Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número4

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

de

Revisão

Febre

reumática:

atualizac¸ão

dos

critérios

de

Jones

à

luz

da

revisão

da

American

Heart

Association

_–

2015

Breno

Álvares

de

Faria

Pereira

,

Alinne

Rodrigues

Belo

e

Nilzio

Antônio

da

Silva

b_{UniversidadeFederaldeGoiás(UFG),FaculdadedeMedicina,Goiânia,GO,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem5dejunhode2016 Aceitoem20dedezembrode2016

On-lineem6demarçode2017

Palavras-chave:

Infância Cardite Febrereumática CritériosdeJones Classificac¸ão

r

e

s

u

m

o

Afebrereumáticaaindaéumadoenc¸aprevalentenostemposatuais,sobretudonos paí-sesemdesenvolvimento.Deflagradaporumainfecc¸ãopeloStreptococcus␤-hemolíticodo grupoA,podeafetarpacientesgeneticamentepredispostos.Acarditereumáticaéamais importantedasmanifestac¸õesclínicas,podegerar sequelasincapacitantese degrande impactoparaoindivíduoe paraasociedade.Atualmente,seudiagnósticoéfeito base-adonosCritériosdeJones,estabelecidosem1992pelaAmericanHeartAssociation(AHA).Em 2015,aAHAprocedeuaumasignificativarevisãodessescritérios,comnovosparâmetros erecomendac¸õesdiagnósticas.Nopresenteestudo,osautoresfazemumaanálisecrítica dessanovarevisãoeenfatizamospontosdemaiorrelevânciaparaapráticaclínica.

©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Rheumatic

fever:

update

on

the

Jones

criteria

according

to

the

American

Heart

Association

review

–

2015

Keywords:

Childhood Carditis Rheumaticfever Jonescriteria Classification

a

b

s

t

r

a

c

t

Rheumaticfeverisstillcurrentlyaprevalentdisease,especiallyindevelopingcountries. TriggeredbyaGroupA␤-hemolyticStreptococcusinfection,thediseasemayaffectgenetically predisposedpatients.Rheumaticcarditisisthemostimportantofitsclinical manifesta-tions,whichcangenerateincapacitatingsequelaeofgreatimpactfortheindividualand forsociety.Currently,itsdiagnosisismadebasedontheJonesCriteria,establishedin1992 bytheAmericanHeartAssociation(AHA).In2015,theAHAcarriedoutasignificantreview ofthesecriteria,withnewdiagnosticparametersandrecommendations.Inthepresent study,theauthorsperformacriticalanalysisofthisnewreview,emphasizingthemost relevantpointsforclinicalpractice.

©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:faria.breno@hotmail.com(B.Á.Pereira).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.12.005

0482-5004/© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://

Introduc¸ão

A febre reumática (FR) é uma doenc¸a inflamatória, sis-têmica, deflagrada pelo agente infeccioso Streptococcus

␤-hemolíticodo grupoA, queocorre empessoas genetica-mentepredispostas. Amanifestac¸ão clínicamaisrelevante dadoenc¸aécardíacaesecaracteriza,namaioriadasvezes, porvalvulite, em especial das valvas mitral e aórtica,que podesecronificareoriginarsequelasincapacitantes.

Osníveisdeevidênciaindicadosaolongodotextosãoos referendadospeloProjetoDiretrizesdoConselhoFederalde Medicina(CFM)comaAssociac¸ãoMédicaBrasileira(AMB)e listadosnatabela1.

Diagnóstico

Atualmente,odiagnósticodefebrereumáticaaindasebaseia emumgrupodecritérios:oscritériosdeJones.Essescritérios foramrevistosaintervalosirregularesporassociac¸ões médi-casamericanas–correntemente,aAmericanHeartAssociation

(AHA).Deacordocomaúltimarevisão,publicadaem2015,1

foramfeitasduasprincipaismudanc¸asemrelac¸ãoaogrupo decritériosatéentãovigentes,de1992.2

Aprimeiraconsistiuemumaestratificac¸ãodosindivíduos suscetíveisemdoisgrupos, baseadaemconsiderac¸ões epi-demiológicasderiscoparaseadquiriradoenc¸a.Considera-se grupodebaixoriscoaqueleemqueaincidênciadeFRémenor doque2/100.000escolares(entre5-14anos)poranoouque tenhaumaprevalênciadecarditereumáticacrônicaem qual-quergrupoetáriomenorouiguala1/1.000porano.Crianc¸as pertencentesacomunidadescomníveissuperiores aesses teriamriscomoderadoaaltoparaadquiriradoenc¸a.

