www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
The
role
of
Onodi
cells
in
sphenoiditis:
results
of
multiplanar
reconstruction
of
computed
tomography
scanning
夽
,
夽夽
Mehmet
Senturk
a,
Ibrahim
Guler
b,∗,
Isa
Azgin
a,
Engin
Umut
Sakarya
a,
Gultekin
Ovet
a,
Necat
Alatas
a,
Ismet
Tolu
ce
Omer
Erdur
daKonyaEducationandResearchHospital,DepartmentofOtolaryngology,Head,andNeckSurgery,Konya,Turquia bMedicalFaculty,Selc¸ukUniversity,DepartmentofRadiology,Konya,Turquia
cKonyaEducationandResearchHospital,DepartmentofRadiology,Konya,Turkey
dMedicalFaculty,Selc¸ukUniversity,DepartmentofOtolaryngology,Head,andNeckSurgery,Konya,Turquia
Recebidoem26deagostode2015;aceitoem25dejaneirode2016 DisponívelnaInternetem27dedezembrode2016
KEYWORDS Anatomicvariation; Computed
tomography; Onodicell; Sphenoiditis
Abstract
Introduction:Onodicellsarethemostposteriorethmoidaircellsandextendsuperolateralto
thesphenoidsinus.Thesecellsarealsointimatelyrelatedwiththesphenoidsinus,opticnerve, andcarotidartery.Radiologicevaluationismandatorytoassessforanatomicvariationsbefore anytreatmentmodalitiesrelatedtothesphenoidsinus.
Objective:ToevaluatetheeffectofOnodicellsonthefrequencyofsphenoiditis.
Methods:Aretrospectiveanalysiswasperformedin618adult patientswhounderwent
high--resolutioncomputedtomographybetweenJanuary2013andJanuary2015.Theprevalenceof Onodicellsandsphenoiditiswasevaluated.WhetherthepresenceofOnodicellsleadstoan increaseintheprevalenceofsphenoiditiswasinvestigated.
Results:Onodicellpositivitywasobservedin326of618patientsanditsprevalencewasfound
tobe52.7%.Inthestudygroup,60.3%(n=73)wereipsilaterally(n=21)orbilaterally(n=52) Onodi-positive, whereas 39.7% (n=48) were Onodi-negative (n=35) or only contralaterally
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.01.011
夽 Comocitaresteartigo:SenturkM,GulerI,AzginI,SakaryaEU,OvetG,AlatasN,etal.TheroleofOnodicellsinsphenoiditis:results ofmultiplanarreconstructionofcomputedtomographyscanning.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:88---93.
夽夽Estemanuscritofoiapresentadooralmenteno11◦CongressoNacionaldeRinologiadaTurquia,Antalya,16-19/abril/2015.Oprotocolo desteestudofoiaprovadopelacomissãoderevisãoinstitucionaldaFaculdadedeMedicinadeMeram,UniversidadedeNecmettinErbakan, Konya,Turquia.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](I.Guler).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
Onodi-positive (n=13).Of thecontrolgroup,48.3% (n=240)were Onodi-positiveand51.7% (n=257)wereOnodinegative. Theco-existenceofOnodicellsipsilaterallywasobserved to increasetheidentificationofsphenoiditis1.5-fold,andthisfindingwasstatisticallysignificant (p<0.05).
Conclusion: TheprevalenceofsphenoiditisappearstobehigherinpatientswithOnodicells.
However,itisnotpossibletostatethatOnodicellsarethesinglefactorthatcausesthisdisease. Furtherstudiesareneededtoinvestigatecontributingfactorsrelatedtosphenoiditis. © 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Variac¸ãoanatômica; Tomografia
computadorizada; CéluladeOnodi; Esfenoidite
PapeldascélulasdeOnodinaesfenoidite:resultadosdatomografiacomputadorizada comreconstruc¸ãomultiplanar
Resumo
Introduc¸ão: AscélulasdeOnodisãoascélulasetmoidaismaisposteriores,queseprolongam
superolateralmenteaoseioesfenoidal.Essascélulastambémseencontramemíntimarelac¸ão comoseioesfenoidal,onervoópticoeaartériacarótida.Paraanálisedevariac¸õesanatômicas antesdaimplantac¸ãodequalquermodalidadeterapêuticarelacionada aoseioesfenoidal,a avaliac¸ãoradiológicaéobrigatória,
Objetivo: NossoobjetivofoiavaliaropapeldascélulasdeOnodinafrequênciadeesfenoidite.
