SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Perfil
social
e
análise
de
custo
da
infecc¸ão
pós-operatória
da
artroplastia
total
do
quadril
夽
Vera
Lucia
Frazão
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Helder
de
Souza
Miyahara
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Ricardo
Akihiro
Kirihara
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Ana
Lucia
Lei
Munhoz
Lima
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Alberto
Tesconi
Croci
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José
Ricardo
Negreiros
Vicente
a,∗ aUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,BrasilbUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem30deagostode2016 Aceitoem4deoutubrode2016
On-lineem2defevereirode2017
Palavras-chave:
Artroplastiadequadril Infecc¸ão
Análisedecusto
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Caracterizaroperfilsocioeconômicoe demográficodepacientessubmetidos à cirurgiade revisãodeartroplastiatotaldoquadrilpordiagnósticodeinfecc¸ãoprotética profunda.
Métodos:Análisede20pacientesinternadosentre2009e2010peloGrupodeQuadrilcom diagnósticodeinfecc¸ãoprotéticaprofundacujotratamentopropostofoicirúrgico.Otrabalho foifeitocompreenchimentonapresenc¸adopacientededoisformuláriosaplicadospela assistentesocialdogrupo.
Resultados:Naamostrade20pacientes,40%pertenciamaosexomasculino,45%estavamem idadeprodutiva,50%eramorigináriosdacapital,85%previdenciários,70%aposentados,60% provenientesdoprópriohospitale40%deoutrosservic¸os.Amédiadecustodospacientesao sistemapúblicofoideR$55.821,62porpaciente,ogastototalnotratamentodospacientesdo estudototalizouR$1.116.432,40.
Conclusão:Conclui-sequeaartroplastiatotaldoquadrilinfectadageraumgrandegastoao sistemaprevidenciárioeaosistemadesaúdepúblico,deve-se,portanto,sempreatentar paraospossíveisfatoresderiscoecuidadosperioperatóriosparaqueesseproblemaseja evitado.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Social
profile
and
cost
analysis
of
deep
infection
following
total
hip
replacement
surgery
Keywords:
Hiparthroplasty Infection Costanalysis
a
b
s
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r
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Objective:Tocharacterizethesocio-economicanddemographicprofileofpatients under-goingsurgeryforrevisiontotalhiparthroplastyregardingthediagnosisofdeepprosthetic infection.
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,InstitutodeOrtopediae Trauma-tologia,GrupodeQuadril,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:rrnegreiros@gmail.com(J.R.Vicente).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.008
Methods:Twentypatientswereretrospectivelystudied,admittedintheperiodbetween2009 and2010bytheHipSurgeryGroupwiththediagnosisofdeepprostheticinfection,whose proposedtreatmentwassurgical.Thisstudywascarriedoutinthepresenceofthepatient bycompletingtwoformsappliedbythesocialworkeroftheGroup.
Results: Ina20-patientsample,40%weremale,45%wereworkingage,50%ofpatients ori-ginatedfromthecapital,85%dependedonbenefits,70%wereretired,60%ofpatientswere fromthishospital,and40%werefromotherservices.Theaveragecostofpatientstothe publicsystemwasR$55,821.62perpatientandthetotalspentontreatmentofpatientsin thestudyexceededonemillionBrazilianreals,totallingR$1,116,432.40.
Conclusion: Infectionfromtotalhiparthroplastygeneratesamajorexpensetothesocial securitysystemandtothepublichealthcaresystem.Physiciansmustalwaysbealerttothe possibleriskfactorsandperioperativecare,strivingtominimizethiscomplication.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Entre ascomplicac¸ões possíveis das artroplastias totais do quadril,ainfecc¸ãoprotética éumadas maisdevastadoras, comrepercussõesgravesparaospacientes,poisesses,emsua maioria,serãosubmetidos anovas intervenc¸ões cirúrgicas, alémdeacarretarcustosparaasfontespagadorasquesão dis-pendiosos.Aisso,alia-seperíodosdeafastamentoslaborais, sobrecarregandotambémosistemaprevidenciário.