Asegundaimportantealterac¸ãofoiincluirapossibilidade deseusaremoscritériosdeJonesparafazerdiagnósticode recidivasdefebrereumática(atéentãoasuafinalidadeera somentediagnosticarepisódiosiniciaisdadoenc¸a).

- NodiagnósticodesurtosiniciaisdeFR:

Paraosindivíduosdebaixorisco,ainterpretac¸ãodos crité-riosdiagnósticospermaneceamesmadarevisãoantecedente aesta,de1992.2_{Nessescasos,ter-se-áaltaprobabilidadede}

umsurtoinicial(1◦_{episódio)defebrereumáticaquando,na}

evidênciadeinfecc¸ãopréviapeloStreptococcus␤-hemolíticodo grupoA,sepreencheremdoiscritériosmaioresouummaior edoismenores.

Alémdisso,independentementedaclassificac¸ãoderisco, passou-seaconsiderarosachadosecodopplercardiográficos

sugestivos de cardite – ainda que não acompanhados por soproououtrossinaisclínicos(a“carditesubclínica”) como suficientesparacontemplarumsinalmaiordoscritérios.

Notocanteaoenvolvimentoarticular,paraosindivíduos de risco moderado a alto, a poliartralgia e a monoartrite (enãoapenasapoliartrite,comodantes)passaramtambéma sersuficientescomoumoutrosinalmaiordoscritérios. Ade-mais,monoartralgiatambémpassouaserconsideradacomo umsinalmenorparaessegrupoderisco.

Emambos osgrupos derisco nãohouve alterac¸õesnos demaissinaismenoresdoscritérios.Coreiaisolada,de etiolo-gianãodefinida,continuaasersuficienteparaodiagnóstico, mesmonaausênciadasoutrasmanifestac¸ões1_(D).

- Nodiagnósticoderecidivasdadoenc¸a(FRrecorrente):

Para pacientesquejátenhamtidoo surtoinicialdeFR, oscritériospermanecemosmesmosrelacionadosacimapara aspopulac¸õesdebaixoriscoederiscomoderadoaalto–o quemudaéonúmeromínimodecritériosaserem preenchi-dos.Para essesindivíduos,além dopreenchimentode dois critériosmaioresoudeummaioredoismenores(comono surtoinicial),pode-seconsiderartambémapossibilidadedo preenchimentodetrêscritériosmenorescomodiagnósticode recidivadadoenc¸a,independentementedogrupoderiscoa queopacientepertenc¸a(tabela2).

Existem algumas características peculiares às manifestac¸ões clínicas de febre reumática que, quando encontradas,elevamovalorpreditivopositivodorespectivo achado.Emboranãosepossadizerquehajaumquadroclínico típicodefebrereumática,asformasdeacometimentomais comunssão:

• Artrite – as grandes articulac¸ões, como joelhos,

cotove-los,punhosetornozelos,sãoasmaisafetadas.Opadrão doenvolvimentoémigratórioetotalmenteresolutivo,na maiorpartedasvezes,nãodeixasequelas.Éexcelentea respostaaosinflamatóriosnãohormonais,comremissão dossintomasem48-72horas1,3_(D)4_(B).

• Cardite–ofolhetoatingidoéoendocárdioemmaisde90%

doscasos,naformadeinsuficiênciamitral,manifesta-se comosoprosistólicoapical.Emaproximadamentemetade dasvezes,podeseracompanhadadesoprodiastólicobasal, decorrente de insuficiência aórtica. A concomitância de insuficiênciamitraleaórticaemumpacientepreviamente sadioéaltamentesugestivadefebrereumática. Ocasional-mente,miocarditeepericarditepodemestarpresentes.Na ausênciadevalvulite,essasmanifestac¸õessãoexcepcionais nafebrereumática1_(D)4_(B)5_(D)6_(B).

