BrazJOtorhinolaryngol.2017;83(3):367---369
www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
RELATO
DE
CASO
Vertebral
artery
dissection:
an
important
differential
diagnosis
of
vertigo
夽
Dissecc
¸ão
da
artéria
vertebral:
um
importante
diagnóstico
diferencial
de
vertigem
Maíra
da
Rocha
∗,
Bruno
Higa
Nakao,
Evandro
Maccarini
Manoel,
Guilherme
Figner
Moussalem
e
Fernando
Freitas
Gananc
¸a
UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),DepartamentodeOtorrinolaringologiaeCirurgiadeCabec¸aePescoc¸o,SãoPaulo, SP,Brasil
Recebidoem10demarçode2015;aceitoem18deagostode2015 DisponívelnaInternetem21demarçode2017
Introduc
¸ão
A dissecc¸ão da artéria vertebral (DAV) é um importante
diagnóstico diferencial no paciente com vertigem, sendo
possível a confusão commigrânea vestibular.Pode causar
acidentevascularencefálico(AVE)emjovensesua
incidên-ciaestimadaéde1a1,5em100.000porano.1
Relato
de
caso
S.V., gênero feminino, 34 anos, referia cefaleia temporal à esquerda com irradiac¸ão occipital e cervical posterior contínua, em pontada de forte intensidade, com início havia dois dias. No dia seguinte, comec¸ou a apresentar
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.08.020
夽
Como citar este artigo: Rocha M, Nakao BH, Manoel EM,
MoussalemGF,Gananc¸aFF.Vertebralarterydissection:an impor-tant differential diagnosis of vertigo. Braz J Otorhinolaryngol. 2017;83:367---9.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](M.Rocha).
A revisão por pares é da responsabilidade da Associac¸ão BrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
vertigemincapacitante, vômitoscom pioriaaos movimen-tos cefálicos. Foi ao hospital e obteve melhoria parcial com uso de antivertiginosos e analgésicos. Foi subme-tida à tomografia computadorizada de crânio (normal) e liberada com hipótese diagnóstica de migrânea vestibu-lar.Horasdepois,evoluiucomdiplopia,disfagia, disfonia, dificuldade para tossir e oscilopsia, quando retornou ao hospital e foi internada. Antecedentes: hipotireoidismo; migrânea(cefaleianoperíodopré-menstrualhaviaoitoanos dotipo pulsátil, frontal, que cedia com o uso de analgé-sicoscomuns); usode contraceptivo oral. Negava história de trauma cervical. Ao exame físico, no momento da internac¸ão,apresentavamarchalentificadaedebase alar-gada,ptose,enoftalmiaemioseàesquerda,comnistagmo espontâneohorizontalpara adireita depadrãoarrítmico. Àsprovascerebelaresapresentavadismetriaintensae eudi-adococinesia. Constatou-se hipoestesia tátil em hemiface esquerda e hemicorpo direito, esse com hipoestesia tér-mica associada. Não houve alterac¸ão de forc¸a muscular. Fez-se angiorressonância de artérias carótidas e verte-braisque evidencioudissecc¸ão da artéria vertebral(DAV) esquerda,cominfartopóstero-inferiordobulbo(figs.1-3). Ainvestigac¸ãodedoenc¸aautoimunefoifeitapormeioda pesquisa de autoanticorpos e foi negativa, assim como a investigac¸ãode doenc¸as infecciosas(HIV, sífilis, culturas). Ovideo head impulse testsugeriu hipofunc¸ão comganho
368 RochaMetal.
Figura1 Angiorressonânciademonstrafalhadeenchimento
emartériavertebralesquerda,sugestivadedissecc¸ãodaartéria vertebral.
Figura2 Angiorressonânciademonstrafalhadeenchimento
emartériavertebralesquerda(visãoposterior).
Figura3 Ressonânciamagnéticadeencéfaloponderadaem
T2,emcorteaxial,comhipersinalemregiãoposteroinferiordo bulbo.
diminuídonoscanaislateraleanterioresquerdo(fig.4).A anticoagulac¸ãofoiinstituídaduranteainternac¸ão,com eno-xaparina em dose plena, substituída posteriormente pela varfarina. Obteve melhora clínica lenta e graduale rece-beualtahospitalarapós18diasdeinternac¸ão.Atualmente, apóstrêsmesesdealtahospitalar,estáemreabilitac¸ão ves-tibularefazfisioterapiadiária,commelhoriaprogressivada coordenac¸ãomotora.Deambulasemajuda,masaindacom levedesequilíbrio.
