelsistema complemento.Comoseespera,muchos deesospacientes tienenintensasmodificacionesfisiológicasquepueden per-sistirdurantevariosdías2,3.Elusosistémicodealtasdosis deopiáceosyelbloqueodelneuroejeconanestésicolocal parececapazdemodular esarespuestaneuroendocrinaal estrésquirúrgico.Las2técnicas,sinembargo,tienen incon-venientes,comoladepresiónrespiratoriaprolongadaporel uso de los opiáceos y la hipotensión desencadenada por elbloqueodelneuroeje4,5.
La clonidina,fármaco que pertenece a la clase de los
␣-2 agonistas, ha sido asociada con los procedimientos
anestésico-quirúrgicosa causade sucapacidadde promo-verestabilidadhemodinámica6,deprolongareltiempode analgesia de los anestésicos locales7 y de actuar en el tratamiento del dolor postoperatorio8,9. Además de eso, laclonidina ha revelado una capacidad moduladora dela
respuestaalestrésquirúrgicoylaaplicaciónsignificativaen eltratamientodeldolorcrónico10-13.Algunosestudios tam-biénsugierenquelaclonidinaactúaenlareduccióndela morbimortalidadperioperatoriadepacientesderiesgopara coronariopatía14,15.
Innumerablesestudioshandemostradoquelaclonidina, cuandoseasociaconlosanestésicoslocalesyopiáceospor vía espinal, tiene un papel potenciador de sus acciones. Sinembargo,la clonidinaespinalcomo fármaco únicofue muy poco estudiada. La presente investigación pretende evaluarelpapeldelaclonidinaenlarespuesta endocrino-metabólica al estrés en pacientes adultos, sometidos a cirugíacardíacaconCEC,conelusodetroponinai,glucemia, lactatoycortisolcomomarcadores.
Método
Todoslospacientessesometieronaunaidénticatécnicade anestesia general, con la punción de 2 venasperiféricas, catéterarterialperiféricoeinduccióndelaanestesia gene-ral,quesehaceconetomidato0,2a0,5mgkg−1opropofol 1,0a2,5mgkg−1,fentanilo hasta5
gkg−1ypancuronioo
vecuronio0,1mgkg−1.Elmantenimientodelaanestesiase hizocon fentaniloenladosis totalmáxima de25gkg−1,
distribuidosduranteelprocedimiento,isofluranoenla con-centración máxima de 2,5% y repetición del bloqueante neuromuscularconformela necesidad.Fármacos vasoacti-vos podríanser usados encualquier momentodeacuerdo conladecisióndelanestesiólogoresponsable.
Los pacientes ubicados en el grupo clonidina estaban colocadosendecúbitolateralysometidosapunciónlumbar con unaaguja desechable 25G, tipoQuincke, después de laintubacióntraqueal.Encuantoellíquidocefalorraquídeo fluíaporlaaguja,seadministraban1gkg−1declonidina,
usandounajeringuillade1ml.Respetamoselintervalode porlomenosunahoraentrelapunciónlumbaryla hepari-nización.Acontinuaciónserealizaronelsondeovesicalyla colocacióndecatétervenosocentral.
Todos los pacientes fueron monitorizados con elec-trocardiograma continuo con análisis del segmento ST, temperaturanasofaríngea, presiónarterial invasiva(PAP), capnografía,oximetríadepulso,diuresis,gasometría arte-rial,monitorizaciónventilatoriaconespirometríayanálisis degases.
Seextrajosangreparaladosificacióndelaglucemia, lac-tatoycortisol en3tiemposconsecutivos: enel momento delapunciónarterialparalamonitorizacióndelapresión arterial invasiva (T1);10min despuésde la primera dosis decardioplejia(T2),ydurantelasuturadelapiel(T3).Se dosificaronlosvaloresdetroponinaienlostiempos1y3. Secalculótambiénlavariacióndelosresultadosentre T2-T1,T3-T2yT3-T1.
La CEC se hizo con los equipos de las marcas Braile Biomédica® o Nipro, con oxigenadores de las respectivas marcas.Para la infusión de sangrede la máquina deCEC paraelpacienteseusaronbombascentrífugasdelas mar-casMedtronic®oTerumo.DurantetodoelperíododeCEC, latemperaturasemantuvoporencimade31◦C.