Tabela1–Níveldeevidênciacientíficaportipodeestudo–OxfordCentreforEvidence-basedMedicine–última atualizac¸ãomaiode200119

Grauderecomendac¸ão Forc¸adeevidênciacientífica

A Estudosexperimentaisouobservacionaisdemelhorconsistência B Estudosexperimentaisouobservacionaisdemenorconsistência C Relatosdecasosestudosnãocontrolados

Tabela2–CritériosdeJones–Revisão2015

1◦_surtodeFR:

-2critériosmaiores;ou -1maior+2menores

RecidivadeFR(FRrecorrente): -2critériosmaiores;ou -1maior+2menores;ou -3menores

Critérios

Populac¸õesdebaixorisco Populac¸õesderisco moderado/alto

Critériosmaiores:

-Cardite(clínicaousubclínica); -Artrite(apenaspoliartrite); -Coreia;

-Eritemamarginado; -Nódulosubcutâneo

Critériosmaiores:

-Cardite(clínicaousubclínica); -Artrite(poliartrite,

poliartralgiae/oumonoartrite); -Coreia;

-Eritemamarginado; -Nódulosubcutâneo

Critériosmenores:

-Poliartralgia -Febre(≥38,5◦_C)

-Elevac¸ãodeVHS(≥60mmna

1a_{hora)e/ouPCR≥3mg/dL} (ou>quevalordereferência indicado)

-IntervaloPRprolongado, corrigidoparaaidade(só quandonãohouvercardite)

Critériosmenores:

-Monoartralgia -Febre(≥38◦_C)

-Elevac¸ãodeVHS(≥60mmna

1a_{hora)e/ouPCR≥3mg/dL} (ou>quevalordereferência indicado)

-IntervaloPRprolongado, corrigidoparaaidade(só quandonãohouvercardite)

Comprovada evidência de infecc¸ão prévia pelo Streptococcus

B-hemolíticodogrupo-A(culturapositivadeorofaringe, positivi-dadeemtestesrápidosdedetecc¸ãodeantígenosestreptocócicos, títuloselevadosdeanticorposantiestreptocócicos).

• Coreia–movimentosdesordenados,involuntários,

abrup-tos, de grupos musculares estriados esqueléticos. As

queixassãodetropec¸osàdeambulac¸ão,falaarrastadaou “enrolada”,deixarcairoujogarobjetos,comopratos,copos, cadernoseescritaruim.Atingemaisosexofeminino,na faixaetáriadaadolescência.Hámuitalabilidadeemocional, comfacilidadeparaalternânciaentrechoroeriso.Impõe-se odiagnósticodiferencialcomlúpuseritematososistêmico, emespecialnoscasosdedifícilcontroleterapêutico1,3_(D). • Eritemamarginadoenódulossubcutâneos–sãoraros,mas

altamenteespecíficosdefebrereumática.Oeritema margi-nadoéumalesãomacularcomhalohiperemiadoecentro opaco.Geralmentenãoé pruriginosoepoupaa face.Os nódulos subcutâneos são indolores e estão usualmente localizados nas superfícies extensoras das articulac¸ões e ao longo dos tendões. Estão associados à presenc¸a decardite1,3,7–9_(D).

• Examescomplementares:

◦ Há elevac¸ão dos reagentes séricos da fase aguda da

inflamac¸ão, velocidade de hemossedimentac¸ão e pro-teínaC-reativasãomanifestac¸ões menoresda doenc¸a. Leucocitose e leve anemia são frequentes achados inespecíficos1,3,7–9_(D).

◦ Antiestreptolisina-O–métodomaisusadoemnossopaís

para evidenciar umainfecc¸ão prévia pelo Streptococcus

␤-hemolíticodogrupoA.Oidealseriaquecada comu-nidade promovesse estudosquepudessemestabelecer quaisníveis,oupontosdecorte,desdeanticorpo deve-riamserconsideradoselevados.Comoessanãoénossa realidade atual, consideram-se, para crianc¸as, níveis acimade320UToddcomoelevados.Outrosmétodosde

documentac¸ãodeinfecc¸ãoprecedentepeloStreptococcus

␤-hemolíticodogrupoAestãolistadosnatabela21_(D). ◦ Antidexirribonuclease B – a exemplo da

antiestreptolisina-O, é outro anticorpo contra pro-dutoestreptocócico,maspersisteemníveiselevadospor maistemponosorodepacientescomfebrereumática. Como a coreia frequentemente ocorre meses depois dainfecc¸ãopeloStreptococcus␤-hemolíticodogrupoA, tempercentualdepositividademaiordoqueosoutros métodosdedocumentac¸ãodessainfecc¸ãoempacientes comessamanifestac¸ãoclínica8,9_(D).