Inúmeros fatores são relacionados ao risco maior de infecc¸ão protética, entre eles obesidade, pacientes diabéti-cos, imunossuprimidos, submetidos a cirurgias prévias de grandeportenoquadril,tabagismo,desnutric¸ão,usode cor-ticoterapia prolongada, tempo cirúrgico prolongado, entre outros.1,2
NoBrasil,apartirdaLei9.431/97,tornou-seobrigatórioo controledas infecc¸õeshospitalaresnopaís,com vistas sis-tematicamenteàreduc¸ãodaprevalênciadessacomplicac¸ão como um todo nas diversas especialidades médicas.3 A
Organizac¸ãoPan-AmericanadaSaúdecoordenouumestudo feito em Atlanta (EUA), Study on the efficacy of nosocomial infectioncontrol. Ele concluiqueapermanênciadopaciente nohospitalaumentaquatrodiasemmédianavigênciade infecc¸ão,comumcustoadicionalporpacientedeUS$1.800na internac¸ão.4
Osobjetivosdonossoestudosãocaracterizaroperfil socio-econômicoedemográficodospacientessubmetidosàcirurgia derevisãodeartroplastiatotaldoquadrilpordiagnósticode infecc¸ãoprotéticaprofundanonossoservic¸oeidentificaros custosenvolvidosnotratamentodessespacientes.
Métodos
Após aprovac¸ão do Comitê de Ética em Pesquisa, fizemos umestudoretrospectivodescritivocomanálisequalitativae quantitativa.
Foramincluídos pacientes internadosentre2009 e2010 pelo Grupo de Quadril de um hospital universitário qua-ternário, com diagnóstico de infecc¸ão protética profunda cujotratamentopropostofoicirúrgico.Não foramincluídos
pacientescominfecc¸ãodecorrentedecirurgiaderevisãode artroplastia totaldoquadrilepacientes quenecessitassem deantibioticoterapiaendovenosacomotratamentodefinitivo semnecessidadedetratamentocirúrgico.Nãoforam incluí-dospacientesquenãoconcordaramemassinarotermode consentimentolivreeesclarecidodoprojeto.
O trabalhofoi feitocom preenchimentonapresenc¸ado pacientededoisformuláriosaplicadospelaassistentesocial dogrupo,autoraprincipaldoestudo.
Oquestionário1(Apêndice)abordavaasquestõessociaise familiaresdospacienteseinerentesaotratamento.
Oquestionário2(Apêndice)abordavaasquestões socioe-conômicasbaseadonaClassificac¸ãoEconômicaBrasil,critério adotadopelaAssociac¸ãoBrasileiradeEmpresasdePesquisa (Abep),5queavaliaopoderdecompradapopulac¸ãoeograu
deinstruc¸ãodochefedafamíliaeestratificaapopulac¸ãonos seguintesníveis:A1,A2,B1,B2,C1,C2,DeE.Ambosos formu-láriosforamsubmetidosaumpré-testeemcincopacientes, procurou-sedirimireventuaisfalhasdeexecuc¸ãoe reprodu-tibilidade.
Foram estudados 20 pacientes que preencheram os cri-térios de inclusão no períodode umapopulac¸ãoinicial de 24pacientes.Doispacientesevoluíramaóbitoporcausasnão relacionadasaodiagnósticoinicial,umprosseguiuseu trata-mentonoSistemadeSaúdeSuplementar(convênio)eumnão assinouotermodeconsentimento.
Resultados
Os aspectos sociodemográficos e familiares dos pacientes estãocontidosnatabela1.
Adistribuic¸ãodospacientessegundoonível socioeconô-micoestámostradanafigura1.
Tabela1–Aspectossociodemográficosefamiliaresdospacientes Gênero Masculino 40% Feminino 60% Idade Produtiva (30-55anos) 45% Nãoprodutiva (<30anos) 5%
Idosos
(acimade60anos) 50%
Estadocivil Solteiros 20%
Casadosesimilares 45%
Viúvos 20%
Divorciados 15% Naturalidade SP–capital
50%
GrandeSP 20%
SP-interior 25% Outros 5% Previdência Previdenciários 85% Nãoprevidenciários 15% Religião Católicos 55% Evangélicos 30% Semreligião 10% Budistas 5% Escolaridade Superior 15% Fundamental 55% Médio 25% Nuncafrequentou escola 5% Situac¸ão previdenciária Aposentados 70% Auxíliodoenc¸a 10% Pensionista 10% Semauxílio 10%
Habitac¸ão Própria70% Alugada10% Cedida20%
Qualidade Moradia Adequada 100% Inadequada 0% Apoiofamiliar Famíliaextensa
90%
Cuidador 10% Diagnósticoinicial Osteoartroseprimária
10% Secundária 90% Procedênciado paciente Própriohospital 60% Outroservic¸o 40% Datadodiagnóstico Até4semanas
35%
1a6meses 15%
6ma2anos 30%
Após2anos 20% Númerodecirurgias
necessárias
Única(limpeza) 40%
Duas(espac¸adore revisão)
30%
>duas
(trocadeespac¸adorerevisão) 30%
Tempode internac¸ão
Até2semanas 50%
2-4semanas 25%
>4semanas 25%
Discussão
A infecc¸ão protética é umadas complicac¸ões mais graves ecom sériasrepercussões para ospacientes,umavez que culminamemnovasintervenc¸õescirúrgicas,períodos prolon-gadosdeinternac¸ãohospitalarenecessidadede antibioticote-rapiadelongadurac¸ão.6Alémdisso,ospacientessubmetidos
arevisõesdeartroplastiasinfectadasacarretamaltoscustos paraosistemadesaúdeeosistemaprevidenciário.
