REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
Publicación Oficial de la Sociedade Brasileira de Anestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Correlación
entre
los
formatos
de
la
orofaringe
e
hipofaringe
y
el
posicionamiento
en
la
intubación
endotraqueal
difícil
Daher
Rabadi
a,∗,
Ahmad
Abu
Baker
ay
Mohannad
Al-Qudah
baDepartamentodeAnestesiología,JordanUniversityofScience&Technology,Irbid,Jordania bDepartamentodeCirugíasEspeciales,JordanUniversityofScience&Technology,Irbid,Jordania
Recibidoel4dejuliode2013;aceptadoel15deagostode2013 DisponibleenInternetel4deseptiembrede2014
PALABRASCLAVE
Intubación; Víasaéreas; Faringe; Clasificación; Correlación; Valor
Resumen
Introducciónyobjetivo:Laprevisióndeintubacióndifícilenelperíodopreoperatoriopuede evitarmorbimortalidadenlospacientes.Elobjetivodeesteestudiofueevaluarlacorrelación entrelaintubaciónendotraquealdifícilylaposiciónoro-hipofaríngea,circunferenciay exten-sióndelcuello.Elestudiotambiéncalculóelvalordiagnósticodelsistemadeclasificaciónde Friedmanparaprevercasosdeintubacióndifícil.
Método: Evaluamosconsecutivamenteelformatooro-hipofaríngeoylaposiciónde500 pacien-tes adultos (ASAI-II) sometidos a cirugía programada, usando la puntuación de Mallampati modificada, puntuaciónde Cormacky Lehane, comotambién elsistemade clasificaciónde Friedmanparaapneaobstructivadelsue˜no.Lacircunferenciaylaextensióndelcuello tam-biénsemidieron.Todosloscasosfueronintubadosporunúnicoanestesiólogoenmascaradopara lasevaluacionesdelestudio,yqueclasificólaintubacióndifícilenescalavisualanalógica.Se calculólacorrelaciónentreloshallazgosylaintubacióndifícil.Lasensibilidad,laespecificidad ylosvalorespredictivospositivosynegativostambiénfueronregistrados.
Resultados: LaclasificaciónengradosdeCormackyLehanepresentóunacorrelaciónmásfuerte con laintubacióndifícil, seguidadelaposición palataldeFriedman.Laposición palatalde Friedmanfuelamássensible,presentandovalorespredictivospositivosynegativosmásaltos quelaescaladeMallampatimodificada.DescubrimosqueelgradodeCormackyLehanefue elmás específico presentandoelmayor valorpredictivonegativoentrelas4clasificaciones estudiadas.
Conclusión: LaposiciónpalataldeFriedmanesuntestmásútil,valiosoysensiblecomparado coneltestmodificadodeseleccióndeMallampatiparapreverlaintubacióndifícilpre-anestesia, ysuparticipaciónenelmodelomultivariadopuedeaumentarlaexactitudyelvalordiagnóstico delaevaluaciónpreoperatoriadelavíaaéreadifícil.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](D.Rabadi).
2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS
Intubation; Airway; Pharynx; Classification; Correlation; Value
Correlationbetweenoroandhypopharynxshapeandpositionwithendotracheal
intubationdifficulty
Abstract
Backgroundandobjective: Predictionof intubation difficulty can save patients from major preoperative morbidity ormortality. The purposeof thispaper isto assess thecorrelation betweenoro-hypopharynxposition,necksize,andlengthwithendotrachealintubation diffi-culty.ThestudyalsoexploredthediagnosticvalueofFriedmanStagingSysteminprediction caseswithdifficultintubation.
Method: Theconsecutive500ASA(I,II)adultpatientsundergoingelectivesurgerywere eva-luated for oro and hypopharynx shape and position by modified Mallampati, Cormack and LehanescoreaswellasFriedmanobstructivesleepapneaclassificationsystems.Neck circum-ferenceandlengthwerealsomeasured.Allcaseswereintubatedbyasingleanesthesiologist whowasuninformedoftheaboveevaluationandgradedintubationdifficultyinvisualanalog score.Correlationbetweenthesefindingsanddifficultyofintubationwasassessed.Sensitivity, specificity,positiveandnegativepredictivevalueswerealsoreported.