◦ Ecodopplercardiograma–éconsideravelmentemais

sen-síveldo quea auscultapara detectar lesões cardíacas valvulares na fase agudada doenc¸a.Quando disponí-vel,devesersolicitadoemtodososcasossuspeitosde febrereumáticaafimdesedetectaremlesõesvalvulares “silenciosas”10_(D)11_(A)12–14_(B).

Tratamento

Aprimeiramedidaterapêuticaéaerradicac¸ãodoagente infec-ciosodeflagrador,oStreptococcus␤-hemolíticodogrupoA15_(D):

penicilinabenzatina,IM,1.200.000U,paracrianc¸ascompeso maiorde20kg;600.000Uparacrianc¸ascompesoaté20kg.

Opc¸ões

• Para pacientes com doenc¸as hemorrágicas (não podem

receber medicac¸ões IM): penicilina-V oral (50mg/kg/dia, quatrotomadas)ouamoxicilina(50mg/kg/dia,trêstomadas diárias),ambaspor10dias.

• Para pacientes atópicos à penicilina e derivados:

eritro-micina (40mg/kg/dia, quatro tomadas, por 10 dias) ou azitromicina,(20mg/kg/dia,umavezaodia,portrêsdias). Não devem ser usados tetraciclinas (alta prevalência de resistência),sulfonamidas(nãoerradicamoagente), cloran-fenicol(altatoxicidade)15_(D).

Tratamentodasdistintasmanifestac¸õesclínicas:

• Artrite3,8(D):anti-inflamatóriosnãohormonaispor

aproxi-madamente7-10dias,VO,preferencialmente:

◦ Ácidoacetilsalicílico(80-100mg/kg/dia); ◦ Naproxeno(10-20mg/kg/dia);

◦ Ibuprofeno(30-40mg/kg/dia); ◦ Cetoprofeno(1,5mg/kg/dia)

• Cardite3(D):prednisona(1a2mg/kg/dia),VO,máximode

60mg/dia. Usar dose plena, fracionada em duas ou três tomadasdiárias,durante15dias;depois,reduzir20%a25% dadose,porsemana.

• Obs.: em caso de artrite e cardite concomitantemente,

nãohánecessidadedesefazer usodeanti-inflamatórios nãohormonais;quandosepromoveareduc¸ãogradualda prednisona,nãoénecessáriointroduziranti-inflamatórios nãohormonais,desdequeseprocurenãoultrapassar25% emcadareduc¸ãosemanal.

• Coreia: haloperidol, VO, na dose de 1mg/dia (e não por

movimentos)ouatédosemáximade5mg/dia.Durac¸ãodo tratamentoportrêsmeses3_(D)16_(B).

Obs.: doses próximas à dose máxima podem cau-sarimpregnac¸ão ou síndrome extrapiramidal. Como opc¸ão indica-seoácidovalproico(30mg/kg/dia,VO,10mg/kg/diano inícioeaumentade10mg/kgsemanalmente)3_(D)17_(B).

Profilaxia

Profilaxiaprimária–reconhecimentoetratamentoadequados das infecc¸ões de vias aéreas superiores, como faringo--amigdalites, causadas pelo Streptococcus ␤-hemolítico do grupoA.Arecomendac¸ãodeantibióticoséamesmausadana erradicac¸ãodoagentequandodotratamento,comodescrito acima15_(D).

Profilaxiasecundária–usoperiódicoeporlongoprazode antibióticosquemantenhamconcentrac¸õesinibitórias míni-masparaoStreptococcus␤-hemolíticodogrupoA,paraimpedir recidivasdefebrereumáticaempacientesquejá apresenta-ramumprimeirosurtodadoenc¸a.Adrogamaisusadaemais efetivaé:

• Penicilina benzatina, IM, a cada 21 dias, 1.200.000 U,

paracrianc¸ascompesomaiordoque20kge600.000Upara crianc¸ascompesoaté20kg.