Odiagnósticoinicialdospacientesinfectadostratadosno servic¸o,10% com osteoartroseprimária e90% osteoartrose
0 10 5 20 30 20 15 0 0 5 10 15 20 25 30 35 E D C2 C1 B2 B1 A2 A1
Nível socio-econômico distribuição relativa %
Figura1–Distribuic¸ãodospacientessegundoonível socioeconômico.
secundáriaaoutrapatologiaprévia,provavelmentedeve-se aoperfildepacientesencaminhadosporserservic¸ode refe-rênciaetalvezdecorrente da própriadistribuic¸ãoetáriada populac¸ãobrasileira,quenotadamenteémaisjovemdoque adeoutrospaíses,oquejustificamaiorprevalênciade osteo-artrosesecundária.
Dos pacientes, 40% eram do sexo masculino e 60% do feminino. Segundo Bozig et al.7 mulheres brancas entre
70-74anoscom comorbidadescomo alcoolismo,depressão, doenc¸acardiopulmonareinsuficiênciavascularperiféricasão maispropensasadesenvolverinfecc¸ãoperiprotética.Porém, segundoPoultsidesetal.,8ainfecc¸ãoassociadaa
comorbida-destambémpodeestarassociadaaosexomasculinocoma mesmaprobabilidade.
O tempo transcorrido até a data do diagnóstico variou entrequatrosemanasematé35%dospacientes,umaseis mesesem15%,seismesesadoisanosem30%eapós dois anosem20%.Devemossalientaraimportânciadodiagnóstico precocedesdequeainfecc¸ãonãosejahematogênicatardia. Odiagnósticoprecoceédevitalimportâncianoscasos agu-dos,nosquaisumasimplescirurgiadelimpezapodemanter oimplanteoriginaleacarretarmenosdanoaopaciente,além demenorcustosocial.Destacamosdessaformaaimportância dosretornosambulatoriaisiniciais,devemsersemprefeitos comasupervisãodemédicoexperientenoassunto.
Tabela2–Gastomédioporinternac¸ãosegundoregião
Presenteestudo(BR) U$23.857
Europa U$40.485
EstadosUnidosdaAmérica U$11.494
ReinoUnido U$36.728
reportaramumgastodeUS$11.494notratamentode paci-entesreinternadoscomdiagnósticodeinfecc¸ãoperiprotética. Ocustomédioencontradonotratamentodessacomplicac¸ão, segundoVanheganetal.,10emestudofeitonodepartamento
de cirurgia ortopédica da Universidade de Londres, é de
£21.937.DadosdaUniversidadedeRostock,daAlemanha,em
trabalhodeHaenleetal.,11demonstraramumgastomédiode
D 29.331notratamentodeumaartroplastiainfectadacontra
D 6.265deumaartroplastiaprimária.Outrosestudos
mos-tram,ainda,queessecustoaumentamuitoquandooagente etiológicoresponsávelpelainfecc¸ãosetratadeum microrga-nismomultirresistente,podeogastoseratéduasvezesmaior emrelac¸ãoaumainfecc¸ãocausadaporumabactéria multis-sensível,conformedemonstramFiliceetal.12
Ocustomédiodotratamentodasartroplastiasnas locali-dadescitadasestámostradonatabela2.
Apesarda variac¸ão observada,decorrente dediferenc¸as tributárias, o que causa distintos custos de medicac¸ão e implantes,etambémdecorrentedesistemasdesaúde desi-guais, nota-se que mesmo o menor valor observado é significativo,principalmenteseconsiderarmosissodeforma coletivanopaíscomoumtodo.
Alémdegastoscomosservic¸osemateriaishospitalares, édegrandeimportânciasalientarodéficitnosistema previ-denciáriocausado,namaioriadasvezes,pelaaposentadoria porinvalidezpormotivodedoenc¸aeoperíodoprolongadode internac¸ão.Emnossoestudo,90%dospacienteseram segu-rados pelo sistema previdenciário, dentre os quais 45% se encontravamemidadeprodutiva,oquedemonstraa gravi-dadedasconsequênciasdeumaartroplastiainfectadaparaa previdênciasocial.