Los datos paramétricos fueron descritos como media, mediana,desviaciónestándaryvaloresmínimosymáximos. Los grupos fueron comparados por el test noparamétrico deMann-Whitney.Valoresdep<0,05indicaronsignificación estadística.
Resultados
Participaron en el estudio 27 pacientes: 15 en el grupo control y 12 en el grupo clonidina. Las edades medias de los grupos control y clonidina eran, respectivamente, 52,53±13,10y51,75±14,75a˜nos(p=0,885).Las caracte-rísticasgeneralesdelosgrupossemuestranenlatabla1.
Los grupos fueronhomogéneos encuantoa fracciónde eyección,fraccióndeacortamientodeporcentaje, creati-ninaplasmáticayduracióndelaCEC(tabla2).
Elcortisolplasmáticoenlosgruposcontrolylaclonidina aparecenenlatabla3.
Losvaloresdeglucemiasemuestranenlatabla4. Enlatabla5aparecenlosvaloresdellactatoséricoen los2grupos.
Tabla1 Característicasgeneralesdelosgrupos
Grupocontrol Grupoclonidina
Hipertensión 60% 67%
Diabetes 13,30% 16,70%
Betabloqueante 60% 33,30%
Cirugíavalvular 40% 75,00%
Cirugíaencoronaria 60% 25%
Tabla 3 Cortisol sérico(g/dl)en los tiempos 1, 2 y 3
(media±desviaciónestándar)
Grupocontrol Grupoclonidina p
Tiempo1 11,09±4,93 11,9±4,47 0,997a
Tiempo2 7,09±4,13 7,49±3,77 0,727a
Tiempo3 9,06±5,91 8,16±2,93 0,667a
Diferencia2-1 −3,993±5,386 −4,009±6,102 0,893a
Diferencia3-2 1,971±2,539 0,818±1,746 0,244a
Diferencia3-1 2,02±7,21 2,93±7,08 0,980a
Tiempo1,puncióndePAP;Tiempo2,10mindespuésdela
pri-meracardioplejia;Tiempo3,suturadelapiel.
a Sinsignificaciónestadística.
Tabla 4 Glucemia (mg/dl) en los tiempos 1, 2 y 3 (media±desviaciónestándar)
Grupocontrol Grupoclonidina p
Tiempo1 101,4±12,84 109,75±24,42 0,615a
Tiempo2 154,4±48,69 150,64±22,1 0,919a
Tiempo3 176,13±57,38 146,67±36,7 0,126a
Diferencia2,1 53±39,86 39,821±23,63 0,433a
Diferencia3,2 21,73±25,14 −2,83±29,13 0,027b
Diferencia3,1 74,73±48,41 36,92±17,49 0,047b
Tiempo1,puncióndePAP;Tiempo2,10mindespuésdela
pri-meracardioplejia;Tiempo3,suturadelapiel.
a Sinsignificaciónestadística.
b Consignificaciónestadística.
Losvaloresdetroponinadelos2gruposaparecenenla
tabla6.
Nohubo diferencia estadísticaal nivel designificación del5%para losnivelessanguíneos detroponinai, lactato, glucemiaocortisolentodoslostiemposanalizadosdeforma aislada.Hubodiferenciaestadísticamentesignificativaenla variacióndelaglucemiaenlostiemposT3-T2(p=0,027)y T3-T1(p=0,047).
Tabla2 Creatininasérica,EP,FEytiempodeCECenlos2grupos
Grupocontrol Grupoclonidina p
Creatinina(mg/dl) 1,15±0,38 1,09±0,28 p=,0,684
EP(%) 34,52±8,39 33,43±9,75 p=,0,762
FE(%) 58,81±14,45 60,67±13,68 p=,0,737
CEC(min) 92,27±23,53 78,75±37,13 p=,0,260
Tabla5 Dosificacióndellactatosérico(mg/dl)enlos tiem-pos1,2y3(media±desviaciónestándar)
Grupocontrol Grupoclonidina p
Tiempo1 1,35±0,55 1,68±0,56 0,152a
Tiempo2 2,8±0,98 2,64±1,19 0,702a
Tiempo3 3,29±1,39 3,16±1,78 0,719a
Diferencia2-1 1,446±0,947 0,895±1 0,077a
Diferencia3-2 0,485±0,901 0,605±1 0,0761a
Diferencia3-1 1,931±1,312 1,487±1,715 0,126a
Tiempo1,puncióndePAP;Tiempo2,10mindespuésdela
pri-meracardioplejia;Tiempo3,suturadelapiel.
aSinsignificaciónestadística.