Método: Emnossoestudo,foifeitaumaanáliseretrospectivaem618pacientesadultosquese
submeteramàtomografiacomputadorizadadealtaresoluc¸ãoentrejaneirode2013ejaneirode 2015.AvaliamosaprevalênciadecélulasdeOnodiedeesfenoidite.Investigamosseapresenc¸a decélulasdeOnodilevaaumaumentonaprevalênciadeesfenoidite.
Resultados: A positividadepara células de Onodi foiobservada em 326de 618pacientese
suaprevalênciafoide52,7%.Nogrupodeestudo,60,3%(n=73)eramCO-positivas:ipsilateral (n=21)oubilateralmente(n=52);e39,7%(n=48)eramCO-negativas(n=35)ouapenas con-tralateralmenteCO-positivas(n=13).Nogrupodecontrole,48,3%(n=240)eramCO-positivas; e51,7%(n=257)eramCO-negativas.ObservamosqueacoexistênciadeCOipsilateralmente aumentavaem1,5vezaassociac¸ãocomesfenoiditeeesseachadofoiestatisticamente signifi-cante(p<0,05).
Conclusão:AprevalênciadeesfenoiditeparecesermaiorempacientescomcélulasdeOnodi,
mas nãoépossívelafirmarqueelassãoisoladamenteofator causadordessadoenc¸a.Novos estudos precisam ser feitos para uma investigac¸ão dosfatores contributivos relacionados à esfenoidite.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Acélula deOnodi(CO)é definida comoa célulaetmoidal maisposterior,podeseestenderatéoseioesfenoidal(SE) superiorelateralmente.Aimportânciadessascélulas pro-vémde suaíntimarelac¸ãocom onervoóptico(NO), SEe fossahipofisária.1Nomuraetal.2afirmaramqueCOs
deslo-caminferiormenteoSE,diminuemoseuvolumee,portanto, podemestarassociadasàesfenoidite.Ozturanetal.3
rela-taramque acoexistênciadaCO podeafetarasmudanc¸as morfológicasnoassoalhoe/ounaparedelateraldoSE.Além disso,foimencionadoqueamáaerac¸ãoeadrenagem ine-ficaz daCO acarretam estase das secrec¸ões, que poderia contribuirpara o ocorrência de infecc¸ões recorrentesem mucoceles,neuriteópticaouneuropatiasópticas.4---6
Aidentificac¸ãodaCOépossívelpormeiodetomografia computadorizada(CT).Paraisso,éprecisoquesejam exa-minadas,meticulosamente,todasastrêsdimensões(axial, coronale sagital).A prevalênciacuidadosamente definida de CO não é clara, uma vez que os estudos de TC para esseaspecto em adultos têm gerado resultados variados: de7% até65%.1,3,7---9Embora tenhamsidopublicados
estu-dossobreaprevalênciadeCOempacientesadultos,nãofoi possívellocalizarumapesquisa sobrea relac¸ãoentreessa variac¸ão anatômicaeesfenoidite. Oúnico estudoPubMed encontrado foifeito por Kim etal.10 com uma populac¸ão
relac¸ãoentreapresenc¸adeCOeesfenoiditeempacientes adultosoferec¸aresultadosconfiáveis,emcomparac¸ãocom umestudofeitocomcrianc¸as.
No presente estudo, nosso objetivo foi investigar se a presenc¸a de CO provoca um aumento na frequência de esfenoidite,medianteanálisedeumestudodetomografia computadorizadadealta resoluc¸ão (High-Resolution Com-puted Tomography [HRCT]) com reconstruc¸ão multiplanar (axial,coronal e sagital) multislice em pacientes adultos comCO,alémdosperfisdegêneroeidade.
Método
Retrospectivamente, foram incluídos no estudo 618 paci-entesadultosquetinhamrecebidotratamentoclínicopara sintomassinonasais(rinorreia,cefaleia,tosseouobstruc¸ão nasal)delongadurac¸ão(>3meses),comachadosclínicos (achadosinflamatóriosforamobservadoseconfirmadospelo exame endoscópico) de doenc¸a sinusal crônica (nãopara rinitealérgicaousinusiteagudarecorrente)e quetinham sidosubmetidosàtomografiacomputadorizada(HRCT)dos seios paranasais no Hospital Escola e de Pesquisas Konya entre janeiro de 2013 e janeiro de 2015. Além disso, narevisão dosprontuáriosdos pacientes,foramexcluídos doestudoaqueles queapresentavam qualquer históriade trauma, pólipo nasal, fibrose cística, asma, doenc¸a imu-nossupressiva, lesões malignas, opacificac¸ão com aspecto radiográficode massa ou história de cirurgiaendoscópica sinusal prévia, além de malformac¸ões congênitas. O pro-tocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de revisão institucionaldaFaculdade deMedicinadeMeram, Univer-sidadeNecmettinErbakan,Konya,Turquia.
