SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Comparac¸ão
de
osteotomias
de
Puddu
com
ou
sem
enxerto
ósseo
autólogo:
estudo
clínico
prospectivo
夽
Marcus
Ceregatti
Passarelli,
José
Roberto
Tonelli
Filho,
Felipe
Augusto
Mendes
Brizzi,
Gustavo
Constantino
de
Campos,
Alessandro
Rozim
Zorzi
∗e
João
Batista
de
Miranda
UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Campinas,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem4deagostode2016 Aceitoem7desetembrode2016
On-lineem19dejaneirode2017
Palavras-chave:
Joelho Osteoartrite Enxertoósseo Osteotomia
r
e
s
u
m
o
Objetivos:Avaliarahipótesedequeoenxertoósseoautólogodacristailíacanãomelhora oresultadoclínicoenãodiminuiaincidênciadecomplicac¸õesempacientessubmetidosà osteotomiadePuddu.
Métodos:Foramavaliados40pacientesalocadosdeformaaleatóriaemdoisgruposemum estudoclínicoduplocegoentre2007e2010.Umgruporecebeuenxertoósseoeooutrogrupo foideixadosempreenchimentodaosteotomia.Odesfechoprimáriofoiaescalaclínicada
KneeSociety(KSS).Amedidaradiográficadoânguloanatômicoentreofêmureatíbiano planofrontaleaprogressãodaosteoartritedeacordocomaclassificac¸ãomodificadade Ahlbackforamusadascomodesfechossecundários.
Resultados: Nãohouvediferenc¸adaescalaKSSnogrupocomenxerto(64,4±21,8)enogrupo semenxerto(61,6±17,3;p=0,309).Nãohouvediferenc¸adoânguloentreofêmureatíbiano planofrontalentreosgrupos(comenxerto=184±4,6graus;semenxerto=183,4±5,1graus; p=1,0),indicaquenãoháumaperdadecorrec¸ãopelafaltadoenxerto.Houvepioriada osteoartriteemumnúmeromaiordepacientesnogrupocomenxerto(p=0,005).
Conclusão:Oenxertoósseoautólogodacristailíacanãomelhorouoresultadoclínicoenão diminuiuaincidênciadecomplicac¸õesempacientessubmetidosàosteotomiadePuddu, fixadascomplaca-calc¸odeprimeiragerac¸ão,nascondic¸õesdesteestudo.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Comparison
of
Puddu
osteotomy
with
or
without
autologous
bone
grafting:
a
prospective
clinical
trial
Keywords:
Knee Osteoarthritis
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives: Totestthehypothesisthatautologousiliacbonegraftsdonotenhanceclinical results anddonotdecrease complicationrates inpatientsundergoingmedial opening--wedgehightibialosteotomy.
夽
Trabalho desenvolvido naUniversidade Estadual de Campinas (Unicamp), Departamentode Ortopedia e Traumatologia (DOT), Campinas,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.R.Zorzi). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.09.011
Bonegraft Osteotomy
Methods: Fortypatientsallocatedinarandomized,two-armed,double-blindedclinicaltrial wereevaluatedbetween2007and2010.Onegroupreceivedbonegraft,andtheothergroup wasleftwithoutfillingtheosteotomydefect.TheprimaryoutcomewastheKneeSociety Score.Radiographicmeasurementofthefrontalanatomicalfemoral-tibialangleandthe progressionofosteoarthritisaccordingtothemodifiedAhlbackclassificationwereusedas secondaryoutcomes.
Results: TherewasnodifferenceinKSSscalebetweenthegraftgroup(64.4±21.8)and thegraftlessgroup(61.6±17.3;p=0.309).Therewasnodifferenceofanglebetweenthe femur andtibiain thefrontalplanebetweenthegroups(graft=184±4.6degrees, graf-tless=183.4±5.1degrees;p=1.0),indicatingthatthereisnolossofcorrectionduetothe lackofthegraft.Therewassignificantaggravationofosteoarthritisinagreaternumberof patientsinagraftgroup(p=0.005).
