Assistência de alta complexidade ao portador de obesidade grave

Segundo o Ministério da Saúde, a cirurgia para tratamento da obesidade gra- ve vem sendo empregada há quase 50 anos. O tratamento cirúrgico da obesidade justifica-se somente quando o risco de permanecer obeso exceder os riscos, a curto e longo prazo, da cirurgia bariátrica.

A conclusão da cirurgia não finaliza o tratamento da obesidade, pelo contrá- rio, é o início de um período de um ou dois anos, de mudanças comportamentais, alimentares e de exercícios, com monitoração regular de uma equipe multidiscipli- nar de profissionais da saúde.

O aumento de procura por cirurgia de redução do estômago é considerado um problema de saúde pública. Segundo pesquisa do Instituto Brasileiro de Geogra- fia e Estatística (IBGE), realizada em parceria como Ministério da Saúde, estimou- se que cerca de 40% dos indivíduos adultos do País apresentam excesso de peso, sem diferença substancial entre homens e mulheres. Além disso, a obesidade afeta 8,9% dos homens adultos e 13,1% das mulheres adultas; os obesos representam cerca de 20% do total de homens com excesso de peso e cerca de um terço do total de mulheres com excesso de peso (IBGE, 2004).

4.3.1 Normas vigentes no SUS para a gastroplastia

(cirurgia bariátrica)

O procedimento de gastroplastia foi incluído na tabela do SIH/SUS a partir da Portaria GM/MS n. 252/1999, para ser realizado por apenas quatro hospitais no País, universitários e com cirurgiões habilitados pela Sociedade Brasileira de cirur- gia bariátrica, credenciados pelo Ministério da Saúde, a partir da referida portaria. A Portaria Conjunta MS/SES/SAS n. 45/1999 incluiu, na tabela de órteses e próteses do SIH/SUS, para uso exclusivo em cirurgia de obesidade mórbida, o kit grampeador linear cortante com três cargas.

A Portaria GM/MS n. 196/2000 estabelece critérios clínicos e amplia a Rede SUS para realização dos procedimentos, instituindo os centros nacionais de refe- rência para cirurgia bariátrica e respectivos critérios de seleção, distribuindo-os re- gionalmente, totalizando quatorze centros no país, já incluídos os quatro serviços publicados por meio da Portaria GM/MS n. 252/99: hospitais universitários, de ensino ou centro público de pesquisa. Caberia às SES a indicação dos centros, sendo a seleção e definição do cadastramento responsabilidade da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS).

Indicações e contra-indicações para cirurgia bariátrica, segundo portarias do Ministério da Saúde:

a) Indicações

• Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40 Kg/m2 e resistentes aos tratamentos conservadores, realizados continuamente há pelo menos 2 anos.

• Pacientes obesos com IMC superior a 35 Kgm2, portadores de doença crônica associada, como: diabetes, hipertensão, apnéia do sono, artropatias e hérnias de disco, cuja situação clínica é agravada pela obesidade.

b) Contra-indicações

• Patologias endócrinas específicas, transtornos mentais (alcoolismo, dependências químicas a outras drogas) e condições físicas e clínicas que contra indiquem, como: cirrose, cardiopatias, pneumopatias, insuficiência renal crônica e outras.

A Portaria GM/MS n. 1.157/2000, considerando a necessidade de aumento do número de centros de referência para a realização do procedimento de gastro- plastia, em face dos dados epidemiológicos, que relatam a alta prevalência de obesi- dade mórbida na população, revoga o Art. 2º da Portaria GM/MS n. 196/2000, que instituiu o número de centros por região do país.