Na clínica radiológica, as etapas para o procedimento rotineirodeTCforamfeitascomumtomógrafomultislicede 128canais(IngenuityCT,PhilipsHealthcare,Andover,MA). Osparâmetrosparaaobtenc¸ãodeimagensforam:Kv=120; mA=160; tempoderotac¸ão=0,5s; colimac¸ão=64×0,625;
FOV=220mm.Foiempregadaatécnicadereconstruc¸ão ite-rativacomoobjetivodereduziradosederadiac¸ãodurante osexames. As imagensaxiais foram gravadas enquanto o paciente se encontrava na posic¸ão supina, com a cabec¸a em posic¸ão neutra.As imagensabrangiam aáreadesde o ápicedosseiosfrontaisatéoprocessomaxilarnasal, para-lelamente ao palato duro. As imagens de TC axial foram obtidascomespessuradesecc¸ão=0,625eessesdados bási-cosforamempregadosnaobtenc¸ãodeimagenscoronaise sagitaisdeespessuradesecc¸ão=0,9mm.Asimagensforam analisadasemumsistemaWorkstation(IntelliSpacePortal, PhilipsHealthcare,Andover,MA).Nenhumpacientepassou porumnovoexamedeTCparaesteestudo.Aanálise retros-pectivafoifeitacomorecursodeimagensdeTCregistradas noarquivodigitaldaclínicaradiológica.
Nos pacientes examinados por HRCT, CO foi definida como a célula etmoidal situada mais posteriormente, com extensão superolateral até o seio esfenoidal. Em seguida à aplicac¸ão de critérios radiológicos extras por dois observadores independentes (um radiologista e um otorrinolaringologista), como, por exemplo, qualidade e adequac¸ãotécnicadoestudotomográfico,foram examina-dos663resultadostomográficos.AsCOsforamidentificadas porestudosdeHRCTmultiplanarnosplanosaxial,coronal
e sagital. As COs foram divididas da seguinte maneira: i) achados negativos para CO; ii) achados de CO no lado direito;iii)achadosdeCOnoladoesquerdo;eiv)achados deCObilaterais.Usamosadefinic¸ãodeesfenoiditecomoa presenc¸adeumespessamentodemucosasuperiora2mm, conforme descric¸ãopor Gliklich e Metson.13 Aesfenoidite
identificada nos estudos de TC foi classificada como se segue:a)negativoparaesfenoidite;b)esfenoiditenolado direito; c) esfenoidite nolado esquerdo; e d) esfenoidite bilateral.Ogrupodeestudoconsistiadepacientespositivos paraesfenoidite,enquantoogrupodecontrolecontavacom pacientesnegativosparaessadoenc¸a.Nogrupodeestudo, ospacientespositivosparacéluladeOnodieramindivíduos positivosparaesfenoiditemaisindivíduospositivosparaCO ipsilateral oubilateral. Não se espera que a presenc¸a de céluladeOnodiunilateral venhaaafetaranatomicamente oseioesfenoidalcontralateral;assim,nossasuposic¸ãofoia dequeapresenc¸adecéluladeOnodiunilateralnão prenun-ciavaumaassociac¸ãocomsinusiteesfenoidalcontralateral. Portanto, os pacientes com esfenoidite mais somente positividade para célula de Onodi contralateral também foramincluídosnosubgrupo depacientesCO-negativosno grupo de estudo. As frequências de células de Onodi em pacientes CO-positivos e CO-negativos foram calculadas levandoemconsiderac¸ãoogêneroeaidadedosindivíduos.
Métodosestatísticos
Foram feitas análises de regressão logística univariada e multivariada com análise de regressão logística à frente, com o objetivo de identificaros fatoresligados à CO e à esfenoidite.CéluladeOnodi,sinusiteesfenoidal,gêneroe idadeforamescolhidoscomovariáveispreditivas.Osdados categorizadosforamavaliadospelaanálisecomo testedo qui-quadrado.Empregamosotestetparaamostraspareadas paraacomparac¸ãodosmesmosparâmetroscomdistribuic¸ão normal. Valoresde p ≤0,05 indicam umadiferenc¸a
esta-tisticamente significante. As análises foram feitas com o programaSPSSStatisticsv.21(IBM®,NovaYork,EUA).
