www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Role
of
cervical
vestibular
evoked
myogenic
potentials
(cVEMP)
and
auditory
brainstem
response
(ABR)
in
the
evaluation
of
vestibular
schwannoma
夽
Deepa
Aniket
Valame
∗e
Geeta
Bharat
Gore
T.N.MedicalCollege&BYLNairHospital,DepartmentofAudiologyandSpeechTherapy,Mumbai,Índia
Recebidoem19deoutubrode2015;aceitoem8deabrilde2016 DisponívelnaInternetem29demarçode2017
KEYWORDS
Cervicalvestibular evokedmyogenic potentials; Auditorybrainstem response;
Contralateraleffect; Neurofibromatosis
Abstract
Introduction:Cervicalvestibularevokedmyogenicpotentials(cVEMP)canassesstheintegrity oftheinferiorvestibularnervetherebypromisingtobeausefultoolintheaudiologicaltest batterytodiagnosevestibularschwannoma.
Objective:ToascertaintheutilityofcVEMPindiagnosisofvestibularschwannomain conjunc-tion withthe ABRandto evaluatewhether thesize oflesionhasany effectonthecVEMP measures.
Methods:Case-filesof15knowncasesofvestibularschwannomawhosepuretoneaudiometry, auditorybrainstemresponse(ABR),cVEMPandradiologicalinvestigationfindingswere availa-ble,wereincludedinthestudy.Patientswerecategorisedaslargeorsmalltumoursbasedon thesize.Theabsoluteandinter-peaklatenciesofABR,amplitudesofwavesVandI,and inter--aurallatencydifferenceofwaveVofABR;andlatencyofP1andN1ofcVEMPandamplitude ofP1---N1complexwereconsideredinthestudy.
Results:Therewereeightlargeandnine smalltumours.Allthepatientswithlargetumours showedsignificantseverityofhearinglosswhereasonlythreeoutofninepatientswithsmall tumours showed severeto profound deafnessintheaffected ear.The rest showed hearing statusrangingfromnormalhearingsensitivitytomoderatehearingloss.Mostofthepatients withlargetumoursshowedcompleteabsenceofABRintheaffectedearswithnoidentifiable wave-peaks.ABRinsmalltumoursexhibiteddelayedIII---IanddelayedV---Iinterpeaklatency interval(IPL).Four outoffivepatientswith largeunilateral tumoursrevealed contralateral effectsofreducedamplitudeorabsenceofcVEMP.Onthecontrary,sixoutofeightunilateral smalltumoursshowedanormalcVEMPresponseinthecontralateralear.Boththepatientswith NF2inthepresentstudydemonstratedcVEMPabnormalities.
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.003
夽
Comocitaresteartigo:ValameDA,GoreGB.Roleofcervicalvestibularevokedmyogenicpotentials(cVEMP)andauditorybrainstem response(ABR)intheevaluationofvestibularschwannoma.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:324---9.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:deepavalame@yahoo.com(D.A.Valame).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
Conclusion: ABRandcVEMP,whenusedincombination,canbeofimmenseuseinidentification ofneuro-otologicconditionssuchasvestibularschwannomaandbilateral tumoursinNF2.In theevaluationofunilateralvestibularschwannoma,abnormalcontralateralfindingsofcVEMP andABRarestronglyindicativeofthetumoursize>2.5cm.Inunilateralseveretoprofound losswhereinABRinpoorerearcannotgiveinformationofsite-of-lesion,cVEMPcanhelpinthe differentiation.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Potenciaisevocados miogênicos
vestibulares cervicais; Respostaauditiva evocadadotronco cerebral;
Efeitocontralateral; Neurofibromatose
Papeldospotenciaisevocadosmiogênicosvestibularescervicais(cVEMP)epotencial evocadoauditivodetroncoencefálico(PEATE)naavaliac¸ãodoschwannoma
vestibular
Resumo
Introduc¸ão: Ospotenciaisevocadosmiogênicosvestibularescervicais(cVEMP)podemavaliara integridadedonervovestibularinferior,prometemassimserumaferramentaútilnabateriade testesaudiológicosparaodiagnósticodeschwannomavestibular.
