Tendo levantado as necessidades e a capacidade produtiva dos serviços de saúde existentes, podemos encontrar quatro situações distintas, que demandam so- luções específicas dos gestores.
2.2.1 Inexistência de determinados procedimentos de saúde
em uma região
Pode ocorrer que não exista oferta de determinados serviços, seja na rede pú- blica ou na rede privada de saúde de uma dada região. Nesta situação cabe analisar se a região comporta investimentos para a criação de uma nova unidade, como, por exemplo, de diagnóstico por imagem com tomógrafo, ressonância magnética e outros equipamentos, ou de cirurgias especializadas, transplantes etc.
Se houver necessidade suficiente de procedimentos na região (dependente da densidade populacional e dos programas de saúde em desenvolvimento), que permitam a utilização eficiente e o custeio do equipamento em questão (viabilidade econômica), sua inclusão deverá ser feita no Plano Diretor de Investimento (PDI) regional.
Outras soluções podem ser apontadas, principalmente para procedimentos mais raros, como a utilização de referências em outras regiões ou mesmo em outros estados da federação, sendo necessária, neste caso, a pactuação interestadual ou nacional.
Finalmente, é necessário analisar os tipos de procedimentos (freqüência e ur- gência com que devem ser utilizados pelos pacientes) e os meios de deslocamento disponíveis para o acesso da população, a fim de definir a melhor estratégia a ser utilizada na estruturação dos serviços.
2.2.2 Insuficiência dos serviços de saúde existentes
Neste caso, existem unidades que realizam o procedimento, mas verifica-se sua incapacidade de atendimento à demanda. Essa situação costuma surgir com fre- qüência pelo próprio desenvolvimento do SUS e o aumento da cobertura da atenção básica em saúde. A ampliação do acesso da população aos serviços médicos básicos implica naturalmente maiores necessidades de exames, medicamentos específicos, procedimentos terapêuticos etc., por doenças que não eram sequer detectadas an- teriormente.
O PDI deve refletir os investimentos que deverão ocorrer para a ampliação ou implantação de serviços, baseado nas necessidades assistenciais da região e no âmbito do estado. Porém, se constatada invasão de usuários de outra região, fato que pode dificultar o planejamento das necessidades de serviços de saúde, pois nem sempre existem dados ou informações precisas sobre o volume desses atendimen- tos, é preciso pactuar com os demais gestores correspondentes, buscando soluções que evitem o subdimensionamento ou a oferta excessiva de serviços.
2.2.3 Capacidade existente e adequada (física e humana), mas com
insuficiência de recursos financeiros para custeio
Situação comum nos grandes centros que, tradicionalmente, possuem muitos serviços de saúde instalados com capacidade superior à da demanda existente no momento em que foram construídos. Com o crescimento da demanda decorrente da implementação do SUS, esta capacidade poderia ser utilizada plenamente, mas encontra barreira na ausência de crescimento dos recursos financeiros do sistema.
Trata-se aqui de problema diferente dos anteriores, mais dependente das con- dições políticas e das forças de pressão para ampliação dos gastos públicos em saú- de. A regulamentação e aplicação plena da Emenda Constitucional nº 29/2000, que determina o volume de recursos mínimos a serem aplicados em saúde nas esferas federal, estadual e municipal, podem auxiliar na obtenção de mais recursos neces- sários para a saúde.
Contudo, é preciso análise da pertinência no aumento de gastos públicos com saúde, por ampliação dos procedimentos realizados. Um grande complicador na área de saúde é o enorme complexo industrial médico/farmacêutico existente, com empresas de caráter multinacional com monopólios, domínios de patente, grande poder no estabelecimento de preços e na indução do consumo, pela atuação direta junto aos médicos e pacientes.
Portanto, a ampliação de gastos deve se pautar pelo planejamento de neces- sidades e prioridades de saúde, locais ou regionais, e não pelo estímulo externo ou de prestadores, decorrente das necessidades empresariais do setor.
2.2.4 Oferta de serviços superior às necessidades
Realidade comum em muitas regiões do país, que não planejaram adequa- damente sua infra-estrutura em saúde ou a constituíram em outras épocas, com necessidades diferentes. A própria evolução das técnicas em saúde torna determina- dos procedimentos menos necessários que anteriormente. Por exemplo, em todo o mundo existe tendência de gradativa redução do tempo de internação para diversas patologias, que passam a ser tratadas prioritariamente em recursos ambulatoriais.
A rede hospitalar pode tornar-se excessiva em número de leitos, com baixa taxa de ocupação e inviabilidade econômica. Outra situação freqüente é a dos pe- quenos hospitais com baixa capacidade resolutiva.
Finalmente, muitas vezes ocorrem investimentos na rede privada, lucrativa ou filantrópica de saúde, com aquisição de custosos equipamentos, estimulados pela força do complexo industrial médico, cujas entidades, devido às dificuldades de financiamento, passam a exigir o aumento da participação ou de recursos públi- cos do SUS.
Deve-se dar atenção ao problema, evitando a proliferação ineficiente de uni- dades e recursos de saúde, que podem inviabilizar a sustentação financeira do SUS. Problemas reais foram constatados no processo de municipalização em diversas regiões do Brasil, no qual os municípios expandem a atenção médica sem nenhuma articulação regional, com desperdício de recursos públicos, gerados pela ineficiên-
cia na prestação da assistência, com serviços de saúde (hospitais) atendendo com baixa taxa de ocupação, aparelhos de apoio laboratorial (como ultra-som) traba- lhando com ociosidade, dentre outros problemas (MENDES, 2001).