Resultados
Foram incluídos 618pacientes que atendiamaos critérios do presente estudo: 353 homens (57,1%) e 265 mulhe-res (42,9%). A média de idade foi de 36,4 anos (18-87 anos; mediana=34anos). Amédia deidade das mulheres foi de 37,8 anos; quanto aos homens, a média foi de 35,4anos.
Positividade para célula de Onodi foi observada em 326dos618pacientes,comprevalênciade52,7%.Dos326 pacientesCO-positivos,28,8%(n=94)apresentavamcélula deOnodinoladodireito,23,9%(n=78)noladoesquerdoe 47,3%(n=154)exibiamCObilateral(fig.1).
Figura1 Tomografiacomputadorizada coronal dos seiosparanasais. Observa-se (a)imagem sagital deuma célula de Onodi; (b)imagemcoronaldeumacéluladeOnodiesquerda;(c)imagemcoronaldeumacéluladeOnodidireita;e(d)imagemcoronal decélulasdeOnodibilaterais(setas,célulasdeOnodi;estrelas,seiosesfenoidais).
Tabela1 Tabulac¸ãocruzadadeesfenoiditeecéluladeOnodi
Presenc¸adecéluladeOnodi(n) Presenc¸adeesfenoidite(n)
Esfenoidite direita (n=46)
Esfenoidite esquerda (n=38)
Esfenoidite bilateral (n=37)
Negativopara esfenoidite (n=497)
CéluladeOnodidireita(n=94) 12 5 8 69
CéluladeOnodiesquerda(n=78) 8 9 5 56
CéluladeOnodibilateral(n=153) 14 10 14 115
NegativoparacéluladeOnodi(n=293) 12 14 10 257
(n=38)eesfenoiditebilateralem30,6%(n=37)(fig.2).No grupode estudo,13 pacientesapresentavam apenas posi-tividade contralateral para CO, foram consideradoscomo CO-negativos.Aindanogrupodeestudo,60,3%(n=73)eram CO-positivosipsilaterais(n=21)oubilaterais(n=52)e39,7%
Figura2 Tomografia computadorizada dos seios paranasais revelaesfenoiditebilateral(setas).
300
250
200
150
100
50
0
Positivos para esfenoidite Negativos para esfenoidite
Presença de esfenoidite
Número de casos identificados
Positivo para célula de Onodi Negativo para célula de Onodi
Figura3 Ográficomostraqueapositividadeparacélulade Onodicausaaumentode1,5veznonúmerodecasoscom esfe-noidite(p=0,018).
No grupo de controle, foram qualificados 280 (56,3%) pacientesdogêneromasculinoe 217(43,7%)dofeminino. Nogrupodecontrole, 48,3%(n=240)eramCO-positivos e 51,7%(n=257)CO-negativos.Dos240pacientesCO-positivos nogrupodecontrole,COnoladodireitofoiidentificadaem 13,9%(n=69),COnoladoesquerdoem11,3%(n=56)eCO bilateralem23,1%(n=115).
Discussão
A doenc¸a sinusal crônica pode comprometer a qualidade devidae oSE,como todososseios, poderáficarafetado pelosprocessospatológicosdasinusitecrônica.Atualmente,
a cirurgia endoscópica de seio endonasal é a modalidade terapêuticaadotadaparasinusitecrônica,noscasosemque o tratamento clínicoserevelou insuficiente.14,15 Ademais,
podemestar presentes pequenas variac¸ões anatômicasna região dosseiosparanasais.AcéluladeOnodi(CO)éuma célula esfenoetmoidal, é uma dasvariac¸ões celulares nos arredores do SE.S˘andulescu et al.16 sugeriram a possível
ocorrência de variac¸ões importantes na junc¸ão esfenoet-moidalequeamaioriadessasvariac¸õesestárelacionadaà presenc¸adaCOedeprotrusõesintranasaisdoNO.Ozturan etal.3afirmaramqueapneumatizac¸ãodaCOpodealcanc¸ar
emesmocircundar,emgrausvariáveis,oNO.
ComousodeHRCT,épossívelfazerumaavaliac¸ão pre-cisadessasestruturas.UmestudodeHRCTpodedemonstrar comclarezaarelac¸ãoexistenteentreaCOeoseio esfenoi-dal.Recentemente,atécnicadereconstruc¸ãomultiplanar foidesenvolvidacomoumnovomeioimagiológiconocampo daTC.17 Estudospublicados,relacionadosàprevalênciade
CO, demonstram grande variac¸ão e tomografias computa-dorizadas (TC) sugerem que a prevalência se situe entre 7e 65%.1,3,7---9,18 Emestudoscomcadáveres,
Tanaviratana-nich etal.19 observaram umaprevalência de60% e Tane
Ong20 de15%.Emnossoestudo,recorremosatomogramas
com atécnica HRCT comreconstruc¸ão multiplanar(axial, coronal,sagital) multisliceeconstatamos aocorrênciade 52,7% de CO nos pacientes. Esse achado concorda com a literaturapertinente.