Discussão
As doenc¸asdotecidoconectivoe otraumasãofatoresde risco daDAV, porém esses estão ausentes na maioria dos pacientes,oquedemandafortesuspeic¸ãoclínicaparaseu diagnóstico.1
Aassociac¸ãocom a migrâneaé conhecidae essa pode atuar como fator predisponente para a DAV não traumá-tica.Postula-sequeepisódiosrepetidosdemigrâneapossam tornarasartériasenvolvidasvulneráveisàdissecc¸ão.2
Em uma revisão sistemática, a vertigem foi o sintoma maiscomum, presenteem 58% dos casosde DAV, seguida pelacefaleiaedorcervical,queforamossintomasiniciais em 67% desses.1 A artéria vertebralpode nutrir a artéria
espinhal anterior cervical, com associac¸ão descrita entre DAVeisquemiadamedulacervical.3
Vertebralarterydissection:animportantdifferentialdiagnosisofvertigo 369
Teste de impulso lateral: 28/04/2014 15:17 Operador do teste: Administrador padrão
Teste de impulso LARP: 28/04/2014 15:20 Operador do teste: Administrador padrão
Média esquerda: 0,45, σ: 0,12 Média direita: 0,94, σ: 0,39
Média AE: 0,27, σ: 0,37
Média PD: –0,14, σ: 0,21
Média esquerda Média direita Média AE Média PD AE PD Esquerdo Direito Ganho
Velocidade da cabeça e dos olhos Velocidade da cabeça e dos olhos
1,6 300 200 0 –100 300 200 0 –100 –140 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
40 60 80 100120140160180200 300 0 560 –140 0 560
Velocidade de pico (grau/seg) Lateral esquerda (ms)
300
200
0
–100
–140 0 560
Anterior esquerda (ms)
Lateral direita (ms)
Velocidade da cabeça e dos olhos
Velocidade da cabeça e dos olhos
300
200
0
–100
–140 0 560
Posterior direita (ms)
220240260280 Ganho 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
40 60 80 100120140160180200 300
Velocidade de pico (grau/seg)
220240260280
Figura4 Videoheadimpulsetestevidenciaganhodiminuído noscanais lateraleanterioresquerdo. Esquerdo, canallateral
esquerdo;Direito,canallateraldireito;AE,canalanterioresquerdo;PD,canalposteriordireito.
Horner e síndrome cerebelar ipsilaterais e hemianestesia termoálgicadocorpocontralateral.4
OtratamentoparaaDAVéaanticoagulac¸ão,excetono acometimentointracraniano,peloriscodehemorragia suba-racnoidea.Instituídaprecocemente,melhoraoprognóstico, o que justifica a importância do diagnóstico precoce.1,2
Devidoaospossíveisefeitos adversosdos anticoagulantes, prefere-se, muitas vezes, o uso de antiplaquetários.2 O
estudoCADISS,quefoioprimeiroensaioclínicorandomizado acompararotratamentoantiplaquetáriocomo anticoagu-lanteparaa dissecc¸ãoextracraniana dasartériascarótida e vertebral, não detectou diferenc¸a entreosgrupos para morteouAVE,apóstrêsmesesdetratamento.5
O acidente vascular encefálico foi encontrado em 63% doscasos,commaiorprevalêncianadissecc¸ão extracrani-ana;e ahemorragiasubaracnoideafoiobservadaem 10%, todoscomDAVintracraniana,provavelmenteporseulongo percurso no espac¸o subaracnoideo.1 Ao estudar os
infar-tosbulbares,Kimetal.atribuíramàDAV9,2%dototalde casos,34,5%desses causadosporaterosclerosedegrandes vasos,destacadacomoaprincipaletiologia.6Amaioriados
casosdeDAVapresentaevoluc¸ãofavorável,comprognóstico reservadoemapenas10%dospacientes.1
Conclusão
Por se tratar de causa potencialmente tratável de AVE, aDAVdeveser consideradaem pacientescomvertigeme
dor craniocervical, mesmo sem fatores de risco. O diagnóstico precoce é fundamental, objetivando-se a anticoagulac¸ãoprecoce,commelhoradoprognóstico.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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