Results:Cormack-Lehanegradehadthestrongestcorrelationwithdifficultyofintubation follo-wed byFriedman palateposition.Friedman palate positionwasthe mostsensitiveandhad higherpositiveandnegativepredictivevaluesthanmodifiedMallampaticlassification. Cormack-Lehanegradewasfoundtobethemostspecificwiththehighestnegativepredictivevalueamong thefourstudiedclassifications.
Conclusion:Friedmanpalatepositionisamoreuseful,valuableandsensitivetestcompared tothemodifiedMallampatiscreeningtestforpre-anestheticpredictionofdifficultintubation whereitsinvolvementinmultivariatemodelmayraisetheaccuracyanddiagnosticvalueof preoperativeassessmentofdifficultairway.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Laintubaciónexitosaylapermeabilidaddelasvíasaéreas necesitanla nivelacióndelacavidad orofaríngeaalineada conlasestructurasfaringolaríngeas.Esosehace para per-mitirunabuenavisualizacióndelascuerdasvocalesydela regiónsupraglótica.
Variosestudios se hanmantenido concentrados enuno omásfactoresrelacionadosconlospacientesproponiendo clasificaciones de las estructuras anatómicas para prever dificultadesenlaintubacióntraqueal.Entreellas,la puntua-cióndeMallampatimodificadaylaclasificacióndeCormack yLehanesonamenudousadasporlosanestesiólogospara calcularlasvíasaéreasdifíciles.
Losresultadosdelosestudiosquecalcularonla correla-ciónentreesas clasificacionesylafacilidad deintubación soncontrovertidos.Enunrecientemetaanálisis,Lundstrøm
et al.1 descubrieron que la puntuación de Mallampati
modificadaesinadecuadacomotestindependientede
larin-goscopiaointubación difícil.Los autoresrecomendaronel
desarrollodeunmodelomultivariadoparapreverla
intuba-cióndifícilenlaprácticaanestésicacotidiana.Shigaetal.
condujeron un metaanálisis para determinar
sistemática-mente laexactitud diagnóstica delos test a piedecama
parapreverlaintubacióndifícilenpacientessinpatología
delasvíasaéreas.Laconclusióndeeseestudiofuequelos
testdeseleccióndisponiblesparaintubacióndifíciltenían
unpoderdedesglosededébilamoderadocuandoseusaban
aisladamente.Lacombinacióndeesos testpresentaalgún
valordiagnósticoincrementalencomparaciónconelvalor
decadatestaislado2.
Los resultadosdeesos estudios puedenser difíciles de
interpretarporlosmétodosusadosensuconducción,porque
losfactoresderiesgoestudiadosfuerontambiénanalizados
pormuchosinvestigadoresoporquelaintubaciónfue
reali-zadapormásdeunanestesiólogo.Ademásdeeso,elgrado
dedificultaddelaintubaciónsecalculócomounpuntode
corte para dificultado el nouso de laringoscopia directa
paravisualizarlosdiversosíndicesmultifactoriales. Lasamígdalas,elpaladarblandoylabasedelalenguason
losprincipalescomponentesdelaorofaringeehipofaringe.
Suprominenciaorelajaciónpuedenafectareltama˜nodela
orofaringeylavisualizacióndeestructurasmásprofundas.
Además,elcuellocortoylagrasatambiénestuvieron
aso-ciadosconlaventilaciónylaintubacióndifíciles.Dehecho,
esas estructuras son a menudo citadas como causas del
síndromede apneaobstructivadelsue˜no(AOS).Friedman
etal.3,4 hanvalidado unsistemadeestadificación usando
eltama˜nodelaamígdalaylaposicióndelpaladarblandoy
delabasedelalenguaparapreverunamejoríasubjetiva
yobjetivadespuésdeltratamientodelaAOS.