Numerosos estudos atestaram o significado clínico de CO, por várias razões. Com o uso da endoscopia, CO podefacilmenteser confundidacomo SE.Nomuraetal.2
relataram que CO desloca inferiormente o SEe diminui o seu volume; assim, a presenc¸a de CO podeser associada à ocorrência de esfenoidite. Em um estudo de TC1 sobre
a relac¸ão entre CO e óstio esfenoidal (OE), os autores observaramqueaCOfaziacomqueosângulosverticaiseas distânciasdesdeOEatéCOaumentassemequeissopoderia ser umresultado dodeslocamentomaisinferiordoOE no grupopositivoparacélula deOnodi,detalformaquesua localizac¸ão ficariamais distante da posic¸ão superolateral doNO.Ozturanetal.3afirmaramqueacoexistênciadeCO
podeafetarasmudanc¸asmorfológicasnoassoalhoe/ouna paredelateraldoSE.Poroutrolado,Cheeetal.4afirmaram
que a má aerac¸ão/drenagem das células pneumáticas de Onodilevaàestasedassecrec¸õesefazcomqueopaciente apresente tendência a infecc¸ões recorrentes. A presenc¸a deCOpodeestarassociada amucoceleseneuriteóptica, emdecorrênciadessaspossíveisvariac¸õesanatômicas.5,6
A análise da relac¸ão entre variac¸ões anatômicas nos seiosparanasaiserinossinusiteemestudostomográficosde 113crianc¸asconstatouquenãohaviaumacorrelac¸ão signi-ficativa entre COse sinusite esfenoidal.10 Contudo, nesse
paracéluladeOnodicontralateral.Observamosquea coe-xistência de CO aumentou em 1,5 vez a identificac¸ão de esfenoiditeeesseachadotevesignificadoestatístico.
Opresenteestudotemalgumaslimitac¸ões:aoconsiderar aocorrênciadesinusiteemgeral,nãoépossívelafirmarque COsejaoúnicofatorcausadordadoenc¸a.Dentrodessa pers-pectiva,etendoemvistaqueesteéumestudotransversal, mesmoseobservássemosqueapresenc¸adeesfenoiditeera maisprevalente em pacientescom CO, nãoseriapossível atribuir umacausalidade entre esse fator em estudo e o seudesfecho.Em pacientescomsinusiteesfenoidal,pode sernecessáriorecorreraoutrascaracterísticastopográficas e dimensionais das célulasde Onodi, paraque se possam exploraraspectosdessaíntimarelac¸ão,como,porexemplo, o grau de pneumatizac¸ão, e se as vias de drenagem dos seios esfenoidaisestão ounãocorrompidas.Além disso,o diagnósticodefinitivodesinusitepodeserestabelecidopor culturasdematerialdacavidadesinusal.21Contudo,nocaso
da esfenoidite, é tarefa muito difícil obter uma amostra para cultura, pois é praticamente impossível alcanc¸ar anatomicamenteacavidadesinusalnoambulatório,exceto emcondic¸õesdeintervenc¸ão.Comoobjetivode proporcio-narcondic¸õesideaisdediagnósticodasinusite,observamos e confirmamos, comexameendoscópico nasal,o fluxo de umasecrec¸ãopurulenta proveniente dosseios paranasais. Comcerteza,novosestudosajudarãoaestabelecera natu-rezaexatadadoenc¸aesfenoidalnoscasosdecoexistência deCOeesfenoidite,pormeiodacoletadematerialpara cul-turadacavidadedoseioesfenoidalduranteaintervenc¸ão.
Conclusão
Embora, em nosso estudo, a esfenoidite tenha sido mais frequentementeobservadaempacientescomCO,nãoé pos-sívelafirmarqueela seja,isoladamente,ofatorcausador dessadoenc¸a. Esteestudo ofereceumanova perspectiva, comrespeitoà relac¸ãoentreCOe esfenoidite,como uso de imagens de HRCT multislice de secc¸ão fina. Contudo, são necessários novos estudosque investiguem os fatores contributivosrelacionadosàesfenoidite.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Ao professor-associado Dr. Lütfi Saltuk Demir por sua contribuic¸ão nasanálises estatísticasnoDepartamento de SaúdePública,FaculdadedeMedicinaMeram,Universidade NecmettinErbakan,Konya,Turquia.
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