Comoopc¸ão,indica-separa:

• Pacientescomdoenc¸ashemorrágicas(nãopodemreceber

medicac¸ões IM):penicilina-Voral(250mg,duas vezesao dia,todososdias).

• Pacientes atópicos à penicilina ederivados: eritromicina

(250mg, duas vezes por dia) ou sulfadiazina (500mg parapacientesaté30kg,1gparamaioresde30kg),ambas emtodososdias15_(D).

Durac¸ãodaprofilaxiasecundária:

• Pacientes que não apresentaram cardite – a profilaxia

deve durar até os 21 anos ou até cinco anos após o últimoepisódio,emcasosderecidivas.Aopc¸ãoquedurar mais.

• Pacientesqueapresentaramcarditepréviacomlesãovalvar

moderadaasevera–aprofilaxiadeveduraratéos40anos ouaté10anosapósoúltimoepisódio,emcasoderecidivas (aopc¸ãoquedurarmais);enoscasosemquepersistiro riscodereinfecc¸ão(altoriscodeexposic¸ãoaoStreptococcus

␤-hemolíticodogrupoA),aprofilaxiadevedurarportodaa vida.

• Pacientesqueapresentaramcarditepréviacom

insuficiên-cia mitral leve residual ouresoluc¸ão da lesão valvar – a profilaxia deveduraraté os25anosouaté 10anosapós oúltimosurto,aopc¸ãoquecobrirmaiorperíodo15_(D).

Obs.:Osantibióticose/ouposologiasaquirelacionadosnão sãoeficazesnaprofilaxiadeendocarditeinfecciosa.Os pacien-tesqueapresentamlesõesorovalvularesdevemsesubmeter aesquemasprofiláticosespecíficos18_(D).

Conclusão

A revisãodos critérios de Jones incorporoumudanc¸as que havia muito eram reivindicadas pela comunidade médica. Trêsforamospilares principaisdessarevisão.Emprimeiro lugar,foiincluída,noscritériosdeJones,apossibilidadedo diagnósticoderecidivasdefebrereumática–antesa finali-dadedoscritérioseradiagnosticarapenasoprimeiroepisódio. A recidiva da doenc¸a pode agora ser diagnosticada com a presenc¸adetrêscritériosmenores.

Asegundaalterac¸ãofoiadivisãodosindivíduossuscetíveis àfebrereumáticaemdoisgrandesgruposbaseadana preva-lênciadadoenc¸a(umdebaixoriscoeoutroderiscomoderado a alto). Para os indivíduosque têm risco moderadoa alto, manifestac¸ões articulares“atípicas” foram incluídas, tanto noscritériosmaiores(poliartrite,poliartralgiae/ou monoar-trite),quantonosmenores(monoartralgia).

E,porfim,considerando-seasinúmeraspublicac¸õesnos últimosanosacercadotema,passou-seaconsideraracardite subclínica,diagnosticadaatravésde alterac¸õesno ecocardi-ograma,comoumcritériomaiorparaodiagnósticodefebre reumática–enãosomenteacarditeclínica(presenc¸adesopro) comoanteriormente.

Assim,considerandoaaltaprevalênciadadoenc¸a, espe-cialmente nos países em desenvolvimento, a revisão dos critériosdeJonesfoiumaimportantemedidaparaaumentar asensibilidadediagnóstica,resultaassimnoreconhecimento mais precoce da doenc¸a, em um melhor desfecho clínico para o indivíduo e, consequentemente, em uma reduc¸ão doimpactosocialdessaenfermidade.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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1.GewitzMH,BaltimoreRS,TaniLY.RevisionoftheJones

criteriaforthediagnosisofacuterheumaticfeverintheera

ofdopplerechocardiography.Ascientificstatementfromthe

AmericanHeartAssociation.Circulation.2015;131:1806–18.

2.DajaniAS,AyoubE,BiermanFZ.Guidelinesfordiagnosisof

rheumaticfever:Jonescriteria.Updated1992.Circulation.