Objetivo: DeterminarautilidadedecVEMPnodiagnósticodeschwannomavestibularem con-junto comPEATEeavaliarseotamanhodalesãotem qualquerefeitosobreasmedidasdo cVEMP.
Método: Quinzecasosdiagnosticadoscomschwannomavestibularcujosexamesdeaudiometria tonal pura, potencialevocado auditivode troncoencefálico (PEATE),cVEMP einvestigac¸ão radiológicaestavam disponíveis foramincluídosnoestudo.Ospacientesforamclassificados comoportadoresdetumoresgrandesoupequenos.AslatênciasabsolutaseinterpicodePEATE asamplitudesdas ondasV eIeadiferenc¸ade latênciainteraural daondaV daPEATE ea latênciadeP1eN1decVEMPeamplitudedocomplexoP1-N1foramconsideradasnoestudo.
Resultados: Haviaoitotumoresgrandesenovepequenos.Todosospacientescomtumores gran-desapresentavamperdaauditivagraveenquantoapenastrêsdosnovepacientescompequenos tumores apresentaramsurdezgraveaprofundanaorelhaacometida.Orestanteapresentou audic¸ãoquevarioudenormalaperdaauditivamoderada.Amaioriadospacientescom tumo-resgrandesdemonstrouausênciacompletadePEATEnasorelhasacometidassempicosdeonda identificáveis.OPEATEemtumorespequenosapresentouintervalodelatênciainterpico(ILI) tardiaIII-IetardiaV-I.Quatroemcadacincopacientescomtumoresgrandesunilaterais reve-laramefeitoscontralateraisdeamplitudereduzida ouausênciadecVEMP.Aocontrário,seis dosoitotumorespequenosunilateraisapresentaramrespostadecVEMPnormalnaorelha con-tralateral.AmbosospacientescomNF2nopresenteestudodemonstraramanormalidadesna cVEMP.
Conclusão:PEATEecVEMP,quandousadasemcombinac¸ão,podem serúteisnaidentificac¸ão decondic¸õesneuro-otológicascomoschwannomavestibularetumoresbilateraisemNF2.Na avaliac¸ãodeschwannoma vestibularunilateral,achadoscontralateraisanormaisdecVEMPe PEATEsãofortementeindicativosdetumor>2,5cm.Naperdaunilateralgraveaprofunda,na qual oPEATEnaorelhamaisprejudicadanão forneceinformac¸ões dolocaldalesão,cVEMP podeajudarnadiferenciac¸ão.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Os schwannomas vestibulares são tumores intracranianos benignosorigináriosdascélulasdeSchwann donervo ves-tibulococlear.Amaioriadessestumoresorigina-senoramo vestibularinferiore maisde90% sãotumoresesporádicos unilaterais,enquantoorestanteédeschwannomas bilate-raisdevidoàneurofibromatosetipoII(NF2).1Opadrãoouro
declíniodoreflexo.2Noentanto,abateriaaudiológicatem suaslimitac¸ões.AsensibilidadedoPEATEdiminuiàmedida que o tamanho do tumor é menor do que 1 cm. Além disso,o PEATE-clique podenegligenciar tumores resultan-tesdasfibrasdebaixafrequênciadonervovestibulococlear ediminuirassimasuasensibilidade.3Alémdisso,ostestes audiológicosnãosãoúteisseaorelhaacometidativeruma perdaauditivade70dBHLoumaior.ComoadventodaRM, a bateria detestes audiológicos nãoé considerada muito útil na avaliac¸ão de schwannoma vestibular. Uma adic¸ão recenteaoarsenal deumfonoaudiólogonaúltimadécada sãoospotenciaisevocadosmiogênicosvestibularescervicais (VEMPc).