Además,Liistroetal.5estudiaronlaasociaciónentrela
puntuaciónMallampati ylaAOS. Los autoresdescubrieron
unacorrelaciónsignificativaentrelapuntuaciónde
Mallam-patiyelíndicedeapnea/hipopnea,llegandoalaconclusión
de que una puntuación de Mallampati alta representa un
factorpredisponenteparaelsíndromedeAOS.Deacuerdo
con nuestra investigación,la correlación entreel sistema
deestadificacióndeFriedmanylaintubacióndifícilnofue
estudiadaanteriormente.
Eneste estudio, comparamos el sistemade
estudiadosparaevaluarlasvíasaéreasypreverlas intuba-cionesfácilesenelperíodopreoperatorio.
Método
Enesteestudioseincluyeronlospacientesadultos
consecu-tivos(ASAI-II)sometidosalacirugíaprogramadaentreabril yjuliode2012.Loscriteriosdeexclusiónfueron:embarazo,
traumatismooanormalidadfacial,trastornosdelacolumna
cervical, obstrucción respiratoria, como tambiénhistorial
conocidodeintubacióndifícil.
Eneláreadeevaluaciónpreoperatoria,todoslos
pacien-testambiénfueronsometidosaunexamenfísicogeneralya
unaevaluacióndelafaringeydeltama˜nodelcuelloporun únicoinvestigadorconexperiencia.Eltama˜nodelafaringe
seevaluóusandolaescaladeMallampatimodificada,como
tambiénelsistemadeclasificacióndeltama˜nodelas
amíg-dalasylaposiciónpalatal deFriedman3.Laextensióndel
cuellosemidióentre2puntosóseos:procesomastoideoe
incisiónsupraesternalipsilateral.Lacircunferenciadel cue-llosemidióen2niveles:cuellosuperior(elniveldelhueso
hioideo)ycuellomedio(elniveldelamembranacricoides).
Todos los pacientes también fueron intubados por el
primer autor, enmascarado para las mensuraciones
men-cionadas anteriormente, con un protocolo de inducción
estándar, incluyendo la relajación muscular con tama˜nos
diferentesdeláminascurvasdelaringoscopioMacintosh.La
intubación difícilsecalculó conla escalavisual analógica
(EVA), variando de 0 a 10,con 10 significandointubación
muydifícil.Almomentodelaintubación,losgradosde
Cor-mackyLehanetambiénfueronregistradosconelusodeun
laringoscopio.
Paracalcularlasensibilidad,laespecificidadylosvalores
predictivospositivosynegativos,consideramos los
pacien-tes con puntuaciones EVA>4 como casos de intubación
difícil.
ElComitédeÉticadelhospitalaprobónuestroprotocolo
de investigación, obteniendo los términos de
consenti-mientoinformadofirmadosportodoslospacientes.
ElcoeficientedecorrelacióndePearsonfueusadopara
elanálisis estadístico.Los datoscategóricostambién
ana-lizados con el test del Xi-cuadrado (2) o test exacto de
Fisher,conformealonecesario.Unap<0,05seaceptócomo estadísticamentesignificativa.
Resultados
Entotal,500pacientesfueronincluidos enelestudio.Las
características de los pacientes y el resumen de los test
evaluadosaparecenenlatabla1.Latabla2presentael coe-ficientedecorrelacióndePearsonentrelaintubacióndifícil
ylosdiferentesfactoresderiesgoestudiados.Elgradode
Cormack-Lehanepresentólacorrelaciónmásfuerte,seguida
delaposiciónpalataldeFriedmanylaescaladeMallampati
modificada.Lacircunferenciadelcuellomediapresentóla
correlaciónmásdébil.LaposiciónpalataldeFriedmanfue
lamássensible,presentandovalorespredictivospositivosy
negativosmásaltosquelaescaladeMallampatimodificada,
mientrasqueelgradodeCormackyLehanefueelmás
espe-cífico, con losvalores predictivos más elevados entre las
4clasificacionesestudiadas,comoapareceenlatabla3.