Tabla6 Dosificacióndelatroponinai(/dl)enlostiempos
1y3(media±desviaciónestándar)
Grupocontrol Grupoclonidina p
Tiempo1 0,021±0,04 0,039±0,072 0,399a
Tiempo3 1,571±2,289 1,575±1,636 0,236a
Tiempo3-1 1,550±2,298 1,536±1,657 0,299a
Tiempo1,puncióndePAP;Tiempo3,suturadelapiel.
aSinsignificaciónestadística.
Discusión
Elpresenteestudiocalculólaaccióndelaclonidinaespinal enla respuesta al estrés quirúrgico en pacientes someti-dosala cirugíacardíacacon CEC.Larespuesta altrauma quirúrgicoseformaporcomplejasalteracioneshormonales ymetabólicasque modificanprofundamentela homeosta-sisyqueparticipanenlamorbimortalidadobservadaenlas cirugíasmayoresymedias.
El uso de la clonidina sobre el neuroeje en humanos empezóen198416.Desdeentonces,muchasinvestigaciones sugierenquelaclonidinaespinalpotencialosefectosdelos opiáceosydelosanestésicoslocales7,13.Portanto,cuando sedaesaasociación, puedeser difícilsepararlosefectos producidossolamenteporlaclonidina.Laclonidinaespinal noasociadaconotrosfármacosoconotrasformasde anes-tesiaha sido objetode análisisen ungrupo depacientes obstétricas.Laspacienteserandistribuidasaleatoriamente pararecibir50,100y200gdeclonidinasubaracnoideaen
laprimerafasedeltrabajodeparto.Losresultadosindican quelaclonidinaposeeunaacciónantiálgicaenlamédula espinal. Los autores indicanque la dosis 100g ofrecela
mejorrelacióndosis-efectoscolaterales17.
Sesabequelaaccióndelaclonidinaespinalsemidepor laactivacióndelosreceptores␣-2delasustanciagelatinosa
con bloqueo dela conductabilidad del potasiode fibrasC y A18,19. Actúa también en el locus coeruleos al reducir laliberacióncentraldelanorepinefrinaconlaatenuación delaacciónsimpáticacentral16,20.Ambasaccionespodrían ocurrirconlaclonidinaintratecal,queactuaríatantoenel cuernodorsaldelamédulaespinalcomoenellocus coeru-leosdespuésdemigrarporellíquidocefalorraquídeohasta loscentrossuperiores. Por tanto,hay bases teóricaspara justificar una acción protectora de la clonidina sobre las respuestasalestrés.
Latroponinai,elcortisol,elácidolácticoylaglucemia fueron los marcadores usados en este estudio para iden-tificar las respuestas al estrésy susmodificaciones por la intervención de la clonidina. Esos marcadores ya fueron ampliamentevalidadoseninvestigacionesanteriores21---26.
Enel este estudiosolamente laglucemia experimentó unamenorelevaciónenelgrupoquerecibióclonidina espi-nal. Ese hecho sugiere que hubo, de alguna forma, una menor activación del estrés en ese grupo. No se puede afirmarque esa alteraciónglucémica tengaunsignificado clínico,aunquesítengaunsignificadoestadístico.Portanto, nohayelementos suficientesparaafirmarquelaclonidina tengaunrolprotectorsobreelestréscuandoseusaporvía espinal.
Conclusión
No hubo diferencias estadísticamente significativas enlas dosificacionesdetroponinai,cortisoloácido lácticoentre losgrupos.Laglucemiapresentóunaelevaciónmás mode-radaenelgrupoquerecibiólaclonidinaespinal.Concluimos entoncesque eluso delaclonidinaespinal enladosis de 1gkg−1 nofuecapaz dereducir la intensidaddela
res-puestaaltraumaquirúrgicoyrevelósolamenteunamodesta actuaciónsobrelosnivelesdeglucemia.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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