Rev. bras. ortop. vol.52 número6

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Relato

de

caso

Instrumentac¸ão

monossegmentar

anterior

e

posterior

combinada

para

o

tratamento

de

uma

espondilodiscite

tuberculosa

severa:

relato

de

caso

e

revisão

da

literatura

夽

Petracchi

Matias,

Camino

Willhuber

Gaston

_,

_Tripodi

_Maria,

_Bassani

_Julio,

Gruenberg

Marcelo

e

Sola

Carlos

ItalianHospitalofBuenosAires,InstituteofOrthopedicsCarlosE.Ottolenghi,BuenosAires,Argentina

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem4dejulhode2016

Aceitoem30deagostode2016

On-lineem24deoutubrode2017

Palavras-chave:

Discite

Vértebraslombares

Tuberculosedacolunavertebral

Vértebrastorácicas

Fusãovertebral

Debridamento

r

e

s

u

m

o

A tuberculoseespinhal(doenc¸adePott)podeproduzirdeformidadesseverassenãofor

tratadaadequadamente.Instrumentac¸õeslongasatravésdeumaabordagemsimplesou

duplageralmentesãonecessáriasparacorrigiradeformidade.Osautoresapresentamum

casodedeformidadeseveraemregiãolombarsecundáriaaespondilodiscitetuberculosa

tratadacominstrumentac¸ãomonossegmentáriaporduplaabordagememumpacientecom

diagnósticoinicialdeescolioseidiopática.Acirurgiacorretivaearesoluc¸ãodainfecc¸ão

atravésdedebridamentoeartrodesesãoobservadasapósumanodeacompanhamento.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora

Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Monosegmental

combined

anterior

posterior

instrumentation

for

the

treatment

of

a

severe

lumbar

tuberculous

spondylodiscitis:

case

report

and

literature

review

Keywords:

Discitis

Lumbarvertebrae

a

b

s

t

r

a

c

t

Spinaltuberculosis(Pottdisease)canproduceseveredeformitieswhenitisnotproperly

treated.Longinstrumentationsthroughsingleorcombineddoubleapproachesareusually

requiredtopreventandcorrectthedeformity.Theauthorspresentacaseofseveredeformity

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.12.010.

夽

TrabalhodesenvolvidonoItalianHospitalofBuenosAires,InstituteofOrthopedicsCarlosE.Ottolenghi,BuenosAires,Argentina.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:gaston.camino@hospitalitaliano.org.ar(C.W.Gaston).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.08.004

0102-3616/©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess

736

Tuberculosis,spinal

Thoracicvertebrae

Spinalfusion

Debridement

secondarytotuberculousspondylodiscitisinthelumbarspinetreatedwitha

monoseg-mentalinstrumentationthroughadoubleapproachinapatientwithidiopathicscoliosis.

Deformity correction andinfection resolution through debridementand arthrodesis is

observedafteroneyearoffollow-up.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora

Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Atuberculose(TB) éumproblemaaindanão resolvidonos

paísesemdesenvolvimento.Maisde80%doscasossão

pulmo-nares.Aespondilitetuberculosa(doenc¸adePott),observada

emmenosde1%dospacientescomtuberculose,éumdos

exemplosdedoenc¸aextrapulmonar.1

A apresentac¸ão típica da espondilite tuberculosa pode

envolverelementos anteriores,geralmentedois corpos

ver-tebrais adjacentes e o disco intervertebral, forma-se um

abscessoparavertebral.Elararamenteenvolveoselementos

posteriores(tuberculosedoarconeural)isoladamenteouem

combinac¸ãocomlâmina,processoespinhoso,processo

trans-verso,processosarticularesepedículos;tambémpodecausar

abscesso epidural e/ou piomiosite dos músculos

paraespi-nhaisposteriores.

Aapresentac¸ãoclínicatípicaéadornascostas.Entretanto,

em pacientes com envolvimento dos elementos

posterio-res, o aparecimento súbito de déficit neurológico pode ser

observado.2

Otratamentodaespondilitetuberculosabaseia-senodano

estruturalsecundárioàdestruic¸ãoósseaeligamentar.

