Rev. bras. ortop. vol.52 número2

rev bras ortop.2017;52(2):220–223

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Relato

de

Caso

Ressalto

de

escápula.

Ressecc¸ão

artroscópica

de

osteocondroma

subescapular

da

região

superomedial.

Relato

de

caso

e

revisão

da

literatura

夽

Alexandre

Tadeu

do

Nascimento

_e

_Gustavo

_Kogake

_Claudio

HospitalOrthoservice,SãoJosédosCampos,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29demarçode2016

Aceitoem10demaiode2016

On-lineem4deoutubrode2016

Palavras-chave:

Artroscopia

Neoplasiasósseas

Úmero Osteocondroma

r

e

s

u

m

o

Aescápulaemressaltoéumasíndromecomdiversasetiologias,entreelasoosteocondroma

subescapular.Quandoessetumornecessitaserretirado,épossívelfazê-loporvia

artros-cópica,umprocedimentoqueapresentaindicac¸õesrestritas.Osautoresapresentamneste

artigoocasodeumapacientecomosteocondromadaregiãosuperomedialdafaceventral

daescápula,submetidaaprocedimentocirúrgicoporartroscopiaescápulotorácicaparasua

retirada.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora

Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Snapping

scapula.

Arthroscopic

resection

of

osteochondroma

of

the

subscapularis

superomedial

angle.

Case

report

and

literature

review

Keywords:

Arthroscopy

Boneneoplasms

Humerus Osteochondroma

a

b

s

t

r

a

c

t

Snappingscapulasyndromehasseveraletiologies,includingsubscapularosteochondroma.

Whenthistumorneedstoberemoved,thiscanbedonearthroscopically,aprocedurethat

hasrestrictedindications.Theauthorspresentacaseofapatientwithsuperomedial

subs-capularosteochondromawhounderwentascapulothoracicarthroscopyforitsremoval.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora

Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeOmbroeCotovelo,HospitalOrthoservice,SãoJosédosCampos,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](A.T.Nascimento).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.008

0102-3616/©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess

rev bras ortop.2017;52(2):220–223

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Introduc¸ão

O ressalto de escápulaé um distúrbio que varia em suas

manifestac¸õesclínicasdeumdistúrbiolevealimitante,

carac-terizado por movimentos escapulotorácicosque produzem

uma crepitac¸ão audível e/ou palpável, dor e sensac¸ão de

ressalto.1

Muitascausastêmsidosugeridasparaessasíndrome.Uma

delasseriamosmovimentosrepetidoscomesforc¸odoombro,

queproduzemmicrotraumaseumabursitelocalquepodem

gerarumesporãoósseononíveldafixac¸ãomuscularna

escá-pulaeporfimgeraracrepitac¸ão.2

Ocasionalmente,nãohácausaidentificável.

Anormalida-desestruturaisquepodemconduziraessasíndromeincluem

escoliose, cifose torácica, proeminências ósseas(tais como

o tubérculo Luschka), curvatura anormal do ângulo

supe-riorda escápula,deformidadedeSprengel,abaulamentode

borda vertebral, irregularidades das costelas subescapular,

exostosedas costelas subescapular, sarcomaosteogênico e

osteocondroma.3

O osteocondroma é o tumor benigno mais comum do

osso,respondeporaproximadamente35%dostumoresósseos

benignose9%detodosostumoresósseos.Otumorémuitas

vezesdiagnosticadoincidentalmente,poisamaioriaé

assin-tomático,maspodecausarsintomasmecânicosadepender

dalocalizac¸ãoedotamanho.4

Emumaextensarevisãodaliteratura,Carlsonetal.3

identi-ficaram89casosdesíndromederessaltodaescápularelatados

entre1867e1996.Oosteocondromadeescápulafoiacausade

16%(14casos).