Os VEMPc são respostas eletromiogênicas de latência curtaregistradasapartirdomúsculo esternocleidomastoi-deo (ECM) contraído em respostaa estímulos transitórios muito altos. Acredita-se que eles refletem a inibic¸ão momentânea dacontrac¸ão doECM devidoa sons intensos e são mediados pela via sáculo-cólica.4 Acredita-se tam-bém que as medidas de desfecho de VEMPc, ou seja, a latência das ondas P1 e N1, amplitude do complexo P1-N1 e a razão da amplitude interaural (IAR) revelam o funcionamentodosáculoe/ouramoinferiordonervo ves-tibular, embora, atualmente, o teste não possa fazer um diagnóstico diferencial entre lesões desses dois locais. À medida que o nervo vestibular inferior é envolvido em lesões neurais, como o schwannoma vestibular, o VEMPc pode ser uma ferramenta útil para a bateria de testes. Além disso, a via proposta do VEMPc envolve impul-sos neurais do nervo vestibular inferior que atingem o núcleo vestibular inferior no tronco encefálico. O arco descendenteencontra-se supostamenteviatratos vestibu-loespinhais laterais (TVEL) que suprem o nervo espinhal acessórioatéomúsculoefetorECM.5Assim,lesõesou tumo-res do tronco encefálico inferior podem afetar a via do VEMPc,queremseucaminhoascendente(nervovestibular inferior)oudescendente(TVEL).JuntamentecomoPEATE, que exprime a descarga sincronizada de neurônios sen-síveis ao início desde o nervo coclear até os neurônios no tronco encefálico superior, VEMPc tem um papel pro-missor nas avaliac¸ões para o diagnóstico de schwannoma vestibular.
Emboranaúltimadécadatenha-sevistoumaumentode pesquisassobreaaplicac¸ãoclínicadaVEMPcemdiferentes condic¸õesclínicas, opapel desse testena bateria de tes-tesparaidentificac¸ãodeschwannomavestibularnãoétão bem estudado como o PEATE oua imitanciometria. Além disso,nãoseexplorouseotamanhodoschwannoma vesti-bulartemqualquerefeitosobreoVEMPc.Assim,estudosem váriasclínicasqueenvolvemamedic¸ãodoVEMPcemcasos diagnosticadosdeschwannomavestibularirãonosajudara entendermelhorqualseráopapeldessaferramentarápida, nãoinvasiva,quepodeserfeitaemequipamentode poten-cialevocadoauditivopadrão,nodiagnósticoaudiovestibular dessaslesões.
Comesseobjetivo,opresenteestudoobservacionalfoi feitopara determinar a utilidade do VEMPc em conjunto comPEATEnodiagnósticodeschwannomavestibular.Além disso, a estatística descritiva foi usada para avaliar se o tamanhodalesãotemqualquerefeitosobreasmedidasdo VEMPc.
Método
O estudo foi aprovado pela comissão de ética da univer-sidade e a metodologia seguiu rigorosamente o protocolo aprovado. Casos previamente diagnosticados de schwan-noma vestibular que tinham sido submetidos à avaliac¸ão audiológicahaviamsidotestadoscomPEATEeVEMPc.Foram incluídos15casosdiagnosticadosdeschwannomavestibular (17orelhas),demaiode2012amaiode2014,cujos acha-dosdeaudiometriatonalpura,PEATE,VEMPcedepesquisa radiológica estavam disponíveis. Trezepacientes apresen-tavam schwannoma esporádico unilateral, enquanto dois tinham neurofibromatose tipo II (NF2) com tumores bila-terais. Foram excluídos pacientes com doenc¸a condutiva. Osresultadosdeaudiogramatonalpuro(ATP),PEATE-clique evocadoeVEMPcdecadapacienteforamdocumentados.O ATPfoifeitocomaudiômetrodeduplocanalInteracoustics AC 40 com fones de ouvido TDH-39 alojados em almofa-das MX 41-AR. PEATE e VEMPc foram registrados com IHS Smart EP(Flórida,EUA).PEATE foiregistradocom cliques de100Sapresentadospormeiodeinserc¸õeseasrespostas foramgravadasapartirdoeletrodonãoinversordatesta, inverteram-se eletrodosnos mastoides e apalma damão serviucomobase.VEMPcfoimonoauralmenteregistradoa partir deeletrodoscolocados sobreoMECcontraído, com tone burstde500Hz depolaridadede rarefac¸ão apresen-tadaa80dBnHLaumataxaderepetic¸ãode5segundos.A respostafoifiltradade10-1.000Hzeamplificada500vezes. Foramregistradasduasexecuc¸õesdeduzentasvarreduras. O VEMPcfoifeitoem posic¸ãosentada. Acontrac¸ão unila-teraldoECMfoiobtidapelarotac¸ãodacabec¸aparaolado contralateralàestimulac¸ãoacústica.Osparticipantesforam instruídosaabaixarsuascabec¸asem30grause,emseguida, virar a cabec¸a completamente para um dos lados, man-ter assima contrac¸ão sustentada doECM.Osmovimentos doombroforamdesencorajados.Ospacientestiveramuma pausadepoisdecadatesteparaevitarfadigamuscular.Duas execuc¸õesforamregistradasparagarantiraconfiabilidade intrateste.