Tabla1 Característicasdemográficasdelospacientes
Edad,a˜nos Media:41,43
Desviaciónestándar(14,75) Sexo
Masculino:223 Femenino:277 Peso,kg
Media:79
Desviaciónestándar(17) Índicedemasacorporal
Media:28
Desviaciónestándar(6) Tipodecirugía
Cirugíageneral:230 Ortopédica:109 Ginecológica:68 Otorrinolaringológica:59 Urológica:34
Gradodedificultaddeintubación Media:2,7
Desviaciónestándar(1,2) PosiciónpalataldeFriedman
Media:2,2
Desviaciónestándar(0,6) Tama˜noamigdalardeFriedman
Media:1,6
Desviaciónestándar(0,9)
PuntuacióndeMallampatimodificada Media:2
Desviaciónestándar(0,7) ClasificacióndeCormackyLehane
Media:1,8
Desviaciónestándar(0,7)
Circunferenciadelcuellosuperior,cm Media:43
Desviaciónestándar(2,8) Circunferenciadelcuello,cm
Media:41
Desviaciónestándar(2) Extensióndelcuello(cm)
Media:16,7
Desviaciónestándar(1,6)
Discusión
Losavances enlosmedicamentos,equipos ymonitoresde anestesiahanpermitidounaprácticayunosresultados segu-rosenel campo dela anestesia. Sinembargo, relatosde casosinesperadosdeintubacióndifícilconserias complica-cionestodavíasonunretoparalaprácticacotidiana.
En un reciente estudio del Cuarto Proyecto de Audi-toríadel Royal College of Anaesthetists (Colegio Realde AnestesiólogosdelReinoUnido),latasademortalidad aso-ciadaalmanejodelasvíasaéreasfue1/22.000anestesias generales,ladeda˜noscerebralesfue1/180.000anestesias, ladeingresoenUCIfue1/29.000ydevíaaéreaquirúrgica deemergencia fue1/50.000anestesiasgenerales6.Rose y
Tabla 2 Coeficiente de correlación entre las diferentes variablesevaluadaseintubacióndifícil
Variables Coeficientede correlación
Edad 0,22
Peso 0,29
Altura −0,05
IMC 0,32
Extensióndelcuello −0,17
PuntuacióndeMallampatimodificada 0,40 ClasificacióndeCormackyLehane 0,61 Tama˜noamigdalardeFriedman 0,16 Puntuacióndevisualizacióndelpaladar
deFriedman
0,42
Circunferenciadelcuellosuperior 0,38 Circunferenciadelcuellomedia 0,10
resultadosdelmanejodelasvíasaéreasen18.205 pacien-tes. La mortalidad en casos de intubación difícil no fue común,pero lascomplicacionesincluyerondesaturación e hipertensión durante la inducción, intubación esofágica y lesióndental.Esospacientestambiénpresentaronunatasa máselevadadeingresosinesperados enUCIyuna perma-nenciamáslargaenelhospital.
Debidoaesascomplicacionesseriasasociadasala intuba-ciónfracasada,losinvestigadoresintentaronidentificarlos factorespreoperatoriosque podríanprever casosde intu-bacióndifícil.En1985, Mallampati et al.8 propusieron un sistemadeclasificaciónconbaseenlaposibilidadde visua-lizarlas estructurasdelafaringeylocorrelacionaroncon laintubacióntraquealdifícilen210pacientes.Elgradode
dificultad envisualizar esas estructuras fue unpredictivo
delaringoscopiadirectadifícil,conunasensibilidaddel50% yunaespecificidaddel100%.Sinembargo,estudios
posterio-resconcohortesmáselevadasmostraronsolamentegrados
modestosdeprecisiónusandolaversiónoriginalylas
ver-sionesmodificadasdeltest9.Además, sedescubrió quela
exactitud deesos test varíaa tono con el sexoy con las
diferenciasétnicas10---12. Debido al hecho de ser
improba-bleque un único parámetro anatómico pueda prever con
exactitudunaintubacióndifícil,sedesarrollaronasimismo
variosmodelos multivariados.Esosmodelos incluyen
dife-rentesmedidasanatómicasendiferentesnivelesdelasvías
aéreas, cuello y movimientos mandibulares, edad, sexo,
patologíasenvíasaéreassuperioresyalgunosotrosfactores.
