Rev. Bras. Reumatol. vol.56 número6

rev bras reumatol.2016;56(6):554–556

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Vasculopatia

livedoide

夽

Livedoid

vasculopathy

José

Roberto

Provenza

_,

_Lucas

_Eduardo

_Pedri

e

Gabriel

Mesquita

Provenza

a_{PontifíciaUniversidadeCatólicadeCampinas,HospitaleMaternidadeCelsoPierro,Servic¸odeReumatologia,Campinas,SP,Brasil}

b_{PontifíciaUniversidadeCatólicadeCampinas,HospitaleMaternidadeCelsoPierro,Servic¸odeRadiologia,Campinas,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem18desetembrode2014 Aceitoem25desetembrode2015 On-lineem17defevereirode2016

Introduc¸ão

Avasculopatialivedoide (VL)éumadoenc¸a cutânea recor-rente crônica e dolorosa, caracterizada pela presenc¸a de lesões que se iniciam como máculas e/ou pápulas purpú-reas, puntiformes ou lenticulares, nos membros inferiores (terc¸o inferior das pernas e tornozelos), que, em seguida, geralmente,sofremulcerac¸ãoe,posteriormente, cicatrizam--se lentamente, ao longo de semanas ou meses,originam cicatrizesatróficasenacaradas(atrofiabranca), telangiecta-siaspuntiformes,pigmentac¸ãoacastanhada,acompanhadas delivedoracemoso.1–3

A doenc¸a, habitualmente, instala-se bilateralmente nas pernas,provoca,frequentemente,edemanoterc¸oinferiordos membros.Acometeespecialmenteafaixaentreos15e50anos (médiade32)eosexofeminino(cercadetrêsmulherespara cadahomem).2,3

Opresenteestudorelataumcasodeumapacientecom vasculopatialivedoidequeobteveexcelentecicatrizac¸ãodas úlcerasdemembrosinferioresapósusodeanti-TNF.

夽

TrabalhofeitonoHospitaleMaternidadeCelsoPierro,PontifíciaUniversidadeCatólicadeCampinas,Campinas,SP,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:lucaspedri@hotmail.com(L.E.Pedri).

Relato

de

caso

Paciente feminino, 60 anos, casada, comerciante. Havia 12 anos iniciara quadro de ulcerac¸ões bilaterais em per-nas e pés, acompanhado de alterac¸ão de colorac¸ão, com intensa pioraao frio.Inicialmente, asúlceras eram poucas esuperficiais,progressivamenteaumentaramemnúmeroe profundidade.Nãoapresentavaoutraqueixasistêmicae/ou articular.Nãoapresentavacomorbidadesenãotinha antece-dentefamiliarparadoenc¸asreumatológicas.

Aoexamefísico,nãoapresentavaalterac¸õesnossistemas cardíaco, pulmonarearticular.Osmembrosinferiores (per-nasepés)apresentava-secomumlivedoracemosointenso (fig. 1), com múltiplas úlceras, infectadas, profundas, com destruic¸ãodagordurasubcutânea,podia-sevisualizara mus-culatura(fig.1).

Em 2010,já haviasido tratada com corticosteroides em dosesquevariaramde20a60mg/dia,apenascomdiscreta melhoraesemprecomrecidivanaslesõesapósreduc¸ãoda dose. Tinhatambémusadoassociac¸ãodeAAS200mg/diae

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.09.011

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Figura1–Livedoracemosoempéesquerdoeúlcerasempernadireita.

pentoxifilina800mg/dia, semmelhora doquadro.Em 2011 usou Metotrexate 15mg/semana, associado ao corticoide, porémsemresultado.

Na investigac¸ãolaboratorial,não apresentava alterac¸ões nohemograma,nafunc¸ãorenal,nafunc¸ãohepáticaeno sedi-mentourinário.Asproteínasdocomplemento(C3eC4)eram normais.ApresentavaFANreagente1/320padrãopontilhado fino. Os anticorpos anti-DNA, anti-RNP, anti-SM, anti-RO, anticardiolipina (IgM e IgG), anticoagulante lúpico, fator reumatoideecrioglobulinaseramnegativos.TinhaumVHS: 25mmePCR:2,4mg/dL.Feitabiopsiadasúlcerascom ana-tomopatológicoquedescreveuoclusãodosvasosdaderme peladeposic¸ãodefibrinaintravascularetrombose,associado com hialinizac¸ão segmentar e proliferac¸ão endotelial, com presenc¸a de discreto infiltrado inflamatório perivascular, sugestivo de vasculopatia livedoide/atrofia branca de Milian.

Em2012,apósfalhadeinúmerostratamentos,foiassociado oanti-TNF Adalimumabe aocorticosteroide, composterior reduc¸ãodoúltimo.Apósumanodessaassociac¸ãoapaciente apresentoumelhoriaimportantedasulcerac¸õesemmembros inferiores(fig.2).

Figura2–Melhoriadasúlcerasedolivedoracemoso empernaepédireito.