AslatênciasabsolutaseinterpicodaPEATE,amplitudes dasondasVeIediferenc¸adelatênciainterauraldaondaV daPEATE;elatênciadeP1eN1deVEMPceamplitudedo complexoP1-N1foramconsideradasnoestudo.
Resultados
AutilidadedeíndicesdeVEMPc,juntamentecomíndicesde PEATEem 17orelhascomschwannomavestibular,é discu-tidaparadestacaropapeldessetestenabateriarotineirade testes.Das15analisadas,13tinhamschwannomavestibular unilateralesporádico,enquantoduastinham neurofibroma-tosetipo2(NF2).Alesãofoiobservadanaorelhaesquerda em seiscasose naorelhadireitaemsete casos,enquanto lesõesbilateraisforamobservadasnosdoiscasoscomNF2. A idade dospacientes variou de19 a 68anos, com idade médiade43,6anos.
Tabela1 Detalhesdosparticipantes
Identificador Ladodo tumor
Tamanho dotumor
GravidadeATPno ladoacometido
PEATEIpsi PEATE contra
VEMPIpsi VEMPcontra
1VG Esquerdo Grande Profundo Ausente Efeitode massa
Ausente Ausente
2BJ Esquerdo Grande Grave Ausente Efeitode massa
Amplitude reduzida
Amplitude reduzida 3SG Direito Grande Profundo Ausente Efeitode
massa
Ausente Amplitude reduzida 4SD Esquerdo Grande Profundo Ausente Efeitode
massa
Ausente Latência tardia, amplitude reduzida 5VV Direito Grande Grave Ausente NAD Ausente NAD 6RD Direito Pequeno Grave Ausente NAD Morfologia
precária,latências tardiase
amplitude reduzida
NAD
7KK Direito Pequeno Perdabrandaem baixasfrequências
ApenasondaI observada
NAD Latênciatardia, amplitude reduzida
NAD
8RV Esquerdo Pequeno Moderadamente grave
LIPtardia. PEATEdealta velocidade ausente
NAD Ausente NAD
9LM* Esquerdo Pequeno Sensibilidade auditivanormal
LIPtardia NAD NAD Amplitude reduzida 10KR Direito Pequeno Sensibilidade
auditivanormal
LIPtardia NAD Latênciatardia NAD
11PK Esquerdo Pequeno Perdamoderada caindoparaperda profunda
LIPtardia NAD Latênciatardia, amplitude reduzida
NAD
12PG Direito Pequeno Perdalevecom4K dip
LIPtardia NAD Latênciatardia, amplitude reduzida
Amplitude reduzida
13NM Direito Pequeno Sensibilidade auditivanormal caindoparaperda grave
Ausente Ausente Ausente NAD
14DD Direito Grande Profundo Ausente NA Ausente NA 15DD Esquerdo Grande Moderadamente
gravesubindopara perdaauditiva leve
Amplitudeda onda V<ondaI,
stackedPEATE anormal
NA Ausente NA
16LL Direito Grande Perdaauditiva grave
Ausente NA Ausente NA
17LL Esquerdo Pequeno Sensibilidade auditivanormal caindopara moderada
Ausente NA Latênciatardia, amplitude reduzida
NA
NA,nãoaplicável,poispacientestêmtumoresbilaterais(NF2).
enquantoaqueles<2,5cmforamdefinidoscomopequenos. Otamanhodotumorvarioude5,4mma5,0cm.