Esos modelos suministran datos más sensibles y
específi-cos paraprever la intubación traquealdifícil13---16.Aunque
laescaladeMallampatimodificadaylaposiciónpalatalde
Friedmanseanmuyparecidas,laprincipaldiferenciaentre
ellaseslacondicióndelalengua.Enlaclásicayentodas
lasmodificacionesdeMallampati,laorofaringeseexamina
conlalenguaproyectada,adiferenciadelaclasificaciónde
Friedmanque no requierela proyecciónde la lengua.De
hecho,durantelalaringoscopia directaylaintubación, la
posicióndelalenguaenlafaringetiendea estaren
posi-ciónnoproyectada.Losresultadosdelestudiohanmostrado
una mayor correlación entrela clasificaciónde Friedman
yla intubacióndifícilque laescalade Mallampati
modifi-cada.
Enlamayoríadelosestudiospublicados,la
laringosco-piadifícilfuedefinidacomounavisualizacióndelalaringe correspondientealgrado3o4enlaclasificacióndeCormack
yLehaneoporlaadaptacióndeladefinicióndelaSociedad
NorteamericanadeAnestesiólogos17.Eseabordajeconvierte
aladivisióndepacientesestudiadosensubgruposcon
resul-tados fijos y limitados. En este estudio, la escala visual
analógicaseusócontinuamenteparaevaluarlaintubación
difícilylaclasificaciónfuerealizadaporunanestesiólogo
con experiencia, enmascarado paralos factoresde riesgo
evaluadosenelestudio.
Lasensibilidadylaespecificidadsonparámetros
depen-dientes con correlación negativa. Cuando la sensibilidad
aumenta,laespecificidadnormalmente disminuye,y
vice-versa.Laevaluaciónpreanestésicadelasvíasaéreasdebe
tener como objetivo principal la identificación del mayor
númerodepacientesconintubación difícilparaminimizar
el riesgo deimprevistos de intubación difícil/fracasada14.
Eneste contexto, la sensibilidaddeun test puedeser un
parámetromásvaliosoquesuespecificidadparapreveruna
intubacióndifícil.
Aunquehayamosdescubiertoquelapuntuaciónde
Cor-mackyLehaneeslamásespecíficayqueposeelosvalores
predictivospositivosynegativosmásaltos,susignificancia clínicaparaprevercasosdeintubacióndifícilpreanestésica
puedeestarenunmomentotardío,porqueesaclasificación
sehacemientraselpacienteestáparalizado.
Enesteestudioperspectivoyciego,consideramos
iden-tificarlacorrelaciónentrelaintubacióndifícilyeltama˜no
y el formato anatómico de la faringe, como también la
Tabla3 Sensibilidad,especificidadyvalorespredictivospositivosynegativosdelos4sistemasdeclasificaciónestudiados
Sistemasdeclasificación Sensibilidad Especificidad Valorpredictivo positivo
Valorpredictivo negativo
Asociadoconla intubacióndifícil (p)
PuntuacióndeMallampati modificada:3y4
0,47 0,91 0,57 0,86 <0,0001
ClasificacióndeCormacky Lehane:3y4
0,34 0,95 0,67 0,95 <0,0001
Tama˜noamigdalarde Friedman:3y4
0,37 0,89 0,47 0,83 <0,0001
Posiciónpalatalde Friedman:3y4
circunferenciayla extensióndelcuello. El estudioreveló que la clasificaciónde Friedman fue superior a la escala deMallampatimodificadaparapreverintubacióndifícil.Sin embargo,seprecisanestudiosadicionalesconunacohorte mayordepacientesparacalcularconpropiedadelvalorde esaclasificaciónenelcampodelaanestesiología.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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