Conclusion: Autologousiliacbonegraftdoesnotimprove clinicaloutcomesin medium andlong-termfollow-upofmedialopening-wedgehightibialosteotomyfixedwithafirst generationPudduplateintheconditionsofthisstudy.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A osteotomia da tíbia proximal com cunha de abertura medial, também conhecida como osteotomia de Puddu, é um procedimento cirúrgico clássico para o tratamento da osteoartrite dojoelho, que ficouofuscado pelo desenvolvi-mento da artroplastia, mas que tem ressurgido devido ao crescente número de casos de osteoartrite em pacientes jovens e ao surgimento de novas cirurgias, como o trans-plantedemeniscoeospreenchimentosda cartilagem,que necessitamdealinhamentomecânicoadequadodomembro inferior.1Emrelac¸ãoàsoutrastécnicasdeosteotomia,a aber-turamedialdatíbiaapresentacomovantagensaviadeacesso menosmórbida,apossibilidadedefácilajuste intraoperató-riodotamanhoda cunha,apreservac¸ãodoestoque ósseo, acorrec¸ãomaispróximaaoápicedadeformidadeea facili-dadedeassociac¸ãocomoutrosprocedimentosemumúnico tempocirúrgico,comoareconstruc¸ãodoligamentocruzado anterior.1,2
Aprincipalcríticafeita àtécnicadeaberturamedialéa criac¸ãodeumafendanoossoesponjosometafisário,quepode evoluir comcomplicac¸ões da consolidac¸ão ósseaeaperda decorrec¸ãopelo colapsoda fenda.Ousodeenxerto ósseo autólogodacristailíacatemsidopreconizadodesdeos pri-mórdiosdessacirurgiaparapreveniressas complicac¸ões.3,4 Porsetratardeumprocedimentodolorosoeassociadoa diver-sascomplicac¸ões,substitutosósseostêmsidodesenvolvidos paraopreenchimentodafenda.Entretanto,oenxertoósseo autólogo,porsuaspropriedadesdeosteogênese,osteoinduc¸ão eosteoconduc¸ão,continuaaseropadrão-ouro.5
Aexperiênciaempíricasugereque,emaberturasdeaté 10mm,épossíveldeixarafendasempreenchimento.Para confirmar essa observac¸ão, esse grupo fez uma avaliac¸ão de curto prazo dos resultados de osteotomias com e sem a adic¸ão de enxerto ósseo, o que demonstrou não haver diferenc¸a no tempo de consolidac¸ão após seis meses de seguimento.6 Agora, o objetivo deste trabalho é avaliar tardiamente, após seguimento mínimo de quatro anos, o
resultadoclínicoeradiográficoobtidocomousemaadic¸ão doenxerto.
Método
Sujeitos
Aamostradesteestudofoicompostapor46pacientes subme-tidosàosteotomiadePudduentre2007e2010,encaminhados paratratamentocirúrgiconumhospitaldeensinoapósfalha dotratamentoconservador.
Critériosdeinclusão:
• Osteoartrite isolada docompartimento medialdo joelho associadaadeformidadeemvaro;
• Falhadotratamentoconservador;
• Varismoduplosecundárioainstabilidadecrônicadas estru-turasligamentaresdocantoposterolateral;
• Capacidade de ler e compreender o Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido (TCLE) e concordância em participardapesquisa.
Critériosdeexclusão:
• Doenc¸asinflamatóriassistêmicas;
• Idadeacimade60anosouabaixode20anos; • Alcoolismo;
• Correc¸õesplanejadascomcalc¸osmaioresdoque12,5mm; • Cirurgiaspréviasnojoelhoacometido;
• Infecc¸õespréviasnomembroacometido;
• Dornoscompartimentoslateralouanteriordojoelho aco-metido;
• Lesãodomeniscolateral;
• Osteoartritegravedojoelho(graus4e5daclassificac¸ãode Ahlback).
Recrutamento
Elegíveis (n = 48)
Alocados (n = 46)
Alocação
Seguimento
Análise
Excluídos (n = 2)
♦ Falta de critérios de inclusão (n = 1)
♦ Recusaram participar (n = 0)
♦ Outras razões (n = 1)
“Com enxerto” (n = 23)
♦ Receberam enxerto (n = 23)
♦ Não receberam enxerto (n = 0)
“Sem enxerto” (n = 23)
♦ Não receberam enxerto (n = 23)
♦ Receberam enxerto (n = 0)
Analisados (n = 21) ♦ Excluídos (n = 0)
Analisados (n = 19) ♦ Excluídos (n = 0) Perderam seguimento (n = 2)
Mudança de endereço e telefone.
Perderam seguimento (n = 4)
Mudança de endereço e telefone.
Figura1–FluxogramaConsortdoestudo.
Alocac¸ão
Foramdivididos46pacientesdeformaaleatória,porum pro-grama de computador (www.random.org), em dois grupos de23.Todosforamsubmetidosaomesmoprocedimento cirúr-gico,exceto pelacolocac¸ão ounão doenxerto ósseo.Após umseguimentomínimodequatroanos,40pacientesforam avaliados(fig.1).