A tabela 1 mostra a gravidade da perda, presenc¸a/ausência de anormalidade de PEATE na ore-lha ipsilateral e contralateral e presenc¸a/ausência de
anormalidade de VEMPc na orelha ipsilateral e contra-lateral nesses pacientes com schwannomas vestibulares unilaterais.
gravidadesignificativadeperdaauditiva,enquantoapenas três dos nove (33,33%) pacientes com tumores pequenos apresentaramsurdez gravea profundana orelha afetada. O restante apresentou condic¸ão auditiva que variou de audic¸ãonormalàperdaauditivamoderada.Assim,o tama-nhodotumorpareceafetaragravidadedaperdaauditiva. EssedadoécompatívelcomosachadosdeShihetal.,que demonstraramuma correlac¸ão linear entreo tamanho do tumoreadeteriorac¸ãodoslimiarestonais.6
A maioria dos pacientes com tumores grandes (87,5%, n=7) apresentou ausência completa de PEATE em ore-lhascomprometidassemondas-picosidentificáveis.Aúnica orelha (DD, orelha esquerda) classificada como tendo um tumorgrande, mascomPEATE presente,foiumtumorde 2,8×2,3cm,foi assimconsiderado limítrofe paragrande.
Ao contrário, a ausência de PEATE foi observada apenas em33,33%(n=3)dospacientescomtumorespequenos,um delesdemonstrouqueaondaIhaviasidopoupada. Egger-mont, Don & Brackmann também relataram que apenas quatrodeseus43 pacientescomtumores pequenos apre-sentaramausênciadePEATE.7Assim,aausênciadePEATE é rara, mas possível, mesmo em alguns tumores peque-nos, considerando que fatores como local do tumor, sua consistênciaevascularizac¸ão podemafetarosresultados. O restante dos PEATE em tumores pequenos do presente estudo foi caracterizado por intervalo de latência inter-pico (LIP) III-I com atraso e V-I com atraso. Um paciente apresentouausênciadepicosquandoseusouumataxaalta derepetic¸ãodeestímulo.Tambémemestudosanteriores, essesíndicesmostraramserdiagnósticosnaidentificac¸ãode tumores.6,7
Todos os tumores grandes afetaram o PEATE da ore-lha contralateral em termos de diminuic¸ão da amplitude das últimas ondas, latências atrasadas de últimas ondas e ausência da onda V em um paciente. Musiek & Kibbe (1986)relataramanormalidadescontralateraisdePEATEem maisde 70%dospacientes comtumores>3cme o indica-dormaisútilfoiointervalodelatênciainterpico(LIP)com atrasoV-III.8Shihetal.estudaram30pacientescom schwan-nomavestibular.6ElesrecomendamqueLIPV-IIIprolongada elatênciadaondaVnaorelhacontralateral,comLIP prolon-gadaIII-Inaorelhaipsilateral,devemserinterpretadascomo tumor>2cm.Elesafirmamquequandoparâmetrosanormais ipsilaterais,bemcomocontralaterais,sãoconsideradospara odiagnóstico,ovalorpreditivodoPEATEnaidentificac¸ãode tumor,bemcomodoseutamanho,aumenta.Issoé tipica-menteatribuídoaoefeitodemassadalesãoqueempurrou ougirouotroncoencefálicoparaoladooposto,causou com-pressãodosgeradoresdessesúltimospicosdeondadoPEATE sobreoladocontralateral.Noentanto,outros pesquisado-res refutam esse achado, pois meningiomas grandes com mudanc¸adetroncoencefálicosemelhantenãolevama anor-malidadeequivalenteemPEATE.MusiekeKibbecitamquea compressãodosnúcleosdolemniscolateralipsilateralcausa dessincronizac¸ão de fibras responsáveis pela onda V.8 As fibrascontralateraistambémapresentamdessincronizac¸ão após a suadecussac¸ão e levam a efeito contralateral em PEATE.