Outrograveproblema socioeconômicoencontradoneste estudoserelacionacomaorigem dospacientes:40%eram oriundosdeoutrosservic¸os,oquepodeestarassociadoauma faltadedistribuic¸ãoadequadadehospitaiscomcapacidade deatendercasosdealtacomplexidade,nosquaissão neces-sários: material adequado para procedimentos cirúrgicos, cirurgiõesexperientes,infraestruturahospitalare disponibi-lidadedemedicamentos.Oproblemadacentralizac¸ãopara atendimentodealtacomplexidadepermaneceumdesafioa serresolvidononossopaís,decaracterísticacontinental.
Emnossotrabalho,nãoforamestudadasascausasouos fatoresderiscoparaainfecc¸ãoperiprotética,porémgrande parteda populac¸ãoacometida foi estratificada nas classes B2,C1e C2, segundo aClassificac¸ão Abep (2007),5 trata-se
de classes sociais com poder aquisitivo maisbaixo, o que podeestarrelacionadoaalgunsdosprincipaisfatoresderisco associadosainfecc¸õesperiprotéticasachadosemoutros estu-dos, como desnutric¸ão, anemia pré-operatória e distúrbios hidroeletrolíticos.13
Dospacientesavaliados, 15%tinham escolaridade supe-rior,55%ensinofundamental,25%ensinomédioe5%nunca frequentaramaescola,oquecaracterizapacientescombaixo
poder aquisitivoe escolaridade baixa,como correlacionam Ongetal.14emseutrabalhosobreacorrelac¸ãoentreinfecc¸ão
periprotéticaenívelsocioeconômicodospacientes.
Conclusão
A artroplastia total do quadril infectada consiste emuma complicac¸ãopós-operatóriacujotratamentogeraumgrande gasto ao sistema previdenciário e ao sistema de saúde públicoporacometercomfrequênciapacientesrelativamente jovensemidadeprodutiva.Deve-se,portanto,sempreatentar para os possíveis fatores de risco e cuidados perioperató-riosparaqueesseproblemasejaevitado.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Apêndice
Questionário1-Questõessociaisefamiliaresdospacientes
•Identificac¸ão:nome,idade,gênero,religião,
escolaridade,estadocivilenaturalidade.
•Situac¸ãoprevidenciária:vínculoebenefício
previdenciário.
•Habitac¸ão:zona,imóvel,tipodemoradia,númerode
cômodos,númerodemoradores,saneamento,coleta seletivadelixo,águapotáveleservic¸odesaúde próximoàresidência.Definiu-seumahabitac¸ão satisfatóriaaquelacompelomenosdoiscômodos,com condic¸õesdesaneamentoecoletadelixoeesgotoalém debanheiroprivativo,todosessesfatores
concomitantesàpresenc¸adeservic¸odesaúdeacessível próximoàresidência.
•Apoiofamiliar:dinâmicafamiliardurantetratamentoe
cuidadosnodomicílio.Oconceitofamíliaextensa denotaumaunidadealémdospaisefilhosformadapor parentespróximoscomlac¸osafetivosecapazesdedar apoioaopaciente.
•Internac¸ão:diagnósticoinicial,data,númerode
cirurgias,tempodeinternac¸ãoparausodeantibióticos, custodotratamento(obtidonaUnidadede
PlanejamentoeGestãodohospital).
Questionário 2 - Nível socioeconômico (questionário para obtenc¸ãodosdadosdeclassificac¸ãoeconômicaBrasil–novo Abep–2008).
Possedeitens
Itens Nãotem 1 2 3 4
Televisoresemcores 0 1 2 3 4
Videocassete/DVD 0 2 2 2 2
Rádios 0 1 2 3 4
Banheiros 0 4 5 6 7
Automóveis 0 4 7 9 9
Itens Nãotem 1 2 3 4
Máquinasdelavar 0 2 2 2 2
Geladeira 0 4 4 4 4
Freezera 0 2 2 2 2
a Independenteou2a
portadageladeira.
Graudeinstruc¸ãodochefedefamília
Nomenclatura antiga
Pontos Nomenclatura atual
Analfabeto/Primário incompleto
0 Analfabeto/até3a.
Série Fundamental Primário
completo
01 4a.Série
Fundamental Ginasialcompleto 02 Fundamental
completo Colegialcompleto 04 Médiocompleto Superior
completo
08 Superior completo
Classes Pontuac¸ão
A1 42a46pontos
A2 35a41pontos
B1 29a34pontos
B2 23a28pontos
C1 18a22pontos
C2 14a17pontos
D 8a13pontos
E 0a7pontos
Pontuac¸ãomínima:0 Pontuac¸ãomáxima:46
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