A Portaria GM/MS n. 628/2001 revoga as portarias relacionadas anterior- mente, e:

• aprova o protocolo de tratamento cirúrgico da obesidade mórbida – gastroplastia no âmbito do SUS (anexo I);

• torna obrigatório o preenchimento do protocolo por todos os centros de referência credenciados, devendo ser encaminhado a SAS/MS, decorridos 12 meses de realização do procedimento cirúrgico, para inserção no banco de dados de acompanhamento de cirurgias bariátricas;

• estabelece as normas para o cadastramento de centro de referência em cirurgia bariátrica (anexo II), dentre as quais, ressalta-se a inclusão da obrigatoriedade da equipe multidisciplinar, para garantir a integralidade da assistência ao paciente portador de obesidade mórbida;

• relaciona os hospitais cadastrados no SUS como centros de referência em cirurgia bariátrica (anexo III). A partir desta portaria, foi excluído o critério de hospitais universitários ou de ensino.

Considerando a necessidade de criar mecanismos que facilitem o acesso aos pacientes submetidos à gastroplastia, aos procedimentos de cirurgia plástica corre- tiva, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria GM/MS n. 545/2002, inclui na ta- bela de procedimentos do SIH-SUS o grupo de procedimentos de cirurgias plásticas corretivas pós-gastroplastia.

Nesta mesma portaria, foi substituído o código relativo a órteses e próteses para o procedimento de gastroplastia, passando de “Kit grampeador linear cortante + três cargas” para “Kit grampeador linear cortante + quatro cargas”.

4.3.2 Outros encaminhamentos na área de cirurgia bariátrica

Encontram-se em discussão (com participação do CONASS), minutas de por- tarias, do Ministério da Saúde, que visam instituir novas diretrizes para atenção ao portador de obesidade e critérios para definir unidades de assistência de alta com- plexidade ao paciente portador de obesidade grave, nos seguintes moldes.

• Definição de centros (com área de abrangência de 4 milhões de habitantes). • Número mínimo de 96 cirurgias/ano.

• Revisão da tabela de procedimentos, desmembrando a cirurgia bariátrica em quatro tipos (vertical com banda, com derivação intestinal e com ou sem desvio duodenal).

• Incorporação, aos valores desses procedimentos, das órteses e próteses (grampeador e carga), dos valores médios de diárias de UTI, dos exames e procedimentos especiais e permanência a maior.

• Criação de procedimentos ambulatoriais, para acompanhamento de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica e revisão de procedimentos de cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica, por meio de Apac SIA/SUS.

As minutas em questão ainda não foram submetidas à Comissão Intergestores Tripartite.

4.3.3 Financiamento das cirurgias bariátricas

Anteriormente à publicação da Portaria GM/MS n. 628/2001, a remuneração do procedimento cirúrgico gastroplastia dava-se dentro dos limites financeiros da área de assistência hospitalar de alta complexidade, dos estados e municípios.

A partir da Portaria GM/MS n. 628/2001, uma importante medida foi a trans- ferência do financiamento da cirurgia de gastroplastia do teto financeiro de alta complexidade para o Faec, desonerando os limites financeiros dos estados e muni- cípios, visando ampliar o número de cirurgias.

O financiamento pelo Faec inclui, também, os procedimentos de cirurgia plás- tica reparadora pós-gastroplastia, incluídos na tabela do SIH/SUS, por meio da Portaria GM/MS n. 545/2002.

Em se tratando de um procedimento altamente especializado, realizado em poucos centros do país, os gestores poderiam utilizar como instrumento operacional para o encaminhamento de pacientes, o Tratamento Fora de Domicílio (TFD), para despesas de deslocamento, onerando os seus limites financeiros.

O faturamento no SUS dá-se no SIH/SUS:

• No grupo de procedimentos cirurgia de estômago V, procedimento gastroplastia, que permite a cobrança do material “Kit grampeador linear cortante + quatro cargas”, da tabela de órteses e próteses do SIH/SUS.

• No grupo de procedimentos de cirurgias plásticas reparadoras pós-gastroplastia. Caberá o preenchimento no campo “AI� anterior” do número da AI� referente à cirurgia de gastroplastia realizada no paciente.

As etapas do processo de credenciamento para o procedimento seguem as regras gerais de credenciamento citadas no capítulo 2.