Com excec¸ão de um paciente (LM) com um tumor pequeno, todosos pacientes(88,88%) no presenteestudo revelaramanormalidadedeVEMPcnoladoacometido, inde-pendentementedotamanhodotumor oudagravidadeda
perdaauditiva.Setedasoitoorelhascomtumoresgrandes (87,5%)levaramàcompletaausênciadeformadeondade VEMPc, enquanto uma apresentou amplitude gravemente diminuída.OVEMPcestavaausenteemdoistumores peque-nos(22,2%),apresentoulatênciaretardadaemumpaciente (11,1%) e latência retardada juntamente com amplitude reduzida emcincotumores pequenos(55,5%).Issoé com-patível com os achados de Murofushi, Shimizu, Takegoshi e Cheng, que revisaram prontuários de 62 pacientes com neuromas acústicos e relataram ausência de VEMPc ou diminuic¸ão da amplitude em 77% deles.9 Chen, Young & Tsengtambémrelataram queoitodosseusnovepacientes com tumores noângulo ponto-cerebelar (APC) apresenta-ram VEMPc afetado.10 Eles tambémafirmaramque, antes da cirurgia, o teste VEMPc pode ser usado para predizer o nervo de origem e planejar a melhor abordagem cirúr-gica.Apósacirurgia,otestepodeserusadoparadefinira natureza dotumor(compressão ouinfiltrac¸ãodo nervo)e revelara func¸ãoresidualdo nervovestibularinferior. Um pacientedopresenteestudo,comumtumorpequeno(LM), mostrou consistentementeumaformadeonda robustana orelhaafetadaerespostaausentenaorelhadoladooposto. Esseachadonãopôdeserexplicado.
Discussão
Um dos objetivos do presente estudo foi determinar se schwannomasvestibularesgrandesdemonstramefeito con-tralateralemVEMPctãoevidentecomonoPEATE.Àmedida que a via descendente deVEMPc cursaatravés do tronco encefálico inferior, é possível que tumores grandes que deslocaram/comprimiram o troncoencefálico para o lado opostoapresentemanomaliasnarespostanaorelha contra-lateral,comoéevidentenoPEATE.Observou-sequequatro decincopacientes (80%)com tumoresunilateraisgrandes revelaramefeitoscontralateraisdeamplitudereduzidaou ausência deVEMPc. Por outro lado,seis dosoito tumores pequenosunilaterais(75%)apresentaramumaresposta nor-mal a VEMPc na orelha contralateral. Um paciente (PG) apresentouumefeitocontralateralpresente,embora,como mencionadoanteriormente,LMtenhaapresentado resulta-dosparadoxaisderespostacontralateralausenteedeVEMPc ipsilateralnormal(quatroorelhasemdoisdospacientescom NF2nãoforamconsideradas,poisosefeitos contralaterais nãopodemserestimadosemtumoresbilaterais).
Itohetal.relataramumaaplicac¸ãointeressantedouso combinadodePEATEeVEMPcparadiferenciarentrelesões menoresdetroncoencefálicosuperiorvs.inferior,combase emseuestudode13pacientes.11Ospacientescomlesõesdo tronco encefálico superior apresentaram VEMPcpoupado, masPEATEanormal,enquantoaquelescomlesõesdetronco encefálicoinferiorapresentaramanormalidadesemambas asmedidas.