Mascaramento
Aalocac¸ãofoimantidaemsigiloatravésdeenvelopelacrado, abertosomente apósa induc¸ãoanestésica,poruma enfer-meira não ligada ao estudo. Além disso, para garantir o sigiloentreospacienteseavaliadores(estudoduplo-cego),o enxertodacristailíacafoiretiradoemtodosospacientes.No grupo“semenxerto”,oossofoilacradoemcondic¸õesestéreis earmazenadoemcongelador,comaaprovac¸ãodoCEP.
Intervenc¸ão
A osteotomia valgizante da tíbia proximal, com cunha de aberturamedial,conhecidaemnossomeiocomoosteotomia de Puddu, é uma técnica clássica e bem estabelecida.2,3,7 Nesteestudo,usamosafixac¸ãocomplaca-calc¸odeprimeira gerac¸ão.8,9 Como dito anteriormente, foram criados dois gruposde maneiraaleatória.Para manteromascaramento
eparaevitaroviésdapioriaclínicapeladornacristailíaca, o enxertofoi colhido nosdois grupos. Aintervenc¸ãodeste estudo foi a colocac¸ão do enxerto. O grupo controle foi deixadosemenxerto.
Técnicacirúrgica
Todos os casos foram operados pelo mesmo cirurgião. A descric¸ão detalhada da técnica já foi feita em publicac¸ão prévia.10
Foi feita,emtodos oscasos,artroscopia dojoelho pelos portais tradicionais, para confirmac¸ão da integridade das estruturasdocompartimentolateraleparadebridamentode corposlivres,fragmentosdemeniscoeexcessodetecido sino-vial docompartimento medial(toaleteartroscópica). Nesse momento,umaenfermeiranãoligadaaogrupodepesquisa abriaoenvelopecomaindicac¸ãodaalocac¸ãodopaciente.Nos casosdogrupo“semenxerto”,oossoeraembaladoavácuoem embalagemtripladepoliamidaecongeladonumlaboratório depesquisa.Nofimdoprocedimento,foicolocadodrenode succ¸ãoemtodososcasos.
Pós-operatório
Porissonãousamosprofilaxiafarmacológicapara tromboem-bolismovenoso.Parapadronizaracarga,optou-sepordeixar todosospacientescomcargazeroatéaoitavasemana(parde muletas),iniciou-seoapoiogradualapósesseperíodo.Todos ospacientes fizeram o mesmoprotocolo defisioterapiano mesmoservic¸onoqualforamoperados.
Apósaaltahospitalar,ossujeitosforamavaliados sema-nalmentenoambulatório,pordoispesquisadoresmantidos cegosemrelac¸ãoàalocac¸ão.Aavaliac¸ãoradiográficafoifeita quinzenalmenteatéoeventoconsolidac¸ão,definidopelos cri-tériosdeSolomoneApley.11Apósaconsolidac¸ão,passaram aseravaliadossemestralmenteatéosegundoanoedepois anualmente.
Desfechos
Odesfechoprincipaldoatualestudofoi oresultadoclínico efuncionalda osteotomiadePudduapós pelomenos qua-troanosdeseguimento,medidopelaescalaKSS(KneeSociety Score).12Essaescalaédivididaemduaspartes:umaobjetiva, quepodevariardezeroacem;outrafuncional,quetambém podevariardezeroacem.
Outrosdesfechosusadosforam:
• Acorrec¸ãoobtidanoplano frontal,medidaem radiogra-fiadejoelho defrente,com apoiomonopodálico,através doanguloformadopeloseixosanatômicosdofêmureda tíbia;13,14
• A progressão radiográfica da osteoartrite do joelho pelo métododeAhlbackmodificado;15
• Conversãoparaartroplastiaourevisãodaosteotomia.
Estatística
Parao cálculodotamanho da amostra,consideramosuma diferenc¸aclínicasignificativaentreasmédiasdosdois gru-posde20pontos,compoderde80%esignificânciacomalfa menorque5%.
Osdadosforamapresentadoscomomédiaedesviopadrão (DP) paraas variáveis contínuasou comofrequência abso-luta para as categóricas. Todos os valores p relatados são bicaudais.Oníveldesignificânciafoifixadoem0,05.Oteste deKolmogorov-Smirnovfoi aplicadoparadeterminarseos dadosseguiamadistribuic¸ãonormal.Acomparac¸ãoentreas variáveis contínuasfoi feita com otestet de Studentpara amostrasindependentes,quandoospressupostos paramétri-cospuderamsercumpridos.Casocontrário,comotestede Mann-Whitney.Entreasvariáveiscategóricas,foiaplicadoo testequi-quadradodePearsonouotestedeFisher.