Geral-mente,debridamentoeprocedimentosdefusãoanteriorou

posteriorsãonecessários.Aproximadamente5%doscasosde

tuberculosenacolunavertebraldesenvolvemdeformidades

graves.3_{Otratamentocirúrgiconessecenárioédesafiador.}

Ainstrumentac¸ãocurtajáfoidescritaanteriormentepara

espondilitetuberculosaemumníveledeformidadesleves.4

Entretanto,nãoforamencontradosestudosquedescrevessem

ainstrumentac¸ãomonossegmentalparaotratamentodeTB

comdeformidadelombargrave.

OsautoresapresentamumcasodeTBlombartratadocom

desbridamentoeartrodeseposterioreanteriordeumnívelda

colunalombaremumapacientecomescolioseleve.

Relato

de

caso

Umamulher de 23 anos, tratada por três meses emoutra

instituic¸ão devido ao rompimentodopsoas, apresentou-se

nesta instituic¸ão devido ador lombar grave eprogressiva.

Nãoseobservoucomprometimentoneurológico nemperda

depeso;qualqueroutrosintomafoiassociadoàdorlombar.

Aanálisedaradiografiapréviada colunavertebralmostrou

escolioseidiopáticatorácicadireitacomcurvacompensatória

lombarde22◦_(fig.1).

Aressonânciamagnéticaindicouenvolvimentodocorpo

vertebral L2, do disco L2-L3 e do psoas direito (fig. 2).

Suspeitou-seentão deespondilodiscite.Foifeitatomografia

Fig.1–(A)Radiografiaanteroposterior:escoliose

toracolombarcom22◦_{naregiãolombar;(B)radiografiade}

perfil,aproximadamenteumanoantesdodiagnóstico.

computadorizada (TC)para avaliarestruturas abdominaise

descartaroutrosproblemasclínicosrelacionadosadorintensa

(fig.3).ATCindicoucomprometimentogravedonívelL2-L3,

commaiordeformidadedacurvanessenível.

Fez-sepunc¸ãopercutâneaguiadaporTC;60cm3_de

mate-rial hematogênico foram drenados(fig.3), mas asculturas

foramnegativas.

Planejou-seentãoaintervenc¸ãocirúrgicaparaestabilizar

ecorrigiradeformidadedacolunavertebral,drenaro

compo-nentenecróticoeinflamatórioeprevenircomprometimento

neurológico.

Tratamentocirúrgico

Observou-se cifosesegmentar vertebralde 17◦ _{eangulac¸ão}

lateralde25◦_.

Foi planejada instrumentac¸ão monossegmentar por

meio de abordagem dupla anteroposterior. No

pri-meiro estágio, acesso lateral minimamente invasivo

Fig.2–(A)e(B)RessonânciamagnéticasagitalemT1eT2mostracomprometimentodeL2-L3;(C)e(D)ressonância magnéticaaxialmostracomprometimentodomúsculopsoasdireito.

Fig.3–(A)e(B)Radiografiaslombaresanteroposterioreperfilcomumcateterpercutâneousadoparadrenarabscessode psoasdireito;(C)e(D)imagemdetomografiacomputadorizadamostracomprometimentogravedoespac¸odiscalL2-L3e destruic¸ãoósseavertebral.

feito, seguido por reconstruc¸ão com cage

intersomá-tico de titânio em L2-L3 com autoenxerto de osso de

costela.

Emseguidaesob amesmainduc¸ãoanestésica,foi feito

acessoposteriorparaainstrumentac¸ãopedicularemL2-L3;os

níveisnãoacometidosdacolunanãoforaminstrumentados

(fig.4).

A perda estimada de sangue durante todo o

procedi-mento foi de 850mL. Ambos os estágios foram feitos sob

monitoramentoneurofisiológico,inclusivepotenciais

evoca-dossomatossensitivos(PESSs)epotenciaisevocadosmotores

(PEMs).