VEMPcéumaferramentaespecialmenteútilno diagnós-ticodiferencialdolocaldalesãoquandoaorelhaacometida temumagravidadeintensaaprofundadaperdaauditiva,na qualoPEATEeotestedoreflexoacústicoacabamnãosendo úteis, pois precisam de audic¸ão residual parasua funcio-nalidadediagnóstica. PEATE ausenteem umaperda grave aprofunda levaa resultadosdeconfusão, pois aresposta poderia estar ausente, quer devido à lesão retrococlear oudevidoàgravidade daperdacoclear. ComoVEMPcnão precisa de audic¸ão residual como pré-requisito para sua elicitac¸ão,osachadosdeVEMPc,nesses casos,podemser cruciaisparaaidentificac¸ãodedoenc¸aretrococlear.Seum pacientecomperdaauditivaneurossensorialgraveou pro-fundaunilateralePEATEausenteapresentarespostanormal deVEMPc,podemosdescartaroenvolvimentodonervo ves-tibularinferior,queéolocaldeschwannomavestibular.No entanto,seVEMPctambémestiverausente,exames radio-lógicosediagnósticosclínicossãojustificados.
NF2
AmbosospacientescomNF2(DD,LL)apresentaram schwan-noma vestibular bilateral, uma orelha apresentava tumor maiordoqueaoutra.DDteveumtumornaorelhadireitade 4,8×2,8cmeumtumorde2,8×2,3cmnaorelhaesquerda.
Seu PEATE mostrou-se macroscopicamente anormal, sem formasdeondaidentificáveisnaorelhadireita,eumaPEATE quasenormalna orelhaesquerda,comlatênciasabsolutas e interpico dentrodos limitesnormais, masamplitude da ondaV<ondaI.ElafoientãolevadaparaPEATEcoma téc-nica tone burst evoked stacked ABR na orelha esquerda. Nessa conduta, uma versão modificada do procedimento debanda derivadafoi fornecida por Donetal.; osPEATE foramdesencadeados em respostaa estímulos tone burst defrequênciasde500Hz,1.000Hz,2.000Hze4.000Hza80 dBnHL.Asformasdeondasforamalinhadasparaopicode ondaVeempilhadas(stacked)paraseobterum‘‘stacked PEATE’’.AamplitudedostackedPEATEfoide0,7V,quefoi significativamentereduzida,emcomparac¸ãocomasnormas obtidas nomesmo instrumento. VEMPc estavaausente na orelhadireitaereduzidoemamplitudenaorelhaesquerda comotumormenor.
LLfoiencaminhadodeoutrocentroparaPEATEeVEMPc. Suaressonânciamagnéticarevelouumalesãograndenolado esquerdo,comumefeitodemassanoladodireito.Nossos testes,noentanto,apresentaramausênciadeVEMPcnolado direito e latência tardia com amplitude reduzida na ore-lhaesquerda.PEATEestavambilateralmenteausentesnesse paciente,oqueimediatamentenosalertousobreaprovável confusãodireita-esquerdanaRM.Emoutrasavaliac¸ões,foi confirmadoqueopacienteeraumcasodeNF2comtumores bilaterais,odireitoeramaiordoqueoesquerdo.
Ambos os pacientes com NF2, no presente estudo, demonstraramanormalidadesdeVEMPc.Contrariamentea
isso, Wang, Hsu & Young relataram que tumores de NF2 originavam-semais comumente donervo vestibular supe-riordoquenonervovestibularinferioreinfiltravamonervo coclear maisdo que o nervovestibular inferior.12 Apenas umdeseussetepacientesdemonstrouVEMPcanormalem oposic¸ãoa 77%das 14orelhasque apresentaram resposta calóricaanormalmediadapelonervovestibularsuperior.
Conclusões
PEATE e VEMPc, quando usados em combinac¸ão, podem ser imensamente úteis na identificac¸ão de condic¸ões neuro-otológicas, tais como schwannoma vestibular e tumores bilaterais em NF2. Na avaliac¸ão de schwannoma vestibular unilateral, achados contralaterais anormais de VEMPc e PEATE são fortemente indicativos de tamanho detumor>2,5cm.Naperdaunilateralgraveaprofundaem quePEATEnãopodefornecerinformac¸õessobreolocalda lesãonaorelhamaiscomprometida,o VEMPcpodeajudar nadiferenciac¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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