Todasas análisesforam feitascom o softwareIBMSPSS Statistics,(versão22.0Armonk,NY:.IBMCorp.).
Resultados
Foramdivididos46 pacientesemdois gruposde23,no iní-ciodoestudo,paraascirurgias;40estavamdisponíveisagora paraestaavalic¸ãotardia;21dogrupocom enxertoósseoe 19dogruposemenxerto.Seispacientesnãoforam localiza-dos.Nenhumpacientefoiconvertidoemartroplastiatotaldo
Tabela1–Dadosdemográficosdossujeitosdapesquisa
Comenxerto n=21
Semenxerto n=19
p
Idade(anos) 49,7±9,5 49,1±9,2 0,801
IMC 29,0±4,9 28,2±6,6 0,204
Seguimento(meses) 74,3±14,4 70,6±11,8 0,688 Placa-calc¸o(mm) 10,3±2,5 9,8±2,0 0,607
Lesãoligamentar 12 10 0,328
Tabagistas 5 11 0,028a
IMC,índicedemassacorporal.
a Significativo.
Tabela2–Resultadodaavaliac¸ãoclínicapelasescalas KSobjetivaefuncional
Comenxerto n=21
Semenxerto n=19
p
KSobjetivapré 48,9±11,2 49,5±11,6 0,830 KSobjetivapós 64,4±21,8 61,6±17,3 0,309 KSfuncionalpré 57,1±16,5 59±24,47 0,376 KSfuncionalpós 74,8±20,8 76,8±29,4 0,374
KS,KneeScore.
joelho atéomomento.Dadosdemográficosnãomostraram
diferenc¸as entre osgrupos quanto àmaioria das possíveis variáveis,comoidade,índicedemassacorporal(IMC), tama-nho da cunhada placa-calc¸o usada para fazer a correc¸ão, presenc¸adelesõesligamentaresassociadas.Houveummaior numerodetabagistasnogrupo“semenxerto”(tabela1).
O desfecho primário,aescala KSobjetiva,não apresen-toudiferenc¸aentreosgrupos(tabela2).AescalaKSfuncional tambémnãoapresentoudiferenc¸aentreosgrupos.
O alinhamentodomembrono planofrontal foimedido peloângulofemurotibial(FT),emradiografiascomapoio.Os resultadosestãoilustradosnafigura2.Nãohouvediferenc¸ana incidênciadeperdadecorrec¸ãonogruposemenxerto,como evidenciamosvaloresobtidosnoseguimentofinal(p=1,0).
Atabela3mostraaevoluc¸ãoradiográficadaosteoartrite,
deacordocomaclassificac¸ãodeAhlbackmodificada.Ogrupo “com enxerto” apresentou uma pioria significativa após a cirurgia(p=0,005).
+ 7,5º + − 3,0
+ 5,4º + − 4,1
− 0,9º + − 4,0 Neutro
PréOp
Sem enxerto Com enxerto 6m Atual
− 4,5º + − 4,9
+ 4º + − 4,6
+ 3,4º + − 4,1
Tabela3–Progressãoradiográficadaosteoartritede acordocomaclassificac¸ãodeAhlbackmodificada
Grau Comenxerto n=21
Semenxerto n=19
p
Ahlbackpré
1 1 3
2 7 6
3 13 10 0,504
Ahlbackpós
1 1 0
2 0 5
3 9 13
4 9 1
5 2 0 0,005a
a Significativo.
Nenhumcasofoisubmetidoaartroplastiaouosteotomia derevisão.
Discussão
Oresultado desteestudomostrou queaadic¸ão deenxerto ósseoautólogodacristailíacanãomelhorouoresultado clí-nicotardiodasosteotomiasdePudduenãoaumentouorisco decomplicac¸ões,comoaperdadecorrec¸ãoeapioria radiográ-ficadaosteoartritedojoelho,quandofeitascorrec¸õesdeaté 12,5mm.Emtrabalhoanterior,6essegrupojáhavia demons-tradoafaltadebenefíciodaadic¸ãodessetipodeenxertopara aconsolidac¸ãodaosteotomia,mashouvedúvidasobrea pos-sibilidadedecomplicac¸õesoumauresultadonumseguimento delongoprazo.