A artroscopia escapulotorácica é um procedimento de

indicac¸ões limitadas. Há poucos artigos disponíveis e eles

se referem a relatos de casos e séries com número

redu-zidodepacientes.Asindicac¸õesatuaisdesseprocedimento

referem-se a síndrome da escápula em ressalto, bursites

escapulotorácicas,ressecc¸ãodecorpoestranho,ressecc¸ãode

tumoresbenignosetratamentodedorescrônicasrefratárias

aotratamentoconservador.5

A anatomia artroscópica foi descrita nos trabalhos de

Rulandetal.,6_{propõeportaisseguroseevitaalesãode}

estru-turas neurovasculares. A articulac¸ão escapulotorácica tem

dois espac¸ostriangulares, oespac¸o doserrátil anterioreo

espac¸o subescapular, que são divididos obliquamentepelo

músculoserrátilanterior.Oslimitesdoespac¸odoserrátil

ante-rior incluem o músculo serrátil anterior posteriormente, o

músculoromboidemedialmenteeaparedetorácica

anteri-ormente.Noespac¸odosubescapularencontra-seomúsculo

serrátilanterioranteriormente,omúsculosubescapular

pos-teriormenteeaaxilalateralmente.

Noprocedimentoartroscópicoopacienteécolocadoem

decúbitoventral,obrac¸oemtotalrotac¸ãointernaeoombro

emextensão(chickenwingposition),paraaumentaroespac¸o

escapulotorácico.Oportalinicialdeentradasitua-semedial

ao ângulo da escápula logo abaixo do nível da espinha

escapulotorácica, a 3cmda borda medial da escápula; um

segundoportaléposicionadocercade4cmabaixodoprimeiro

portalparaevitarlesãodonervoedaartériadorsaldaescápula

edonervoespinhalacessórioeparapermitirorientac¸ão

per-pendicularemrelac¸ãoaparedetorácica.Paraacessoaoângulo

superiordaescápulapodesernecessáriofazerportal

superi-ormenteàescápula.6

Relato

de

caso

Paciente do sexo feminino, 21 anos, universitária,

prati-cantedehipismo,apresentavaqueixadedorecrepitac¸ãoda

escápulahaviatrêsanos.Passouporváriosservic¸os,com

diag-nósticodediscinesiaparaescapular,eduranteessetempofez

fisioterapiasemmelhoriadoquadro.

Ao exame físico, apresentava amplitude de movimento

normal,porémcomcrepitac¸ãoaudívelepalpável,mesmoem

movimentospassivos.

Aradiografiadaregiãoescapulardemonstrouapresenc¸a

de tumor ósseo na borda anterior da escápula (fig. 1). A

investigac¸ãofoicomplementadacomtomografiae

ressonân-cia magnética (fig. 2), chegou-se àhipótese diagnóstica de

osteocondroma.

Apacientefoientãosubmetidaaprocedimentocirúrgico

pararetiradadotumorporviaartroscópica(fig.3),conforme

técnica descritaporRuland.6 _{Fez-seumportal nonível da}

espinhadaescápulaeoutroportal4cmabaixodoprimeiro

portal, respeitou-se uma distância de no mínimo 3cmda

borda medial da escápula. Não foi necessário usar o

por-talsuperior,queéumaopc¸ãoquandohánecessidadedese

acessara regiãosuperomedial da escápula.O tumorósseo

foi enviadoparaanáliseanatomopatológica,queconfirmou

tratar-sedeosteocondroma.Foramfeitasradiografiae

tomo-grafiapós-operatória(fig.4),quemostraramêxitonaretirada

dotumor,comexcelenteaspectoestético(fig.5).Apaciente

222

Figura2–Tomografiaquemostratumorósseoemregiãosuperomedialdeescápulaemíntimocontatocomarcoscostaise imagemdaressonânciamagnéticaquemostraosteocondroma“perfurando”músculosubescapular(setabranca).

Figura3–Intraoperatóriasquemostramoanteseodepoisdoprocedimentoderetiradadotumor.