Discussão

Avasculopatialivedoideéumadoenc¸acujafisiopatologianão ébemcompreendida. Talfatoreflete aosinúmeros sinôni-mos que essa doenc¸a tem, como atrofia brancade Milian, livedo vasculite, vasculite hialinizante segmentar, vasculite livedoide,livedoreticularcomúlcerasdeverãoepurple(Painful PurpuricUlcerswithReticularPatternoftheLowerExtremities).1

Essa vasculopatia pode ser primária ou secundária. No primeirotipo,nãoseencontraoutradoenc¸aassociada. Jáa formasecundáriacomumenteestárelacionadaàs trombofi-lias(mutac¸ãodofatorVdeLeiden,deficiênciadaproteínaC e/ouS,hiper-homocisteinemia,mutac¸ãodogeneda protrom-bina), doenc¸as dotecido conjuntivo(LES, crioglobulinemia, SAAF).Porisso,umavez quesesuspeitadodiagnóstico, é importanteiniciarumainvestigac¸ãoclínicapessoalefamiliar dopaciente,comparticularinteressenosestadosde hiperco-agulabilidadeedoenc¸asinflamatórias.1,4 _{Sugere-setambém}

excluirtodasasafecc¸õesquepossamdeterminarulcerac¸ões reticuladas,emsaca-bocadoedifíceisdecicatrizar,asquais podemoriginarcicatrizesesbranquic¸adasdeaspectoestrelar (comovasculitessépticaseleucocitoclásticas).2

Alémdeumexamefísicocompleto,torna-senecessáriaa solicitac¸ãodeumhemogramacompleto,coagulograma,níveis de PCR,fibrinogênio,fatorantinuclear, anticorpoanti-DNA, fatorreumatoide,anticorposantifosfolipídeos,crioglubulinas. Além disso, o ultrassom Doppler dos membros inferiores é importante paraeliminar aestase venosa crônica.4 _Com

excec¸ãodadosagemdofibrinogênio,apacientedesteestudo feztodaainvestigac¸ãosugerida.

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dacoagulac¸ão,incluindodesdedisfunc¸ãodasplaquetasaté defeitonaproduc¸ãodoativadordoplasminogêniotecidual.1–5

Alémdisso,aligac¸ãoentrecoagulac¸ãoeinflamac¸ãotem sidoinvestigadanaVL,poisatrombinaativaosreceptores ativados porprotease tipo1, quenascélulas inflamatórias produzemmediadoresinflamatóriostaiscomoIL-6,IL-8, subs-tânciasquimiotáticasdemonócitosemoléculasdeadesãoe recrutamleucócitosparaomeiointravascular.1

Assim, como observado na biópsia desta paciente, na descric¸ãohistopatológicadavasculopatialivedoideé obser-vadaoclusãodosvasosdadermepeladeposic¸ãodefibrina intravascular e trombo intraluminal, além de hialinizac¸ão segmentareproliferac¸ãoendotelial.Oinfiltradoinflamatório mistoperivascular(inicialmenteneutrofílicoedepois linfoci-tário)apareceemgraumínimo.Aimunofluorescênciadireta geralmentedemonstradeposic¸ãodeimunoglobulinas,fibrina ecomponentesdocomplemento.1–4

Emgrandepartedevidoàpatogêneseincerta,nãoexiste umúnico tratamento eficaz para essa afecc¸ão cutânea, as opc¸ões terapêuticas correntes baseiam-se em relatos de casosisoladosousériesdecasos.Amaioriadostratamentos édestinada para melhorar asmanifestac¸ões físicas epara aliviarador.5

Dentre o arsenal de terapia descrito na literatura têm--seagentesantiplaquetárioseanticoagulantes,fibrinolíticos, vasodilatadores,fototerapiacomPUVA,câmarahiperbárica, imunossupressores(corticoides,ciclosporina,sulfassalazina, imunoglobulina).Todosessesagentesestãodescritosna lite-raturanatentativadotratamentodasúlceras.5

Dentreasdrogasantiplaquetáriaseagentes hemorreológi-cos,oácidoacetilsalicílicoeapentoxifilina,respectivamente, já foram usadas com sucesso no tratamento da VL, a associac¸ão delas é um dos esquemas terapêuticas mais usados.5_{Yangetal.relataramque13de27pacientescomVL}

responderamcom umacombinac¸ão decuidadoslocaisdas feridas,repousoeaspirinaembaixasdosesmaisdipiridamol.6

Háumrelatodecasoquedemonstrasucessonotratamento daVLassociadocomtrac¸ofalciformecomAAS.7_Samsetal.

reportaramousodepentoxifilinaemoitopacientes,dosquais setetiveram melhoria importante das úlceras.8 _Apaciente

deste estudo não sebeneficiou da associac¸ão dessas duas drogas.

Osagentesimunossupressoresgeralmentesãousadospara oscasosrecidivantes,comoterapiaderesgate.9 _Entretanto,

ousodometotrexatenãofoi efetivoparaapaciente deste estudo.

Sheinberget al. descreveramumcaso de umapaciente de 38 anoscom VL,refratária aotratamento com anticoa-gulanteseimunossupressores,queobteveboarespostaapós usodoRituximabe.Essesautoresrelatamqueapesarde eti-ologia desconhecida, a LV se correlacionafortemente com

doenc¸as complexasimunesesuahistologiaapresenta con-sistentementeinfiltradosinflamatórios,oslinfócitosBpodem estarimplicadosnapatogênesedessadoenc¸a,entretantosão necessáriosnovosestudos.10_{Nesterelato,obtivemossucesso}

nacicatrizac¸ãodasúlcerasapósusodoAdalimumabe.Parao nossoconhecimento,esteéoprimeirorelatoquedemonstra tratamentodaVLcomanti-TNF.

Ofatordenecrosetumoral(TNF)contribuiparao desen-volvimentodetrombose,vistoqueestimulaaexpressãodo fatortecidualpelascélulasendoteliais(ativadordavia extrín-secadacoagulac¸ão)eda trombomodulina(potenteinibidor dacoagulac¸ão).11_{Assim,oAdalimumabe,queéumanticorpo}

monoclonalhumanocontraofatordenecrosetumoral,pode diminuiraformac¸ãodetrombosdevasosdérmicos, partici-parativamentenafisiopatologiadavasculopatialivedoidee propiciarumanovaperspectivadetratamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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