Esseachadoécompatívelcomoraciocíniobiológico, por-queoosso metafisário, aocontráriodosensocomum,não precisadecontatototal,casoexistaestabilidaderígida.16Isso éconseguidopelamanutenc¸ãodaintegridadedacortical late-raldatíbia,quefuncionacomoumfulcro,deondeocorrea formac¸ãodecaloendosteal,queprogrideparaoladomedial daosteotomia.6,9,17
Uma revisão sistemática recente, com metanálise, que incluiu25 estudos, corrobora esse achado.18 Entretanto, os autoresalertamparaofatodesomenteumdessesestudos6 terníveldeevidênciagrau1.Todosos outros24sãoséries decasosouestudoscomparativosnãocontrolados.Portanto, existeanecessidadedemaisestudosclínicosdeboaqualidade paraesclarecimentodoassunto.
Emrelac¸ãoàescalaKSS,aanáliseposthocdopoder esta-tísticomostrouqueotamanhodaamostraésuficientepara detectar diferenc¸as de 20 pontos entre as médias. Existe controvérsiasobrequalovalordadiferenc¸amínima impor-tante(MinimalClinicallyImportantDiference–MCID)paraessa escala.Emborajátenhamsidocalculadasdiferenc¸as peque-nascomo,5,9paraaKSobjetivae6,4paraaKSfuncional,19 outrotrabalhorefere queoMCIDpara oKS-FSdeveserde 34,5.20 AdotamosaMCIDcomo20nesteestudodemaneira subjetiva,porqueconsideramosqueajustificativapara um procedimento doloroso, como a retirada de enxerto autó-logo da crista ilíaca, precisaria de um efeito maior (effect
size).Nestaamostraencontramos umcoeficiente deCohen baixo (d=0,14). Porisso julgamos que umaamostra maior talveztivessealgumvalorcientífico,massemaplicabilidade clínica.
Emrelac¸ãoàperdadecorrec¸ão,observamosqueosdois grupostiveramperdaprogressivadacorrec¸ãoobtidacomseis mesesapósacirurgia,nesseseguimentocommaisde qua-troanosdedurac¸ão,masaperdafoiigualnosdois grupos. Comoasavaliac¸õesforamtodasfeitas emradiografiascom apoio monopodálico,nãotiramosasmedidasnas radiogra-fiasfeitasimediatamenteapósacirurgia,queprecisaramser feitas semcarga, pela dor e incapacidadede os pacientes apoiaremnaquelafase.Dessaforma,nãoépossíveldizerse houveumaperdanoperíodoentreacirurgiaeaconsolidac¸ão. O angulo de correc¸ão no plano frontal, na avaliac¸ão final de longo prazodo nossoestudo, ésimilar ao relatado por outros autores e está dentro do alvo recomendado (três a seisgrausdevalgoentreoseixosanatômicosdofêmureda tíbia).21
Em relac¸ão à osteoartrite, é difícil encontrar uma explicac¸ão biológica para a progressão maisacentuada no grupo“comenxerto”.Jáqueaclassificac¸ãomodificadade Ahl-backlevaemconsiderac¸ãootamanhodoosteófitoposterior datíbianaradiografiaemperfil,podemosargumentarqueo enxertopossaestimulardealgumaformaaindanão compre-endidaocrescimentodososteófitos,masnãoexistemdados na literaturaque comprovemessa teoria. Outra explicac¸ão possível équealgumavariávelocultanãocontroladaneste estudotenhacausadoessefenômeno.
As principais limitac¸ões deste estudo foram a inclusão depacientescomlesõesligamentarescrônicasassociadasa deformidadeemvarodojoelho,juntocomospacientescom osteoartriteprimáriacomjoelhoestável,oquepodeinterferir comoresultadodeescalasclínicaseotamanhodaamostra, quefoicalculadoparaodesfechoconsolidac¸ãodaosteotomia. Entretanto,comoasexigênciasparaaindicac¸ãodaosteotomia dePuddusãomuitas,torna-sedifícilobterumamostra sufici-entecasoserestrinjamaindamaisoscritériosdeinclusãono estudo.
Este estudo fornece respaldo para que, emosteotomias dePudducomaberturamenorouiguala12,5mmnãoseja usadoenxertoósseoautólogonemdispendiosossubstitutos ósseos.
Conclusão
O usode enxerto ósseo autólogoda cristailíaca,em paci-entescomdeformidadeemvarodojoelho,nãomelhoraos resultados clínicos de médio e longo prazo da osteotomia tibialdecunhaabertamedial,fixadacomplacascalc¸ode pri-meiragerac¸ão,emcorrec¸õesdeaté12,5mm.Portanto,nessas condic¸ões,evitamosseuuso,portratar-sedeprocedimento queaumentaadoreamorbidadedopaciente.
Conflitos
de
interesse
r
e
f
e
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