1993;87:302–7.

3.daSilvaNA,PereiraBA.Acuterheumaticfever:stilla

challenge.RheumDisClinNorthAm.1997;23:545–68.

4.BitarFF,HayekP,ObeidM,GharzeddineW,MikatiM,

DbaiboGS.Rheumaticfeverinchildren:a15-yearexperience

inadevelopingcountry.PediatrCardiol.2000;21:119–22.

5.MarijonE,MirabelM,CelermajerDS,JouvenX.Rheumatic

heartdisease.Lancet.2012;379:953–64.

6.AraújoFD,GoulartEM,MeiraZM.Prognosticvalueofclinical

andDopplerechocardiographicfindingsinchildrenand

adolescentswithsignificantrheumaticvalvulardisease.Ann

PediatrCardiol.2012;5:120–6.

7.CommerfordPJ,MayosiBM.Acuterheumaticfever.Medicine.

2006;34:239–43.

8.ChakravartySD,ZabriskieJB,GibofskyA.Acuterheumatic

feverandstreptococci:thequintessentialpathogenictrigger

9. Guzman-CottrillJA,JaggiP,ShulmanST.Acuterheumatic

fever:clinicalaspectsandinsightsintopathogenesisand

prevention.ClinApplImmunolRev.2004;4:263–76.

10.SaxenaA.Diagnosisofrheumaticfever:currentstatusof

Jonescriteriaandroleofechocardiography.IndianJPediatr.

2000;67:283–6.

11.MirabelM,FauchierT,BacquelinR,TaffletM,GermainA,

RobillardC,etal.Echocardiographyscreeningtodetect

rheumaticheartdisease:acohortstudyschoolchildrenin

FrenchPacificislands.IntJCardiol.2015;188:89–95.

12.FigueroaFE,FernandezMS,ValdesP,WilsonC,LanasF,

CarrionF,etal.Prospectivecomparisonofclinicaland

echocardiographicdiagnosisofrheumaticcarditis:longterm

followupofpatientwithsubclinicaldisease.Heart.

2001;85:407–10.

13.HilárioMO,AndradeJL,GasparianAB,CarvalhoAC,

AndradeCT,LenCA.Thevalueofechocardiographyinthe

diagnosisandfollowupofrheumaticcarditisinchildrenand

adolescents:a2yearprospectivestudy.JRheumatol.

2000;27:1082–6.

14.KaneA,MirabelM,TouréK,PérierMC,FazaaS,TaffletM,

etal.Echocardiographicscreeningofrheumaticheart

disease:agematters.IntJCardiol.2013;168:888–91.

15.BarbosaPJB,MülleRE,AndradeJP,BragaALL,AchuttiAC,

RamosAIO,etal.Diretrizesbrasileirasparadiagnóstico,

tratamentoeprevenc¸ãodefebrereumática.ArqBrasCardiol.

2009;93:1–18.

16.TumasV,CaldasCT,SantosAC,NobreA,FernandesRMF.

Sydenham’schorea:clinicalobservationsfromaBrazilian

movementdisorderclinic.ParkinsonismandRelatDisord.

2007;13:276–83.

17.GenelF,ArslanogluS,UranN,SaylanB.Sydenham’schorea:

clinicalfindingsandcomparisonoftheefficaciesofsodium

valproateandcarbamazepineregimens.BrainDev.

2002;24:73–6.

18.WilsonW,TaubertKA,GewitzM,LockhartPB,BaddourLM,

LevisonM,etal.Preventionofinfectiveendocarditis.

GuidelinesfromtheAmericanHeartAssociation:aguideline

fromtheAmericanHeartAssociationRheumaticFever,

Endocarditis,andKawasakiDiseaseCommittee,Councilon

CardiovascularDiseaseintheYoung,CouncilonClinical

Cardiology,CouncilonCardiovascularSurgeryand

Anesthesia,andtheQualityofCareandOutcomesResearch

InterdisciplinaryWorkingGroup.Circulation.

2007;116:1736–54.

19.BaracatEC,JateneFB,NobreMCR,BernardoWM.Projeto Diretrizes.Availablefromwww.projetodiretrizes.org.br/

projetodiretrizes/textointrodutorio.pdf[AccessedinMarch