Não foram observadascomplicac¸ões durante o

738

Fig.4–Passosradioscópicosintraoperatóriosparaaartrodeseanterioreposterior,abordagemminimamenteinvasiva lateral,desbridamentovertebraledopsoas,seguidodeinstrumentac¸ãodecageintersomáticoeinstrumentac¸ãoposterior pós-operatória.

Fig.5–(A)Amostramicroscópicaquemostraareac¸ãodotecidogranulomatoso;(B)Imagemmicroscópicamagnificada decélulasmultinucleadasdegranuloma.

Análisehistológica

Imagensmicroscópicas(fig.5)mostraramreac¸ões

granuloma-tosascomcélulasmultinucleadas.Atécnicadecolorac¸ãode

ZiehlNeelsenfoinegativa;noentanto,areac¸ãoemcadeiada

polimerase(PCR)foipositivaparaatuberculose.

Tratamentoeacompanhamentopós-operatório

Umaórtesetóraco-lombo-sacra(OTLS)foiindicada eusada

durantetrêsmeses.

Ocontroleclínicoeradiológicofoifeitoacadatrêsmeses.

Nãoforamobservadasdeformidadesduranteoseguimento.

Os ângulos segmentares anterior e lateral pós-operatório

foram de 1 e2graus, respectivamente.Os parâmetros

clí-nicosapresentarammelhoriaeaterapiaantituberculosafoi

bem-sucedidaapós12mesesdetratamento(fig.6).

Oprotocolopós-operatórioincluiuquatroagentes

antitu-berculosos pordoismeses (isoniazida,etambutol,

pirazina-mida,rifampicina),seguidosdedoismedicamentospordez

meses(isoniazida,rifampicina).

Discussão

O tratamento da tuberculose na coluna vertebral

Fig.6–(A)e(B)Controlepós-operatórioimediato;(C)e(D)controlepós-operatóriodeumano;(E)e(F)tomografia computadorizadamostraartrodeseintersomáticaemL2-L3.

fármacos antituberculosos e uso de órtese.5 _{Em alguns}

casos, o tratamento cirúrgico se faz necessário: perda

de alinhamento sagital ou coronal da coluna devido a

extensa osteólise e propagac¸ão de um abscesso nos

teci-dosparaespinhais eno canal vertebral,déficit neurológico

progressivo,falhanotratamentoconservadoroudiagnóstico

indeterminado.2

Ainstrumentac¸ãoposterior,comou semfusão anterior,

apresentabonsresultadosclínicosecirúrgicos.6,7

Afusãoanteriorisoladaégeralmenteindicadapara

paci-entescomcomprometimentodenívelúnicoedeformidades

menores ou leves.8–10 _{A instrumentac¸ão posterior}

adicio-naléconsideradaemcasosdecomprometimentomultinível

ou deformidade grave.As instrumentac¸ões curtas ou

lon-gas são feitas para evitar falhas precoces e obter maior

correc¸ão.11

Aabordagemanteriorépossívelsomenteseopilar

poste-riorestiverintacto.Foidemonstradoqueessaabordagempode

diminuirotempooperatório,aperdadesangueeamorbidade

pós-operatória.Noentanto,empacientescomdoenc¸a

panver-tebralouquerequeiramencurtamentodopilarposteriorpara

reduc¸ãodacifose,ouaindaemcasosdedoenc¸amultinível,é

necessáriaestabilizac¸ãoposterior.12

Osautoresapresentaramumcaso dedeformidade

lom-bargravesecundáriaàespondilitetuberculosatratadacom

abordagemdupla posterioreanterior,com instrumentac¸ão

monossegmental. Observou-se artrodese após um

segui-mentodeumano.Ospacientesdevemsercuidadosamente

selecionadosantesdousodessatécnica.Maiscasossão

neces-sáriosparareforc¸aressarecomendac¸ão.

Não foram encontrados estudos que descrevessem a

instrumentac¸ão monossegmental combinada para o

trata-mentodeumadeformidadedacolunagraveesecundáriaà

espondilitetuberculosa.Sãonecessáriosmaiscasospara

res-paldaressetratamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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