Figura4–Radiografiaetomografiaspós-operatóriasquemostramêxitonaretiradadetodootumor.

estácomoitomesesdepós-operatórioeapresentou

melho-riasignificativanosescoresaplicados.O Disabilities ofArm,

Shoulder and Hand(Dash) passou de 43,3 no pré-operatório

para0,83nopós-operatório.OUniversityofCaliforniaatLos

Angeles(UCLA)passoude22nopré-operatóriopara35no

pós--operatório.Jáaescalavisualanalógica(EVA)passoude6no

pré-operatóriopara0nopós-operatório.

Discussão

O ressalto de escápula éum distúrbio que varia em suas

manifestac¸ões clínicas de um distúrbio leve a limitante.

Muitas causas têm sido sugeridas para essa síndrome, o

osteocondromaéresponsávelporaproximadamente15%dos

casos.7_{Oosteocondromaéotumorbenignomaiscomumdo}

osso,respondeporaproximadamente35%dostumoresósseos

benignose9%detodosostumoresósseos.Otumorémuitas

vezesdiagnosticadoincidentalmente,poisamaioriaé

assin-tomático,maspodecausarsintomasmecânicos,adepender

dalocalizac¸ãoedotamanho.4_{Apesardeserotumorbenigno}

maiscomumqueafetaaescápula,raramenteeleseapresenta

nessalocalizac¸ão.8_{Eleécomumenteencontradoempacientes}

jovens,geralmentenumafaixaabaixode30anos,comrelac¸ão

masculino:femininode1,5:1.9

Ao fazer uma revisão dos casos descritos na literatura

constatamosapenasmaisumcasoemquealocalizac¸ãodo

osteocondromasedeunaregiãosuperomedialdaescápula.10

Todos os outroscasos foram doequador da escápulapara

baixo.Assim,estecasotorna-sedeespecialapresentac¸ão.11

Ostumoresdaregiãoinferiordaescápulacostumamatingir

tamanhos maiores, pelo espac¸o que têm para se

desen-volver, e, a depender do tamanho, podem inviabilizar a

ressecc¸ãoartroscópica.12 _{Emboratecnicamentecomplexa,a}

cirurgiaartroscópicaparaasíndromedoressaltodaescápula

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Figura5–Aspectoestéticodacirurgiaescapulotorácica porviaartroscópica.

aberto. Essas incluem minimizar a dissecc¸ão, preservar as

inserc¸õesmuscularese,dessemodo,eliminaranecessidade

deimobilizac¸ãopós-operatóriaeoperíododereabilitac¸ão.13

Ocasodestapacienteapresentavaumosteocondromade

característicasparticulares,porcontadesuaposic¸ão

supero-medialedeseuíntimocontatocomosegundo arcocostal.

Como é possível ver pela tomografia, seu crescimento se

deuemforma degancho,provavelmentepelo efeito

mecâ-nicodedesgastedesuaface,queestavaemconstanteatrito

comoarcocostal.Outraparticularidadequepôdesernotada

pelaressonânciaéqueatumorac¸ãoavanc¸avapeloventredo

músculosubescapular,semrechac¸á-lo,masperfurando-o,o

que aumentoua dificuldade de localizac¸ão eressecc¸ão da

lesão.

Aartroscopiaescapulotorácicatemsetornadoum

proce-dimentocadavezmaisfeitonapráticaortopédica,permite

o tratamento de patologias que acometem a escápula, de

formaeficazeminimamenteinvasiva.12_{Muitosestudostêm}

demonstrado,assimcomonossorelato,resultados

excelen-tesnasressecc¸õesde osteocondromasdaregiãoventral da

escápulapormeiodaartroscopiaescapulotorácica.14,15

Narevisãodaliteraturaenaobservac¸ãodocasoem

ques-tão,podemosconcluirqueaartroscopiaescapulotorácicaé

umprocedimentorecente,deindicac¸õeslimitadas,mascom

boaefetividadeecombomaspectoestéticofinal.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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